TROISIÈME SECTION

Le cou est le siège fréquent de traumatismes qui portent soit sur les parties molles, soit sur le squelette : on y observe souvent des inflammations, des tumeurs de nature diverse, des fistules.

Bien que communes à toutes les parties du corps, ces affections revêtent fréquemment un caractère tout spécial en raison des organes qui occupent cette région : larynx, trachée, œsophage. De plus, ces derniers organes sont atteints eux-mêmes d'afi'ections qui demandent une étude particulière : corps étrangers, rétrécissements. Enfin le cou est susceptible de subir une déviation connue sous le nom de torticolis. Nous suivrons cet ordre dans notre étude.

i» TRAUMATISMES DU COU.

Deux genres de traumatisme affectent le cou : tantôt ce sont des plaies intéressant les parties molles et à la rigueur le squelette; tantôt des chocs produisant une fracture ou un déplacement des vertèbres cervicales : quelquefois, mais rarement, une fracture de Fos hyoïde ou des cartilages du larynx.

A. Plaies du cou. — Une plaie du cou peut être produite par une arme à feu et déterminer une mort rapide par la blessure ^esgros vaisseaux ou de la moelle cervicale; souvent leprojecyie séjourne au sein des parties molles, et on n'en soupçonne en général la présence que parce qu'il n'existe que le trou d'entrée. La règle en effet est de ne pas explorer profondément le trajet de

ces blessures avec un stylet. Si la plaie était très large, on y pourrait introduire avec précaution l'indicateur à la recherche du corps étranger. Ce dernier pourrait être logé dans le larjTix. U trachée, Toesophage, ce que révélerait l'existence de la dyspnée et de la dysphagie. Quelquefois il est fiché dans le squelette ou enfermé dans le canal rachidien.

Il est évident que, si le projectile est accessible, on en pratiquera tout de suite l'extraction, en se tenant prêt à réprimer rhémorrhagiequi pourrait en résulter. On conçoit en effetqu'une plaie d'un gros vaisseau soit oblitérée par le corps étranger luimôme. Mais, si on ne le sent pas, il est souvent inutile et nn^rn^ dangereux de tenter l'extraction, d'autant plus qu'un projectile d«' guerre peut séjourner longtemps dans le cou sans provoquer d'accident, sans même révéler sa présence par aucun signe. En 1880, j'ai retiré un éclat d'obus du volume du pouce, du cou d'un homme qui le portait, sans le savoir, depuis la Commun»» de 1871.

l'ne dyspnée intense nécessiterait la trachéotomie.

Des hémorrhagies secondaires sont souvent provoquées par la présence du corps étranger au voisinage d'un gros vaisseau Jonl la paroi s'ulcère, cas extrêmement grave, nécessitant une intervention délicate sur laquelle je reviendrai plus loin à propos (!<** plaies vasculaires du cou.

Au résumé, lorsque vous êtes mis en présence d'un ble«5é atteint de plaie du cou par arme h feu, il y a ou il^n'y apa5d'b^ inorrhagie. S'il s'écoule du sang, commencez par vous en rendre maître en suivant les préceptes que j'indiquerai plus loin. Recherchez ensuite les caractères de la blessure : Existe-t-il deux orifices? Le blessé portait-il une cravate, un vêtement quelconqu»* autour du cou, lorsqu'il a reçu la blessure? Faites- vous présenter ce vêtement : il se pourrait à la rigueur qu'il ne soit pas perfon* et vous en concluriez que le projectile ne siège pas dans la plaie (iherchez à savoir l'inclinaison, la direction del'arme au moment de l'accident ; elles vous indi(|ueront le trajet de la plaie. Explore; de tous côtés par le palper afin de sentir le projectile ; apporte! une grande réserve dans l'exploration avec le stylet, manœmTe susceptible de détacher un caillot et de provoquer une hémorrhagie. Enfin lavez, nettoyez la plaie, débarrassez-la des corp< étrangers, s'il en existe, et faites un pansement antiseptique.

Tenez- vous en garde contre l'hémorrhagie secondaire.

PLAIES DU <:0U. — TIUUMATISMES. 441

Les plaies du cou par iiistmment piquant sont rares, et c'est h la suite d'un duel à Tépée qu'on les observe ordinairement. Elles ne sont graves en général que si elles intéressent un vaisseau ou un nerf importants. Dans un duel célèbre, le nerf phrénique ayant été piqué, des phénomènes menaçants se déclarèrent aussitôt mais disparurent après quelques jours.

Un instrument piquant enfoncé dans la fossette de la nuque pourrait, en laissant à peine des traces extérieures, pénétrer dans le canal rachidien entre l'occipital et Tatlas, atteindre le bulbe et provoquer une mort immédiate.

Les plaies du cou de beaucoup les plus communes dans la pratique sont les plaies par instrument tranchant faites souvent par le blessé lui-même dans un but de suicide. Ces plaies, ordinairement produites avec un couteau ou un rasoir, ont une direction générale transversale et occupent presque toujours la région antéro-latérale du cou. J'ai cependant vu un cordonnier qui, avec son tranchct, s'était coupé tous les muscles de la nuque ri ce point qu'en inclinant légèrement la tète en avant on apercevait le bulbe rachidien intact.

Lorsque Tune des carotides a été atteinte, le blessé succombe presque toujours rapidement, avant qu'on ait eu le temps de lui porter secours, mais cet accident est rare, en raison du relief que forme au cou le conduit laryngo-trachéal sur lequel porte ordinairement la blessure, et à cause aussi de la saillie des muscles sterno-mastoïdiens au-devant des vaisseaux.

Un point dont doit se préoccuper tout d'abord le praticien, c'est «le rechercher le rapport de la plaie cutanée avec les parties profondes : bouche, pharynx, larynx, trachée. Cette recherche exige un souvenir très précis des rapports anatomiques, et le schéma ci-joint (fig. 42) me paraît devoir la faciliter. Il faut prendre comme points de repère extérieurs Tos hyoïde, les cartilages thyroïde et cricoïde, toujours tangibles.

Une plaie siégeant au-dessus de Tos hyoïde pénètre dans la langue et, prolongée, arrive dans la cavité buccale (A, fig. 42).

Une plaie siégeant au-dessous de Tos hyoïde, entre cet os et lo bord supérieur du cartilage thyroïde, traverse la membrane thyro-hyoïdienne et, prolongée, intéresse Tépiglotte dont un fragment détaché peut tomber sur Torifice supérieur du larynx et provoquer l'asphyxie. Cette région, correspondant à la partie moyenne

du COU porté en extension, est le siège le plus habituel de ce genre de plaies (B, fig. 42). Le larynx est intact et, par conséquent, les blessés ont conservé la voix.

Un instrument intéressant la partie supérieure (le tiers environ' du cartilage thyroïde détache Tépiglotte à son point d'insertion sur ce cartilage, divise les replis aryténo-épiglotliques, la partie supérieure du cartilage aryténoïde, et finalement aboutit au pha* rynx ; la glotte est intacte et par conséquent la voix consenêe (C, fig. 42).

Une plaie siégeant sur la hauteur des deux tiers inférieurs du cartilage thyroïde passe au-dessous des cordes vocales, divise le cartilage cricoïde, sépare le larynx en deux tronçons, et, prolongée, pénètre dans le pharynx ; la voix est abolie (E, fig. 42^ On conçoit que l'instrument puisse pénétrer en D et passer exacl^ ment entre les deux cordes vocales, ce qui donne lieu aux m^me* phénomènes.

Une plaie passant au-dessous du cricoïde divise la trachée artère et, prolongée, intéresse Tœsophage; la voix est abolie (F, fig. 42).

La ligure 42 permet éjcalement au lecteur de se rendre compl»* des rapports de la plaie avec les vertèbres cervicales, je n) insiste pas.

Les signes auxquels donnent lieu ces plaies varient donc >«•• vaut le point qu'elles occupent, et ils sont d'autant plus accu*'"'' que les plaies siègent plus bas. Au-dessus du larynx, ce sont l«^ signes des plaies ordinaires; au-dessous du larynx, la pU'** donne passage à l'air et à des mucosités; le blessé est aphone. l' peut toutefois faire entendre (|uelques paroles, si on rappnxb* les lèvres de la plaie en fléchissant la tète sur la poitrine.

Le pronostic est aussi d'autant plus grave que les plaies siégea plus bas.

Les plaies transversales de la région antéro-latérale du co^ nécessitent un traitement spécial. Surveillez dans tous les ca-^ attentivement le blessé, dont l'état mental est souvent troublé un de nos confrères, trompant la surveillance dont il étal l'objet, arracha violemment son pansement, ainsi que la ligatura appliquée sur la carotide, et mourut sur-le-champ. I) est vra -que nous laissions à cette é|)0(|uo un des bouts du fil à ligatur^^ au dehors.

PLAIES m; CGLl. — T»AUM,\T1SMES. 443

Lorsque la plaie occupe le point A, il faut réunir immédiatemeut la peau. Je crois que c'est encore la meilleure conduite à tenir lorsqu'elle occupe les points B, C, D, E, en ayant la précaution de tenir la tète fléchie et immobiliiïtïe. Les parties profondes, et en particulier les cartilages du laryux, se rap-

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[irochent suffisamment pour supposer à lu sortie de l'air ol à la production de i'empiiysènie.

Mais, lorsque la plaie siège en F, c'est-à-dire intéresse la trachée, la réunion des parties superficielles seules expose à la production d'un emphysème du cou, car les anneaux de la trachée

44i AFFKCTIONS «IHlRURCilCALES \)\: (M'.

restent écartés, surtout si la section se prolonge loin en arrière. On pourrait alors songer à rapprocher et à suturer les deux bouts de la trachée, mais il me parait préférable de placer immédiatement une canule dans le bout inférieur et de rapprocher ensuite les bords de la plaie cutanée sur les côtés de la canule. T/est la conduite que suivit dans mon service, et avec un plein succ^s, un de mes anciens internes, le D' Garsaux. Un grave traumatisme fut de la sorte transformé en simple trachéotomie. Si la trachée était complètement divisée en travers, il faudrail aller à la recherche du bout inférieur qui souvent se rétracte. Tattirer en haut, y introduire une canule et fixer ensuite avec un fil les doux bouts de la trachée Tun à l'autre sur les côtés de li canule. Faute de suivre celte pratique, les deux bouts resteraient écartés et se cicatriseraient isolément. Or, le bout supérieur, cessant de fonctionner, finirait pas se rétrécir au point de ne plus laisser passer Tair, et il en résulterait une fistule trachéale avec perte complète et définitive de la voix.

L'œsophage est rarement intéressé dans les plaies transversales du cou, ou du moins nous avons rarement occasion Jobserver ce genre de blessure, parce que, les vaisseaux et nerf* ayant été atteints simultanément, la mort est immédiate dan*l« plupart des cas.

L'issue par la plaie de la salive, et surtout des liquides ingérée* ne laissera pas de doute sur le diagnostic.

Ces blessures présentent une gravité extr(^me et leur traitem^ol est hérissé de difficultés.

Si, après avoir traité la plaie trachéale, vous apercevez la pU»' n»sophagienne, faites une suture ; mais si vous n'en constat?' Texistence qu'après le pansement, parce que les aliments ingén^ sortent par la plaie, abandonnez laguérison à la nature. (lonteO' tez-vous d(» tenir le blossé à une diète absolue pendant plusieurs jours en le soutenant à l'aide de lavements nutritifs. La plai' granulera et arrivera peut-être à la cicatrisation, mais peut-ètr*' aussi s'établira-t-il une» fistule. L'emploi de la sonde œsophagienn** est sans doute très indiqué ; on essayera de l'introduire et mèm*^ de la laiss(»r h demeure, mais le malade la supporte difficilement et il y faut en général renoncer, du moins pendant les premier* jours.

Les nerfs sont aussi quelquefois atteints dans les blessurr^