ABCÈS DU CRÂNE. S

peut-être ne fût-il pas mort avec les ressources que nous offre aujourd'hui la méthode antiseptique.

On peut rapprocher de ces cas ceux dans lesquels Tabcès est produit par une lésion inflammatoire des os du crâne, ostéite ou carie. Dans le cours de Taffection surviennent des phénomènes cérébraux qu'il est souvent très difficile, sinon impossible, d'interpréter d'une façon précise. Le pus siège-t-il en dehors de la dure-mère, en dedans de cette membrane, à l'intérieur du cerveau et à quelle profondeur? L'indication s'impose d'ailleurs comme dans la circonstance précédente : il faut trépaner. Dans un cas de ce genre, qui m'est commun avec M. Proust et qui a été publié dans son temps, j'ouvris successivement la boite osseuse, la dure-mère ot le cerveau à la profondeur d'environ 3 centimètres, et nous eûmes la satisfaction de voir s'échapper un flot de pus, ce qui n*empécha pas, je regrette de le dire, Je malade de succomber.

Le second cas clinique est beaucoup plus embarrassant que le précédent. Le blessé est guéri depuis longtemps déjà ; il n'y a d'ailleurs pas eu de désordre extérieur apparent, et voilà que longtemps après, quelquefois plusieurs années (dix ans, Dupuytren), des symptômes cérébraux apparaissent peu à peu et finissent par acquérir une grande intensité : troubles de la mémoire, de l'intelligence, paralysies partielles, convulsions épileptiformes, etc. Le problème est certes difficile à résoudre.

Existe-t-il un abcès dans l'intérieur du crâne, et où siège-t-il ?

Rappelons-nous d'abord qu'une collection de pus, même considérable, peut occuper le centre d'un hémisphère sans causer de troubles caractéristiques. J'ai vu un charretier conduire ses chevaux, porteur d'un volumineux abcès du cerveau. Le diagnostic ne saurait donc être que présomptif. Voici quels en sont, je pense, les éléments : commémoratif d'un choc violent sur le crâne, remontant à une époque même lointaine; céphalalgie persistante, violente, continue, occupant toujours le même point du crâne; ou bien douleurs irradiantes, mais ayant un point de départ, un foyer toujours le même. Plus tard, phénomènes d'irritation ou de compression de l'encéphale : paralysies, convulsions, etc. Il est probable qu'il existe un abcès intra-crânien, mais c'est loin d'être une certitude. Ne serait-ce point un foyer de ramollissement, par exemple?

Une seule indication à remplir se présente, c'est la trépanation du crâne; mais on conçoit combien il est permis d'hésiter en

pareil cas ; cependant, si la vie du malade est compromise, on doit la proposer.

Sur quel endroit du crâne appliquer la couronne ? Le point où a porté le choc parait indiqué, mais la lésion primitive a pu se produire à distance et dans la partie diamétralement opposée, car il existe très certainement des contusions du cerveau par contrecoup. Il me parait rationnel de choisir le lieu où siègent et d'où rayonnent les douleurs. Nos connaissances, si élémentaires qu'elles soient, sur les localisations cérébrales, pourront être un guide précieux. Si, par exemple, le malade, est atteint de monoplégie brachiale droite avec aphasie, il est vraisemblable que la lésion porte sur le pied de la circonvolution frontale ascendante du côté gauche.

Un foyer de suppuration intra-crànien peut s'être développé sans violence extérieure préalable sous Tinfluence de la tuberculose ou de la syphilis : c'est un tubercule ramolli ou bien une gomme suppurée. Les accidents sont à peu près les mêmes que dans le cas précédent et varient d'ailleurs nécessairement suivant le point du crâne où siège Tabcès. Le diagnostic et les indications opératoires sont encore bien plus obscurs que dans les cas précédents, car pour la syphilis en particulier, on peut se demander s'il s'agit d'une périostose, d'une exostose, d'une gomme ou d'une ostéite syphilitiques. Un malade me fut adressé à l'Hôtel-Dieu en mai 1885 par le docteur Gaube, du Gers, pour une perforation du voile du palais d'origine syphilitique. Il fut pris subitement, sous nos yeux, de monoplégie brachiale gauche et de parésie du membre inférieur du même côté avec mouvements convulsifs généralisés ; la sensibilité était conservée. Notre diagnostic avait été : gomme siégeant probablement dans l'écorce de la circonvolution frontale ascendante droite; la mort fut très rapide. A l'autopsie nous trouvâmes un foyer de ramollissement dans la pariétale ascendante avec oblitération complète de l'artère de cette circonvolution. Qu'eût produit une intervention dans un cas semblable ? rien absolument.

Je suis d'avis jusqu'à nouvel ordre au moins, qu'on se contente de la médication interne dans le traitement des abcès ou autres tumeurs développés spontanément dans la cavité intra-crânienne a moins cependant d'avoir des indications précises sur le siège probable do la lésion.