CHAPITRE III

Nous désignons sous le nom d'affections organiques du crâne les diverses tumeurs dont est atteinte cette région. Elles procèdent des téguments, des os ou de la cavité crânienne.

Les tumeurs développées dans la cavité crânienne constituent un groupe spécial relevant du domaine de la pathologie interne tant qu'elles ne font pas saillie à l'extérieur ; nous en avons parlé suffisamment dans le chapitre précédent à propos des abcès. Je répète que la trépanation n'est indiquée dans ces cas que si nous avons des raisons sérieuses de soupçonner le siège exact de la tumeur, et surtout si cette dernière parait occuper l'écorce du cerveau. Nous étudierons donc exclusivement les tumeurs faisant relief à la voûte du crâne. En voici tout d'abord un tableau synoptique ; je ferai remarquer que, pour dresser ce tableau, je me suis guidé sur l'ordre qu'il convient de suivre dans l'interrogatoire du malade.

Classiflcation des tumeurs fietisant relief k la voûte du cr&ne.

(Méningocèlo.

Encépbalocèle.

„^ ,.... . Bosse sanguine.

I Cépbalématome .

l Kyste dermoïde.

Fongus de la dure-mère.

Tumeur veineuse communicante.

Réductibles ^ Angiome.

/ Artériel.

Anévrysmes . . . j Cirsoïde.

I Artérioso-veineux.

/ Kyste sébacé.

I Corne épidermiquc.

ACQUISES ^ \ Épitbéliome.

^ 1 Carcinome.

o .. . ) Sarcome.

Solides / - .

Lipome.

Fibrome.

Fibro-adénome.

\ I AA *i.i / \ Exostose.

; Irréductibles....^ • Hyperostose.

. ( Kyste séreux.

^m^^^^ I Kyste sébacé ramolli.

Gazeuses Pneumatocële.

En présence d'une tumeur du crâne, on doit résoudre les problèmes suivants :

!*• La tumeur est-elle congénitale ou bien est-elle acquise?

2° La tumeur est-elle réductible ?

3* Si la tumeur est réductible, la réduction s'opère-t-elle dans la cavité crânienne ou bien au dehors de cette cavité, autrement dit, communiquc-t-elle ou ne communique-t-elle pas avec la cavité du crâne?

4° Si la tumeur n'est pas réductible, appartient-elle au groupe des tumeurs solides, liquides ou gazeuses?

Développons sommairement ce programme.

Â. Tumeurs congénitales. — Les tumeurs du crâne congénitales sont : la hernie du cerveau ou de ses enveloppes (méningo-encéphalocèle) ; la bosse sanguine ; le céphalématome ; les kystes dermoïdes.

a. Ménmgo-encéphalocèle, — La méningo-encéphalocèle est un vice de conformation, un arrêt de développement résultant d'une sorte de spina-bifida crânien, comme disait Cruveilhier. Tantôt les méninges seules, beaucoup plus souvent le cerveau et les méninges avec une quantité plus ou moins grande de liquide céphalo-rachidien, constituent la tumeur. Celle-ci présente un volume très variable, depuis celui d'une noisette jusqu'à celui de la t<^tc nii^mc de Tenfant, de telle sorte que la presque totalité de Tencéphale peut-ôtre comprise dans la tumeur. Elle est peu ou pas réductible. Le caractère clinique le plus important de la méningo-encéphalocèle est son siège : elle occupe toujours la ligne médiane ou le voisinage de cette ligne, au niveau des sutures. C'est aux régions occipitale et fronto-nasale qu'on l'observe prescjue constamment.

Les méningo-encéphalocèles étant compatibles avec l'existence, surtout lorsqu'elles n'atteignent qu'un petit volume, peuvent être observées chez l'adulte. Elles ne se révèlent alors par aucun caractère spécial, et présentent l'indolence des loupes : on devine aisément le désastre qui peut résulter de la confusion de ces deux affections. En conséquence, lorsquimc tumeur de la voûte crânienne est congénitale et sirge sur la ligne médiane, ou à son

TUMEURS ACQUISES DU CRÂNE. 6i

voisinage^ il faut songer à une méningo-encéphaloct^ley et ritj toucher qu'en connaissance de cause (t).

b. Céphalématome. — Le céphalématome consiste en une collection sanguine siégeant entre le péricrâne et les os. Il existe dès la naissance, et augmente dans les jours qui suivent; son siège est à peu près constamment le même, Tangle supérieur et postérieur du pariétal droit. Cependant on peut Tobserver à gauche dans le point correspondant, et il peut même être double; les deux céphalématomes sont séparés Tun de l'autre par la ligne médiane, car, à l'inverse de la méningo-encéphalocèle, ils ne sont jamais médians. Après quelque temps la base s'indure et se trouve circonscrite par un bourrelet circulaire osseux.

Ces caractères me paraissent suffisants pour distinguer à la naissance un céphalématome d'une méningo-encéphalocèle, et ce sont en réalité les deux seules affections que Ton pourrait confondre. La bosse sanguine des nouveau-îiés ne présente en effet aucun des caractères précédents, et je ne la mentionne que pour mémoire.

Quant SLUX kysies dermoïdes qui résultent d'un pincement de la peau dans une fente branchiale au moment de la fermeture de cette fente, ils sont aussi par cela môme congénitaux. Mais à la naissance ils sont à peine appréciables et, comme ils occupent un siège à peu près constant, la queue du sourcil et la région mastoïdienne, j'y reviendrai à propos de ces parties.

La région de l'inion (protubérance occipitale externe) est quelquefois le siège d'une variété très curieuse de kyste dermoïde. — La poche peut pénétrer dans le crâne, comprimer la dure-mère, le cervelet et provoquer un ensemble de phénomènes cérébraux graves. Avec mon ami le docteur Walther, nous avons opéré un cas de ce genre que j'ai communiqué au Congrès français de chirurgie de 1893.

B. Tumeurs acquises. — Le groupe des tumeurs acquises, c'est-à-dire développées après la naissance, est beaucoup plus nombreux que le précédent.

(1) Le diagnostic de ces tumeurs présente parfois une difficulté extrême. Un jeune garçon d'une douzaine d*années présentait une petite tumeur de l'angle interne de l'œil droit. Bien des avis divers avaient été exprimés. Après une observation attentive, j'arrivai au diagnostic de kyste et proposai i'ubiation. Lorsque le sujet fut endormi, la tumeur disparut sous la plus légère pression du doigt et je sentit nettement rorifice par lequel elle communiquait avec la cavité crânienne.

Après VOUS être assuré que la tumeur n'est pas congénitale, exercez h sa surface une certaine pression pour rechercher si elle est réductible et dans quelle proportion elle se réduit. Informez-vous auprès du malade lui-même pour savoir si la tumeur présente des oscillations dans son volume : c'est à un renseignement de ce genre que je dus un jour d'éviter une grave méprise.

La iumettr est réductible. — Vous êtes selon toute probabilité en présence d'une des tumeurs suivantes : un fongus de la duremère (terme généri([ue d'un certain nombre de tumeurs de nature diverse), une tumeur veineuse en communication avec la circulation inlra-crânienne ; un angiome ; un anévrysme artériel ou bien cirsoïde ; un anévrysme artérioso-veineux.

a. Fongus de la dure-mère, — Les fongus de la dure-mère ont été désignés sous ce nom alors que l'histologie pathologique n'existait pas encore. Basé sur les caractères extérieurs, ce nom signifiait que la tumeur avait la forme d'un champignon et qu'elle dépendait de la dure-mère, ce qui est exact. Le plus souvent, en effet, les fongus naissent de la face externe de cette membrane, et histologiqucment ce sont en général des sarcomes. Le carcinome et l'épithéliome de la dure-mère sont rares et presque toujours secondaires.

Les fongus présentent dans leur évolution deux périodes : une première pendant laquelle ils sont situés dans la cavité du crâne, échappent à nos explorations et ne peuvent être que soupçonnés. Dans une seconde période, ils perforent les os du crâne et viennent faire saillie sous les téguments. Dès lors la marche est rapide; la peau distendue ne tarde pas à s'amincir et à se perforer. C'est bien alors un véritable champignon, grisâtre, fongueux, saignant, pouvant acquérir un volume énorme et qui, implanté dans le crûno, s'épanouit au dehors.

On y observe souvent des battements, quelquefois du bruit de souffle, et enfin la tumeur est en partie réductible.

A sa dernière période, le sarcome de la dure-mère est d'un diagnostic facile, mais il n'en est pas de môme aux périodes précédentes. Lorsqu'il est encore enfermé dans le crâne, nous sommes livrés à de pures hypothèses, mais, lorsqu'après avoir usé et perforé les os il fait relief sous la peau intacte, on le confondrait facilement avec les tumeurs du crâne ayant pour

caractères cliniques d'être réductibles, de présenter de la rénitence, des battements et du bruit de souffle. J'estime, par exemple, que, lorsqu'une pareille tumeur se trouve située sur le trajet de l'artère méningée moyenne, le diagnostic est presque impossible, car l'anévrysme de l'artère méningée parcourt aussi les deux périodes intra et extra-crâniennes.

On confondrait moins facilement le sarcome de la dure-môro avec une tumeur vasculaire primitivement extra-crânienne (angiome, anévrysme). Dans ce dernier cas, en effet, il n'y a pas eu de première période avec son symptôme douleur, et la réductibilité n'entraîne aucun trouble cérébral, ce qui est le contraire lorque l'on comprime le fongus. De plus, les angiomes et les anévrysmes présentent des caractères qui leur sont propres, et que je signalerai dans un instant.

b. Tumeur veineuse communiquant avec la circulation intra^ crânienne. — Décrite pour la première fois en 1858 par le docteur Dupont, cette tumeur est un véritable kyste sanguin. Généralement de petit volume, elle est lisse, régulière, molle, fluctuante et réductible. La réductibilité présente ce caractère important d'être complète, c'est-à-dire que la tumeur disparaît entièrement, ce qui n'arrive pas dans le fongus de la dure-mère. Après la réduction, on sent nettement le petit pertuis osseux par lequel sort le sang veineux. Il n'existe d'ailleurs ni battement ni bruit de souffle ; l'inclinaison en bas de la tête détermine l'apparition de la tumeur ou bien la fait augmenter de volume. Il en est de même des efforts d'expiration. Ces oscillations très appréciables constituent l'un des principaux éléments du diagnostic. Elle est complètement indolente. On se fera d'ailleurs une idée nette de la symptomalogie de cette affection en se rappelant que la tumeur est une petite poche sanguine communiquant largement, soit avec les veines du diploé, soit avec l'un des sinus de la duremère.

Il est possible que ce soit une varice d'une veine émissaire, ou bien le prolongement à l'extérieur, par usure des os du crâne, d'un des lacs dérivatifs de sûreté des sinus décrits par MM. Trolard et Gh. Labbé.

c. Angiome, — Il est assez fréquent d'observer des angiomes sur le crftne.

Ils s'y présentent sous les deux formes classiques : angiome simple ou tache érectile, et angiome caverneux ou tumeur érectile. Us ne diffèrent pas de ceux qu'on observe dans les autres régions du corps : inutile donc d'y insister. Je reviendrai sur le diagnostic de Tangiome caverneux avec Tanévrysme cirsoïde.

d. Anrvrysmes artériels. — On observe au crâne deux sortes d'anévrysmes artériels : Tanévrysme vrai et Tanévrysme cirsoïde.

L*anévrysme vrai peut atteindre toutes les branches collatérales et terminales de Tartère carotide externe, mais c'est principalement sur le trajet de l'artère temporale qu'on le rencontre. Il reconnaU presque toujours pour cause un traumatisme, et la saignée de cette artère, jadis en honneur, en était assez fréquemment le point de départ. Le diagnostic en est facile, grâce à sa situation superiicielle : tumeur circonscrite, molle, dépressible, réductible, située sur le trajet de la temporale, s'accompagnant de battements et de bruit de souffle intermittent.

Le diagnostic est beaucoup plus obscur, si l'anévrysme siège sur Tartèro méningée moyenne, affection d'ailleurs très rare et le plus souvent confondue au début avec un fongus de la duremère, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer. Ces deux maladies ont beaucoup de caractères communs : renfermées dans Tintérieur du crâne au commencement de leur évolution, elles arrivent, en usant les os par pression continue, à faire relief à Textérieur. A ce moment encore le diagnostic reste obscur : consistance à peu près identique, battements, bruits de souffle et réductibilité dans les deux cas. Ces derniers signes sont, il est vrai, plus accusés dans l'anévrysme que dans le fongus, mais au total, ce ne sont que des nuances qui les distinguent, et ron conçoit que des chirurgiens expérimentés aient confondu ces deux affections au point de lier la carotide primitive sur un malade atteint de fongus et non d'anévrysme. Plus tard, lorsque la peau est détruite, et que le néoplasme bourgeonne à l'extérieur, le doute n'est plus possible.

e. Anévrysme cirsoïde. — L'anévrysme cirsoïde, appelé encore varice artérielle, anévrysme par anastomose, angiome rameux, est caractérisé par la dilatation et les flexuosités inflnies d'un département artériel. Il affecte une certaine prédilection pour le crâne et siège en général à la tempe. Au début, les sinuosités

normales et le volume de Tartëre temporale paraissent seulement exagérés, mais plus tard les rameaux et ramuscules se prennent et s'enchevêtrent à leur tour, de façon à constituer une tumeur diffuse d'un aspect tout spécial, et qui donne au toucher la sensation d'un paquet de ficelles ou de vers de terre enroulés. De consistance mollasse, la tumeur est facilement réductible. Agitée de battements violents, elle donne naissance à un bruit de souffle intense et souvent très pénible pour le malade. Ce souffle a pour caractère d'être continu avec redoublement ; le doigt appliqué à la surface de la tumeur perçoit le frémissement spécial appelé MrtV/, lequel est également continu, avec redoublement à chaque systole du cœur. Les vaisseaux ainsi distendus marquent leur empreinte sur les os du crâne et arrivent même parfois à les user de dehors en dedans. Des prolongements peuvent gagner l'orbite, déterminer de Texorbitisme et la cécité. D'autre part la peau est susceptible de s'ulcérer, d'où la production d'hémorrhagies d'une gravité extrôme.

Le diagnostic de l'anévrysme cirsoïde ne présente, en général, aucune difficulté. Bien qu'appartenant de très près à la famille des angiomes caverneux artériels, il en diffère en ce que ces derniers sont plus circonscrits, mieux limités, et ne présentent pas ces énormes dilatations d'une artère. De plus, si on observe dans l'angiome du bruit de souffle et des battements, ce n'est jamais au môme degré que dans l'anévrysme cirsoïde, et il n'y a pas de thrill. Il est cependant une affection qui se rapproche par certains côtés de l'anévrysme cirsoïde et dont je dois présenter maintenant une courte description.

f. Anévrysme artérioso-veineux, — L'anévrysme artérioso-veîneux du crâne a été observé surtout sur le trajet de l'artère temporale. Déjà peu commun autrefois, il est devenu infiniment rare depuis que Ton ne pratique plus la saignée de la temporale, cause habituelle de cette affection. En général, la communication s'établit directement entre l'artère et la veine temporales, sans l'intermédiaire d'un sac ; c'est donc plutôt une varice anévrysmale. Les veines se dilatent, s'artérialisent en quelque sorte (phlébartérie) et acquièrent parfois un volume énorme; la veine frontale a pu atteindre les dimensions de la veine sous-clavière. Tous ces vaisseaux distendus donnent naissance à une tumeur ayant de l'analogie avec l'anévrysme cirsoïde, d'autant plus

TiLLAi'X. — Chirurgie clinique. 1. — 5

qu'elle est agitée de battements, et qu'on y trouve le bruit de souflle et le thrill avec ce môme caractère d'être continus avec redoublement.

Le diagnostic entre ces deux affections peut cependant s'établir assez facilement, et j'ajoute qu'il y a intérêt à le faire, car le traitement est loin d'être le môme dans les deux cas. Bien que l'anévrysme cirsoïde puisse succéder à un traumatisme, c'e>t loin d'être constant, tandis que nous avons toujours une blessure comme point de départ de la phlébartérie ; le bruit de souffle et le thrill s'entendent dans les deux cas k une grande distance, mais dans Tanévrysme artérioso-veineux il existe un point maximum qui correspond à l'orifice do communication entre l'artère el la veine, ce qui n'a pas lieu dans Tanévrysme cirsoïde. Enfin, et c'est là l'élément principal du diagnostic différentiel, si on appli(iuo le doigt sur cet orifice de façon à l'oblitérer, l'anévrysme se lait à l'instant, ce qui ne peut arriver pour Tanévrysme rirsoido.

Iji tiimenr e^t irréductible. — Est-elle solide, liquide ou gazeuse? c'est ce (ju'il convient de rechercher tout d'abord.

Si la tumeur est solide, vous devrez songer à une tumeur sr/Ktn*e (kyste sébacé, loupe), à une corne épidermique^ un épifhriiome, un carcinome^ un sarcome^ un lipome^ un fibrome ou fihro-tidvnoinr, une rxosfosr, une /ii/prrostose.

Il est inutile de prendre en détail chacune de ces tumeurs dont la plupart ne préstMilent rien de spécial à la région crânienne. Kxceptons-eu cependant les loupes ou kystes sébacés dont le siège de préilileclion est le cuir chevelu.

g. Kf/sfrs S''/)firrs. — I)évt»loppées aux dépens des glandes sébacées, dans l'épaisseur du derme, les loupes du crâne sont extrêmement communes et présentent une marche sur laquelle je désire appeler Tattention. Très fermes à leur origine, elles se ramollissent à mesure qu'elles augmentent de volume et finissent par devenir lluctuantes. Tumeur arrondie, lisse, faisant corps avec le tégument, mobile sur les os, absolument indolente, tels sont les caractères cliniques qui permettent d'établir le diagnostic d'une loupe du crâne. Il est sans doute arrivé que, croyant enlever une loiipe, on a rtuiconiré un fibrome ou un lipome, mais ces deux <lernière< affections sont si rares par rapport aux

premières qu'elles sont presque négligeables, d'autant plus que Terreur n'entraîne aucune conséquence fâcheuse pour le malade. C'est principalement sur les confins du crâne que ces diverses tumeurs se rencontrent et peuvent être confondues.

A la longue, la loupe est susceptible de s'enflammer, de se ramollir et de s'ouvrir spontanément. La guérison en peut être la conséquence, mais il survient parfois une phase nouvelle dans son évolution. De la surface interne de la poche naissent des bourgeons charnus qui la remplissent, la débordent et s'épanouissent ensuite à la surface du crâne comme un véritable fongus de la dure-mère ou un épithéliome primitif du cuir chevelu. On conçoit toute Timportance du diagnostic en pareil cas. Indépendamment des signes propres aux fongus de la dure-mère sur lesquels je n'ai pas à revenir, la marche de l'afl'ection sera sufflsante pour la faire reconnaître; l'important est d'y songer quand on se trouve en présence d'une tumeur ulcérée et végétante du crâne.

Une tumeur solide peut être développée aux dépens des téguments du crâne, et ses caractères n'ont en général rien de spécial à la région qui nous occupe : c'est ainsi qu'un carcinome du cuir chevelu présentera des signes cliniques analogues à ceux du carcinome évoluant sur d'autres parties du corps. Mais, lorsque la tumeur est non seulement solide, mais dure et manifestement constituée par les os du crâne, le diagnostic peut ofl^rir la plus grande obscurité.

h. Tumeur de consistance osseuse. — Trois problèmes se posent alors devant le clinicien : La tumeur est-elle une simple exostose, développée à la face externe du crâne? — Est-elle constituée seulement par la table externe de l'os que distend un produit quelconque occupant le diploé ? — La paroi crânienne tout entière est-elle soulevée par une tumeur intra-crânienne, un fongus de la dure-mère, par exemple, qui ne s'est pas encore fait jour à l'exlérieur?

Si la tumeur fait sur le crâne un relief très accusé, si elle est en quelque sorte pédiculée, on peut admettre qu'elle est développée à la surface du crâne ; mais, lorsque celui-ci est uniformément distendu, lorsque la tumeur se continue insensiblement avec les parties voisines, les signes physiques seuls sont impuisss^nts

à faire reconnaitre si elle siège sur Tes, dans l'épaisseur de Tos ou bien à sa face profonde. 11 est même difficile de reconnaître si Tos lui-même est tuméfié, ou bien s'il ne s'agit pas d'un épaississèment du péricrâne, tant les deux sensations se confondent : c'est à la marche et aux signes physiologiques qu'il faut avoir recours pour arriver au diagnostic.

Une tumeur de date relativement récente, remontant à plusieurs mois seulement, ne peut être une exostose simple, car la marche on est beaucoup plus lente : mais il faut songer à une exostose ou une périostose syphilitiques, à une gomme souspériostale, lorsqu'il existe en même temps de violentes douleurs et surtout des douleurs nocturnes, ce qu'on observerait pas dans une exostose simple.

Je suppose que l'emploi méthodique et prolongé du traitement spécifique, par lequel il convient de toujours commencer, n'a produit aucune modification dans l'état du malade : il faut renoncer à l'idée de syphilis.

La tumeur provient-elle de l'intérieur du crâne, ou bien a-t-elle pris son point de départ dans le diploé?

Si la tumeur s'est primitivement développée dans la cavité crânienne, elle a donné naissance à des phénomènes graves avant d'apparaître à l'extérieur, en particulier à des douleurs violentes qu'on ne savait à quelle cause attribuer, ou même à des phénomènes de compression cérébrale, si le point de départ était à la surface du cerveau.

Donc, si la saillie extérieure de la tumeur est sensiblement contemporaine de la période des douleurs, le point de départ n'esl pas intra-crânien, car il faut un temps assez long pour que la paroi crânienne soit refoulée à l'extérieur.

Kn procédant par élimination nous arrivons ainsi à cette conclusion : la tumeur de consistance osseuse que nous avons sous les yeux n'est ni une exostose simple, ni une périostose, ni une exostose syphiliti(|ue, ni une tumeur intra-crânienne. Son siège est par conséciuent dans le diploé; la table externe est soulevée par un produit quelconque développé entre les deux tables de l'os. Mais quel produit? S'agit-il d'une inflammation du tissu osseux ou bien d'un néoplasme tel qu'un sarcome, par exemple? r.elte dernière hypothèse est la plus vraisemblable, mais il est impossible de l'aflirmer avant ({lie le produit ne se soit fait jour à