RÉSECTION DU COUDE

i® Incision latérale externe. Nélaton la faisait rectiligne, mais il est préférable, suivant le conseil de M. Ollier, de la couder en forme de baïonnette à sa partie moyenne, de façon à se rapprocher le plus possible de Tinsertion du tendon du triceps, dont le détachement est ainsi rendu plus facile. Cette incision commence à 4 centimètres au-dessus et se termine à 4 centimètres audessous environ de l'interligne articulaire.

2"* Détacher les deux lèvres de la plaie. Ce temps difficile et long est une œuvre de patience; servez-vous surtout de la rugine et du délache-tendon de M. Ollier; le moins possible du bistouri; détachez les muscles de leurs insertions; détachez surtout avec soin le tendon du triceps (c'est le temps le plus difficile de l'opération) ; conservez la continuité avec le périoste de Polécràne. Pendant la dissection de la lèvre antérieure de la plaie Tarticulaiion radio-huméralo a été largement ouverte.

3** Passez au-dessous du col du radius une sonde de Rlandin vi sciez ce col avec une petite scie à main. 11 n'y a pas lieu de se préoccuper du tendon du biceps, qui s'insère plus bas sur la tubérosité bicipitale du radius.

4* Saisissez le bras d'une main, Tavant-bras de l'autre, et imprimez à l'articulation un mouvement latéral interne suffisant pour luxer le cubitus qui vient faire saillie au dehors, à la place laissée libre par Tablation de la tète radiale. Non seulement cette manœuvre facilite la résection du cubitus, mais elle dégage encore le nerf cubital et rend la blessure de ce nerf si impossible qu'on ne doit pas même le voir au cours d'une opération bien faite. Désinsérez alors le muscle brachial antérieur de l'apophyse coronoide, en rasant la face inférieure de cette apophyse jusqu'à sa base. Sciez le crochet cubital.

5" Il ne reste plus que l'humérus qui tient par ses attaches épitrochléennes : détachez avec grand soin les tendons en rasant Tos, car le nerf cubital est tout près. Sciez Thumérus au niveau de la dépression olécrànienne ; arrondissez les angles latéraux.

6* Enlevez la bande d'Esmarch et faites Thémostase après avoir nettoyé le champ opératoire des parties fongueuses, s'il en existe. Lavez soigneusement à la solution phéniquée forte. Touchez avec la solution de chlorure de zinc à 10 p. 100.

7« Mettez un drain dans toute la hauteur de la plaie et réunissez par première intention. Enveloppez le membre d'un panse-

ment antiseptique et immobilisez à angle droit dans une gouttière de carton mouillé ou dans une gouttière plâtrée.

11 serait sans doute désirable d'obtenir une nouvelle articulation douée des mouvements actifs de flexion et d'extension, mais €*est en définitive secondaire lorsqu'il s'agit d'une tumeur blanche ; l'important est de guérir, et bienheureux encore si on peut re* couvrer un bras utile par une ankylose du coude dans uae bonne position ! Donc il ne faut rien faire dans ce cas pour obtenir de? mouvements prématurés, mais au contraire maintenir le membre <ians une immobilisation complète, prolongée aussi longtemps qu'il sera nécessaire.

S'il s'agit d'une résection traumatique, et surtout d*une résection pour ankylose (résection orthopédique), tous les eCTorts du chirurgien doivent tendre à obtenir une néo-articulation, ainsi que je le dirai plus loin.

Je crois devoir placer ici quelques considérations sur la désarticulation du coude.

Et d'abord cette désarticulation est-elle une opération pratique ou simplement un exercice d'amphithéâtre? Certains auteurs lui préfèrent l'amputation à la partie inférieure du bras ; je ne sois pas de cet avis : il faut amputer dans le coude toutes les fois «que cela est possible. L'opération est pour le moins aussi facile; elle n'est pas plus grave : elle guérit aussi vite et fournit un moignon infiniment meilleur pour l'application d'un appareil prothétique.

Voici le procédé opératoire que je conseille pour la désarticulation du coude :

L'amputation circulaire donne de bons résultats, et, si le praticien n'avait pas assez de confiance en lui-même pour tailler un lambeau, je l'engage à y avoir recours. La peau étant bien rétractée par un aide, faire une section circulaire de la peau à deux travers de doigt environ au-dessous de Tinterligne articulaire, relever la manchette en la retroussant au besoin et désarticuler.

Toutefois le procédé de choix est l'amputation à lambeau antérieur. Autrefois nous le taillions directement par transfixion. et le procédé était cxtrômement brillant, mais dans ce cas. quelque soin que l'on mette à rétracter la peau, celle-ci se trouve presque toujours divisée trop au niveau des muscles, et ces

I derniers forment une hernie difficile à contenir. On peut diviser la couche musculaire par transGxion, mais non la peau. Il faut toujours diviser les téguments de dehors en dedans, les faire

I cétracter dans une certaine étendue et couper ensuite les muscles,

i-floit de l'extérieur à Tintérieur, soit de l'intérieur à l'extérieur (tcansfixiou), de façon à confectionner un lambeau exclusivement eutané à sa circonférence et doublé de muscles à sa base. C'est

-4*aiUeur8, & mon avis, une règle générale qu'il convient d'appliquer à toutes les amputations à lambeau.

Pratiquons donc l'amputation du coude à lambeau antérieur cutané musculaire.

L'épitrochlée étant située beaucoup au-dessus de l'interligne articulaire, c'est Tépicondyle ([u'il faut prendre comme point de départ de l'incision, si on opère le bras droit, ou la partie interne «ituée en regard de l'épicondyle, si on opère sur le bras gauche. La peau étant bien rétractée, partez du point que je viens d'indiquer et descendez un peu obliquement vers la face antérieure de l'avant-b ras jusqu'à la jiartie moyenne; remontez sur le bord oppcHsé jusqu'à un niveau correspondant au point de départ. Disséquez les téguments dans la hauteur de deux travers de doigt environ et coupez ensuite les muscles par transfixion, si vous voulez. Pour cela, le membre étant placé en supination, enfoncez le couteau à la racine du lambeau, faites-le cheminer en rasant les OB de l'avant-bras jusqu'au point où la peau est rétractée, et coupez les muscles net en ramenant le tranchant à la perpendiculaire avec Taxe du bras.

Relevez le lambeau, divisez transversalement les téguments en arrière au niveau de l'attache du lambeau, et désarticulez en commençant par ouvrir l'articulation radio-humérale. Divisez le ligament antérieur et le ligament interne; pressez sur Tavantbras de façon à dégager l'olécràne de sa cavité et coupez enfin le tendon du triceps. Réunion immédiate et drainage.

Les affections organiques du coude sont très rares. Je ne trouve guère à signaler comme spécial à la région que les kystes développés dans la bourse séreuse olécrànienne, hygromas du coude. Ces kystes contiennent parfois des grains semouloïdes qui donnent lieu à une crépitation spéciale. Us sont susceptibles de s'enflammer, de suppurer ; l'inflammation peut même envahir les tissus ambiants et produire un véritable phlegmon du coude.

Un hygroma suppuré, sponlanémenl ouvert, est souvent «« de trajets fistuleux dont la guérison nécessite une large inchà de la poche.

Quelques vésicatoires volants peuvent avoir raison J« ce hygroma. En cas d'insuccès, on aurait recours à rinci«ioB.a lavage de la poche avec la solution phéniquée forte et à lalktcliement de sa face interne, soit avec la teinture d*iodo, «oitarv la solution de chlorure de zinc à 5 p. 100. On en pourrait ik4 pratiquer Textirpation.

J'arrive maintenant aux lésions du coude communes. c*e*i-idire aux luxations, aux fractures et à Vankylosr,

En présence d'un traumatisme du coude, pré<»ccii|»oi-* •> tout d*abord de rechercher s'il existe une luxation : c'est \^\*<* capital. Une fois bien lixé à ce sujet, recherchez s'il s'agit d'usr fracture, et de Fabsence de ces lésions concluez à une cuntiwfl ou à une entorse.

L'exploration du coude est difficile. Il est sans doute J«^ et* 011 le <li»gnostic saule en «[uelque sorte aux yeux du pralici^. mais il en est d'autres, et ce sont de beaucoup les plus frêtiucoK où tous les signes doivent être examinés et anulysés de tiv*pn'* pour découvrir la vérité, à ce point que des hommes nnnpu** une longue pratique ne sont pas sans éprouver un certain embarras et peuvent même rester dans le doute sur telle ou lell^* (»s[)éce de fracture, par exemple. Je ne saurais trop reciiinm»n»l«'î de se familiariser avec l'examen du coude sain, car i-'e>l a 'i comparaison du cou<le blessé avec le coude normal que U'U* emprunterez les [)rincipaux éléments du diagnostic.

Luxations du coude. — Les deux os de ravant-bra< ^ luxent. «Ml général, ensemble sur Thumérus. (Juelquefoi* cfj>»*ndant ils s(' luxent isolément, surtout le radius, lue autre combinaison beaucoup plus rare est celle où les deux os de ravant-bra" s'abandonnent A se luxent tous les deux, mais dans un ?en? thiïéivnt, le radius passant en avant de l'humérus et le cubitu* en arrit'i'e.

Lorsque b's deux os sont luxés \\ la fois tout en ayant con^en^ Irurs rapports entre eux (ce (|ui est, je le répète, le cas de beaucoup le plus fré<juent), ils peuvent se porter en sens Jiven

LUXATIONS DU COUDE. 62t

d'après la direction que leur a imprimée le choc : en avant, par exemple, ou même sur les côlés. Mais la luxation du coude classique, celle que le praticien doit bien connaître, la seule qu'il rencontrera probablement dans sa carrière, est ta luxation en arrière. Les deux os de l'avant-bras viennent se placer sur la face postérieure de l'humérus, y font un relief plus ou moins accusé suivant l'épaisseur ou le gonflement des parties qui les

0*. — Coude a l'état narmal. Fig. 65. — Coude nUeint de luxation enarrière.

recouvrent, et de cette situation nouvelle, facile à se représenter par la pensée, découlent des signes que l'on pourrait presque déduire théoriquement,

lie premier de ces signes est la difformation.

Plusieurs caractères la constituent, et l'œil suffit à les constater ; c'est une augmentation du diamètre antéro-postéricur du coude, une saillie anormale formée en arrière par t'olécrflne, une dépression située au-dessus de cette saillie et le changement de rapport entre l'axe de Tavant-bras et celui du bras. On a bien noté encore ie relief formé [en avant sous les téguments par

rcxtrémité inférieure de rbumérus, et les auteur» paraisol môme y ajouter une grande importance au point de vue sartod du diagnostic différentiel entre la luxation et la fracture : aii» ce relief est tellement masqué par le muscle brachial antMev qu*on en apprécie mal les caractères, et je n'y attache, pour mu compte, qu'une médiocre importance comme si^e de luxatÎA

En comparant le coude sain et le coude malade places daaib mftme attitude, ruMl permet de constater Taugmentation du dumètre antéro-postérieur, mais il est préférable de les mesami Taide du compas d'épaisseur, do façon à pouvoir traduire la différence en millimètres.

La saillio formée en arrière par Tolécràne est très appréciaUf. surtout si Tavant-bras est porté dans une certaine flexion, nr dansTextentionla saillie disparaît presque complètement. Lr triceps est tléprimé au-dessus de Tolécrùne en raison de la saillie que fait cette apophyse : aussi en résulte-t-il une sorto d'encoclK très accusée.

Ëniin, si Ton place les deux avant-bras dans une [>0!&ilioD identique par rapport au bras, on voit nettement que les axes deo> doux segments du membre ne se coupent pas au mî^me point, ainsi <[uo lo montrent les ligures Gl et tio. Ce signe, quenem^'ntionnont pas les autours, me paraît avoir une sérieuse importaa<> clinique.

Après avoir constaté co <iae donne la simple inspeclio&. r*olioroliez les signes fournis par lo touchor.

A Tétat normal, il est facile do trouver Tépicondvle. Imm»'- <liatomont au-dossous do Topicondyle, on perçoit une déprw*»"^. et au-dossous de cette dépression le relief forme par la tî^l» do radius, c<^ dont on peut s'assurer en imprimant à ravant-braf de^ mouvements de pronation et do supination. C'est par IVlud^» lre rapport <|uo j'ai l'habitude de commencer Texplontion Jo coude : je oherche si la tète du radius est a sa place, »idle pilote sous lo (loi^t, ou bien s'il existe au contraire un vide aa-de««ou« do l'opioniulyb».

Hochoroho/ ensuite le rapport de l'olécràne avec les saillie^^ latérales du ooude, c'est-à-<lire avec l'épicondyle et avec lépitroohloe. (le rapport varie évidemment à Tétat normal suiviat qu«* le coudo est lléchi ou étendu : aussi mettez le membre féB dans une position identique à celle du cùté blessé et cherriwt d'abord co rapport sur le membre sain.

lléncz une ligne horizontale reliant entre elles les deux saillies Latérales : si le membre est demi-fléchi (ce qui est l'attitude habituelle de Tavant^bras atteint de luxation), vous constatez que la partie la plus saillante de Tolécràne est située à une certaine iislance au-dessous de cette ligne. Exécutez la môme recherche du côté blessé, et vous trouverez que Tolécrâne est très remonté par rapport à cette ligne dont il occupe alors à peu près le niveau. SM le coude était dans Textension Tolécràne remonterait notablement au-dessus de cette ligne.

Ce signe est une preuve absolue du déplacement du cubitus en arrière, et, si vous avez préalablement constaté l'absence du radius de sa place normale, vous pouvez conclure à une luxation complète des deux os de favant-bras en arrière.

La saillie de Tolécràne est facilement appréciable au toucher ; il n'en est pas toujours de môme de la tôte radiale^ surtout lorsqu'il Y a beaucoup de gonflement. Cependant, môme dans ce cas, en déprimant avec soin les parties molles, on arrive à sentir très nettement la tète du radius situét» au coté externe de Tolécràne et à mettre le doigt dans la cupule. Si Ton imprime alors à !'avant-bras un léger mouvement de pronation et de supination, ;ette tête roule sous le doigt.

J'ai signalé plus haut la dépression sus-olécrânienne visible h l'œil- Appliquez un doigt au niveau de cette dépression, et vous pourrez encore Tcxagérer en refoulant le triceps.

L*exploration des mouvements articulaires terminera Texamen 3t fournira aussi des renseignements précieux. Les mouvements spontanés sont à peu près impossibles et causent au blessé de nves douleurs. J en dirai autant des mouvements provoqués, qui arrachent d'ordinaire des cris au patient.

Vous pouvez augmenter l'extension de Tavant-bras sans trop de difficulté, mais la flexion rencontre à un moment donné une résistance invincible et ne peut dépasser une certaine limite, ce dont rendent bien compte les nouveaux rapports des surfaces articulaires.

Ce signe possède une grande valeur clinique, et j'estime que, dans les cas où le coude serait envahi par un gonflement tel que les constatations précédentes soient impossibles, il serait suffisant à lui seul pour faire porter le diagnostic de luxation, surtout si Ton y ajoute le suivant.

A Tétat normal le coude, qui constitue un ginglyme angulaire

ù'ii AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

parfait, ne pressente pas de mouvements de latéralité : or ces iiimuvements existent dans la luxation et sont munie très facile> à percevoir. Ayez soin de bien immobiliser le bras et de no fiy confondre les mouvements de latéralité avec le mouvement Jr flexion.

Tel est l'ensemble des signes qui permettront de recoDnaitrr une luxation du coude en arrière, et c'est, je le répète, celle qur Ton rencontre dans la très grande majorité des cas. J*in<i»ltfni donc peu sur les autres variétés de luxation, d*abor J parce quVll^ sont fort rares, et aussi parce que c'est en recherchant les uvuveaux rapports des saillies osseuses entre elles, ainsi que ouus venons de le faire, qu'on arrivera au diagnostic. Par exemple, on a signalé une luxation en avant qui se produit lorsque laviDlbras fléchi est fortement repoussé en avant, tandis que l'bumérus est immobilisé ou repoussé en arrière. Il me paraît ÎDiitilr d'analyser les signes résultant de ce déplacement. J*en dirai auUal des luxations latérales, un peu moins rares que la précédeolf. divisées en complète et incomplète, et dont le diagnostic est^orralement facile, étant donnée la déformation considérable i|uj en résulte, surtout s'il s'agit d'une luxation latérale complète JV joute que dans la luxation en arrière classique, celle que j'ai décrite en détail, il est fréquent de trouver lesdeux os de lavantbras, non directement en arrière, mais un peu portés s^tt en «Irdans, soit en dehors, ce qui, d'ailleurs, ne change eo rien la symptomatologie générale de l'aifection.

Le praticien doit être prévenu que dans la luxation en arri>-r? il est possible <{ue l'apophyse coronoide soit fracturée àsatavr. ou bien qu'il existe une fracture de la trochlée huinérale entrain^ avec l'olécrâne. On ne peut établir tout d'abord ce diagnostic, nui^ on est autorisé à l'admettre, si après avoir réduit la luxaliooi'n la trouve reproduite le lendemain sans qu'aucune manœuvrv ail été exercée. (le fait anormal s'explique d'ailleurs très facileiii«'Ut par h»s (b»ux h'^^^ions précédentes. J'en observai un exempt i» rilôtel-Dieu, en 1885, et un second, en 1890. Tour mainteuirij réduction il faut appliquer un a[q)areil inamovible.

Tne luxation du coude assez fré<|uente, c'est la lujration isolr du radius,

récite luxation se produit dans plusieurs condition?. Onlioai-

rement traumatique^ elle peut être quelquefois spontanée^ on en a observé de congénitales.

Supposez, par exemple, une fracture du cubitus seul, avec une disposition telle des fragments qu'ils chevauchent Tun sur l'autre. La conséquence forcée de cette fracture est une pression plus forte exercée aux deux extrémités du radius. L'extrémité supérieure abandonne peu à peu le condyle et vient se porter -sur la face antérieure de Thumérus.

La contraction musculaire peut produire le même résultat. J'en ai vu un exemple sur une personne dont la profession exigeait Taction incessante du biceps sur Tavant-bras fléchi à angle droit.

La luxation traumatique du radius résulte d'un coup ou d'un choc porté directement sur la tôte de Tos. Celle-ci, suivant la •direction du choc, se porte en avant, en arrière ou en dehors. L'intégrité du cubitus s'oppose à l'ascension du radius, mais, si le cubitus est fracturé en même temps, on conçoit que celte ascension puisse être considérable.

La luxation du radius n'est pas toujours facile à reconnaître, surtout chez les sujets fortement musclés. La déformation n'est pas très accusée : cependant Taxe du radius a changé de direction; les blessés se plaignent surtout d'éprouver de la douleur dans le coude et de ne pouvoir tourner le poignet, c'est-à-dire faire les mouvements de pronalion et de supination. Ils ne peuvent non plus fléchir complètement l'avant-bras.

Cherchez l'épicondyle, et au-dessous de lui le relief que forme normalement la tôte radiale. Au lieu d'une saillie, vous trouvez une dépression : donc le radius n'est pas à sa place. Recherchez alors sa nouvelle position, et pour cela imprimez à l'avant-bras des mouvements de rotation, en môme temps que vous explorez avec un doigt les diverses régions du coude : vous arriverez sans doute à sentir la tôte rouler en un point quelconque.

Je dirai tout de suite que la réduction de cette luxation est difficile, quelquefois môme impossible, si elle coïncide, par exemple, avec une fracture du cubitus. Lorsqu'elle est isolée et traumatique, on arrive par une pression directe à remettre le radius en place, mais on a peine à l'y maintenir : c'est du moins ce que j'ai observé.

La meilleure attitude à donner au bras me parait être une position intermédiaire à la flexion et à l'extension, en demipronalion.

TiLLAUx. — Chirurgie clinique. I. — 40

626 AFFECTIONS CniRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

La règle générale de réduire les luxations aussitôt que po>5iLle est encore plus applicable peut-ôtrc à celles du coude« car elle* deviennent facilement irréductibles et quelquefois dans un temps très court : j'ai échoué à Lariboisière sur une luxation qui ne datait que de huit jours, après avoir employé le chloroforme, bien entendu. Cependant on en a réduit datant de six mois ti même davantage.

Voici le meilleur mode de réduction de la luxation complèbr des deux os en arrière. Vous devez toujours tenter de n?duirr d'abord sans chloroforme, à moins d'indications individuellt*^ spéciales, et vous réussirez à peu près constamment en em ployant la manœuvre suivante.

Asseyez le malade sur une chaise, placez-vous derrière lui. confiez Tavant-bras à un aide et faites exercer des tractions soutenues sans violence. Saisissez le coude avec les deux mains, ie telle sorte que quatre doigts soient en avant et les deux pouces en arrière. Appliquez Tun des pouces sur la saillie de rolécrÉoe et l'autre sur la tète du radius. Restez dans cette posilioD pendant deux ou trois minutes, de façon à fatiguer les muscles du sujet. Quelquefois vous sentez sous les doigts un certain glissement des deux os : commandez alors à Taide qui fait Textension do fléchir brusquement Tavant-bras sur le bras, et au même instant exercez avec les pouces une pression directe aussi forte «juf possible de haut en bas.

J'ai rarement vu une luxation du coude résister à cette simple manœuvre bien exécutée. En cas dV'chec, recommencei une seconde fois et, si vous ne pouvez réduire, faites coucher aussitôt le malade et endormez-le. Vous aurez recours, sous le chlon»forme, au môme mode de réduction, mais la pression direcU* suffit alors le ()lus souvent.

Placez le coude dans une écharpe et maintenez-le inunoMI' pendant une huitaine de jours.

La réduction de la luxation en avant ou des luxations latéral*''^ s'opérerait de la même manière, c'est-à-dire : traction coQiLin»à la propulsion directe à Taide des doigts.

Luxations anciennes du coude. — Le traitement chirurgical des luxations anciennes du coude est d'origine récente t*: n'avait môme pas trouvé place dans les éditions précédente? J<* cet ouvrag\

Il est difficile de préciser Tépoque à laquelle une luxation du ooude doit être déclarée ancienne.

Cliniqueinent^ c'est lorsque la luxation ne peut plus être réduite par les moyens ordinaires et nécessite des manœuvres spéciales.

Anatomiqiiement^ c'est lorsque la réparation des parties molles déchirées est effectuée et que les os sont fixés d'une manière définitive dans leur nouvelle position. Or cette fixation s'opère très vite au niveau du coude et j'estime qu'après un mois une luxation de cette jointure mérite déjà Tépithète d'ancienne.

Pour bien se rendre compte du traitement des luxations anciennes du coude, il est important de se rappeler les modifications qui surviennent dans la jointure à la suite de la luxation.

Les muscles deviennent fibreux, se rétractent, s'atrophient souvent et constituent un obstacle à l'extension. — Les ligaments sont rétractés, hypertrophiés, et on constate souvent la néoformalion de trousseaux fibreux très résistants. — La capsule articulaire rétractée, épaissie, peut s'interposer entre les surfaces osseuses. — Le périoste est fréquemment le point de départ de productions osseuses nouvelles. — Les surfaces articulaires sont rapidement déformées; elles s'aplatissent et les dépressions coronoïdienne et olécrAnienne se comblent à l'aide d'un tissu de remplissage.

On comprend ainsi les obstacles insurmontables qui s'opposent souvent et rapidement à la réduction ; on comprend aussi que certaines réductions opérées trop tardivement n'aient pas donné les résultats qu'on était en droit d'espérer.

Établissons d'abord une grande distinction, suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte.

Chez les jeunes sujets, une luxation du coude non réduite présente une gravité beaucoup moindre que chez l'adulte. Chez eux, la fonction arrive à refaire un organe suffisant pour le rétablissement des mouvements physiologiques, ils recouvrent presqu'une articulation nouvelle. 11 n'y a donc pas lieu d'instituer un traitement chirui^ical, si la réduction simple est devenue impossible.

L'adulte atteint d'une luxation anciennedu coude est un infirme. Supposons-nous en présence d'une luxation non réduite du coude datant de quelques mois (six mois me parait être une limite extrême), que faut-il faire?

Il faut tenter la réduction sous le chloroforme, qu'il s'agisse

d'ailleurs d'un enfant ou d*un adulte. Plusieurs procédés sont applicables.

Quant à moi, j'emploie Ja manœuvre que j'ai décrite pour la réduction des luxations récentes, avec cette différence que j'exerce une force beaucoup plus grande. Je mobilise la jointure dan$ tous les sens; je presse de haut en bas, sur le radius et le cubitus, et je ne m'arrête que de guerre lasse. J'estime que là doit se borner le traitement, s'il s'agit d*un jeune sujet.

On s'est encore servi d'appareils spéciaux très puissants, tel» que celui de Gollin, de Jarvis, mais je suis en principe peu partisan de ces moyens de réduction, dont je crains de ne pouvoir suflisamment mesurer l'action.

M. Farabeuf a proposé et mis plusieurs fois en pratique un procédé de réduction des luxations anciennes du coude, qu'il a appelé anatomique et scientifique^ basé sur la notion précise de$ obstacles qui s'opposent à la réduction, c'est-à-dire sur les modifications articulaires que je viens d'indiquer. Il consisted'aborJ en mouvements de flexion brusques, longtemps continués. i}tnt pour but de briser les liens fibreux qui siègent au niveau du triceps. Lorsque la flexion est obtenue, on fait sur Tavanl-bra^ une extension de 50 kilogrammes, non comme moyen de réduction, mais pour transformer le membre en une tige rigide fournissant un point d'appui pour exécuter des mouvements de l«I«^ ralilé destinés à distendre et déchirer les ligaments latéraux.

Ce procédé a permis de réduire des luxations datant de <ix mois, mais je crois savoir que les résultats ultérieurs n*ont pi» toujours été satisfaisants au point de vue du rétablissement fonctionnel.

J'estime donc que lorsque la manœuvre que je préfère n'a pa* réussi on doit considérer la luxation comme irréductible. C'est alors qu'interviennent les opérations sanglantes.

ih\ a cependant parfois rendu grand service au malade on instituant simplement une bonne attitude du coude (flexion à angle droit) à une mauvaise (demi-extension ou TextenfiMO complète'. Pour cela il faut fracturer l'olécràne en exerçant un mouvement forcé de flexion de Tavant-bras sur le bras.

Je ne crois pas à l'utilité de la section sous-cutanée des bridt^ nouvelles, de la capsule, des ligaments épaissis.

Lors(iu*un sujet adulte est atteint d'une luxation ancienne Ju coude, si elle est trop ancienne (six mois et plus) pour qu'on o«

puisse songer à tenter une réduction, ou bien si la réduction a échoué, si le sujet est rendu infirme et réclame une intervention, il faut pratiquer Tarthrotomie.

Voici comment, à mon sens, doit procéder le chirurgien. Sa première pensée doit être de cherchera réduire à ciel ouvert. Si, au cours de l'opération, la réduction lui parait impossible, il doit faire la résection du coude. Il se contentera, s'il le peut, d'une hémirésection, c'est-à-dire sectionnera seulement soit l'humérus, soit le crochet cubito-radial. Si une hémi-résection n'est pas suffisante pour ramener au contact les extrémités osseuses, il fera la résection totale.

Le procédé opératoire qui me parait le meilleur est le suivant : Incision verticale sur la ligne médiane postérieure passant par le milieu de l'olécrâne et divisant le tendon du triceps. Désinsérer avec beaucoup de soin ce tendon en maintenant sa continuité avec le périoste du cubitus. Ecarter peu à peu les deux lèvres de la plaie et dégager le nerf cubital au côté interne. L'articulation se trouve largement découverte. Détachez au bistouri, aux ciseaux, à la rugine les adhérences qui fixent le crochet cubital. Servez-vous du ciseau et du marteau s'il existait un commencement d'ankylose osseuse. Ouvrez l'articulation par un mouvement forcé de flexion, enlevez les tissus qui remplissent les cavités coronoïdienne et olécrânienne. En un mot, libérez les extrémités osseuses de leurs adhérences jusqu'à ce qu'elles soient suffisamment libres et mobiles pour être réappliquées à leur place normale.

Après avoir dégagé, autant qu'il est possible, les surfaces articulaires, si vous ne pouvez les remettre en place, essayez d'une hémi-résection. Il me parait préférable de faire porter la résection sur l'extrémité inférieure de l'humérus et de conserver le crochet cubital.

Pour que ces deux opérations, la réduction complète à ciel ouvert, la réduction après hémi-résection, réussissent, il faut que l'articulation ait conservé un certain degré de mobilité. Lorsque les surfaces articulaires sont complètement soudées l'une à l'autre, on pratiquera la résection complète.

Mobilisez la jointure dès que la réunion des parties molles sera effectuée. J'engage vivement le praticien à traiter ainsi les luxations irréductibles du coude, car les résultats sont remarquables.

Fractures du coude. — Une fracture du coude peut intéresser rhumérus dans sa totalité et présente alors une direction générale transversale avec des prolongements articulaires qui constituent plusieurs fragments : c^est la fracture que I*on peut appeler totale du coude. Il existe des fractures partielles portant sur rolécràneetrépitrochlée. Ces dernières sont presque toujours d'un diagnostic très facile, parce que les os atteints sont immédiatement sous la peau, facilement accessibles, situés en quelque sorte en dehors du plan articulaire, mais il n'en est pas de môme de Tautre.

Je répète qu'en présence d'un traumatisme du coude votre première préoccupation sera de rechercher s'il existe une luxation, et nous venons d*éludier les signes à Taide desquels on arrive au diagnostic : mais il faut savoir que la fracture totale du coude, c'est-à-dire la fracture de Thumérus siégeant très bas« immédia* tement au-dessus des tubérosités interne et externe, peut donner naissance à un ensemble de signes capables d*en imposer pour une luxation. Supposez en effet que le fragment supérieur se porte en avant et que le fragment inférieur se porte en arrière en entraînant avec lui les deux os de Tavant-bras, vous observerez une déformation analogue à celle de la luxation : le membre e<t raccourci, le diamètre antéro-poslérieur du coude est augmenté; il existe une saillie de Tolécrâne en arrière, et les axes do bris ei de Ta vaut-bras ne se coupent plus dans le point normal; on provoque des mouvements latéraux.

Mais vous constaterez les signes différentiels suivants :

Le radius a conservé ses rapports avec Tépicondyle et dans les mouvements de rotation de Tavant-bras il pivote sur le condyle. La pointe de Tolécrànc affecte avec les saillies latérales les mêmes rapports que ceux du coté sain, les deux bras étant placés dan< une situation identique, ce qu*il ne faut jamais négliger de hire. Les mouvements sont douloureux sans doute dans les deux ca* et difficiles; cependant lorsque, saisissant le bras d*une main et Tavanl-bras de Tautre, vous imprimez à ce dernier de très léger* mouvements de flexion et d'extension, de façon à ne pas ébranler les fragments, ces mouvements sont faciles et non doubmreux dans la fracture, et j'attache, pour mon compte* la plus grande importance à ce signe lorsqu'il est bien constaté; dans ma pratique journalière, c'est à lui que j'ai recours presque d'embliV pour rejeter tout de suite l'idée d'une luxation.