FRACTURES DU COUDE
plus facilement inaperçue que dans le cas précédent, parce qu'il peut n'exister qu'un léger intervalle, une sorte de fissure entre les deux fragments. Cependant, suivant que les plans fibreux fixés aux côtés de l'olécrâne sont plus ou moins déchirés, le fragment supérieur est plus ou moins attiré en haut par l'action du triceps, et il en peut résulter un écartement considérable susceptible même d'augmenter les jours suivants. Il me parait toutefois difficile d'admettre qu'un choc capable de produire une fracture sur un os sous-cutané ne laisse pas de trace de contusion sur la peau, et c'est à ce signe en général que l'on devra demander si la fracture a été produite par cause directe ou par cause indirecte.
L'olécrâne peut être divisé en plusieurs fragments, et l'on perçoit alors une crépitation bruyante.
Rien de plus simple d'ailleurs que le diagnostic de ces fractures, puisque dans la plupart des cas on peut saisir entre les doigts le fragment supérieur et le mobiliser. Cependant, lorsqu'il existe un épanchement de sang considérable, les deux signes, écartement et mobilisation, qui sont à peu près les seuls, peuvent n'être pas appréciables au toucher et laisser subsister pendant quelques jours un doute dans l'esprit du praticien.
Dans certaines fractures très obliques de la base de l'olécrâne, les deux os de l'avant bras peuvent glisser en avant et il en résulte variété de luxation du coude, facilement réductible.
Le traitement consiste dans l'immobilisation du bras, mais on a beaucoup discuté sur la meilleure position à donner au coude. Cette position est évidemment subordonnée au degré d'écartement des fragments, puisque le but poursuivi est de les maintenir rapprochés le plus possible.
Si donc, en plaçant le coude à angle droit, vous ne constatez qu'un très léger écartement, maintenez le bras dans cette position, qui est la plus commode pourle blessé. Si, au contraire, le triceps a entraîné en haut le fragment supérieur, étendez le bras jusqu'à ce que le contact ait lieu et maintenez le bras dans cette situation. N'allez pas cependant jusqu'à l'extension complète, qui devient insupportable au bout d'un temps même très court. Une gouttière en carton mouillé ou une gouttière plâtrée rempliront très bien l'office pour maintenir les choses en place. •
Un certain nombre de chirui^iens pratiquent aujourd'hui couramment la suture métallique des fragments, mais je n'en ai pas vu jusqu'à présent la nécessité dans ma pratique.
Ankylose du coude. — Le coude est Tune des niions do corps où Ton observe le plus fréquemment rankylosc. et le chirurgien rencontre à chaque instant devant lui la question de pratique que soulève celte affection, ce qui m'a engagé à en faiiv l'objet d'un chapitre spécial.
Il faut établir tout d'abord une distinction capitale entre lukylose incomplète et l'ankylose complète. Dans certains ras la constatation est des plus simples lorsque le malade exécute encore quelques mouvements, mais il en est d'autres où Ton éprouve des difficultés, et il faut regarder de très près pour reconnaitre qo*il existe encore entre les surfaces articulaires une mobilité presque imperceptible. Et pourtant il est de toute importance d'arriver à ce diagnostic dans le cas où Ton jugerait h propos d^interrenir. car de là dépend l'emploi ou le rejet d'une opération sanjrlante.
Prenons d'abord le cas d'une ankylose du coude incomplèle. Que faut-il faire ?
La conduite du praticien sera très différente suivant que le bras sera dans telle ou telle position. Si l'avant-bras esl à angle droit sur le bras, bornez- vous à conseiller le plus de mouvemenk^ possibles (je fais abstraction, bien entendu, du cas dans lequel l'ankylose étant consécutive à une tumeur blanche du coude, elle devrait être respectée et même consolidée).
Si le bras est ankylose dans la position rectiligne, quelle que soit la cause première de l'ankylose : tumeur blanche, inilammation franche ou traumatisme, il faut remettre le bras dans une position telle qu'il puisse être utile, c'est-à-dire à angW dnit ou mieux à angle aigu.
Lorsque des manœuvres suffisamment prolongées de fleii<m et d'extension ont été tentées inutilement, on doit employer la force et endormir au besoin le malade pour fléchir Tavant-bras, quand môme on devrait produire quelque rupture osseuse, celle de rdécrûne, par exemple. Une fois le résultat produit. '^i\ s'agit d'une tumeur blanche, on consolide le bras dans cette nouvelle position : s'il s'agit d'une affection inflammatoire ••o d'une raid(»ur consécutive à un traumatisme, il faudra, apr^ quelques jours dt» repos donnés à la jointure, lui imprimer de* mouvements pour ramener autant que possible le jeu normal «les surfaces articulaires.
En cas de tumeur blanche, il y aurait toutefois lieu de discuter si une résection du coude ne conviendrait pas mieux qu'une
