CINQUIÈME SECTION

Les affections chirurgicales de la poitrine consistent le plus souvent en traumatismes; cependant on y rencontre aussi des affections inflammatoires et quelques lésions organiques propres à la région. A la poitrine est en quelque sorte annexé Tappareil de la lactation, dont les maladies jouent en chirui^ie un rôle prépondérant et doivent faire l'objet d'un chapitre spécial. Nous adopterons cet ordre dans notre étude.

Les traumatismes de la poitrine consistent en contusions, plaies, fractures et luxations.

A. Contusion de la poitrine. — Une contusion de la poitrine se présente dans des conditions bien différentes suivant qu'elle intéresse la paroi thoracique seule ou bien en même temps les viscères qui s'y trouvent contenus, et en particulier le poumon.

Dans le premier cas, le blessé se plaint d'une douleur diffuse et d'une gêne plus ou moins grande de la respiration. Il n'existe aucun phénomène thoracique proprement dit, et votre premier soin doit ôtre de vous assurer s'il n'y a pas de fracture de côtes (j'indiquerai plus loin comment il convient de procéder pour acquérir cette notion). L'état général n'est pas sensiblement modifié.

Dans le second cas, le blessé se trouve dans un grand état

de prostration ; son faciès est altéré ; la respiration est anxieu^t* et il rend des crachats sanglants. Quelquefois vous constatez Je rcmphysème à la racine du cou.

Le poumon a donc manifestement subi une déchirure. H ^t assez difficile d'en comprendre le mécanisme à la suite d'une contusion du thorax, mais c'est un fait. Le blessé a sans doute été frappé pendant un mouvement d'inspiration ; les côtes ont fléchi sous la pression sans se rompre et le parenchyme pulmonaire pressé des deux côtés s'est déchiré. Cet accident se rencontre sea- Icment chez les sujets dont les côtes ont conservé une certaine élasticité. On conçoit que si la déchirure est profonde et étendue, il puisse se développer un pneumo et un hémo-thorax, accidcnU dont nous parlerons dans le paragraphe suivant.

La contusion de la poitrine, môme compliquée delà blessure Ju poumon, présente ordinairement peu de gravité. (Condamnez !•• malade à un repos complet au lit ; appliquez, à plusieurs reprise^ s'il le faut, des ventouses scarifiées et immobilisez le thorax avec un bandage de corps.

B. Plaies de poitrine. — Les plaies de poitrine sont le résultat d'un coup d'épée dans un duel, d'un coup de couteau ou (fun instrument quelconque dans un ^but de suicide, ou d'une arme à feu. On les rencontre très fréquemment dans la pratique. D'autres plaies plus rares, observées de préférence dans les campagnes, proviennent d'un coup de corne d'animal.

La principale préoccupation du praticien en présence d'une plaie de poitrine doit être celle-ci : est-elle limitée à la paroi thoracique? a-t-elle intéressé l'un des organes contenus dan» U poitrine?

Kn raison de la pénétration réciproque des cavités thoracique et abdominale, qui s'emboîtent en quelque sorte Tune dans l'autre. on doit aussi se demander, lorsque la plaie siège vers la base Ja thorax, si l'un des viscères abdominaux n'a pas été atteint en même temps que le poumon.

Une plaie de poitrine soulève donc un certain nombre de problèmes très importants et dont la solution exige une connaissance approfondie des rapports anatomiques. J'ai cru devoir, pour faciliter celle étude, les représenter sur la figure 87

Lorsqu'une plaie de poitrine est limitée à la paroi, ce dont on s'assure en constatant l'absence des signes que j*indiquerai pla$

loin, elle ne présente d'autre intérêt que les plaies en général et demande le môme traitement. Inutile d'y insister.

Occupons-nous donc des plaies dites pénétrantes.

Supposons d'abord que la plaie siège en pleine région thoracique, lit que toute communication avec la cavité abdominale doive être écartée d'emblée.

Le thorax renferme un certain nombre d'organes situés si profondément qu'ils sont très rarement atteints, ainsi par exemple le canal thoracique, l'œsophage. J'en dirai autant des nerfs pneumogastriques, de l'aorte thoracique. On doit d'ailleurs, au point de vue clinique, diviser les plaies pénétrantes de poitrine en celles qui tuent immédiatement le sujet ou sont incompatibles avec l'existence, et celles qui permettent de vivre.

Les premières rentrent en quelque sorte dans le cadre de Tanatomie pathologique, et nous n'avons pas à nous en occuper ici ; c'est, en particulier, le cas de la blessure des gros vaisseaux : veines caves, aorte, artères pulmonaires. Le praticien arrive le plus souvent pour constater le décès ou tout au moins est-il impuissant à combattre les accidents qui ne tardent pas à entraîner la mort.

Supposons, en effet, une hémorrhagie abondante dans la poitrine, est-il possible d'y porter remède d'une façon directe? Non, assurément. Savez-vous seulement d'où vient le sang? La seule chance de salut pour le blessé est la production d'un caillot : or, si vous ouvrez la poitrine pour enlever le sang épanché, vous diminuerez sans doute la compression exercée sur le cœur et le poumon, mais n'allez-vous pas aussi favoriser la production d'une nouvelle hémorrhagie et amener très probablement une mort immédiate?

Comportez-vous donc comme dans les cas d'hémoptysie foudroyante, employez la glace, les ventouses sèches, les ventouses Junod sur les membres inférieurs, la digitale à l'intérieur, et recommandez l'immobilité la plus complète.

Il est vrai que des artères d'un moindre volume, telles qu'une intercostale ou la mammaire interne^ pourraient être seules blessées; mais ces cas, que je n'ai jamais rencontrés pour mon compte, sont assez exceptionnels pour n'avoir pas à préoccuper beaucoup le praticien. D'ailleurs le meilleur traitement consisterait à agrandir la plaie, s'il était nécessaire, et à saisir le vaisseau avec

une pince hémostatique laissée en place durant vingt-quatre heures.

Les organes presque toujours intéressés dans une plaie pénrtrante de poitrine sont : en première ligne le poumon et eu seconde ligne le cœur.

Une plaie du poumon se reconnaît en général facilement, car il se produit tout dcsuitedeTemphysème sous-cutané et lemaUil<' crache du sang ; ce second signe est toutefois moins constant que le premier. Si la plaie est très étroite, ce peuvent être les $euls signes d*une blessure pulmonaire, mais, si la plaie est plus large, Tair mélangé u du sang spumeux entre et sort avec bruit de b poitrineachaquemouvementrespiratoire.il se pourrait alors que Tair contenu dans la plèvre provint de Textérieur sans blessure du poumon, mais ce cas est très exceptionnel.

L'air renfermé dans le poumon s'épanche parfois dans la plèvre {pneumo-thorax) ; le sang peut également s'y déposer hémothorax) : accidents dont nousnous occuperons plus loin à propo< des fractures de côte. Il existe alors une dyspnée plus ou mnins intense.

Ne recourez jamais au stylet pour établir le diagnostic. Cette exploration n'apprend rien que vous ne sachiez à laide des signes précédents, et elle peut être fort nuisible. Même lorsqu'il s'agit d'une balle, ne la recherchez pas directement dans la plaie, restez plutôt dans le doute sur son siège exact. S'il nexi^^ie ni emphysème, ni crachement de sang, le poumon n'est très vraisemblablement pas atteint, et, si vous ne constatez qu'un oritioe, \t balle est sans doute dans la paroi du thorax. Explorez alorf minutieusement avec la main les divers points de la cage thun- €i(|ue, et peut-être trouverez-vous le projectile dans un point quelconque, (juclquefois très éloigné du trou d'entrée, la balle ayant plissé sur une côte.

Les plaies du poumon pou étendues, c'est-à-dire c«»IIe< qu»» nous observons journellement dans la pratique, ne sont |w< j:raves; une plaie de poitrine dont la mort n'est pas la consiM}ueDce immédiate ila mort résulte en général de la blessure des jin»* vaisseaux) guérit pres([ue toujours, même avec la présence d'ua corps étranger.

Le traitement en est d'ailleurs des plus simples : occlusion

de la plaie, de préférence avec le coUodion iodoformé; bandage de corps; immobilité absolue ; diète presque complète; boissons glacées, ventouses sèches ou scarifiées en cas de dyspnée.

Lorsqu'une plaie de poitrine est large, une portion du poumon peut s'y engager et faire hernie. La hernie du poumon est un accident rare et dont le mécanisme est assez difficile à comprendre, car habituellement, le poumon, loin de s'échapper au dehors lorsque la plèvre est ouverte, se rétracte aussitôt sur son bile dans lagouttière vertébrale. Comme nous l'avons dit à propos de la contusion, le blessé est très probablement surpris dans un mouvement d'inspiration pendant que la glotte est fermée pour produire un effort.

Le poumon forme alors dans la plaie une tumeur plus ou moins volumineuse, en général pédiculée, molle, élastique, dont les caractères extérieurs, en un mot, rappellent ceux du tissu pulmonaire, si toutefois on l'observe très peu de temps après l'accident : ce diagnostic ne présente alors aucune difficulté, pour peu que l'on songe à la possibilité de cette blessure. Mais bientôt le tissu se congestionne, s'enflamme, change d'aspect et de consistance, devient grisâtre, noirâtre, se sphacèle et finit par se détacher. On conçoit qu'à cette seconde période le diagnostic puisse devenir obscur.

Faut-il réduire une hernie du poumon ? Lorsqu'on arrive au moment même de l'accident et que la portion herniée présente tous les caractères normaux de Torgane, on doit éprouver une forte tentation de la réintégrer dans la cavité thoracique, même au prix d'un léger débridement : cependant, d'après M. Cauvy, il serait infiniment préférable de l'abandonner dans la plaie et d'en attendre l'élimination spontanée par sphacèle. Si le poumon avait déjà subi depuis quelques heures le contact de l'air, c'est sans nul doute la conduite de M. Cauvy qu'il faudrait imiter.

Lorsqu'un sujet est atteint d'une large blessure du cœur intéressant les cavités, il se produit immédiatement une hémorrhagie mortelle. Si le sang sort en moindre abondance, il s'épanche dans le péricarde, détermine peu à peu la compression de l'organe et provoque dans les instants qui suivent l'accident une syncope mortelle. La clinique n'a donc rien à faire dans ces cas.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 45

Mais il ne faut pas croire qu'il en soit de mùme pour toutes lt*.< plaies du cœur ; cet organe tolère même si bien raction et la présence des corps étrangers, que le diagnostic en est le f\u^ souvent fort difficile, et je ne parle pas ici des corps très fins, comm** des aiguilles, par exemple, qui ne laissent de leur passage aucune trace. J'ai rapporté Thistoiro (et la pièce est au mustV «le Tamphithéâtre d'anatomie des hôpitaux) d'un aliéné qui. sVt4iiit introduit dans le cœur une tige de fer, longue de 46 centimètn^. vécut pendant une année sans que rien pût en faire supposer la présence: il succomba à la suite d'une autre affection après avoir fait une seconde tentative de suicide en se coupant le cou. Li*« accidents du côté du cœur étaient tellement nuls que le chef de service qui m'avait succédé à Bicètre mettait mon diagnoMk fortement en doute.

Autre exemple : Une femme avait reçu deux balles dans la poitrine et fut amenée dans mon service à l'hôpital Lariboisière. Survinrent des accidents de suffocation pour lesquels j appelai mon collègue Siredey. L'auscultation démontra une lésion pulmonaire, mais une absence complète de signes du rOtê Ju cœur. Cette femme vécut dix-huit jours. L'une des balles re|>*sait sur la face supérieure du diaphragme et avait détermina U mort ; Tautrc était à nu dans le ventricule gauche. Elle occupait la paroi postérieure de cette cavité, entourée d*une sorte de niJ J' fibrine. Je montrai la pièce à mes collègues de la Société derhi* rurgie, et il fut impossible de trouver à la surface du cœur I»'* traces du passage de la balle, tant la cicatrisation s'était faito rapidement.

En présence d'un sujet atteint de plaie de poitrine, il est d'>oi fort difficile de dire si le cœur est blessé. Le siège de la bles^ur-' au côté gauche du sternum, entre la deuxième et la cinquli^m'côtes, constitue sans doute une présomption, mais est loin de fournir une certitude. Tenez compte, à cet égard, de la direction iln corps vulnérant. Très souvent les plaies de la région précorJial» qu'elles soient produites par un instrument piquant, tranchant. o\i par une arme à feu, sont le résultat d'une tentative de suicide, nr la plupart des malheureux cherchant de la main gauche la pU* oii bat le c(rur se frappent de la main droite : il en n'^uî; que l'arme est à peu près toujours dirigée obliquement de dr .1 à gauche et que le projectile s'engage plutôt dans le |H>umv^ gauche.

Bien qu'on ait constaté la blessure du cœur sans lésion du péricarde, celui-ci ayant été simplement refoulé par la pression (comme la paroi abdominale, dans les contusions de Tintestin), ces faits sont exceptionnels, et Tenveloppe du cœur est le plus souvent intéressée en môme temps que le cœur; il est possible même que le péricarde seul soit atteint, mais on ne peut le reconnaître sur le vivant. Toutefois, nous pouvons toujours savoir s'il existe un épanchement dans le péricarde, car V hémo-péricarde donne lieu aux mômes signes cliniques que Thydropisie ordinaire de ce sac fibro-séreux; matité plus étendue, éloignement des bruits du cœur, etc.

Entend-on des bruits spéciaux pouvant révéler une blessure du cœur? Je ne le crois pas, d'après ce que je viens de dire de mes deux malades. Cependant Morel-Lavallée signala jadis un signe particulier qu'il importe de rappeler ici.

Le cœur est en grande partie recouvert par le bord antérieur du poumon gauche, et nous savons que la face interne de ce dernier oi^ane reçoit le cœur dans une sorte d'excavation désignée sous le nom de lit du cœur. Le poumon gauche est donc très souvent traversé avant que le corps étranger pénètre à travers le péricarde jusqu'au cœur. L'air s'infiltre dans la paroi thoracique ; il existe de l'emphysème sous-cutané ; Tair peut aussi s'épancher dans le péricarde et se mélanger au sang, d'où résulte la production d'un hémo-pneumo-péricarde. Or le cœur s'agitant dans ce milieu produit un bruit de clapotement spécial que Morel-Lavallée appela bruit de moulin.

Ce bruit existe sans aucun doute à la suite de certaines plaies de la région précordiale, et sa valeur clinique est réelle, puisqu'il indique une plaie pénétrante avec blessure du poumon. Mais prouve-t-il que le cœur ou au moins le péricarde ont été en môme temps intéressés? je ne le crois pas ; je pense môme que le siège du phénomène est le plus souvent en dehors du péricarde, ainsi que je Tai observé sur des blessés qui servirent de base au travail de M. Reynier, alors mon interne. Entre le péricarde et laface interne du poumon gauche existe une véritable cavité virtuelle que j'ai désignée dans mon Traité d'anatomie topographique sous le nom de cavité pneumo-péricardique , C'est, à mon avis, dans cette cavité que s'épanchent l'air et le sang agités et battus par les mouvements du cœur. Je ne puis fournir à cet égard de preuve

anatomo-pathologique, mes blessés ayant guéri, mais les preuves cliniques me paraissent suffisantes pour entraîner la con%'ictioD : le champ de la matité précordiale n'était pas plus étendu: les battements du cœur étaient très superficiels et éclatants, au lieu d'être lointains et voilés ; l'attitude assise ou couchée du malade déterminait dans la nature du bruit des modifications ioeompréhensibles avec le siège péricardique du phénomène ; 1 epanchement étant en voie de résolution, le bruit n'était plus perçu que dans l'attitude assise.

Si j'insiste sur le siège exact du bruit de moulin, c'est que fon importance pronostique est beaucoup moindre dans son hy|H>thèse que dans celle de Morcl-Lavallée.

Le traitement des plaies du cœur se réduit à l'occlusion de la plaie, à l'immobilité absolue, à l'emploi do la digitale. 11 ne me parait pas plus rationnel d'ouvrir le péricarde, que d*ouvrir la plèvre dans les cas d'épanchemcnt sanguin, d'épanchement primitif, bien entendu.

Si, dans les jours qui suivent l'accident, survenaient des sipues de péricardite avec épanchement menaçant l'existence, sans nul doute une ponction serait indiquée.

Vous êtes appelé auprès d'un blessé qui a reçu ou s'est inln»duit un corps étranger dans le cœur ; le corps y est implaoN*. vous le voyez battre à la surface du Ihorax ; vous le sentez avt*r les doigts h travers la peau : que faire? — devez-vous renle\«T ou le laisser en place ?

La question est embarrassante.

Si Ton ne doit, en effet, jamais aller dans le cœur à la rechen 1k d'un objet (jue Ton ne sent pas, il parait bien indiqué fi /trfn. d'extraire ceux que l'on sent et dont l'extraction est d*»* plu* faciles, ('/était le cas de mon blessé de Bicètre, chez lequel j^ sentais cl voyais la tige de fer soulever la peau à chaque o«>ntraclion cardiaque, et cependant je ne me décidai pas à Tenle^fr A quoi ex|)ose effectivement TextracUon d'un corps étranger -lu cirur, surtout s'il est assez volumineux? Elle expose à une h-morrhagie insianlancmenl mortelle, si le corps fait office «Ir bouclM»n, ce qui est probable. Et, d'autre part, nous avon< ^u que le c(eur est un organe très tolérant pour le séjour «les ci»rf» étrangers. Donc, à moins de conditions tout à fait particulière^

o^TOlume él de torme, il me paraît indiqué d'abandonner les corps étrangers dans le cœur plutôt que d'ea faire l'extraction.

Je suppose, maintenant, une plaie siégeant au voisinage de la base du thorax; les dispositions auatomîques sont telles qu'il en peut résulter des désordres très complexes.

A partir de la cinqHi^me et de la sixième ciMes.Ma plaipjpeut

être pénétrante à la fois de la poitrine et de l'abdomen. Tout à fait aux limites de la région (voyez fig. 87) les deux plèvres costale et diaphragmatique s'adossent et constituent le sinus pleurodiaphragmati(]ue, mesurant plusieurs centimètres de hauteur, que remplit, non coniplëlement cependant, le poumon pendant l'inspiration. Il en résulte ce fait utile ii connaître au point de vue du diagnostic : une plaie de poitrine peut être pénétrante, intéresser le diaphragme et les viscères abdominaux, sans que le poumon soit blessé, sans qu'il existe par conséquent d'emphy-

sème sous-cutan(5, signe révélateur habituel des plaies pénétrante^ de poitrine.

Lorsque la plaie siège à droite, elle peut intéresser le pouni«*n, le diaphragme et le foie. On saisit aisément Timportance pronostique de cette complication, car, à rencontre des plaies de poitrine, les plaies de Tabdomen présentent par elles-mêmes une extrême gravité.

Si elle siège à gauche, en môme temps que la blessure Je* plèvres, du poumon et du diaphragme, on peut obser%er celle de Testomac, du côlon transverse ou de la rate. Il sur\*ient même parfois un accident singulier : c'est une hernie du grand épiplt^on à travers Tespace intercostal ouvert, et il faut prendre garde alors de la confondre avec la hernie du poumon dont nous avon< parlé plus haut, ce qu'un examen attentif de la couleur et delà consistance permettra toujours d'éviter. Il n'y aurait |ias grand inconvénient à laisser l'épiploon se mortifier dans la plaie : oVUit même la conduite recommandée avant l'emploi de la méthode antiseptique, mais il est préférable de lier à sa base la partie herniée avec un fil de catgut, de la réséquer,et de réduire le pédicule.

Je renvoie d'ailleurs le lecteur, pour le traitement de ces plai»*^ de poitrine compliquées de pénétration dans la cavité abdominale, au traitement des plaies de l'abdomen.

C. Fractures du thorax. — Les fractures du thorax sièj:en( sur le sternum et sur les côtes. Les premières sont si rar»*> qu'elles méritent à peine une mention ; les secondes, au contraire. très communes réclament toute l'attention du praticien.

l*" Fractiirrs du sfrrnum, — Elles résultent d'une chute ou d'un coup porté directement sur cet os. J'en ai observé un cas pn>Juit par un coup de poing. La déformation de la région est le principal signe, car il ne faut guère compter sur la mobilité et h crépitation; le fragment inférieur est enfoncé du côté de la [H»i- Irine. Jus({u'à Maisonneuve, on avait considéré à tort comme une fractun» la luxation de la première pièce du* sternum sur la seconde, tjue nous mentionnerons dans le paragraphe suivant.

L'immobilisation du thorax est en général le seul traitement à opposer aux fractures du sternum. Si un fragment était telUmcut déprimé qu'il occasionnât îles accidents de compressiMU. îl serait inJicjué de le relever.