SIXIÈME SECTION

L*abdomen est souvent atteint de traumatismes : on y observe des inflammations variées ; les viscères que renferme sa cavité sont susceptibles d'éprouver des déplacements ; il peut être le siège de tumeurs de nature diverse : il nous semble possible de rattacher à ces quatre chefs les affections chirurgicales si multiples de la région de Tabdomen. Inutile de rappeler qu'en raison de leur fréquence, de leur gravité, des problèmes que soulève journellement leur diagnostic, et des graves opérations qu'elles nécessitent, ces affections présentent pour le praticien un intérêt de premier ordre.

A. — Traumatismes de Tabdomen.

Les traumatismes de l'abdomen consistent en contusions, plaies et corps étrangers. Je crois devoir confondre dans une même description les traumatismes de la paroi et ceux de la cavité abdominales, en raison du peu de gravité que présentent les premiers.

1* Contusion de t abdomen, — Commencez par vous informer de la cause qui a déterminé la contusion : une roue de voiture, un coup de pied, un coup de timon, un tampon de chemin de fer, sont les causes les plus communes. Sachez aussi que des contusions profondes peuvent résulter de la chute d'un lieu élevé sans

'ïiLLK\:x, — Chirurgie clinique, II. — 1

AFFECTIONS CUIKUHGICALES DE L'AUIW.MEN.

que lubdoiiiUQ ait subi un choc direct : les viscères «'■prouvent un le\ (ébranlement, tjn'uue déchirure eu jieut être la conséquence. En ruisou do la friabilité de leur tissu, le foie et la ruie soûl le plus souvent atteints dans ces circonstances. Explorez donc alors avec soin la région qu'occupent ces deux viscères, et, s'ils sont contusionnés ou déchirés, vous provotpierez parla pression une vive douleur locale qui doit vous faire réserver le pronostic,

Ln second point trùg important h diSterminer est le suivant : dans quelle position l'ageut vuluêrant a-t-il surpris le blessé? Car, remai'quc^ bien que votre unique souci, en présence d'un sujet atteint de contusion à l'abdomen, doit ôtre de savoir si la lésion est limitée à la paroi abdominale, ou bien si elle intéresse les viscères : or, ce diagnostic est très souvent des plus difficiles à porter tout d'abord et ne peut être que préjugé, eu raison du mécanisme qui a présidé à la contusion. Si l'on vous apporte un blessé sur le ventre duquel vient de passer une roue de voilure pesamment chargée et qui se trouve dans le coUapsus, sans doute il n'y a pas k hésiter : mais ces cas sont les plus rares, je dirai même les moins intéressants au point de vue clinique; ce qui importe, en efTet, avant tout, c'est que vous ne traitiez pas légèrement une aO'ecliun à laquelle succombera peut-être le blessé quatre uu cinq jours plus tard.

Supposons qu'il s'agisse d'un charretier, ayant reçu sur le ventre un coup de pied de cheval ou un coup de tiiuon de voiture : au moment du choc, l'homme était-il appuyé ou non sur un corps résistant, un tiiur, par exemple? Cette circonstance est si utile ft noter, qu'avec un choc de même intensité la lésion pourra être mortelle dans le premier cas et insignifiante dans le second. Il est aisé de s'en rendre compt«, pour peu qu'on y réfléchisse : si le tronc, n'ayant pas de point d'appui, lléchil immédiatement sous le coup, il se dérobe, tandis que, s'il est retenu par derrière, les viscères, se trouvant comprimés entre la colonne vertébrale et le corps vulnérant, subissent une lésion plus ou moins grave. Il est probable que si, à ce moment, l'intestin est distendu par des gaz, la contustoti u'eu est que plus violente.

L'inspection de la paroi abdominale peut-elle vous fournir un élément de diagnostic utile? Non, et c'est une particularité des plus curieuses, spéciale aux contusions do l'abdomen. En voici un exemple : un charrelii-r, appuyé contre une colonne de fer, est frappé uu milieu du venlrc- par un coup de timon de voiture et

meurt dans mon service. La contusion viscérale avait été teîle, que le mésentère ne tenait plus à la colonne vertébrale : or, je disséquai avec grand soin les diverses couches de la paroi abdominale, et ne trouvai pas la plus légère trace de contusion. L'élasticité de cette paroi fournit aisément Texplication du phénomène. Ne tenez donc nul compte de l'état des couches superficielles pour apprécier rétendue d'une contusion profonde de l'abdomen.

Préoccupez- vous, au contraire, de laspect du blessé. Il n'est pas rare de voir ce dernier, alors même qu'il est atteint d'une grave lésion, venir à pied demander un lit à l'hôpital ; le faciès témoigne bien, en général, d'un état de souffrance, mais il n'existe pas de symptômes alarmants, et rien en apparence ne peut faire supposer que les viscères soient intéressés. Un jeune homme se présenta un jour, dans ces conditions, à la consultation de l'hôpital, et l'interne allait le renvoyer comme atteint de blessure légère, lorsque je lui fis observer qu'il fallait apporter de grandes réserves dans le pronostic des contusions de l'abdomen : or, ce jeune homme succombait quelques jours plus tard à une péritonite aiguë.

Voici, en effet, ce qui se passe le plus ordinairement. Une anse de l'intestin grêle est tellement contusionnée qu'il se produit une escarre; pendant le temps que l'escarre met à se détacher, le ventre est douloureux, sans doule, mais il n'existe pas d'accidents graves ; à la chute de la partie mortifiée, il se fait un épanchement de matières stercorales dans le péritoine, une péritonite suraiguë se déclare brusquement et emporte rapidement le blessé.

La mort subite peut-elle être la conséquence d'une contusion de l'abdomen? Dans un crime célèbre un médecin légiste répondit à cette question par la négative : réponse imprudente, car si le cas est exceptionnel, il peut néanmoins se rencontrer. Qui oserait affirmer qu'une violente contusion du plexus solaire, de ce cerveau abdominal, ainsi qu'on l'a justement appelé, n'est pas capable de déterminer une mort immédiate? Est-ce qu'une hémorragie mortelle ne peut pas succéder à une déchirure du foie, de la rate, ou d'un gros vaisseau? J'ai vu, dans un cas, les deux tuniques internes de l'iliaque primitive rompues, et le blessé succomba à une gangrène du membre inférieur. Mais ne conçoil-on pas que la tunique externe eût pu céder elle-même, de telle sorte qu'une mort subite en eût été la conséquence à peu près inévitable?

La contusion de l'abdomen peut donc être suivie d'un épanchement plus ou moins considérable de sang dans la cavité péri-

i AFFECTIONS CIIIEIURGICALES UE L'ADDOMEK.

tonéale, el l'on n'en soupçonne ^ui're l'existence que si le blessé présente les symplAines propres à toutes les hémorragies internes: pAk-ur du visage, état syncopal, sueurs froides, pouls filiforme. Le sang forme, on effet, rarement collection : il s'infiltre entre les anses d'intestin et se dissémine sur une grande étendue, de telle fai;.on (|u'i) est difficile de percevoir au palper les signes de l'épancliemenl. On a dît, avec raison, que si l'IiémoiTagie se produit à gauche du mésentère, le liquide giigne le petit bas'iîn, tandis que si elle siège fi droite, le sang aboutit à la fosse iliaque droite, il cause de l'insertion du repli péritonéal.

Une contusion du rein se traduirait par de l'hématurie.

Il est encore un accident, des plus rares sans doute, mais auquel il faut cependant songer dans une contusion de l'abdomen : c'est la rupture de la vessie lorsque celle-ci était fortement distendue au moment de l'accident. La mort par péritonite en est la conséquence rapide.

Il faudrail tenir aussi grand compte de l'état de grossesse.

Au résumé, la contusion de l'abdomen présente les degrés les plus extrêmes, et peut déterminer une mort immédiate ou trt's rapide. Elle lire sa gravité de la blessure des viscères : or, ces blessures, celles de l'intestin surtout, ne se révélant d'abord le plus souvent par aucun signe manifeste, il est toujours sage de réser\'er le pronostic, et le praticien doit baser sa conduite sur cette considération.

Si le blessé est dans le collapsus, le traitement est à peu près nul. quelques injections sous-cutanées d'éthor : la lésion est alors au-dessus de nos ressources.

Comportez- vous toujours dans une contusion de l'abdomen, à moins qu'elle ne soit manifestement limitée à la paroi, comme ^i l'intestin était lui-m<)me contusionné. Nous avons dît qu'une escarre pouvait se détacher vers le quatrième ou le cinquième jour et déterminer une péritonite mortelle : comment cet accident sera-t-il évité? Par l'adhérence de l'anse intestinale blessée avec une anse voisine, au moment de la chute de t'escarrc ; les matières stercorales ne pourront plus alors s'épancher dans le péritoine.

L'adhérence de deux surfaces péritonéales euflamméos mises au contact s'effectue avec facilité et une grande rapidité, mais à une condition, c'est qu'il ne se produira aucun mouvement entre elles. Or, on évitera ce mouvement eu ordonnant au blessé

I^ta

le repos le plus absolu au lit ; en immobilisant l'intestin ; ce dernier résultat sera obtenu en prescrivant une diète sévère pendant les premiers jours et 10 centigrammes d'extrait thébaïque à l'intérieur toutes les vingt-quatre heures. Permettez au malade seulement quelques cuillerées d'eau de temps en temps pour calmer la soif. Repos complet au lit, pour immobiliser le corps ; diète absolue et opium à l'intérieur pour immobiliser l'intestin : tel est donc le traitement rationnel des contusions de l'abdomen.

Ces précautions n'ont pas été prises, ou, malgré ces précautions, des accidents de péritonite éclatent, et vous êtes en droit de les rattacher à une ouverture de l'intestin ; les matières intestinales se sont épanchées dans le péritoine. Sommes-nous complète^lent désarmés contre cette complication, dont la mort va être une conséquence inévitable ? Jadis, nous assistions impuissants à ce dénouement fatal et n'avions pas même idée d'une intervention ; aujourd'hui, grâce à la chirurgie antiseptique, nous pouvons poursuivre la lutte, avec de faibles chances de succès sans doute, mais, en définitive, avec quelques chances, llfautouvrir le ventre, aller à la recherche de l'anse intestinale ouverte (et c'est là que réside la difficulté de l'opération), suturer la plaie, s'il y a moyen, nettoyer avec le plus grand soin la cavité abdominal^, et refermer le ventre en y laissant un drain. Notre collègue M. Bouilly a, l'un des premiers, suivi cette conduite hardie et intelligente, et sans une imprudence dU malade la tentative eût été sans doute couronnée de succès.

Il serait sage de maintenir, à l'aide d'un des fils de la suture fixé à l'extérieur, l'anse d'intestin blessée accolée à la paroi abdominale. Si la plaie intestinale était tellement mâchée qu'une réunion immédiate parût impossible, on établirait un anus contre nature en fixant l'intestin à la paroi abdominale comme dans l'entérolomie, ou bien on suturerait les deux bouts après résection de la partie blessée.

2"* Plaies de l'abdomen, — Je signalerai seulement pour mention les plaies limitées à la paroi abdominale, qui ne diffèrent en rien des plaies des autres régions. On y peut toutefois observer de larges plaies à lambeau : c'est ainsi qu'une femme tombée sur le bord tranchant d'un escabeau, sur lequel elle était montée, me fut apportée avec une plaie telle que les couches superficielles de la paroi étaient détachées du pubis jusqu'au-dessus de l'ombilic

et relevées comme un véritable tablier. Dans un autre cas^ à la suite d'une chute de voiture, la paroi abdominale avait été détachée complètement de ses insertions au pubis jusqu'au péritoine exclusivemefit. Les deux pubis étaient absolument dénudés en avant et en arriéré. Le blessé ^érit après l'élimination d'un séquestre.

Avec un stylet très propre et beaucoup de ménagement, vous pouvez explorer une plaie de Tabdomen afin d'en apprécier les divers caractères, mais j'estime que cette manœuvre doit être employée avec discrétion, et seulement dans les cas où on la juge indispensable pour établir le diagnostic.

Les plaies les plus intéressantes sont les plaies diies pénétrantes.

Supposons d'abord qu*il s'agisse d'une plaie par instrument piquant : elle est si étroite qu'aucune des parties renfermées dans la cavité abdominale n'a pu s'y engager : souvent même elle est refermée an moment de votre examen.

Ces cas sont toujours fort embarrassants pour le clinicien : un viscère est-il atteint et quel est ce viscère? La topographie de la région peut, sans doute, fournir quelques données pour résoudre la seconde partie du problème, mais il n'y faut pas trop compter. Dans le but d'arriver à des notions précises sur ce sujet, j'ai bien 4es fois, lorsque je décrivais la ea^-ité abdominale dans mes cours de Clamart. enfoncé des broches de fer dans diverses directions déterminées : or, les résultats étaient loin d*ètre les mêmes sur les différents cada^Tes, et j'admets comme conclusion que, si le siège de la blessure fournit des présomptions pour reconnaître lorgane atteint, il ne fournit aucune certitude. Les déplacements si fréquents des organes viscéraux expliquent les résultats cadavériques, et sur le vivant s'ajoute encore la difficulté d'ètn^ exactement renseigné sur la direction de l'agent vulnéranl. ce qui joue é\4demment un rôle essentiel.

Un viscère est-il atteint? Il faut d'abord savoir qu'un instrument pointu peut avoir pénétré profondément dans la cavité abdominale sans intéresser aucun viscère. Le cas est, sans doute, très exceptionnel, mais a été constaté ; l'instrument avait glissé entre les anses intestinales. Cependant, la profondeur à laquelle a pénétré le corps vulnérant permet de résoudre cette première question presque toujours par l'affirmative. Faites-vous donc montrer, si c'est possible, le corps du délit.

Quel est l'oigne atteint ? La place prépondérante qu'occupe le tube digestif dans la cavité abdominale fera tout d'abord supposer