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que la lésion porte sur Tune de ses parties, et en particulier sur l'intestin grêle. Le premier phénomène succédant à Touverture de rintestin (je suppose qu'il s'agit d'un corps relativement volumineux, car une aiguille, un trocart fin, ne laissent pas de plaie ouverte après la piqûre), c'est l'issue dans la cavité péritonéale des gaz qu'il renferme. Il survient donc immédiatement du tympanisme ; le ventre est distendu et sonore. Mais comment saurezvous si les gaz siègent dans l'intestin ou dans le péritoine? Vous le reconnaîtrez en percutant la région du foie : si la tympanite a pour cause la distension de l'intestin, la matité propre à la région du foie persistera; si les gaz occupent la cavité péritonéale, ils s'infiltreront partout jusqu'au-devant de la face convexe du foie, i'hypocondre droit lui-même sera sonore.

Si l'intestin contient des matières, celles-ci s'épancheront en plus ou moins grande abondance dans la séreuse, et il en résultera une péritonite suraiguë, le plus souvent mortelle à bref délai.

On comprend qu'un vaisseau volumineux soit en même temps atteint, et, si le sang n'est pas rejeté à l'extérieur par la bouche ou par l'anus, on ne pourra, le plus souvent, que soupçonner la lésion en se basant sur les signes propres aux hémorragies internes.

Une piqûre de l'estomac ne fournirait guère, comme signe spécial, que l'évacuation du sang par la bouche au moment de la blessure. De même, l'issue du sang par l'anus ferait plutôt songer à une blessure du gros intestin.

Si le malade pisse le sang, la probabilité sera pour une lésion des voies urinaires et, suivant le point de l'abdomen atteint, il s'agira probablement du rein ou de la vessie. Mais, dans ce dernier cas, on observerait des signes do péritonite consécutive à un épanchement d'urine.

Les blessures du foie et de la rate ne se révèlent tout d'abord par aucun signe spécial.

Quel que soit, d'ailleurs, l'organe atteint, du moment où l'instrument a pénétré dans la cavité abdominale et intéressé un viscère, l'accident commun à tous est la péritonite, qui survient fatalement à la suite de l'épanchement des divers liquides digestifs ou urinaires.

Le pronostic des plaies pénétrantes de l'abdomen par instrument piquant est donc très grave, infiniment plus grave que celui des mêmes plaies intéressant la poitrine.

Jadis, le traitement ne soulevait aucune discussion : occlusion de la plaie, immobilisation de l'intestin par une diète sévère, usage de Topium à dose élevée, glace sur le ventre.

Aujourd'hui, de graves problèmes de thérapeutique se posent à propos de ces plaies.

J'accepte que si le blessé présente des symptômes d'hémorragie interne (ventre distendu, pâleur du visage, état syncopal) il est indiqué d'ouvrir le ventre et d'aller à la recherche du vaisseau intéressé ; mais doit-on traiter ainsi toute plaie pénétrante de l'abdomen?

Je n'oserais blâmer le chirurgien qui suivrait cette conduite ; je ne puis, cependant, me décider à lui en faire une obligation, car les chances de succès sont moindres encore que dans les cas de contusion dont j'ai parlé précédemment, en raison de l'obscurité profonde du diagnostic.

Je rapprocherai des plaies de l'abdomen par instrument piquant les plaies par armes à feu, surtout celles que nous observons le plus souvent dans la pratique civile, à la suite dos coups de revolver de petit calibre. Ce sont, à peu de chose près, les mêmes signes, les mômes difficultés de diagnostic ; c'est aussi le même traitement. Il faut immobiliser l'abdomen, donner de l'opium à l'intérieur, appliquer de la glace sur le ventre, prescrire une diète sévère. Je ne saurais encore, dans ce cas, conseiller d'ouvrir le ventre d emblée pour aller à la recherche d'un projectile, que l'on ne trouverait peut-être pas, et dont la présence, d'ailleurs, ne constitue pas par elle-même un véritable danger. La gravité de l'accident résulte, en effet, de la blessure de l'intestin, et souvent rien ne vous permet de l'affirmer, surtout au début, alors qu'une intervention aurait le plus de chance de réussir.

Mais admettons l'existence de signes pouvant faire supposer que l'intestin est blessé; faut-il laparotomiser d'emblée pour aller à la recherche de la plaie? Ce n'est pas la conduite que je recommande, et cela pour les raisons suivantes : vous ignorez le siège, l'étendue, et surtout le nombre des plaies; il est à craindre que l'une d'elles n'échappe à vos investigations, et, pour parer à cet écueil, qui rendrait l'opération inutile, une longue manipulation de l'intestin est indispensable. L'opération présente donc, par ellemême, une gravité extrême, et j'estime que l'intervention fait courir au blessé plus de chances de mort peut-être que l'abstention. S'il ne s'est pas produit d'épanchement immédiat des^

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liquides intestinaux dans le péritoine, ou bien si cet épanchement a été très minime, il peut, en effet, survenir en quelques heures une péritonite adhésive, suffisante pour déterminer Taccolement entre elles des anses intestinales et prévenir tout épanchement ultérieur par le mécanisme indiqué plus haut à propos de la contusion de l'intestin.

Lorsque l'accident date de quelque temps déjà et qu'une péritonite s'est franchement déclarée, est-il indiqué de recourir à la laparotomie, ainsi que je l'ai conseillé plus haut à la suite de la contusion? Je suis loin de critiquer les chirurgiens qui le font : cependant, en raison de l'incertitude du siège et du nombre des blessures, le praticien court au-devant d'un échec presque certain et ne fait peut-être encore qu'aggraver la situation.

Mon opinion, jusqu'à nouvel ordre, et elle ne s'est pas modifiée depuis la première édition de cet ouvrage, est donc qu'il est préférable de s'abstenir de toute intervention chirurgicale dans les plaies de la cavité abdominale par instrument piquant ou par balles de revolver, sauf, je le répète, lorsqu'on a tout lieu de croire à une hémorragie interne.

Les partisans de l'intervention active et hâtive ont invoqué la statistique pour démontrer que l'abstention était notablement plus grave que la laparotomie, mais j'ai peu de confiance dans ces chiffres, parce que les cas de guérison spontanée (et il n'y a peut-être pas de chirurgien quelque peu avancé dans la pratique qui n'en ait observé un ou plusieurs exemples) n'ont pas été publiés.

La plaie de la paroi abdominale, quelle qu'en soit la cause, est largement ouverte : que se passe-t-il dans ce cas, et quelle est la conduite àtenir?

Les viscères abdominaux, soumis normalement à une certaine tension, et comprimés encore par la contraction instinctive de la paroi au moment de l'accident, ont une tendance à se précipiter à l'extérieur et viennent faire hernie dans la plaie. Les viscères les plus mobiles, c'est-à-dire l'épiploon et l'intestin grêle, ont à peu près seuls ce triste privilège. Si la plaie est très large, s'il s'agit d'une sorte d'éventration, tout le paquet est sorti du ventre, mais ce cas est de beaucoup le plus rare. La blessure résulte le plus souvent d'un coup de couteau et offre une ouverture relativement étroite, de sorte que les viscères hernies forment, en quelque sorte, bouchon.

Trois circonstances se présentent : — l'épiploon seul est rextérieup; — en arrière de IVpiploon se trouve une anse d'i t^stin, et celle-ci est saine ; — l'intestin est blessé.

Je n'ai pas à m'occuper du diagnostic, qui s'impose à premii vue. La seule préoccupation est de savoir s'il existe ou non df la plaie une anse d'intestin cachée par la lame (^piploïque. Cette disposition, d'ailleurs, ne se rencontre guère que chez l'adulte. l'i^piplooD n'étant pas, chez les jeunes sujets, suflisammeût développé pour sortir au dehors.

Voyons la conduite que doit tenir le praticien dans thacun ces trois cas.

L'épiploon seul fait saillie à l'extérieur : comme il est sorti presque toujours, depuis un certain temps au moment de votre intervention, il est préférable de ne pas le réduire. JaJis, la règle était de l'abandonner dans la plaie, mais voici celle qu'il convient de suivre aujourd'hui : Appliquez un fil de catgut sur l'épiploon auras de la peau et retranchez la partie herniée; touchez le pédicule avec une solution phéniquée forte et réduisez ; suturez la plaie abdominale et appliquez un pansement antiseptique.

L'intestin est sous vos yeux et il est sain : Lavez-le soigneusement avec la solution phéniquée forte et réduisez aussi vile que possible en débridant, au besoin, la plaie abdominale : suturez la plaie cutanée sans vous préoccuper du péritoine ; pansement antiseptique.

Il existe une plaie de l'intestin : h moins que la plaie ne soit extrêmement petite, comme une piqûre d'aiguille ou de trocart fin, auquel cas on peut réduire directement sans crainte d'épanchement intérieur, il faut toujours la suturer. Si l'intestin élait largement contusionné, déchiré, mâché, on commencerait par réséquer toute la partie altérée.

On a écrit jadis des volumes sur les plaies et les sutures de l'intestin, mais la question, compliquée comme it plaisir, est cependant des plus simples; sa solution repose sur les principes suivants ; toute plaie de l'intestin doit <^tre suturée; toute suture, qu'elle porte sur une partie ou sur la circonférence entière de l'inlostin, doit avoir pour résultat de mettre en contact parfait la surface séreuse do chaque bout, notion capitale dont nous devons la connais-sance h Jubert (de Lanihalle).

J'ajoute, cependant, que M. Chuput nous a appris que l'on pouvait obtenir la réunion des deu\ lèvres de la plaie intestinale eu

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