CHAPITRE IV

Nous avons déjà étudié avec les tumeurs de la cavité abdominale celles des affections des annexes dont le développenieul a lieu dans l'ovaire et le parovarium, et, en particulier, les kystes.

J'aurai donc principalement en vue dans ce chapitre les affections inflammatoires de ces organes, auxquelles je rattacherai Thistoire de Thématocèle périutérine.

Mais, auparavant, disons quelques mots de la hernie de Fovaire.

A. Hernie de l'ovaire. — L'ovaire subit fréquemment des déplacements dans la cavité pelvienne, surtout en arrière, du côté du cul-de-sac de Douglas, ainsi que nous le verrons en étudiant la salpingo-ovarite, mais il sort très rarement du bassin pour former une véritable hernie.

Cette rareté môme constitue Tun des principaux obstacles au diagnostic, car le praticien ne songe pas, en général, à la possibilité de cette affection.

L'ovaire peut, à la rigueur, suivre les diverses voies que parcourt l'intestin pour franchir l'enceinte pelvienne, et on le trouve quelquefois dans le sac des grosses hernies abdominales, mais, lorsqu'il s'échappe seul du ventre, c'est à peu près toujours à travers le canal inguinal qu'il s'engage pour venir faire saillie dans le pli de l'aine.

L'ovaire hernie se présente au clinicien sous deux états : il est normal, ou bien il est dégénéré.

L'ovaire normal forme dans l'aine une tumeur allongée, du volume d'une amande environ, mobile, quelquefois réductible, indolente spontanément, mais très douloureuse à la pression,

La première idée qui se présente à l'esprit est qu'il s'agit d'une hernie épiploïque, surtout lorsque la tumeur est mobile ou réductible, et l'on conseille à la femme de porter un bandage, mais elle ne tarde pas à y renoncer, car la pression de la pelote est ordinairement insupportable.

On songe également à la possibilité d'une adénite, mais, en interrogeant la malade, on constate que le prétendu ganglion est de date ancienne, quelquefois même congénital, qu'il ne change pas de volume, ne présente aucune tendance à la régression ou à la suppuration, et qu'il est très douloureux au toucher, caractères opposés à ceux de l'adénite.

II est un signe pathognomonique quand on peut le constater. Touchez la femme, appliquez le doigt sur la face antérieure de l'utérus, et repoussez, autant que possible, cet organe en arrière ; au lieu du doigt, vous pourrieiç vous servir de l'hystéromètre.

Observez soigneusement pendant ce temps ce qui se passées côté de la tumeur : si elle suit les mouvements imprimés à h matrice, il n'y a pas de doute, il s'agit bien de rovaire. On pert aussi trouver l'utérus dévié du côté correspondant.

Ajoutons qu'à l'époque des règles la tumeur est susceptible d'augmenter de volume et de devenir plus sensible. Le diagnostk est, en somme, facile, pour peu qu'on songe à r^xistence de h maladie.

Les choses ne se présentent pas absolument sous le mAm aspect lorsque ro\'aire est dégénéré, et le diagnostic est aloR entouré d'une grande obscurité.

La tumeur n'offre plus, en effet, un volume et une forme qii rappellent ceux de Tovaire normal; elle a perdu son exqv* sensibilité à la pression; elle n'est plus mobile dans le caiil inguinal, et encore moins réductible dans la cavité abdominale; elle ne parait plus solidaire des mouvements imprimés am oorp de l'utérus.

Je suppose que l'ovaire soit atteint, dans ces condition s, d e dégénérescence cancéreuse, il est impossible, ce me semble, de différencier celle-ci d'un lympho-carrinome primitif de Taine ot d'un lympho-sarcome.

L'ovaire sera plus fréquemment atteint de dégénérescence kystique, et alors trois hypothèses se posent : Est-ce mi kyste du canal de Nûck (hydrocèle de la femme)? Est-ce xLBe hydropi sie d'un sac herniaire? Est-ce un ovaire hernie devenu kptique?

Je ne voudrais pas affirmer que le chirurgien, même le plus expérimenté, arrivera toujours à établir le diagnostic différeatiel entre ces diverses affections, parce que celui-ci repose, en géni^ rai, non sur des signes physiques, mais sur des présomptions plvs ou moins vraisemblables. Cependant, si on perçoit nettement dans la tumeur une partie dure, résistante, et une partie liquide, on sera autorisé à rejeter Thypothèse do kyste du canal de NQck, parce que, dans ce cas, la tumeur est lisse, régulière, et de consisUmco parfaitement uniforme dans tous les points.

Mais s'agit-il alors d'une c^piplocèle ancienne, adhérente, avec production de liquide dans le sac, ou d'un ovaire kystique? Il me paraît impossible môme de le présumer, si ce n'est en ^e basant sur la mar(»ho de l'affection, pour>'u que la malade vous renseigne exactement à cet égard.

^ J'ai observé et opéré dans mon service, en 188^7, un cas de ce I genre remporté dan& la thèse de M. le D' E. Thomas. II s'agissait d'une femme, âgée de vingt-deux ans^ chez laquelle la tumeur avait succédé à un traumatisme^ au dire de la malade. Après avoir longuement discuté Thypothèse* d'une hernie de l'ovaire kystique et d'une épiplocèl^ avec hydropisie du sac, je me prononçai pour cette dernière affection, en raison de l'absence complète des signes spéciaux de la hernie de l'ovaire ; or, l'examen histologique nous démontra que la partie solide de la tumeur était constituée par l'ovaire.

La science renferme un certain nombre de cas d'inflammation d'un ovaire hernie, qui ont donné lieu à des phénomènes rappelant l'étranglement, et analogues à ceux que provoque parfois^ l'orchite chez l'homme. L'embarras est encore grand pour le chirurgien de reconnaître s'il s'agit d'une adénite avec retentissement sur le péritoine, de péritonite herniaire, ou d'ovarite.

D'ailleurs ce diagnostic différentiel n'offre aujourd'hui qu'une médiocre importance. Il y a quelques années seulement, il n'était pas indifférent d'ouvrir un kyste du canal de Nûck bien isolé du péritoine, un abcès ganglionnaire, ou de tomber sur un sae herniaire, ou bien de rencontrer ua ovaire, mais aujourd'hui l'opération est à peu. près aussi inoffensive dans un cas que dansl'autre.

Lorsque l'ovaire présente ses caractères normaux et se rédu it aisément, appliquez un bandage herniaire. Si l'ovaire est irréductible et peu ou point douloureux, laissez-le en place, sans le comprimer avec aucune espèce de bandage.

S'il est douloureux, pratiquez-en l'ablation, ce qui me parait préférable à la réintégration dans la cavité abdominale d'une glande presque toujours modifiée dans sa structure.

Lorsque l'ovaire dégénéré forme dans le pli de l'aine une. tumeur douloureuse dont la femme désire être débarrassée, n'héâitez pas à l'enlever, en portant une ligature au catgut sur le pédicule jusqu'au niveau de l'orifice supérieur du canal in. guinal.

B. Inflammation des annexes de Tutérus. — Les annexes de l'utérus comprennent la trompe, l'ovaire (au point de vue physiologique, l'utérus serait bien plutôt l'annexe de l'ovaire) et les ligaments larges. Les organes sont enveloppés par le péri-

S66 AFFECTIONS DES ORGANES GfiMTAllX DE LA FEMME.

toîne, qui fait partie intégrante delear constitultoao't les ml intimement l'un à l'autre : aussi, conçoit-on diflicilemenl [iblegmasie quelque peu intense de l'un d'eux sans que le toine y participe, de même que l'inllanimalion isolée de de ces parties est une idi^e purement théorique.

Et, cependant, les auteurs décrivent une inllammation du IJssn cellulaire qui entoure immédiatement l'utérus sous Iv nom de périméirite; uiie seconde, qui envahit le tissu cellulaire com] entre les deux feuillets du ligament large sous le nom depk/t du ligament larye, olenlin l'inOanimation isolée du péritoine le nom de pelvi-pMlonile. Ajoutons h ces di^'isions arbîl l'inflammation de la trompe {salpingite] et rinOninmation de l'ovaire (ovarîte). Ainsi donc, voilà cinq maladies différenlf*. étudiée» dans des chapitres spéciaux, et qui évoluent sur dos parties tellement solidaires qu'elles ne sauraient, à des degrés divers sans doute, ttre envahies l'une sans l'autre. Aussi, n'est-il pas étonnant que les auteurs aient formulé sur la fréquence, sur l'existence même de quelques-unes de ces affections, des opini si différentes, que ce sujet est resté jusqu'ici très obscur, malj des travaux multipliés.

La clinique aulorise-t-elle une semblable classification et la preuve c'est que des cliniciens très compétents, très ex] mentes, vous disent, par exemple : Ce que vous avez pris jusqu'à ce jour pour un phlegmon du ligament large n'avait rien de commun avec ce ligament et n'était autre qu'un adéno-phlegmon juxtapubien; et d'autres: Tous les signes allribués à la phicgmasie du ligament large doivent être raltaohés à une pelvïpérîlonitfi, etc.

L'analomie pathologique pouvait-elle, du moins, i^clail longs débats dont la tribune académique a souvent mtenti? car dans les rares autopsies que l'on a eu occasion de Caire, chacun trouvait une confirmation de sa théorie, et cela devait être, puisque, je le répète, lus parties qui constituent les annexes de l'utérus sont tellement solidaires, que toutes tlnÎBSent ""^ £tre envahies à la fois.

Si encore la pratique avait tiré béiiélice de ces éterncUea eussions! Mais non, la thérapeutique restait toujours la attendre la formation de l'abcès et l'ouvrir.

Gr&cc à la chirurgie abdominale, cette question si com] des inflammations périutâriDes est entrée, de nos jours, dans

compd^^ jitraîfl^^

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^^^B IN-rUMMMIOTi DES ANNEXES DE L'L'TEHUS. o(i7

voie féconde et sûre dont la pratique a dt'jà tiré les résultats les plus heureux. Ce que n'avait pu donner jusiju'îci l'examen du cadavre, nous l'obliondruns, sans aucun doute, de l'unatomie pathologique faite sur lo vivant. Sur le cadavTe, eu elTet, la lésiou dominante était la lésion ultime, celle qui avait déterminé la mort, et n'était qu'une compliraiion ; sur le vivant, nous sommes I en présence de l'alTcction principale.

I II ressort déjà un fait très important de nos études actuelles,

auxquelles cependant il serait injuste de trop demander, puisqu'elles datent à peine de quelques années.

Lorsqu'une femme était atteinte d'une affection inllanimatoire

aigufi ou chronique occupant les annexes de l'utérus, vous enten-

I diez jadis diagnostiquer: phlegmon du ligament large, pelvi-

péritonite, périmétrite, même paramétrite; mais de salpingite,

d'ovarite ou de salpingo-ovarite, il u'étuit pas question ou, tout

■ au moins, elles étaient reléguées au second plan. On les montion-

' nait bien au chapitre >< anntomie pathologique », iniùs vous

chercheriez vainement les signes qui les peuvent faire connaître

sur le vivant. Eh bien, tes rôles sont renversés, et il est probable.

sinon certain, que ces dernières affections jouent le rûle capital

dans la pathologie des annexes.

Ceci m'amène à. dire un mot de la palliogénie de ces affections. Etablissons d'abord que le point de départ des maladies des annexes se trouve, le plus souvent, dans l'utérus fi la suite de l'accouchement, ou bien d'une eudumélrite non puerpéniU' lie nature souvent blennorrogique. Or. on admet généralement que I la voie de transmission est le système lymphatique, d'où la production d'angio-p h léguions ou d'adéno-phlegmons, ce qui est, à la rigueur, possible et se rciiconln', en elTet, dans d'autres régions. Toutefois, il me paraît beaucoup plus rutionnel d'admettre lu ' transmission directe par la muqueuse génitale, au moins pour ce qui concerne la tubo-ovarito et la péritonite pelvienne. Supposons, pur exemple, une vaginite spécifique; l'inJlammation se propage k la muqueuse utérine, puisa la muqueuse de la trompe, et de \h peut gagner l'ovaire, le péritoine, et môme le ligament ' large, puisque, en déliuîlive, la trompe de Fallope est comprise j| entre les deux feuillets pérîtouéaux qui constituent ce ligament. I 11 résulte de li^ que la trompe serait, après l'utérus, lorgane le

f plus fréquemment alteinl dans les alTections des organes génitaux I internes de la femme, puisqu'elle est l'intermédiaire obligé entre

o68 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DB LA FEMME.

rendométrite, qui est le point de départ, et la pelvi-péritoiiite. aboutissant ultime des phlegmasies utérines.

L'ovaire participe toujours lui-même à rinflammation de U trompe, d'où Texpression de tubo, de saLpingo-ovarite, dont les deux termes sont à peu près inséparables en clinique. La pelfipéritonite d'origine utérine n'est donc pas primitive, mais bÎA la conséquence d'une salpingo-ovarite, avec laquelle, d'ailleurs, elle se confond cliniquement.

Il est toujours difficile de démontrer une théorie en médecine, mais celle-ci me paraît si vraisemblable, si simple;, et si bien ei harmonie avec ce que nous voyons journellement se produiit, dans les organes génito-urinaires de Thomme, par exemple, que je n'hésite pas un instant à l'admettre.

Que dans la métrite parenchymateuse l'inflammatioii gagne U couche cellulaire sous-péritonéale et le péritoine lui-même, ense propageant de proche en proche à travers les parois de rutérus. cela est sans doute possible, mais, dans ces conditions» la trompe n'est-elle pas toujours elle-même affectée, puisqu'elle fait, en ddSnitive, partie intégrante de l'utévus !

Il est évident qu'au début l'affection peut rester pendant long* temps limitée à la muqueuse utérine ou à la muqueuse de la trompe ; mais, lorsque l'inflammation s'étend et revêt un certain caractère de gravité, les annexes sont prises en totalité, mom bien Tovaire et la trompe que le tissu cellulaire périutérin et le péritoine, qui enveloppe de toutes parts ces annexes. On ne rencontre donc pas séparément une périmétrite, un phlegmon du ligament large, une pelvi-péritonite, ou bien une tubo-ovirite; ces diverses maladies existent toujours à la fois dans une inflammati(m intense des annexes, et c'est tout au plus si Ton peut dm qu'il y a prédominance de l'une sur l'autre. Pour vous en assurer^ du reste, lisez les auteurs, et vous constaterez que la description de l'une de ces affections pourrait s'appliquer à peu près exactement aux autres. En quoi, par exemple, la périmétrite diffèret-eile du phlegmon du ligament large, si ce n'est que, dans ce dernier cas, la tuméfaction siège de préférence sur les côtés d^ l'utérus?

Bernutz et Goupil n'ont-ils pas avancé et même prouvé q«e tous les signes attribués au phlegmon du ligament large devaient Être rattachés à une pelvi-péritonite, et cette dernière elle-même n'est-elle pas absolument identique dans son expression clinique

^ INFLAMMATION DES ANNEXES DE L'UTÉRUfi. 56»

f à la salpingo-ovarite, dont elle est, au surplus, la conséquence et

Textension?

k Cessons donc de décrire iâolément des maladies qui ne sont ni â isolées, ni isolables sur le vivant, en raison de la continuité et il de la contiguïté des organes envahis, en raison de la cause appa- I rente qui est la même pour chacune d'elles, et aussi de la cause i réelle qui leur est commune, c'est-à-dire l'infection.

Supposons-nous en présente d'une femme atteinte d'une affection inflammatoire des annexes de l'utérus, et procédons à la recherche du diagnostic.

Commuent reconnalicons-nous qu'il s'agit non plus^ d'une mé* trite simple, mais de l'inflammation des annexes?

La chose est facile dans le cas d'endométrite, car l'utérus a conservé son volume seiiâibiement normal ; il est mobile, peu douloureux, et les femmes se plaignent surtout de pertes abondantes sanguines ou muco-puruleates. Mais, il n'en est pas de même dans la métrite parenchymateuse aiguë ou subaiguë. Alors, l'utérus est volumineux, très douloureux, peu mobilisable : les douleurs rayonnent vers les parties voisines, et il est alors très; probable que l'inflammation atteint, jusqu'à un certain point, la coucha celluleuse sous-péritonéale et le péritoine lui-même. Il peut même survenir une véritable péritonite qui s'étend à la cavité pelvienne et à la cavité abdominale, surtout après Uaccoi*chement; c'est la métro-péritonite-puerpérale, dont je n'ai pas à m'occuper ici.

Reconnaissons, d'ailleurs, que la méti*ite, qui a toujours été le point de départ de l'affection des annexes (il faut toutefois faire une exception pour les salpingo-ovarites d'origine tuberculeuse qui constituent une classe à part), persiste, en général, à un degré plus ou moins prononcé

Ce qui caractérise essentiellement la propagation inflammatoire aux annexes, c'est l'existence d'une tuméfaction, ou même d'ime tumeur véritable occupant le pourtour de l'utérus.

C'est donc surtout à l'aide du toucher vaginal, du toucher rectal et du palper hypogastrique que l'on établira le diagnostic ; ne comptez pa& sur le spéculum, et encore moins sur l'hystéromètre, qu'il faut même se garder d'employer dans ces conditions. Très souvent, vous obtiendrez comme renseignement que la femme accouchée une ou plusieurs fois s'était, en apparence du moins , assez bien remise de ses couches. Recherchez avec beau-

570 AFFECTIOxNS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

coup de soin Texistence d'une blennorragie antérieure, et même les traces parfois encore présentes de cette affection. Ce sont, en effet, les deux causes à peu près constantes des métrites et des pan* métrites infectieuses. Le traumatisme résultant des rapports sexuels trop fréquents, ou d*organes disproportionnés, joue, sans doute, un rôle, mais très secondaire. La douleur étant un symptôme constant sur lequel les malades appellent tout d'atxord Tattention, vous pourrez en tirez un certain parti au point de vue du diagnostic, même avant tout examen local.

Les diverses opérations pratiquées dans ces dernières années ont démontré que les maladies des annexes sont souvent bilati*rales, mais il y a, presque toujours, un côté beaucoup plus affecté que Tautre, et c'est de celui-là que se plaignent les malades ; or, ce côté est, dans une très grande proportion, le côté gauche, sans qu'on ait pu, jusqu'à présent, en fournir une explication satisfaisante. (Je serais toutefois disposé à rattacher ce fait curieux à la cause qui produit le varicocèle chez Thomme à peu près constamment à gauche.) On conçoit difficilement qu'une métrite produise de la douleur seulement d'un côté (à moins de déviation, bien entendu), et c'est pour expliquer ce symptôme que certains auteurs avaient admis des métrites partielles, mais il est très vraisemblable qu'il s'agissait alors de tubo-ovarite, peu appréciable au toucher et méconnue.

Si donc une femme se plaint de douleurs occupant les côtés de la matrice, c'est-à-dire la région de la fosse iliaque interne, et spécialement à gauche, c'est une présomption en faveur d*unc maladie des annexes de ce côté.

Etudions maintenant les signes fournis par le toucher : nous rechercherons ensuite les éléments du diagnostic qui nous sont donnés par l'écoulement vaginal et le caractère des douleurs.

Nous aurons recours au toucher vaginal, au toucher rectal, et au palper hypogastrique simple ou combiné avec le toucher vaginal.

Le toucher vaginal nous permet de constater l'état des culs-desac du vagin, et c'est à cet examen que nous devrons les principaux signes diagnostiques, non seulement d'une phlegmasie périutérine, mais encore du siège anatomique probable de cette phlegmasie. Procédons donc par ordre et touchons successivement le cul-de-sac antérieur, les culs-de-sac latéraux, et le cul-de-sac postérieur. La tuméfaction est, en général, limitée à Tune de ces parties, bien que cependant elle puisse, quelquefois, faire

tout le tour du col. La conclusion à en tirer, dans ce dernier cas, c'est que toute l'atmosphère cellulo-péritonéale qui enveloppe Tutérus est envahie et qu'il s'agit d'une phlegmasie circum-utérine, mais cette circonstance est exceptionnelle et se rencontre surtout dans la métro-péritonite puerpérale.

Le doigt porté dans le cul-de-sac antérieur perçoit-il une tuméfaction située entre l'utérus et la vessie, vous devez songera la possibilité d'une antéflexion ou d'un fibrome occupant la paroi antérieure de l'utérus, mais vous constatez qu'il s'agit bien d'une affection inflammatoire et le diagnostic porté est, le plus souvent, celui de périmétrite. C'est pour ces cas que Nélaton conseillait de toucher avec le pouce, dont la pulpe s'applique tout naturellement sur la région.

Si la tuméfaction occupe les parties latérales de l'utérus et descend jusqu'au cul-de-sac latéral droit ou gauche, on considère ce signe comme propre au phlegmon du ligament large. Je rappelle encore ici qu'on ne touche bien le cul-de-sac droit qu'avec la main droite et le cul-de-sac gauche qu'avec la main gauche.

Nous constatons que le siège de la tuméfaction est le cul-de-sac postérieur : nous devons nous demander s'il s'agit d'une collection liquide intrapéritonéale (sanguine ou purulente), d'une rétroflexion, d'une accumulation de matières fécales dans le rectum (voyez le chapitre Rélro flexion) ou de l'ovaire avec la trotnpe.

Il ne faudrait cependant pas trop s'en rapporter aux sensations fournies par le toucher vaginal pour affirmer qu'il s'agit de telle ou telle variété de phlegmasie périulérine, car l'ovaire et la trompe enflammés peuvent occuper les divers points du pourtour de l'utérus et en imposer pour une périmétrite, un phlegmon du ligament large, ou une pelvi-péritonite.

Voici ce que l'ablation des annexes malades nous a permis de reconnaître dans ces derniers temps. Lorsque nous trouvons avec le doigt, dans un des culs-de-sac latéraux (beaucoup plus souvent legauche), une tumeur plus ou moins ferme, ordinairement de petit volume, nettement distincte du col qui est repoussé du côté opposé, se prolongeant un peu vers le cul-de-sac postérieur, ou occupant franchement ce cul-de-sac, très douloureuse au toucher, nous n'hésitons pas à diagnostiquer une salpingo-ovarite. Je répète que cette dénomination implique l'idée de pelvi-péritonite, puisque celte dernière affection est une conséquence forcée de la première.

C'est alors surtout qu'il faut avoir recours au toucher

rectaL L'ovaire et la trompe enflammés occupent à peu près constamment le cul-de-sac de Douglas: aussi, peut-on sentir très nettement à travers la paroi rectale une tumeur dont le toucher vaginal ne permettait, en quelque sorte, que de soupçonner la présence.

Le palper hypogastrique doit venir en aide au toucher vaginal et rectal. Lorsque la tumeur est volumineuse, nulle difficulté pour la distinguer à travers la paroi abdominale, mais, si elle est de petit volume, comme un œuf de pigeon, par exemple, si la paroi est épaisse et la pression douloureuse, on n'obtient aucan renseignement, et il peutdevenir nécessaire d'endormir la malade aiin de pouvoir faire un examen complet, qui permette de saisir la tumeur entre deux doigts et d'en constater tous les caractères.

Si les phlegmasies périutérines ne donnent souvent lieu qu'à des tuméfactions circonscrites, de petit volume, et reconnaissable» seulement au toucher vaginal, elles sont aussi le point de départ de véritables tumeurs inflammatoires situées sur les côtés, en arrière, en avant ou au-dessus de l'utérus : elles peuvent alors occuper toute la région sous-ombilicale. Pour la plupart des auteurs, le siège de Tafl^ection est le tissu cellulaire du ligament large; pour A. Guérin, c'était un adéno-phlegmon juxtapubien, opinion peu probable.

Dans certains cas, l'ovaire et la trompe, au lieu de tomber en arrière dans le cul-de-sac de Douglas, ce qui est la règle, se portent en avant (sans doute lorsque l'utérus est antéiléchi) et provoquent autour d'eux un foyer qui donne naissance au plastroa classique du phlegmon périutérin.

Mais il est de minime importance, au point do vue pratique, de savoir si cette masse indurée, collée en quelque sorte à la paroi abdominale antérieure dans le ligament large, siège autour du ganglion juxtapubien ou bien encore de Tovaire et de la trompe; ce qu'il faut surtout, c'est la rattacher à sa véritable origine, c'està-dire h une inflammation périutérine, et la chose n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire au premier abord.

Ce qui caractérise ce genre de tumeur, c'est une dureté extrême. La consistance est telle, dans certains cas, que l'on songe tout de suite à une tumeur fibreuse de l'utérus, et les faits ne sont pas rares dans lesquels des praticiens de haute valeur ont différé d'opinion, l'un tenant pour un fibrome et l'autre pour une tumeur inflammatoire. Le toucher vaginal et le palper hypogastrique

fournissent, en effet, une sensation à peu près identique dans les deux circonstances. La marche de l'affection pourrait, cependant, mettre sur la voie du diagnostic : si, par exemple, la tumeur s'est développée à la suite d'oue couche ou d'une fausse couche. Bien que la tumeur inflammatoire soit contiguë à l'utérus, il est pourtant quelquefois possible de constater une certaine indépendance entre ces deux parties, ce qui constitue le principal élément du diagnostic différentiel.

Lorsque la tumeur siège en arrière ou sur les côtés, la difficulté n'est pas moins grande pour reconnaître cliniquement le point de départ anatomique. Il y a de grandes chances pour que l'ovaire et la trompe en fassent partie, mais ils ne sont pas seuls. La tumeur est parfois très dure et fait penser à un fibrome ; elle peut être molle, fluctuante, et donne l'idée d'un kyste de l'ovaire ou du parovarium. Une femme me fut adressée comme étant atteinte d'un fibrome occupant le côté gauche de l'utérus, mais je crus devoir diagnostiquer une tumeur inflammatoire en me basant sur les signes que je viens d'énoncer. Elle remontait dans la cavité abdominale et présentait environ le volume d'une tête de fœtus. Quel en était le point de départ : ligaments larges, ovaire, trompe ou péritoine? Il me paraissait impossible de le dire. Pour des raisons que j'exposerai plus loin, je me décidai à pratiquer la laparotomie : or, je trouvai une masse composée d'épiploon, d'intestin grêle, de l'ovaire et de la trompe, ainsi que du ligament large du même côté, le tout confondu ensemble par des adhérences anciennes qui le fixaient solidement aux parois pelviennes, si bien qu'il était très difficile, môme en ayant les parties sous les yeux, de se rendre un compte exact de la composition de cette tumeur, dans laquelle entraient, en réalité, la totalité des annexes du côté gauche.

Eh bien, lisez les observations de laparotomie pour salpîngoovarite, et vous verrez qu'à des degrés divers toutes ressemblent à celle que je viens de rappeler en quelques mots.

Lorsque la tumeur est manifestement fluctuante, on pourrait, ai-je dit, songer à un kyste de l'ovaire ou du parovarium, et, en effet, les signes physiques sont identiques dans ces divers cas. Il faut se baser surtout sur la marche de l'affection et sur l'existence de certains phénomènes généraux qui existent dans les affections inflammatoires et ne se rencontrent pas dans les kystes simples non purulents.

Quant à savoir si la poche purulente siège dans l'épaisseur du ligament large proprement dit, dans la trompe dilatée, ou dans une poche péritonéale cloisonnée à la suite d'une ancienne pelvipéritonite, cela est souvent difficile.

Recherchez avec soin si la tumeur que vous sentez par le palper hypogastrique fait saillie sur les côtés de l'utérus et ^ vous pouvez vous renvoyer le liquide d'une main à l'autre ; recherchez en mcnie temps, à l'aide du toucher vaginal, si la femme présente les signes locaux d'une salpingo-ovarite chronique, c'està-dire si vous sentez sur les côtés, quelquefois en arrière de Tutérus, dans le cul-de-sac de Douglas, une tumeur nettement isolée, très douloureuse à la pression. Vous serez en droit d'établir U filiation suivante : salpingo-ovarite ancienne, remontant souvent à plusieurs années ; depuis cette époque, la femme n'a jamais joui d'une bonne santé, elle a toujours plus ou moins souffert du môme côté du bas- ventre et, récemment, il s est fait une poussée inflammatoire qui a dépassé en intensité celles qui se produisaient de temps en temps, et une collection purulente en a éU' la conséquence.

Résumons les signes qui nous sont fournis par le toucher vaginal, le toucher rectal et le palper hypogastrique dans les inllanimations subaiguës ou chroniques des annexes de l'utérus. telles que nous les observons, en général, dans la pratique. (Je laisse de côté les cas de métro-péritonite infectieuse qui succèdent parfois immédiatement à un accouchement ou à une fausse couche.)

Ces affections se révèlent par l'existence d'une tumeur siégeant sur les côtés de l'utérus, eu connexion plus ou moins intime avec cet organe, mais indépendante de lui. 11 faut commencer par établir ce caractère essentiel, puisque seul il permet d'affirmer qu'il ne s'agit pas de la matrice elle-même plus ou moiu:^ déviée, ni d'une tumeur située dans son épaisseur. Cet exameu est parfois très difficile et nécessite alors une grande habitude du toucher.

La tumeur est petite ou grosse.

La tumeur est quelquefois si petite, qu'on a peine à la trouver, et souvent elle passe inaperçue, si l'on n'apporte à sa recherche le soin le plus minutieux; c'est une sorte de petite amande, de pr'tite bille que Ton sent dans un des culs-de-sac du vagin, lu

plus souvent à gauche et en arrière. C'est alors que le toucher rectal est utile pour compléter la sensation perçue à travers le vagin et qu'il permet d'affirmer que la tumeur est un peu plus volumineuse qu'on ne l'avait supposé. Le palper hypogastrique apporte, en général, peu de lumière : cependant, si les parois abdominales sont minces et souples, et surtout si on donne du chloroforme, il est possible d'arriver à saisir entre les doigts une tumeur, si petite qu'elle soit.

La tumeur peut présenter le volume d'une châtaigne, et rien n'est plus facile alors que d'en constater la présence sur un des côtés du col qui se trouve rejeté du côté opposé.

Lorsque vous rencontrerez ces caractères : tumeur petite, bien limitée, siégeant sur les côtés ou en arrière du col utérin, ferme ou rénitente, douloureuse au toucher, vous êtes en droit de diagnostiquer une ovarite, une salpingo-ovarite.

Si la tumeur est volumineuse et remonte plus ou moins haut dans la cavité abdominale, (ju'elle soit de consistance ferme ou molle, quel que soit le point de la circonférence de l'utérus où elle se trouve, je me contente, pour mon compte, du diagnostic suivant : tumeur inflammatoire péri-utérine (j'accepte qu'on a commencé par éliminer les fibromes et les kystes, ce qui est facile, grâce à la marche de l'afTection), et, si j'étais obligé de préciser davantage, je dirais : salpingo-ovarite primitive probable, étendue au tissu cellulaire périutérin, à celui du ligament large, au péritoine, et peut-être à l'épiploon, ainsi qu'à quelques anses intestinales.

Lorsque l'on trouve une collection liquide, je répète qu'il est très difficile de reconnaître par le toucher si elle siège dans le ligament large proprement dit, la trompe, ou une loge péritonéale enkystée.

Après avoir constaté par le toucher les caractères physiques de la tumeur, occupez-vous des divers écoulements qui peuvent se produire. 11 est très rare qu'il existe de la métrorragie ; la menstruation est devenue irrégulière et souvent les femmes perdent moins de sang qu'autrefois. On ne rencontre pas non plus l'écoulement glaireux ou séro-purulent, parfois si abondant, de l'endoinétrite, mais on peut constater un écoulement purulent dont il faut tenir le plus grand compte. Le pus sort par le rectum, par l'urètre ou par le vagin. Dans les deux premiers cas, un foyer purulent s'est ouvert dans l'intestin ou dans la vessie, d'où la

production d'une fistule qui est la source de diverses comfi- •cations. Le pus qui s'écoule par le vagin peut, sans doute, puvenir aussi d'une fistule vaginale, mais il suit quelquefois w autre voie.

Lorsqu'à la suite d'une salpingite, il sest produit dans hl trompe un foyer qui a déterminé une dilatation plus ou moinsM-j sidérable de ce conduit, la collection purulente est parfois co» plètemcnt enkystée, mais il est possible aussi que l'orifice utéft ne soit pas oblitéré, et Tabcès se vide alors de temps en tenp dans la cavité utérine, en môme temps qu'une modificatia favorable se produit dans les phénomènes locaux et généraux.

La constatation bien nette de la sortie intermittente du pus par le col utérin est la preuve à peu près irrécusable de l'exislffM d'une salpingite suppurée ou pyosalpinx,

La douleur est le symptôme le plus constant de rinflammat»» des annexes de l'uténis ; c'est par \h que commence la maladie, (( c'est sur ce point qu(» les femmes appellent surtout l'atieDlifli Cett(î douleur occupe le petit bassin, irradie vers le ventre, t région lombaire, les membres inférieurs, suit le trajet de certai» nerfs, etc., mais elle présente parfois quelques caractères spédm sur lesquels il importo d'insister. Et d'abord la douleur an moment de la défécation : certaines femmes éprouvent à ce momfit une douleur atroce et en arrivent à le redouter tellement, qu'elles préfèrent ne pas manger, afin de rc^ndre les selles moins trémenifs. La douleur est d'autant plus violente que le bol fécal est plus gros et plus dur. Ce symptôme se rencontre lorsque la huneur périutérine occupe le cul-de-sac de Douglas et r(>pose sur le rectum, à peu près comme le fait la prostate chez Thomme, et il est, dès lors, très aisé de le comprendre ; aussi doit-on lui faire jouer un rôle très important dans l'établissement du diagnostic, et il est à peu près c(»rtain qu'il s'agit, dans ce cas, d'une salpingoovarite.

Si la tumeur, au lieu de siéger en arrière de l'utérus, siège t»ii avant, c'est la miction qui pcnit devenir très douloureuse.

Un autre caractère assez fréquent de la douleur est Tintermittence. Les f(»mmes éprouvent continuellement une sensatiim de gène, de persan teur, mais elles sont relativement calmes, lorsque tout à coup, saTis cause comme, survient une douleur d'une violence extrême qui disparaît après un certain temps, sans

qu'on en puisse le plus souvent saisir la raison. Chose curieuse,, celle douleur revienl chaque jour et à peu près à la même heure : une jeune femme de vingt ans, atteinte de salpingo-ovarite gauche, éprouvait ce phénomène tous les jours vers une heure ou deux de Taprès-midi. Pour bien fixer le caractère de cette douleur, on Ta désignée sous le nom de colique salpingienne.

Vous avez établi le diagnostic d'affection inflammatoire des annexes de l'utérus. Dans bon nombre de cas, il s'agit d'une salpingo-ovarite avec pelvi-péritonite plus ou moins étendue ; dans d'autres, la lésion parait porter sur le tissu cellulaire périutérin, et il est vraisemblable, avons-nous dit, que même alors la salpingite a été primitive et a gagné le tissu cellulaire voisin. Mais peu importent la théorie et le processus pathologique, il convient maintenant d'instituer le traitement, qui varie, d'ailleurs, essentiellement suivant les circonstances.

Etablissons, sous ce rapport, deux catégories de malades : les unes sont atteintes depuis peu de temps, les autres souffrent depuis plusieurs mois et même plusieurs années.

Dans les inflammations récentes, qui revêtent toujours un certain caractère d'acuité, le traitement est sensiblement le môme que celui de la métrite parenchymateuse : repos complet au lit, injections boriquées chaudes, lavements émoUients journaliers, légers purgatifs. Si les douleurs sont extrêmement vives, on appliquera avec avantage des sangsues sur le ventre; on fera des injections de morphine, etc. En somme, expectation avec une bonne hygiène, en remplissant les indications qui peuvent se présenter.

La phlegmasie périutérine disparait souvent spontanément, mais elle peut aussi se terminer par suppuration et par induration.

L'abcès se reconnaît à l'ensemble des phénomènes généraux qui accompagnent ordinairement toute suppuration : frisson, fièvre, douleurs lancinantes, etc., et surtout à l'existence de la fluctuation que l'on constate au niveau de l'un des culs-de-sac du vagin, ou par le palper hypogastrique 11 est souvent possible, lorsque l'abcès est volumineux et élevé dans la cavité abdominale, de percevoir la fluctuation à l'aide du toucher bimanuel et de renvoyer la colonne liquide d'un doigt à l'autre. Le pus se rapproche quelquefois de la paroi abdominale en gaguant la fosse iliaque et se comporte comme les abcès de cette région. 11 n'est

TiLLAUX. — Chirurgit clinique. II. — 37

pas rare de voir le foyer se vider spontanément dans le vagin, d c'est la terminaison la plus heureuse de la maladie. II peut aussi s'ouvrir dans rintestin, solution moins favorable que la précédente, et dans la vessie, ce qui entraine des accidents de cystite très pénibles, d'une guérison extrêmement difficile. Un genre de terminaison plus grave encore est l'ouverture dans le péritoine, d'où une péritonite aiguë, généralement mortelle.

Dès que vous aurez constaté la présence du pus, Tindicatioi formelle est de lui donner issue le plus tôt possible, afln de soulager la malade, d'arrêter l'extension du foyer, et d'empêcher li production d'une des complications précédentes. Si le foyer bombe dans le vagin, ouvrez-le par cette voie ; s'il est plus accessible par la paroi abdominale, agissez comme avec un abcès de il fosse iliaque. Faites en sorte d'introduire un drain dans le foyer, afin d'y injecter une solution antiseptique.

S'il existait manifestement un abcès autour de l'utérus et qail ne fût pas accessible par le vagin ; si, d'autre part, en explorant avec soin la cavité abdominale on constatait en avant du foyer des masses intestinales (et il est alors très probable que ce serait une collection enkystée dans le péritoine), la seule conduite rationndk serait de faire la laparotomie et d'arriver méthodiquement sor l'abcès en écartant les anses d'intestin, en général peu adhérentes. Après avoir ouvert, bien nettoyé le foyer, on y laisserait un drain sortant par la plaie abdominale. Si les circonstances le permettaient, il pourrait également être utile de drainer le cul-de-sac du vagin, et d'obtenir ainsi une anse de caoutchouc qui faciliterait beaucoup les lavages.

J'ai dit que l'abcès peut s'ouvrir spontanément dans la cavité péritonéale et produire une péritonite aiguë. Si l'on était témoin de cet accident, surtout avant que la péritonite se fût généralisée, Findication formelle serait de faire la laparotomie, de laver la cavité abdominale à grande eau filtrée et bouillie et de se comporter avec l'abcès comme dans le cas précédent ; c'est le seul moyen de sauver la vie de la femme, et on y a réussi.

Lorsqu'à la suite d'un abcès périutérin on constate la persistance d'une fistule intestinale ou vr'sicale, datant déjà de plusieurs mois et même de plusieurs années, il serait évidemment indiqué de faire la laparotomie et d'aller h la recherche de l'orifice anormal pour en pratiquer l'oblitération, mais en présence des difficultés à peu près insurmontables que l'on rencontrerait pour

trouver la fistule, au milieu d'organes adhérents entre eux, cette conception risque fort de rester à Tétat de théorie. Peut-être l'hystérectomie vaginale guérirait-elle la malade, mais ce n'est pas certain.

Le phlegmon périutérin se termine quelquefois par induration, et c'est un caractère très particulier à la région, sur lequel il importe d'appeler l'attention. Il ne s'agit pas ici de cette tuméfaction plus ou moins dure que l'on constate au début de l'affection, et sur laquelle j'ai insisté précédemment : c'est une gangue indurée qui se développe au pourtour de l'utérus, alors que les accidents de la période aiguë ont en grande partie disparu. On constate alors soit en avant, soit sur les côtés ou en arrière, une masse parfaitement limitée, qui remonte plus ou moins haut dans la cavité abdominale, et d'une dureté telle qu'un praticien non prévenu ne pourrait croire qu'il est en présence d'une affection de nature inflammatoire. On songe à un néoplasme, et en particulier à un cancer, en raison de la rapidité de la marche de la maladie, et, en effet, le diagnostic différentiel entre ces deux genres de tumeurs est parfois si difficile, qu'il est sage de suspendre son jugement, surtout lorsque la tuméfaction siège en arrière. Lorsqu'elle s'est développée en avant de l'utérus, elle forme un plastron adhérent à la paroi abdominale, dont l'aspect est suffisamment caractéristique pour ne pas tromper un homme un peu exercé ; c'est dans ce dernier cas que la théorie de Tadéno-phlegmon juxtapubien de A. Guérin trouverait surtout son application, car elle rend bien compte du siège anatomique de la tumeur.

Cette induration persiste pendant des semaines et des mois sans subir de modification sensible, et Ton désespère de la voir jamais disparaître, lorsqu'à un moment donné, le plus souvent sans cause appréciable, elle entre dans la voie de la régression et se résout avec une rapidité surprenante.

La guérison spontanée est donc la règle dans les cas de tumeurs inOammatoires dures qui succèdent au phlegmon périutérin, et dont le siège est bien manifestement le tissu cellulaire souspéritonéal. On peut, toutefois, hâter la guérison à l'aide d'un traitement approprié. En voici un exemple.

Siredey avait dans son service une femme atteinte d'un de ces phlegmons périutérins, terminé par induration. Un épais plastron occupait toute la portion sous-ombilicale. La résolution

tardant à s'opérer et la malade réclamant une intervention, je fis Topération sXiivante. Une sonde ayant été introduite dans la vessie, afin de pouvoir à coup sûr ménager cet organe, je pratiquai une longue incision sur la ligne médiane de la paroi abdominale et pénétrai ainsi, couche par couche, au sein de la niasse indurée, qui présentait une dureté squirreuse et dont les bords n'avaient aucune tendance à s'écarter. Je gagnai ainsi la face postérieure du pubis et fis passer un drain da la plaie abdominale par le vestibule de la vulve. Cette masse, qui ne contenait pas de pus. entra dès lors rapidement en résolution et disparut bientôt complètement.

11 n'est pas nécessaire de toujours faire tine opération aussi compliquée : une incision simple dans Tépai^seur de la masse suffit à accélérer le travail de régression : Tapplication de cautères à la surface de la peau peut aussi être très utile.

Prenons maintenant le cas d'une femme qui souffre depuis longtemps, quelquefois depuis plusieurs années. Voici comment les phénomènes se déroulent dans la très grande majorité, des cas, et il existe une grande similitude entre eux.

A la sui,te d'un accouchement, d'une fausse couche, ou d'une blennorragie, une femme est atteinte de métrite. L'inflammation se propage à la trompe et à l'ovaire et il survient nécessairement un certain degré de pelvi-péritonite. Les malades traversent à ce moment une période plus ou moins aiguë, qui nécessite Je repos complet et les soins dont j'ai parlé précédemment. Après plusieurs semaines ou plusieurs mois, une amélioration très notable survient, et les malades se lèvent, reprennent en partie leur vie habituelle, c'est presque la guérison. Elles ne sont cependant pas tout à fait bien; elles conservent toujours une certaine gêne dans le bas-ventre, se fatiguent plus vite qu'autrefois, souffrent davantage au moment des règles ; elles restent un peu patraques^ suivant l'expression consacrée ; de temps en temps, les douleurs reparaissent, obligent à garder quelques jours de repos, et tout rentre à peu près dans l'ordre. Mais un jour, sans cause bien appréciable, la malade éprouve dans le ventre une douleur subite et violente avec des phénomènes de pelvi-péritonite : vomissements, faciès grippé, etc., et dès qu'il est possible, sans causer trop de souffrances, de palper la paroi abdominale, on constate l'existence d'une tumeur sur l'un des côtés de l'utérus.

A partir de ce moment, la santé de la femme est définitivement compromise ; les symptômes aigus diminuent, sans doute, mais sans jamais disparaître ; c'est à peine si la malade peut marcher; elle devient et restera une véritable infirme jusqu'à la ménopause, à moins qu'une complication ne l'emporte avant ce temps, et encore n'est-il pas certain que la ménopause amène la guéri son.

11 est très probable qu'il s'agit, dans ces cas, d'une salpingo-ovarite primitive ancienne chronique, avec propagation par poussées successives au tissu cellulaire dn ligament large, au péritoine, à l'épiploon, et à quelques anses intestinales. La masse ainsi constituée par des éléments très divers contient, en général, un foyer purulent situé dans la trompe dilatée, ou à son voisinage (périsalpingite) entre les deux feuillets du ligament large, ou dans une portion enkystée du péritoine.

D'après lexposé qui précède, il n'est pas nécessaire de discuter longuement les indications du traitement ; il est bien évident que la seule intervention rationnelle est l'extirpation de l'ovaire et de la trompe.

A quelle période de la maladie convient-il de proposer la laparotomie?

Dès que l'on a constaté d'une façon bien nette la présence d'une tumeur douloureuse dans un des culs-de-sac vaginaux (principalement le gauche), et que l'on est convaincu qu'il s'agit d'une tubo-ovarite, en doit-on proposer l'ablation ? Ce serait aller trop vite, car la guérison spontanée est possible, et je ne saurais trop m'éiever contre l'abus déplorable qui est fait aujourd'hui de ce genre d'opérations. Mais si la femme soufiFre depuis longtemps, une ou deux années, par exemple ; si un traitement approprié n'a pas modifié l'état local, il faut proposer une opération, et, d'ailleurs, les malades la réclament presque toujours avec instance; ce sont là, quant à moi, les conditions qui jmotivcnt l'intervention.

De grandes discussions se sont élevées sur le procédé opératoire à mettre en usage. M. Péan a substitué la voie vaginale à la laparotomie et a fait dans M. Segond un adepte convaincu. Quelle que soit la lésion, on enlève d'abord l'utérus par morcellement et ensuite les annexes malades s'il y a lieu, ou si la chose est possible.

La plupart des chirurgiens suivent la voie abdominale. D'autres (et M. Laroyenne a surtout préconisé ce procédé) pénètrent dans le bassin par le cul-de-sac postérieur du vagin.

Voici, en résumé, mon opinion.

J'estime que la laparotomie est Topera tion de choix. Od réussit à faire ainsi, le plus souvent, une opération rationnelle et complète. Et n'est-ce donc rien que de conserver Tutéros d'une jeune femme lorsqu'on a le bonheur de ne trouver que l'un des côtés atteint? Cette seule considération me parait suffisante pour faire rejeter Thystérectomie vaginale dans les cas douteux.

Lorsque l'examen clinique vous démontre que les annexes de» deux côtés sont malades, lorsque la suppuration est très probable, lorsque vous avez lieu de croire que tous les organes du petit bassin sont fusionnés entre eux, et vraisemblablement aussi avec l'épiploon et l'intestin, l'hystérectomie vaginale trouve alors son indication. La laparotomie est, sans doute, encore applicable, mais elle est beaucoup plus difficile, et peut manquer son but en ne permettant pas d'acbever l'opération. Toutefois, même dans ces conditions, le chirurgien peut encore faire œuvre très utile el guérir sa malade, ainsi que je l'ai obtenu dans un cas tout à fait remarquable (1).

Si les annexes malades sont prolabées, font une saillie très appré-

(1) Une femme, âgée de trente ans, me fut adressée à THÔtel-Dieu par mon ami le D** Oberlin, au mois d'avril 1887. Les accidents qu'elle éprouvait dataient de 188? et avaient succédé à un accouchement, en commençant par des maux de reins et des règles douloureuses. Treize mois après l'accouchement, survinrent des douJeur* dans le ventre, du ballonnement, et une perte de sang très abondante qui obligea la malade à garder le lit. M. Oberlin pratiqua le toucher vaginal à ce moment et constata sur le côté gauche de Tutérus une tumeur quMl crut être un fibrome. Une amélioration notable se produisit sous Tinfluence du repos et des injections d'ergotine, et la malade, bien que ressentant toujours des douleurs deois le ventre et dans les reins, put reprendre à peu près sa vie habituelle jusqu'en novembre 1886. A eette époque, reparurent des crises douloureuses très violentes, siégeant exclusivement dans la fosse iliaque et dans le flanc gauche et, comme aucune modification ne survenait dans son état, elle entra dans mon service en avril 1887, c*ettà-dire six années après le début des accidents. Au mois de juin suivant, la maladf éprouva des douleurs à caractère lancinant, et bientôt on s'aperçut qu'elle rendait du pus en grande abondance par le rectum. En même temps, la miction devint douloureuse.

On constatait à cette époque une tumeur occupant le petit bassin, remontant vers rombilic, recouverte par des anses d'intestin, du volume d'une tète de fœtus, et faisant sfliillie dans le cul-de-sac gauche du vagin.

L'état de la malade ne fit qu'aller en s'aggi-avant, son faciès terreux exprimait de vives souffrances; elle était amaigrie, affaiblie, et ne pouvait plus quitter le lit; bref, il était évident qu'elle ne tarderait pas à succomber si on n^agissait pat d'une façon active (ce que j'aurais dû faire plus vite, ainsi que le démontre Tezpé-

ciable dans le cul-de-sac postérieur du vagin, lorsque, surtout, on perçoit la fluctuation à ce niveau, il me parait très rationnel d*y faire une large incision en suivant la pratique de M. Laroyenne.

La laparotomie appliquée à l'ablation des annexes de Tutérus diffère d'une manière sensible du procédé que j'ai décrit pour l'ovariotomie et l'hystérectomie.

Placez la malade dans la position renversée, la tète fortement inclinée en bas, d'après le conseil ingénieux donné par Trendelenburg. La masse intestinale se porte d'elle-même vers le diaphragme et gène infiniment moins l'opérateur. Depuis que cette position nous a été indiquée, j'y ai eu recours dans toutes mes opérations de salpingectomie et n'ai eu qu'à m'en louer. Sondez la malade avant de la renverser, sans quoi vous ne viderez pas la vessie.

Pratiquez une incision aussi petite que possible, de 8 centimètres environ, et descendez jusqu'au niveau du pubis, plus bas que pour l'ovariotomie.

Le ventre ouvert, orientez-vous en cherchant d'abord avec les doigts le fond de l'utérus. 11 faut se livrer ensuite à ce que j'appelle le toucher pelvien, et on arrive avec l'habitude à se rendre bien compte de la situation et de la nature des organes. Les manœuvres qui suivent varient à l'infini suivant que les annexes sont libres ou adhérentes, suivant qu'il existe ou non une poche purulente, de telle sorte que l'opération peut être très simple ou très compliquée. Il faut procéder à l'énucléation avec le doigt en décollant doucement peu à peu la masse enflammée,

riencc que nous acquérons chaque jour sur ce point encore assez inexploré de la chirurgie abdominale).

Je pratique donc la laparotomie le 17 mars 1888. Je trouve d*abord des anses d*intestiu grêle qui sont refoulées en haut avec des éponges. En arrière d'elles, je constate l'existence d'une masse tellement adhérente aux parois et surtout au plancher du bassin, qu'après quelques tentatives je renonce à Textraction. Je me contente de libérer ce qui me paraît être la trompe gauche de ses adhérences avec quelques anses de Tintestin grêle et avec VS iliaque. Les premières, peu résistantes, cédèrent à la traction des doigts, et les secondes nécessitèrent la section entre deux ligatures ; je refermai ensuite le ventre, peu satisfait, je Tavoue, de mon intervention. Eh bien, à partir de ce moment, les douleurs cessèrent complètement; la femme ne rendit plus une seule goutte de pus par le rectum. Les règles reparurent normales le 27 avril, et à ce moment il se fit, pendant quelques jours, un écoulement purulent assez abondant par le vagin. Au résumé, cette malade jouit actuellement d'une très bonne santé et n^a plus jamais éprouvé de douleurs.

en agissant, autant que possible, de dehors en dedans, afin de pédiculiser au niveau de la corne utérine. On traite le pédicule comme celui de Tovaire. Fermez la plaie abdominale.

Je suppose que Ton trouve une poche purulente, un ppsalpinx, par exemple. De deux choses Tune, ou la poche est énucléable, ou elle ne Test pas. Avec un peu d'habitude du toucher pelvien, vous arrivez assez rapidement à cette conclusion. Si elle est énucléable, procédez avec beaucoup de douceur pow ne pas crever la poche qui est souvent mince. Entourez-li d'épongés ou de compresses pour recueillir, au besoin, le pus. S la poche se crève, nettoyez à fond le petit bassin avec la solutiofl phéniquée forte, ou à Taide d'un grand lavage à l'eau chaude filtrée bouillie ; mais, néanmoins, quelque confiance que vous ave en votre nettoyage, ne réunissez pas complètement la plaie ; laissez dans Tangle inférieur une longue mèche de gaze iodoiormée pénétrant jusque sur le plancher pelvien.

Si la poche ne vous parait pas énucléable, n'insistez pas fafop longtemps afin de ne pas la rompre. Après l'avoir bien entosféi d'épongés et fait saillir le plus possible à l'extérieur, poncticmuflL évacuez le pus, et fixez les bords de la poche aux lèvres de U plaie abdominale ; désinfectez le mieux que vous pourrez et remplissez de gaze iodoformée.

Si la poche communiquait avec le rectum, j'estime qu'il ne faudrait pas même tenter l'énucléation, mais la fixer d'emblée.

Les salpingo-ovarites sont presque toujours de nature inflammatoire, et consécutives à une métrite, mais elles peu vent aussi reconnaître le tubercule pour origine. Les signes cliniques ne permettent guère de diagnostiquer une salpingite tuberculeuse, et on n'y saurait arriver que par exclusion et l'examen attentif des symptômes généraux. Le traitement ne donne, d'ailleurs. lieu à aucune considération spéciale.

De l* ovaire scléro-kystique, — Je crois devoir signaler spécialement une affection de l'ovaire dont nous connaissons à peine la nature, et qui se traduit par des symptômes ne paraissant pas en rapport avec la lésion. Ainsi que le montrent les figures 148 et K i9, l'ovaire est déformé, et sur la coupe on le trouve plus ou moins criblé de petits kystes ; le stroma est sclérosé.

Les femmes atteintes de cette affection présentent souvent des

m L-OVAtRE SCLBRO-KYSTlQUe. 585

douleurs locales extrâmement violentes, et, comme on ne constate parfois aucune léiiion ovarienne objective, on est porté à penser qu'il s'agit d'un point névralgique chez une hystérique, ainsi que cela se produit, en effet, dans beaucoupdecirconstances, et il est absurde, selon moi, de pratiquer une opération dans ces conditions. Mais il ne faut pas croire que le diagnostic soit aisé entre un ovaire scléro -kystique, par conséquent profondément altéré dans la texture, et une simple névralgie. En voici un exemple, si remarquable que je croîs devoir le rapporter avec quelques déUils.

M'" P.,., âgée de vingt-deux ans, avait été envoyée à Paris pour être soumise aux soins de Charcot. Elle présentait, depuis

Fig. 148. Fig. Ua. — Coupe de l'oi

reprËienlé sur la ng. US.

plusieurs années, des troubles nerveux d'une intensité extrême, accompagnés de contracture, même de rétraction des muscles de diverses parties du corps. Les crises pai-taient toujours, au dire de la malade, de la région de l'ovaire gauche, mais le toucher combiné avec le palper abdominal ne donnait aucun résultat. Les crises, répétées chaque jour, présentaient une violence telle, que la malade se précipitait de son lit, se roulait à terre et n'était un peu soulagée que par les injections de morphine k haute dose (30 centigrammes dans les vingt-quatre heures, dont 5 centigrammes à la fois). La malade, convaincue que tous les accidents provenaient de l'ovaire gauche, en réclamait instamment l'ablation. Consulté à cet égard, je m'opposai d'abord absolument à cette opération, et c'était aussi, d'ailleurs, l'opinion de Charcot. Plusieurs mois se passèrent ainsi sans aucune modification, et la malade était dansuu étatd'afTatblissemeDtet de dépéri^ement

578 AKKECTIONâ UES ORGANES GENITAUX DE LA FEHMB.

pas rare de voir le foyer se vider spontant'monl dans le vagio, et c'est la terminaison la plus heureuse de la maladie. II peut aussi s'ouvrir dans l'intL'stÎQ, solution moins favorable que ta précédeoli et dans la vessie, ce qui entraîne des accidents de cystit«^ I pénibles, d'une puérison extrôniement difficile. Un genre terminaison plus grave encore est l'ouverture dans le péritoio d'où une péritonite aiguC, généralement mortelle.

Dès que vous aurez constaté la présence du pus, l'indicatia formelle est de lui donner issue le plus tôt possible, aÛD de s lager la malade, d'arrCter l'extension du foyer, et d'empêcher 1 production d'une des complications précédentes. Si le fojf bombe dans le vagin, ouvrez-le par cette voie ; s'ît est plus sco4 sible par la paroi abdominale, agissez comme avec un abcès dft> fosse iliaque. Faites en sorte d'introduire un drain dans le fojrt aTm d'y injecter une solution antiseptique.

S'il existait manifestement un abcès autour de l'utérus «t qv ne fftt pas accessible par le vagin ; si, d'autre part, en explorant avec soin la cavité abdominale on constatait en avant du foyer des masses intestinales (et il est alors très probable que ce si-rait une collection eukystée dans le péritoine), la seule cominite rationnel serait do faire la laparotomie et d'arriver méthodiquement i l'abcès en écartant les anses d'intestin, un général peu adhi rentes. Après avoir ouvert, bien nettoyé le foyer, on y laisser) un drain sortant par la plaie abdominale. Si les circonstanoi le iiermetlaient, il pourrait également Hm utile de drainer 1 cul-de-snc du vagi», et d'obtenir ainsi une anse de eaoutcboi qui faciliterait beaucoup les lavages.

J'ai dit (jue Tabcés peut s'ouvrir spontanément dans U cavl péritonéale et produire une péritonite aigué. Si l'on était témoj de cet accident, surtout avant que la péritonite se fiH géuéralia l'indication formelle serait de faire la laparotomie, de laverl cavité abdominak'à grande eau filtrée et bouillie et de se comp" avec l'abcès comme dans le cas précédent ; c'est le seul moy< de lauver la vie do la femme, et on y a réussi,

l^rsqu'JL la suite d'un abcèe périutérin on constata la p

Itincc d'une listule intestinale ou vésicale, datant iléjà de plusiea]

mois et même de plusieurs années, il serait évidemment indiqua de fain- ta laparotomie et d'aller à la recherche de l'orifice anormal pour en pratiquer l'oblitération, mais en présence des difficulté» à peu près insurmontables (jue l'on ruiiconlri

ail potl^B

HÉMATOGËLE PÉRIUTÉRINE. 587

avait-il donné justement à cette affectionle nom d'hématocèle rétroutérine, ce qui a l'avantage de déterminer a priori Tun de ses principaux caractères. Néanmoins, dans des circonstances exceptionnelles, et probablement lorsque le cul-de-sac de Douglas est comblé par des adhérences, la collection sanguine peut se placer en avant, entre Tutérus et la vessie.

Le sang est contenu dans la cavité péritonéale elle-même. On a décrit des hématocèles extrapéritonéales : sans doute, il n'y a aucune raison pour qu'une extravasation sanguine ne puisse se faire entre les deux feuillets du ligament large, par exemple, mais cette forme est difficile à démontrer, même pièces en main, puisque le sang est toujours enveloppé de fausses membranes adhérentes au péritoine.

Une femme atteinte d'hématocèle périutérine se présente à notre examen dans deux conditions : l'accident vient de se produire, ou bien il est déjà de date ancienne.

L'accident vient de se produire : nous trouvons une femme avec un visage pâle, décoloré, exprimant une vive souffrance : le pouls est misérable, à peine perceptible, la peau est froide, c'est-à-dire que la malade présente l'aspect des sujets atteints d'une hémorragie interne considérable.

Nous apprenons alors que l'accident s'est manifesté tout d'abord par une douleur de ventre instantanée et d'une extrême violence ; qu'il s'est produit en pleine santé, sans chute, sans violence appréciable; cependant, la malade était à l'époque de ses règles, et, si nous poussons plus loin nos investigations, on nous dit que, malgré Tapparence d'une bonne santé, la femme se plaignait depuis un temps plus ou moins long de quelques douleurs dans le ventre, dans les reins, et de troubles menstruels.

Le ventre est tendu, surtout au niveau de l'hypogastre. Le toucher vaginal permet de constater que le cul-de-sac postérieur bombe dans le vagin et que le col est fortement repoussé derrière le pubis.

Cet ensemble de signes nous autorise à admettre l'existence d'une hématocèle rétro-utérine. Toutefois, il est vraisemblable que la perte de sang n'est pas la seule cause de l'état syncopal dans lequel se trouvent les femmes, et qu'il convient de faire jouer un rôle important à la péritonite suraiguë que détermine immédiatement la chute du liquide.

S'agit-il d'une hématocèle, ou bien d'une pelvi-péritonite ?

Question difficile à résoudre, tout d'abord, puisque la première de ces affectiuns ne saurail exister sans la seconde : or. nous nvoiis Ml, en lUudiant les maladies des annexes de l'utérus, qu'une salpingn-ovarite chronique donne souvent lieu ù des poussées de pelvi-péritonite : il se pourraitdom^ que nous fussionsen présent* d'un accidi>nt de ce genre et qu'il n'y ait pas, en réalîti^, d'hématocèle. Toutefois, lorsqu'une femme jouissunl d'une santi^ relativement bonne a vie prise subitement pendant ses règles, qui ae sont dès lors supprtmi^es, dos accidents que je viens de déerire, touU'S les présomptions sont en faveur d'une bématocèle. Ji répète que ce pourrait Ctre un hémato-salpinx.

Ledéliut de l'hématocèle est parfois moins foudroyant que le cas précédent, et le diagnostic avec la salpingo-ovarite est aloi fort difficile.

Une bématocèle périulérine peut occasionner une mort rapide, lorsque l'hémorragie provient de la rupture d'un gros vaisseau, le sang se répandant immédiatement dans toute la cS: vite abdominale (bématocèle cataclysmique Je Barnes), maiscf terminaison est heureusement exceptionnelle. Ordlnairemi les accidents généraux diminuent peu k peu ; la cnllection guine s'enkyste de plus on plus et constitue une véritable tumei pelvienne tri^s bien limitée.

Supposons donc maintenant la femme arrivée à cette seconde phase de la maladie

La malade accuse l'ensemble des symptômes propres aux tumeurs pelviennes enclavées dans le petit bassin : senlimoiit continuel de gène, de pesanteur dans le bns-vontre, vers le rectum ; douleurs de divers crtti'-s, etc. Vous pratiquez alors le touehvT' vaginal et vous trouvez le signe pathogriumoniqne, c'est-à' une tumeur occupant le rul-de-sac postérieur du vagin

Cette tumeur présente dos caractères très variables suivant' qu'il s'est écoulé tin temps plus ou moins long depuis le début des accidents. D'abord elle est lisse, régulière, lluctuante, et le toucher bimanuel permet, le plus souvent, de renvoyer le tiol liquide d'une main à l'autre. Demandez-vous alors : S'agit-îl d'une béinatucèle. d'un abcèti, ou d'un kyslc? Il oal certain que les ?>ignes physiques seuls ne sauraient vous conduii-c au diagnostic, car ils sont identiques dans les trois circonstances, mais la marche de l'affection et les symptdnies généraux sont presque toujours guf£- «anls : le début subit chez une femme bien portante plaidei

iclwr; j

lerafort^H

HÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE. 589

ment en faveur d'une hématocèle; Texistence dWe salpingoovarite antérieure devra vous faire songer à un abcès ; si la tumeur s*est développée d'une manière indolente et détermine tout au plus des phénomènes de compression sans réaction générale, ce sera très vraisemblablement un kyste.

Le diagnostic différentiel entre un abcès et une hématocèle rétro-utérine serait impossible si cette dernière, étant consécutive à une pelvi-péritonite, résultait de la rupture des vaisseaux d'une fausse membrane.

A une époque plus avancée de la maladie, la tumeur a subi d'importantes modifications, non pas en raison de son contenu, qui est toujours liquide, mais de ses parois, qui se sont notablement épaissies. Aussi, forme-t-elle dans le cul-de-sac postérieur du vagin une saillie ferme, souvent même dure, parfois un peu irrégulière, d'une fluctuation douteuse, et de consistance inégale sur les divers points de sa surface.

Le diagnostic est alors plus obscur encore que dans le cas précédent; s'agit-il du corps de l'utérus hypertrophié et en état de rétroflexion? — d'un fibrome de la paroi postérieure de Tutérus? — d'un kyste de l'ovaire enclavé dans le petit bassin? — de l'ovaire lui-môme, sain ou malade, tombé dans le cul-de-sac de Douglas? — d'une salpingo-ovarite? — d'une pyo, hémo, ou hydrosalpingite? — d'une grossesse extra-utérine? — d'une grossesse dans un utérus rétrofléchi ?

Telles sont les diverses hypothèses que le praticien doit avoir à l'esprit.

Je répète encore ici que les signes physiques fournis par le toucher et le palper n'apportent que des notions très insuffisantes pour établir le diagnostic différentiel entre ces diverses affections. On devra se baser surtout sur un examen très attentif de la marche de la maladie et sur les circonstances qui ont présidé à son début. Si la tumeur est nettement distincte au toucher du corps de l'utérus, ce signe aura, sans aucun doute, une grande valeur, puisqu'il permet d'éliminer d'emblée la rétroflexion ou la rétroversion, la grossesse et le fibrome ; mais les diverses tumeurs rétroutérines font souvent corps avec la matrice d'une façon si intime, que l'exploration la plus délicate ne saurait permettre de trouver la ligne de démarcation.

A une période plus avancée encore de la maladie, plusieurs années, par exemple, après le début, il faut établir un diagnostic

en quelque sorte rétrospectif pour se rendre compte do la nature réelle des accidents. La poche peut être réduite à un petit noyn induré que Ton sent à travers le vagin ; au lieu de sang, elle peut contenir du pus ; j'ai opéré à THôtel-Dieu un kyste, qui avii certainement pour origine une ancienne poche d'hématocèk. Enfin, rhématocèle peut, après suppuration, donner naissance i des fistules qui s'ouvrent dans l'intestin ou dans la vessie. Le ditgnostic devient alors une affaire de raisonnement et de déduction

Le traitement varie nécessairement suivant la période où Toi observe la maladie. Au début, agissez comme dans les cas dlu^ morragie interne : injections sous-cutanées d'éther, glace sv le ventre, cordiaux à Tintérieur. Mais, si l'hémorragie est s abondante que la mort paraisse imminente^ la seule ressource est d'ouvrir tout de suite le ventre, de déblayer rapidement le petit bassin, d'aller droit à la trompe qui s'est rompue, et d'appliquer une pince sur le vaisseau qui donne. Le cas est très critique, assurément, mais on a été assez heureux quelquefois pour sauvtf la vie de la femme.

Lorsque la poche est constituée, faut-il donner issue au sang? Non, certainement, au moins dans les premiers temps. Le liquide peut se résorber et la tumeur disparaître progressivement.

Plus tard, si l'hématocèle reste stationnaire et provoque àfê accidents locaux très pénibles pour les femmes, ouvrez et vîdei la poche. La tumeur faisant, en général, dans le vagin une saillie très appréciable et facilement accessible, c'est de ce côté qu'il faut agir. Vous servant du doigt comme guide, incisez au niveau d'un point nettement fluctuant avec le bistouri et introduise! immédiatement dans la poche un gros drain. Lavez la poche avec une solution phéniquée forte et laissez le drain en place pour faire des injections les jours suivants, jusqu'à ce que le retrait des parties et la suppression de tout écoulement pathologique vous autorisent à l'enlever.

On agirait de la même manière si, au lieu de sang, la poche contenait du pus.

Si l'hématocèle n'était pas accessible par le vagin, on se comporterait ainsi que je l'ai dit plus haut à propos des abcès développés aux dépens des annexes de l'utérus : laparotomie, évacuation, lavage, drainage par la plaie abdominale, et, au besoin, par le vagin.

' VICES D£ COiN FORMATION. 591

i CHAPITRE V

ï Les vices de conformation des organes génitaux de la femme I sont assez nombreux et portent sur la vulve, le vagin, Tutérus et ses annexes. Mais, un certain nombre d'entre eux peuvent être à peine soupçonnés pendant la vie, ne sont susceptibles d'aucune intervention chirurgicale, et se rattachent à l'embryogénie proprement dite.

D'autres, au contraire, sont aisément reconnus, donnent lieu à des troubles physiologiques ou à des phénomènes pathologiques variés et fournissent diverses indications thérapeutiques.

Je signalerai, en particulier, la soudure des petites lèvres entre elles ; l'imper foration de l'hymen ; le cloisonnement vaginal ; l'absence du vagin; les vices de conformation du col utérin.

1" Soudure des petites lèvres entre elles. — Ce vice de conformation est le plus léger de ceux qui peuvent atteindre les organes génitaux externes de la femme. Quand on écarte les grandes lèvres, on constate l'occlusion de la vulve par une membrane rosée, qu'il ne faut pas confondre avec l'hymen, placé sur un plan plus profond, ni avec une absence du vagin. Ce petit accident doit, le plus souvent, passer inaperçu parce que la soudure est généralement très légère et cède à la pression exercée par le sang lors de l'établissement de la menstruation, et peut-être même par le produit des sécrétions vaginales. Cependant, j'ai dû intervenir dans un cas et, simple coïncidence sans doute, je fus obligé d'opérer plus tard cette même personne, mariée depuis deux ans, et atteinte d'un vaginisme intense qui s'opposait à tout rapport sexuel.

Si la sonde cannelée ne suffisait pas à séparer les petites lèvres, on y arriverait par un coup de ciseaux.

2° Imperforation de f hymen, — L'imperforation de l'hymen constitue une aflection beaucoup plus sérieuse que la précédente. On ne s'en aperçoit, en général, qu'au moment de l'établissement des règles, et souvent, malheureusement, plusieurs années après. La jeune fille, en effet, éprouve les phénomènes précurseurs et Ton

s'attend à voir Apparaître le sang. Ces phénomènes reviennent ainsi plus ou moins régulièrement chaque mois et l'écoulement menstruel ne se produit pas. Néanmoins, dans l'intervalle de ce petites crises, la jeune fille se porte bien et ne souffre pas dans k ventre. C'est à ce moment qu'il serait bien opportun que l'on put rechercher s'il n'existe pas un obstacle matériel à la sortie di sang, mais il est bien rare que les parents se décident alors à faire examiner leur enfant.

Le temps passe, les mêmes phénomènes se reproduisent, cA l'on remarque que le ventre se développe d'une façon anormale: il survient de la gène et de la douleur. Les accidents s'aggravent de plus en plus et, finalement, on constate dans le ventre une tumeur volumineuse, globuleuse, arrondie, pouvant dépasser l'ombilic ; des crises douloureuses d'une violence extrême se produisent à chaque époque menstruelle par l'adjonction d'une nouvelle quantité de sang à celui qui remplit déjà l'utérus. La situation devient alors très grave, car, en môme temps que l'utérus, les trompes sont quelquefois dilatées, et une péritonite mortelle peat résulter de Tissue du sang dans la cavité abdominale ; ajoutons que l'utérus ne pourrait pas se distendre indéfiniment sans être exposé à une rupture spontanée.

Le diagnostic est donc des plus faciles, pourvu que l'on songe à la possibilité de cet accident, et que l'on interroge avec quelque soin la malade ou les parents.

Je rappellerai une erreur passagère de diagnostic faite dans ces conditions et qui donnera une bonne idée de l'état dans lequel se trouvent, à un moment donné, les femmes atteintes d'imperfo ration de l'hvmen.

Une jeune ouvrière est prise, tout à coup, dans l'atelier où elle travaillait, de douleurs abdominales très violentes: comme elle avait le ventre d'une femme enceinte, personne ne doute qu'elle va accoucher, et on envoie vite chen*her un médecin. Notre confrère constate l'existence d'une tumeur offrant tous les caractères d un utérus gravide, écarte les jambes de la malade et voit à la vulve une tumeur noirâtre, violacée, du volume d'une orange. Il n'y a donc pas de doute, cette femme est en train d'accoucher, et c'est naturellement la première impression du médecin. Toutefois, vou huit se rendre compte de l'état d(»s choses, il touchi» et conslato aussilO>t que, bien loin d'être enceinte, cette j(Mine lille présente une imperforation de l'hymen

IHPERFORATIO^ DE L HYMEN 593

distendu outre mesure refoule hoi s de ta a uhe qu it s'agit d'une rétention du sang menstruel et il m adresse aussitôt la malade à l'hâpital

L mdication pressante est évidemment de donner issue au sang mais il ne faut pas oublier que des accidents mortels dus à l'infection putride ont été quelquefois la conséquence de l'ou-

verture de ce vaste hématome par suite de l'introduction de l'air dans la poche. Dus lavages antiseptiques seraient de nature, je n'en doute pas, k éviter ia putridité, mais je rappelle que les trompes peuvent être extrêmement dilatées, que le vagin, l'utérus et les trompes ne forment souvent qu'une seule cavité, et que, dès lors, le liquide est susceptible de pénétrer dans le péritoine, en entraînant même avec lui une certaine quantité de sang.

Voici donc la conduite, que je conseille et qui m'a donné d'ex- TiLUDZ. — CIA

cel lents résultats dans les divers cas que j'ai eu à soigner.

Pratiquez au centre de Thymen une petite incision au bistouri, ou mieux au thermocautère, une incision de un centimètre seulement, de telle sorte que le liquide (noirâtre, épais, sirupeux s'écoule lentement et permette aux organes distendus de revenir peu à peu sur eux-mêmes au fur et à mesure de récoulenient.

Les parois utérine et vaginale se resserrant en même temps que le licjuide s'écoule, il ne se produit pas de cavité réelle et il ne s'introduit pas d'air dans le foyer. Aussi, je crois qu'il n'y a aucune utilité à faire des lavages, môme antiseptiques, au moins pendant les premiers jours. Tenez la jeune fille au lit, les jambes immobiles, bien rapprochées Tune de l'autre, et appliquez un bandage de corps autour du ventre. S'il sur^"enait des phénomènes d'infection, injectez de la liqueur de Van Swieten.

3"* Cloisonnement du vaf/in. — Le vagin étant constitué pendant la vie embryonnaire par l'adossement des deux canaux de Mûller qui se fusionnent en un seul, on conçoit facilement la persistance d'une cloison longitudinale et, comme conséquence» l'existence de deux vagins, l'un droit, l'autre gauche, coïncidant, d'ailleurs presque toujours avec un utérus double ; mais il est nnoins facile de comprendre, à mon sens du moins, le cloisonnement transversal. Peu importe, le fait est que Ton peut rencontrer un cloisonnement du vagin (il n'y a pas lieu de s'occuper du cloisonnement longitudinal) siégeant au tiers supérieur de ce conduit et pouvant être complet ou incomplet.

Si le cloisonnement est complet, des accidents analogues à ceux qui succèdent à l'im perforation de l'hymen se produisent au moment de l'établissement des règles. Lorsqu'il est incomplet, rien, le plus souvent, n'en signale la présence et le hasard seul le fait reconnaître lorsqu'on pratique le toucher vaginal pour un motif (juelconque. Si l'orilice est étroit, on le confondrait aisément avec celui d'un utérus dont le col aurait disparu.

Cette disposition anormale apportant un obstacle à la fécondation et à l'accouchement, il convient de sectionner la bride.

4° Absence de vagin, — La femme atteinte d'absence du vagin présente, en général, toutes les apparences de l'état normal, et souvent ce n'est que l'impossibilité d'accomplir le coït qui

éveille son attention et l'engage à consulter un médecin.

Je prendrai un exemple comme type de description. Une jeune fille de dix-neuf ans est demandée en mariage ; les parents, surpris que, malgré toutes les apparences d'une santé parfaite, leur fille n'ait jamais été réglée, désirent la faire examiner avant de donner leur consentement à cette union et me chargent de ce soin. L'aspect extérieur est très satisfaisant; la poitrine est bien développée, la vulve bien conformée : grandes lèvres, petites lèvTes, clitoris, méat urinaire, n'offrent rien d'anormal. En écartant les petites lèvres, on aperçoit une membrane blanchâtre qui ferme complètement le vagin et l'on peut croire, tout d'abord, à un hymen imperforé, mais cette membrane est sur un plan antérieur à celui qu'occupe l'hymen et so continue avec la muqueuse vulvaire ; d'ailleurs, l'exploration ultérieure va démontrer qu'il ne s'agit pas de l'hymen. Introduisant une sonde dans la vessie et un doigt dans le rectum, on constate que ces deux organes se touchent et ne sont séparés que par une mince cloison. Donc pas de doute, le vagin n'existe pas.

Il faut maintenant rechercher s'il y a un utérus. Si la jeune fille n'a jamais présenté de molimen hémorragique, de douleurs dans le ventre, correspondant aux époques menstruelles, il est probable que la matrice fait défaut ; cependant, il faut s'en assurer par un examen direct très attentif, car de là découlent les indications thérapeutiques.

Portez le doigt aussi haut que possible dans le rectum, donnez, au besoin, du chloroforme, et il sera facile, à l'aide du toucher bimanuel ou du cathétérisme vésical, de constater que l'utérus est ou non à sa place normale.

Il me paraît évident qu'il ne faut faire aucune tentative de restauration en cas d'absence de l'utérus. Dans le cas contraire, il est indiqué de tenter la réfection du vagin, bien que ce ne soit pas absolument sans danger. L'opération sera d'autant plus facile que le cordon qui relie la vulve à l'utérus sera plus épais. C'est à travers ce cordon qu'il faudra cheminer peu à peu, en plusieurs séances, avec le bistouri, le thermocautère, ou au moyen de Télectrolyse.

0° Vices de conformation du col utérin. — J'ai déjà parlé plus haut de l'un des vices de conformation les plus importants du col utérin : l'hypertrophie de la portion intravaginale, dont M a'ai

596 AFFEGTlOiNS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

pas cru devoir séparer l'étude de celle de T hypertrophie de Torgane en général.

Le col utérin peut être imperforé. — Cet accident est extrême ment rare. De môme que Timperforation de l'hymen, il ne se ivvèle guère qu'au moment de l'établissement des règles et donne naissance à des phénomènes sensiblement analogues à ceux que nous avons étudiés précédemment. On donnerait issue au santen prenant les précautions déjà signalées.

Uatrésie des orifices du col est beaucoup plus commune. Loiv qu'une femme éprouve de violentes douleurs à l'époque des règle?, et que ces douleurs surviennent à chaque période menstruelle, lorsqu'on ne peut les rattacher à Tétat général, qu'il n y a pa? de métrite, et que la santé redevient parfaite dans T intervalle, il est très probable qu'il existe une atrésie du canal cervical et il faut s'en assurer par un examen direct. On devra rechercher, avec soin si l'atrésie porte sur Torifice inférieur ou sur l'orifice supérieur (appelé inexactement orifice interne) du col. On opércni d'abord la dilatation avec des tiges de laminaire; si on éprouvait trop de résistance, on pratiquerait une incision. On devra prolonger la dilatation pendant un certain temps pour éviter la récidive, qui ne manquerait pas de survenir sans cette précaution.

L'atrésie du canal cervical étant assez souvent une cause d'infécondité, raison de plus pour opérer la dilatation.

La portion intravaginale du col affecte parfois la forme d'un cône pointu^ ce qui Ta fait alors comparer à un museau de taupe. Les femmes n'en souffrent nullement, mais il est certain que cette disposition n'est pas favorable à la fécondation. L'adaptation des organes se fait mal dans le coït, le sperme est projeté dans les culs-de-sac du vagin et, pour peu que la femme ne soit pas douée de propriétés fécondantes actives, elle a de grandes chanc^fs de n'avoir jamais d'enfants (1).

(I) Cette disposition, et d'ailleurs toutes les déviations utérines, ne sont pas des causes absolues d'infécondité, puist^ue Ton a bien des fois constaté la grossesse chez des femmes dont l'hymen était intact, la projection du sperme sur la vulve ayant suffi pour permettre aux spermatozoïdes de cheminer jusqu^à la rencontre de l'ovule.

Je ne pense donc pas qu'il y ait d'inconvénient, lorsque cette disposition est très prononcée, surtout aujourd'hui avec Tantisepsie, à retrancher la partie saillante du col. Il serait bon de maintenir une sonde dans la cavité cervicale jusqu'à cicatrisation de Torifice.