ULCÉRATIONS DU COL DE L'UTÉRUS

sion des nerfs et viscères voisins, source réelle des douleurs.

Dans un cas de métriteparenchymateusetrès ancienne (10 ans), consécutive à un accouchement, et portant exclusivement sur le corps, j'observai un rétrécissement tel de Torifice interne du col que rhystéromètre avait grand'peine à le franchir. A ce niveau existait une bride extrêmement dure, comme' cartilagineuse. Je pensai que cette atrésie (il s'agissait d'une jeune femme et non d'une de ces femmes âgées chez lesquelles Torifice interne est parfois complètement oblitéré) jouait peut-être un rôle dans la production de la métrite et je coupai la bride avec un bistouri boutonné, dans deux séances consécutives, ce qui me permit, en outre, de promener dans la cavité utérine un pinceau trempé dans une solution de chlorure de zinc à 5 p. 100. Je ne saurais dire absolument lequel de ces deux moyens a été le plus efficace, mais le fait est que la malade a été soulagée d'abord et guérie ensuite, au point de reprendre sa vie habituelle, interrompue depuis tant d'années.

Une grossesse survenant au cours d'une métrite parenchymateusc chronique serait, sans doute, plutôt favorable que nuisible à la malade.

Lorsque l'affection porte principalement, sinon exclusivement, sur le col, nous possédons un moyen de traitement énergique et réellement efficace, c'est la cautérisation profonde, interstitielle. Il faut larder le col avec des pointes de thermocautère, que l'on enfonce dans toute la profondeur de l'organe, en répétant l'opération un certain nombre de fois, à une quinzaine de jours de distance.

Si ce moyen ne réussissait pas, on serait autorisé à réséquer le col. Je conçois même que, de guerre lasse, on en arrive à proposer dans ces cas l'hystérectomie vaginale.

Ulcérations du col de rutérus. — Il est rare que le col de l'utérus soit atteint d'ulcérations essentielles. Elles sont, généralement, la conséquence d'une endométrite, bien que, cependant, on y puisse rencontrer le chancre primitif.

Le chancre du col présente les caractères cliniques que nous avons déjà signalés plusieurs fois: ulcère unique, avec des bords épaissis, indurés, et un fond grisâtre. Cette affection passe le plus souvent inaperçue (à moins qu'il ne s'agisse de filles soumises à une visite régulière). En effet, les femmes n'en souffrentpas. L'écoulement est très peu abondant, et la guérison paraît en être rapide.

Les ulcérations habituelles du col sont superficielles et consistent en plaques rouges, plus ou moins étendues au pourtour de Torifice, et plus ou moins bourgeonnantes. Indolentes par elles-mêmes, elles s'accompagnent des symptômes que nous avons signalés à propos de Tendométrite et, en particulier, d'une névralgie lombo-abdominale souvent très intense. Cette névralgie reconnaît-elle Tulcération pour cause? Ce n'est pas vraisemblable, et, cependant, le traitement local exerce une influence manifeste sur l'élément douleur.

Le traitement habituel consiste en cautérisations avec le fer rouge, le nitrate d'argent, etc. Je me sers, pour mon compte, de la teinture d'iode, dont je badigeonne le col sur lequel j'applique ensuite un tampon d'ouate.

Il ne faudrait pas confondre avec une ulcération de la surface du col une partie rougefttre, souvent saignante, résultant du renversement de la muqueuse intracervicale, et qui a reçu le nom d^ectropion du col utérin. On exagère cette disposition en repoussant le col en haut 'avec les lames ouvertes du spéculum. Cet ectropion s'observe chez les femmes dont le col est largement déchiré et entr'ouvert.

Emmet ayant remarqué, non sans raison, qu'une large ouverture du col avec renversement de la muqueuse est susceptible de s'opposer à la cure de l'endométrite, eut l'idée de ramener lorifice à ses dimensions normales à l'aide d'une opération qui porte son nom. Le procédé consiste à attirer le col le plus possible en bas, à aviver les deux lèvres au niveau des deux angles de la déchirure et à les suturer, opération, d'ailleurs, tout ineffensive.

C'est à des cas analogues que conviennent les opérations de Schrœder et de Simon. Ces opérations légères, dont la femme tire assurément profit, seraient autrement importantes s'il était vrai, comme on l'a prétendu, qu'elles mettaient les malades plus à labri du cancer utérin.

L'utérus est très fréquemment atteint de deux genres de tumeur : le fibrome et le cancer.

Les fibromes, ou fibro-myoraes utérins, évoluent très souvent du côté de la cavité abdominale et font alors partie des tumeurs

de cette région: aussi m'a-t-il semblé plus clinique de les étudier avec les tumeurs de Tabdomen.

D'autres fois, les fibromes subissent une évolution qui les pousse vers la cavité utérine, dans laquelle il se pédiculisent peu à peu, de façon à reconstituer de véritables polypes, qu'il nous faut maintenant décrire.

A. Polypes de Tutôrus. — Il est utile de distinguer deux genres de polypes : les uns sont développés aux dépens de la muqueuse utérine, ce sont les polypes muqueux\ les autres, aux dépens du tissu utérin lui-même, ce sont les polypes fibreux.

. a. Polypes muqueux. — Les polypes muqueux sont constitués par une tumeur de petit volume, ne dépassant pas, en général, celui d'une amande ; nettement pédiculée, appendue quelquefois dans le vagin lorsque le pédicule est long; la surface en est lisse, régulière, de couleur rougeâtre un peu violacée, et la consistance en est très molle.

Les caractères cliniques en sont tellement nets, qu'on ne peut méconnaître ces polypes, qui diffèrent absolument, sous beaucoup de rapports, des polypes fibreux, ainsi que nous le verrons au chapitre suivant.

On les reconnaît à l'aide du toucher et du spéculum.

La seule cause d'erreur est tirée de la consistance de cette petite tumeur. Elle est tellement molle, en effet, dans quelques cas, que le doigt ne se rend pas aisément compte de son existence entre les lèvres du col, et qu'il faut pour cela une certaine habitude du toucher.

Le spéculum aide alors puissamment au diagnostic : on voit à l'orifice du col une petite tumeur dont la couleur foncée tranche nettement sur la coloration rosée de la muqueuse. Essayez de vous rendre compte du point d'implantation du pédicule, qui se fait tantôt sur la muqueuse du col, tantôt sur la muqueuse du corps, même au fond de l'utérus, détail qui n'offre, d'ailleurs, qu'une médiocre importance au point de vue du traitement.

Il est bien entendu que le diagnostic de polype muqueux ne peut être porté que si la tumeur fait saillie hors de la matrice. Lorsqu'elle est enfermée dans la cavité utérine il est impossible, a priori^ de la distinguer d'une endométrite granuleuse.

J'ai déjà fait remarquer, plus haut, que ces divers états devaient

être confondus sous ce dernier nom au point de vue clinique, puisqu'un même traitement leur est applicable. 11 n'y a donc pour nous polype que lorsque la tumeur est appréciable an toucher et à Toeil.

En quoi donc ces petits polypes, dont le volume atteint quelquefois à peine celui d'un grain de raisin, appellent-ils l'attention de la femme et nécessitent-ils une intervention?

Ils n'occasionnent habituellement ni douleur, ni même de gêne: ils peuvent déterminer une leucorrhée plus ou moins abondante; mais le symptôme principal est la métrorragie. Il est remarquable de voir qu'un polype, en apparence insignifiant, implanté sur la muqueuse du col, soit susceptible de provoquer des hémorragies incoercibles mettant en danger les jours de la malade. Certains étant très vasculaires, il est possible que le sang provienne alors directement de la tumeur elle-même, mais ce liquide est le plus souvent exhalé par la muqueuse utérine, surtout lorsque l'élément glandulaire domine dans la constitution des polypes.

Quelques-uns d'entre eux, renfermant des cavités kystiques, atteignent le volume d'un petit œuf et peuvent alors être l'occasion d'une certaine gêne, mais c'est exceptionnel.

Il ne faudrait pas confondre avec un polype proprement dit les végétations rougeâtres, saignantes, friables, qui se développent quelquefois à la surface du col sous l'influence d'une endométrite. sans doute d'origine blennorragique. Ce sont des papillomes qui coïncident assez souvent avec des tumeurs de même nature situées à la vulve. Il est surtout utile de distinguer ces productions de l'épithéliome végétant du col, ce que nous ferons ultérieurement.

Aussitôt que la présence d'un polype est constatée, le seul traitement consiste à en pratiquer l'ablation. Le procédé que j'emploie d'habitude est la torsion. J'introduis, aussi loin que possible, sur le pédicule une pince légèrement courbe et aplatie (celle qui nous sert pour lextraction des polypes des fosses nasales) et je tords sur place jusqu'à ce que le pédicule se détache. Si ce dernier était trop volumineux, on le diviserait d'un coup de ciseaux.

S'il s agit d'un papillome, la tumeur se fragmente, s'écrase fréquemment sous la pression de la pince, et il est bon, dans ce cas, de toucher le point d'implantation avec un crayon de nitrate d'argent, afin d'éviter la récidive.

Dans le cas où les polypes occuperaient la cavité utérine, ayei recours au traitement que j'ai proposé plus haut contre l'endo-

métritc hémorragique, puisque, je le répète encore, ces affections doivent ôtre confondues au point de vue clinique, et avec d'autant plus de raison qu'une endométrite simple est peut-être la cause première de la production de ces polypes.

b. Polypes fibreux. — L'étude des polypes fibreux constitue, au point de vue chirurgical, Tun des chapitres importants de la pathologie utérine.

Disons tout d'abord que l'expression de polype, impliquant l'idée d'un point d'implantation étroit et rétréci, n est pas toujours exacte, car certaines de ces productions offrent une large base d'insertion et sont véritablement sessiles. Si je signale ce détail d'anatomie pathologique, c'est qu'il est très important d'en être prévenu à propos du traitement.

Il est assez facile de se rendre compte du phénomène. La plupart des polypes fibreux étaient préalablement des fibro-myomes utérins inclus dans l'épaisseur de la paroi utérine et plus rapprochés de la muqueuse que de la surface péritonéale. Or, sous l'influence des contractions utérines, ils sont peu à peu chassés vers la cavité dans laquelle ils font de plus en plus relief et tendent, par conséquent, à se pédiculiser. S'ils se trouvent très rapprochés de la muqueuse, le pédicule est très étroit: s'ils sont, au contraire, séparés de la muqueuse par une certaine épaisseur de tissu utérin, le pédicule se trouve beaucoup plus épais et peut même ne pas exister.

J'ajoute que ce n'est pas toujours ainsi que se développent les polypes fibreux de l'utérus : nous verrons que certains d'entre eux, et ce ne sont pas les moins graves, ayant le volume d'un gros citron, par exemple, remplissent la cavité utérine qui se moule dessus, et sont implantés au fond de l'utérus par un pédicule très étroit, du volume du doigt, ce qui leur donne l'apparence d'un battant de cloche : eh bien, il est certain (car j'en ai eu la preuve sur des utérus que j'ai enlevés) que ce genre de tumeurs, qui mérite bien le nom de polypes, est primitivement pédicule du côté de la cavité utérine, au lieu d'être compris d'abord dans l'épaisseur des parois (fig. 147).

Pendant toute une période de son évolution, le polype est donc emprisonné dans la cavité utérine et resté inaccessible à notre examen direct. Les femmes présentent les symptômes que nous avons attribués à l'endométrite hémorragique, et la sonde uté-

Ui AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

rine est seule capable de déceler la présence de la tumeur, et encorece moded'explorationlaisse-t-îl souventle praticien dansie doute. C'est alors que, si les phénomènes sont pressants, il esl bon de dilater la cavité utérine pour l'explorer & l'aide du doigt ou même avec les yeux.

Mais je suppose que le polype en soit arrivé à l'étape oïi le diagnostic est possible, et, d'ailleurs, c'est, en général, à ce momnl que le chirurgien est consulté.

Les phénomènes dont so plaignent surtout les femmes sont des métrorragies, souvent d'une abondance extrême. En debon des pertes sanguines, il se produit un éeon> lement de liquide séreux ou séro-purulest, le plus ordinairementsans odeur. Les organes voisins subissent une compression en rapport avec le volume du polype, d'où les envies fréquentes d'uriner, le tcnesme rectal, etc.

Le signe principal est fourni par le toucher. Or, deux circonstances se présentent : ou bioi le polype n'est pas sorti de la cavité utérine, ou bien il fait saillie dans le vagin.

Dans le premier cas, on trouve le col plus

ou moins entr'ouvert, plus ou moins effacé, et

le doigt, s'il pénètre dans la cavité, rencontre

une surface ferme, résistante. Le spéculnm

Fig. 147. — Polype du permet de voir le polype, dont la couleur grî-

Sttu'ïïbuL '""* sâtre,quelquefoisbrunâtre,tranche8urlefond

rosé de la matrice. Il n'y a pas alors d*errear

possible : la matrice renferme bien une tumeur.

Le second cas présente plus de difficultés, et la plupart des débutants ne se rendent pas un compte exact des sensations qu'ils perçoivent par le toucher. Supposons le cas le plus habituel, celui où le polype ne remplit pas complètement le vagin et permet au doigt de le contourner aisément.

On rencontre donc dans le vagin une tumeur arrondie, lisse, régulière, ordinairement pyriforme, à grosse extrémité dirigée vers la vulve, de consistance ferme, analogue à celle que donne le toucher du col normal. En portant le doigt aussi haut que possible dans le vagin, on contourne la tumeur, et on sent nettement les lèvres du col qui l'entourent comme une collerette, et un sillon circulaire dans lequel il est possible de pénétrer. C'est

là le signe pathognomonique. Il ne peut, dès lors, s'agir ni d'un prolapsus utérin, ni d'une inversion utérine. Cependant, lorsque cette dernière est incomplète, on sent également un sillon circulaire qui entoure la tumeur, et Terreur est possible, si Ion s'en tient à la constatation de ce signe, qui a, d'ailleurs, trompé des cliniciens habiles, au point de leur faire enlever un utérus inversé pour un polype. Mais j'ai déjà signalé (Voy. Inversion utérine) les éléments du diagnostic différentiel entre ces deux affections.

Le spéculum fournit un renseignement précieux tiré de la couleur de la tumeur, qui est, en général, d'un brun noirâtre et tranche nettement sur la coloration de l'utérus et du vagin.

Si le polype est si volumineux qu'il soit complètement engainé par le vagin, le signe précédent n'est plus perceptible, puisque le doigt ne saurait pénétrer jusqu'au fond du vagin. L'absence d'orifice autorise à écarter l'hypothèse d'un prolapsus, et le toucher rectal combiné au palper hypogastrique ou au cathétérisme de la vessie permet de constater la présence du corps de l'utérus à sa place normale, ce qui n'a pas lieu dans l'inversion.

Le praticien doit être prévenu d'un détail intéressant. Un jour, on constate nettement la présence d'un polype dans le vagin, et quelque temps après la tumeur a disparu, ce qui peut donner lieu à des opinions absolument divergentes et incompréhensibles, si on ne connaît pas le phénomène qui s'est produit. La matrice tend à se débarrasser du corps étranger qu'elle renferme et se contracte énergiquement à certains moments, surtout à l'époque des règles. Les femmes éprouvent alors de violentes douleurs expulsives, et le polype s'engage dans le col, mais il se produit quelquefois ce qui a lieu lorsque la tête du fœtus se présente à la vulve :' à chaque douleur la tête se montre, sort légèrement, puis rentre dans le vagin tant qu'elle n'est pas suffisamment engagée pour ne plus pouvoir rentrer; il en est de môme du polype, qui apparaît ainsi d'une façon intermittente jusqu'à ce qu'il ait, en quelque sorte, acquis droit de domicile dans le vagin.

Il est évident que si le polype est sessile, il sera beaucoup plus longtemps avant de franchir définitivement l'orifice du col, et la migration sera d'autant plus facile et rapide que le pédicule sera plus long. Mais, il faut également tenir grand compte du point d'implantation. Supposez, par exemple, que la tumeur soit attachée au fond de l'utérus, ait acquis, un certain volume, et soit moulée sur la cavité utérine : on ne conçoit pas qu'elle puisse

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. II. — 35

arriver à franchir le col, à moins que celui-ci ne soit extr^m^ ment dilaté, que le pédicule ne s'allonge considérablement, (ra bien que le polype n'entraîne avec lui le fond de l'utérus, qui se déprime en cul de bouteille. Cette dernière disposition se produit dans certains cas et constitue une difficulté opératoire, sur laquelle je reviendrai plus loin.

Après avoir reconnu qu'il s'agit d'un polype, il est bon d'être fixé, autant que possible, sur le point d'implantation. L'exame& de la cavité avec la sonde utérine est à peu près la seule ressource dont nous disposions pour acquérir cette notion. Cet instrumenL étant introduit entre le polype et la paroi utérine, manœuvre librement dans une étendue plus ou moins grande et se trouve arrêté au niveau du pédicule. S'il contourne circulairement tout le pourtour de la tumeur, c'est que l'insertion a, sans doute, lies au fond de la matrice. On peut encore rencontrer, dans ce dernier cas, un signe qui présente une réelle valeur diagnostique, et que j'ai constaté et vérifié, pour ma part, de la façon la plus nette. Si l'on saisit la partie saillante du polype avec une pince de Museai, et qu'on imprime à la masse des mouvements de rotation, celle-ci tourne sur place dans tous les sens et peut décrire un cercle entier en pivotant sur son pédicule.

J'estime donc que lorsqu'un polype utérin persiste longtemps, depuis des mois, à ne pas franchir le col, bien que celui-ci soit suffisamment dilaté, il y a des présomptions pour qu'il soit implanté sur le fond de l'utérus. On en peut être certain sî la sonde utérine le contourne librement sur toute sa circonférence et si on arrive à lui imprimer des mouvements de pivotement sur son pédicule. Nous verrons plus loin, à propos du traitement, pourquoi j'insiste sur ce détail d'anatomie pathologique.

Que devient un polype fibreux de Tutérus abandonné à luimême ?

Les clîorts naturels de la matrice pour arriver à se débarrasser du corps étranger sont parfois couronnés de succès. Après des douleurs atroces et prolongées, après des pertes qui ont mis la vie de la femme en péril, un polype, même très volumineux, arrive à se détacher comme un fruit mûr et s'échappe au dehors. Maiis cette heureuse terminaison est bien rare et il serait extrêmement dangereux d'y compter, car la plupart des femmes succomberaient auparavant. Les métrorragies incessantes les plongent, en effet.

dans un tel état d'affaiblissement qu'elles finissent par mourir, si on n'intervient pas. C'est à cette période ultime que les malades revêtent un aspect cachectique, qui fait tout d'abord songer à un cancer de l'utérus, et l'on conçoit tout l'intérêt que présente alors le diagnostic différentiel, puisqu'à l'aide d'une opération, en général facile et inoffensive, on obtient, en peu de temps, une véritable résurrection, s'il s'agit d'un polype.

Les femmes peuvent succomber à un accident autre que l'hémorragie. Une partie plus ou moins étendue de la portion libre du polype se gangrène, et il se produit alors un écoulement d'une fétidité plus grande encore que celle de l'ichor cancéreux : c'est une odeur pénétrante de macération. Les malades ne tardent pas à être prises de frissons, de fièvre, et succombent à la septicémie.

En conséquence, dès que l'on aura diagnostiqué un polype fibreux de l'utérus, il sera indiqué de l'enlever le plus tôt possible.

Mais une importante question de pratique se pose dès maintenant.

Doit-on enlever un polype contenu dans la cavité utérine avant qu'il ait franchi le col, ou bien vaut-il mieux attendre qu'il soit venu faire saillie dans le vagin? Il est impossible de faire à cette question une réponse ferme. Toutefois, comme il est incontestable que l'opération est beaucoup plus facile et moins grave dans le second cas, la règle est, à mon avis, d'attendre que le polype ait franchi le col utérin pour intervenir. Mais il y a des exceptions à cette règle : si le polype tarde trop à descendre, si les douleurs et les pertes de toute nature épuisent les malades, il n'est pas douteux qu'il faille aller chercher le polype dans la matrice, question d'opportunité laissée à la sagacité du praticien.

L'opération diffère, ai-je dit, suivant que le polype est ou non descendu dans le vagin. Voyons d'abord le premier cas, qui est le plus commun.

En raison de la disposition et du volume du polype, l'opération peut être simple ou présenter, au contraire, de très sérieuses difficultés.

Je suppose un polype de moyen volume, comme un œuf de poule, par exemple, dont le doigt suit facilement le contour jusqu'au niveau du col, et c'est heureusement ce que l'on rencontre d'habitude, l'opération est des plus faciles et ne nécessite pas

remploi du chloroforme. On peut sectionner le pédicule avec de forts ciseaux, ou bien avec l'anse galvanique ; quant à moi, je me sers le plus souvent de Técraseur linéaire, et voici comment j> procède :

Pendant les deux ou trois jours qui précèdent ropérafîon. prescrivez des injections vaginales avec le sublimé au deux-millième. La malade étant placée dans la position de la taille périnéale, introduisez dans le vagin un spéculum de Sims, afin de déprimer la paroi postérieure du vagin et de découvrir le polype. Si ce dernier arrivait près de la vulve et que pour le voir il suffise d'écarter les grandes lèvres, le spéculum serait inutile. Je répète que le polype apparaît sous la forme d'une tumeur brunâtre plus ou moins foncée suivant qu'il est ou non sphacélé ist surface. Saisissez-en la partie la plus saillante avec une pince de Museux à arrêt, et exercez une traction douce et continue pour faire descendre le polype autant que possible, mais sans violence, afin d'éviter tout renversement de la matrice. Retirez alors le spéculum et confiez la pince à un aide.

Prenez Técraseur linéaire, le courbe de préférence. Engagez la pince dans l'anse et portez celle-ci jusque sur la tumeur. A laide des doigts, faites glisser la chaîne tout autour da polype, en imprimant à ce dernier les mouvements nécessaires pour pouvoir insinuer l'anse entre la tumeur et les parois du vagin ; c'est le seul temps un peu difficile de l'opération lorsqu'il n existe qu'un très faible espace. La tumeur étant, en général, pyriforme, dès que la chaîne en a dépassé la partie moyenne qui correspond à sa plus grande largeur, elle glisse d'elle-même jusque sur le pédicule. Lorsqu'à l'aide du doigt vous vous êtes assuré que la chaîne est en place et n'enserre que la tumeur (un pli du vagin pourrait, à la rigueur, y être contenu), cessez toute traction et laissez revenir les choses en place afin d'être bien sûr de ne pas entamer Tutérus. Serrez alors la chaîne jusqu'à section complète du pédicule. 11 n'est pas nécessaire do laisser d'intervalle entre le jeu de chaque cran, comme s'il s'agissait d'une tumeur vasculaire, car nous savons que le pédicule des polypes fibreux de Tutérus ne contient que très peu de vaisseaux, ce qui a engagé un certain nombre de chirurgiens à se servir de ciseaux. Ce dernier moyen est très bon, sans doute, mais ce qui m'engagea lui préférer l'instrument de Chassaignac, au moins pour les polypes assez volumineux dont le doigt aiteinl diflicilement le pédicule.

•c'est que la chaîne, en raison du plan incliné qu'elle suit nécessairement, me paraît devoir arriver d'une façon plus certaine, en •quelque sorte plus intelligente même que le doigt, jusque sur le pédicule.

Dans la très grande majorité des cas le résultat est excellent, et la tumeur tout entière est enlevée au ras de la paroi utérine parce que, je le répète, elle est presque toujours pyriforme. Par exception (je n'en ai observé qu'un exemple), le polype peut avoir subi une constriction au niveau du col et revêtir l'aspect d'un bissac. La chaîne s'arrête alors entre les deux lobes et n'emporte que le lobe vaginal, le lobe utérin restant en place. Certes, c'est là un inconvénient, mais il me paraît probable qu'il ne serait pas plus évité avec les ciseaux ou avec l'anse galvanique. Dans le cas qui m'est personnel, je m'aperçus de -cette disposition au cours de l'opération parce que la tumeur descendait avant d'être complètement sectionnée, et que la chaîne se trouvait dans le vagin et non dans l'utérus. J'y portai le •doigt et trouvai le lobe supérieur au-dessus de la chaîne. Je fus Assez heureux pour pouvoir détacher le pédicule avec l'index ■et enlever la masse entière. Si le doigt était insuffisant, on se servirait des ciseaux.

Faites ensuite un lavage au sublimé ; introduisez dans le vagin un tampon de gaze iodoformée, et tenez la malade au lit pendant une huitaine de jours.

Supposons maintenant un polype volumineux. Le vagin est rempli et distendu par la tumeur; la vessie et Je rectum sont refoulés en avant et en arrière ; il est de toute impossibilité d'insinuer le doigt entre le polype et les parois du vagin. L'opération présente alors de sérieuses difficultés. La première est de faire sortir le polype par la vulve. On a imaginé pour cela divers instruments ressemblant à des forceps, et j'ai vu survenir dans un cas de ce genre une rupture complète du périnée. J'estime que Je meilleur moyen à employer dans cette circonstance heureusement exceptionnelle, si des tractions modérées n'arrivaient pas à dégager la tumeur, serait d'en couper une ou plusieurs tranches vers son milieu avec un bistouri ou des ciseaux, de manière à en réduire le volume jusqu'à ce qu'elle franchisse la vulve. Le peu de vascularité de ces fibro-myomes autorise à user de cette pratique sans danger d'hémorragie.

Peut-être même, pourrait-on enlever ainsi la totalité du polype

sans avoir besoin de l'attirer au dehors, ce qui serait à coup sftr préférable, puisqu'on aurait la certitude de ne pas inverser Futénis.

Une seconde difficulté, lorsque la tumeur est hors du vagn (qu'elle soit sortie par suite des efforts du chirurgien, ou spontinément, ainsi que je l'ai obser\'é une fois), c'est de reconnaître ce qui appartient au polype et ce qui appartient à l'utérus, c'està-dire le point où doit porter la section. Il est, en effet, possibk que l'utérus ait alors subi un certain degré d'inversion, et ceb est presque certain si Ton a affaire à un polype sessile oi implanté sur le fond de l'utérus, et malheureusement on ne peot le savoir. Le cas est vraiment très embarrassant, et je ne crois pas qu'il soit possible d'affirmer que Ton ne restera pas en deçà ou au delà du point d'implantation, et s'il est grave d'emporter un morceau d'utérus, il est également grave de laisser TopératioD incomplète avec un fragment de tumeur qui pourra se sphacéler dans la cavité utérine et déterminer des accidents sep tiques.

L'écraseur linéaire, excellent pour l'extraction, des petits et des moyens polypes que Ton peut opérer in 5i7w, est tout particulièrement mauvais pour ce cas particulier, en raison même des avantages que je lui ai reconnus. La chaîne, avons-nous dit, glisse d'cUe-môme sur la tumeur jusque sur le pédicule : or, s'il y a inversion de l'utérus, le pédicule du polype contient nécessairement une portion plus ou moins grande de la paroi utérine, qui se trouve emportée en môme temps, comme cela m'arriva un jour pour un très gros polype implanté au fond de l'utérus. Je sais bien que l'accident serait beaucoup moins grave aujourd'hui avec la méthode antiseptique, mais il faut, néanmoins, tout faire pour l'éviter.

11 m'a semblé que Ton pourrait tirer parti de la considération suivante : le plus ordinairement, jo n'ose pas dire toujours, la surface interne de l'utérus est sensible, tandis que celle du polype ne lest pas. Avant d'opérer, explorez donc soigneusement la tumeur avec une épingle et faites porter la section sur un point reconnu insensible. J'ai la certitude que cette notion m'a, dans un cas, évité une grave méprise.

Quant à la section elle-même, je suis d avis de la faire couche par couche et au bistouri, en s'éclairanl, au besoin, à l'aide du toucher rectal.

Le polype est inclus dans la cavité utérine et les accidents sont

aNCER DE L*UTÉRUS. 551

de telle nature, qu'il y a lieu d'intervenir. La première indication est de dilater Torifice du col. Si ce dernier présente encore une certaine hauteur, on pratiquera la dilatation avec de la laminaire ou de l'éponge préparée ; s'il est aminci, effacé, il faudra le débrider avec un bistouri ou des ciseaux.

On essayera alors avec la sonde utérine de se rendre compte du point d'implantation. Saisissant ensuite la tumeur avec une pince de Museux, on tentera de la dégager de l'utérus, mais à l'aide d'une traction modérée, afin d'éviter l'inversion. Peut-être alors sera-t-il possible de sectionner le pédicule avec les ciseaux ou d'enserrer la tumeur avec une chaîne d'écraseur, le serre-nœud, ou l'anse galvanique.

La manœuvre sera, en général, relativement facile, si le polype est de petit volume et implanté à peu de distance du^col.

Mais supposons un polype du volume d'une grosse orange, par exemple, et fixé sur le fond ou près du fond de l'utérus, la difficulté sera beaucoup plus grande.

Quelle que soit alors la dilatation du col, on ne pourra faire descendre le polype, si énergiques que soient les tractions; l'utérus s'abaissera en totalité, mais non le polype. D'ailleurs, le fibrome remplissant la cavité utérine qui se moule à sa surface, il sera impossible de porter sur le pédicule un instrument quelconque.

La seule conduite à tenir dans ce cas embarrassant est d'enlever avec le bistouri ou les ciseaux de larges tranches de la tumeur en la morcelant par son centre, et de la réduire ainsi peu à peu, jusqu'à ce que le pédicule devienne facilement accessible ; on peut, dès lors, l'attirer hors de l'utérus, ou mieux, si cela est possible, le sectionner sur place.

On a décrit sous le nom de polypes fibrineux de l'utérus des masses brunâtres qui ne sont autre chose que des débris placentaires. Ils ne me paraissent donner lieu à aucune considération, différente de celles qui précèdent. Leur présence se traduit par des douleurs expulsives, des métrorragies abondantes; le col dilaté permet de sentir et de voir la tumeur. Le traitement est celui des polypes fibreux : il faut les enlever au plus tôt et la curette suffit presque toujours.

B. Cancer de l'utérus. — Le cancer de l'utérus parvenu à une période avancée atteint la totalité de l'organe, mais il débute tan-

tôt ,et le plus souvent, par le col, quelquefois par le corps, diviaioi importante à établir tout d'abord dans l'étude de cette affectioii.

a. Cancer du col de rutérus. — Le cancer du col se révèle ts début par l'apparition d'écoulements vaginaux. S*il s'agit d*iuie femme jeune, elle vous dit que depuis quelque temps un dérangement s'est produit dans ses règles, qui sont devenues plus fréquentes et plus abondantes ; dans l'intervalle des règles, existe lu écoulement séro-sanguinolent qu'elle n'observait pas auparavant. Si la femme a passé la ménopause, elle est tout étonnée de voir réapparaître du sang. A part ces phénomènes, rien d'anormal ne s'est produit dans la santé de la malade : toutes les fonctions s'exécutent normalement et elle ne souffre pas. Il est, en effrt, remarquable de voir combien se prolonge \h période indolente du cancer du col. Cette absence de douleur rassure ordinairement les femmes et leur entourage, tandis que c'est plutôt, en réalit<^. un signe qui doit faire redouter au praticien l'existence d'un néoplasme. Rappelons-nous, en effet, que les causes ordinaires de la métrorragie sont les métrites ou les fibromes de l'utérus, et que ces affections sont, en général, accompagnées de douleurs plus ou moins vives, soit continues, soit intermittentes.

La métrorragie sans douleur constitue donc un signe de présomption en faveur du cancer du col.

Tenez encore grand compte dans l'interrogatoire du caractère suivant: la métrorragie est quelquefois continue, mais à une période avancée de la maladie; dans les premiers mois qui suivent le début, ce n'est le plus souvent qu'une ménorragie ; les règles sont simplement prolongées : or, demandez à la malade si elle perd dans l'intervalle des règles et quel genre de pertes. S'il nV a pas de pertes, ou si elles consistent en un écoulement séreux ou séro-purulent peu abondant, il est vraisemblable qu'il ne s'agit pas d'un cancer; si, au contraire, Técoulement est sérosanguinolent, continu et abondant, les présomptions sont en faveur de cette dernière affection.

Informez-vous également de l'odeur de cet écoulement. Sans doute, un polype de l'utérus, surtout s'il <»st spliacélé, peut provoquer la sortie d'un liquide odorant, mais c'est exccptîonneK tandis que l'ichor provenant d un utérus cancéreux exhale toujours une odeur fétide, je dirai même presque pathognomonique pour un praticien exercé.

^ Donc, avant tout examen direct, l'interrogatoire de la malade i fournira de fortes présomptions : des pertes sanguines abondantes, auxquelles succède un écoulement de liquide séro-sangui noient > d'odeur fétide, chez une femme qui n'éprouve aucune douleur, ini diqueront presque fatalement un cancer du col utérin, qui ne s'est I pas encore propagé au corps de la matrice ni aux parties voisines. La vulve des femmes atteintes de cancer utérin présente ordinairement une teinte p&le blafarde, qui m'a semblé particulière à cette affection.

Les signes caractéristiques seront fournis par le toucher. Lorsque non seulement le col, mais encore les culs-de-sac du vagin sont envahis, il ne saurait y avoir d'hésitation dans le diagnostic ; mais il n'en est pas de même au début de l'affection, et rappelons à cet égard que le cancer se développe de deux façons différentes: tantôt, ce sont des végétations qui naissent et font relief à la surface du col; tantôt, ce sont des masses épithéliales qui envahissent l'épaisseur même de ses parois.

Dans la première forme, les végétations cancéreuses peuvent ressembler à des papillomes simples développés sur une ulcération inflammatoire, mais l'erreur ne saurait durer longtemps, en raison de l'extension que prennent bientôt les premières et de leur reproduction rapide, quand elles ont été enlevées.

La forme infiltrée interstitielle présente au début des difficultés de diagnostic différentiel bien plus grandes encore que la précédente. Un petit fibrome du col, une métrite chronique, et même un col déchiré et induré à la suite de plusieurs accouchements, donnent au toucher une sensation tellement identique à celle du cancer, que nous voyons souvent des praticiens expérimentés différer d'opinion à cet égard.

Dans le fibrome, la tumeur est lisse, presque toujours unique, n'occupe en conséquence que l'une des lèvres, est de consistance plutôt élastique que dure, et surtout la muqueuse du col glisse à la surface. Au spéculum, le col parait sain et sa coloration est normale.

Quanta distinguer, à l'aide du toucher seul, des noyaux inflammatoires disséminés dans l'épaisseur du col de noyaux cancéreux, je le crois impossible, car la sensation est, je le répète, identique dans les deux cas.

Voici comment je raisonne pour arriver à élucider, autant que possible, ce point si important.

La première impression que l'on éprouve en touchant un col ainsi déformé est qu'il s'agit d'un cancer, mais vient-on à Texaminer au spéculum, on est parfois tout étonné de voir qu'il présente un aspect sensiblement normal, à part le volume. La muqueuse est rosée et glisse sur les parties profondes ; on n'aperçoit pas les saillies révélées par le doigt, et le col paraît réguli». Informez-vous alors soigneusement de la marche des accidents : si la femme souffre depuis un certain temps déjà, c'est qu'il s'ajiil très probablement d'une métrite chronique, car, si c'était m cancer et que ce cancer fût douloureux (et nous savons que If symptôme douleur fait défaut au début), la lésion locale serait beaucoup plus avancée; on observerait des bosselures, une coloration violacée de la muqueuse, qui serait adhérente, et même peut-être des ulcérations.

D'ailleurs, si les doutes persistaient, la marche de rafifection ne tarderait pas à les dissiper.

Supposons donc que l'affection est arrivée à sa période d'étal. Le toucher nous fournit une sensation toute différente, suivant qu'il s'agît de la forme végétante ou de la forme ulcéreuse. Dans le premier cas, le vagin est rempli par une masse inégale, irr«gulière, fongueuse, saignante, qui ressemble à un gros champignon implant('î sur le col : c'est alors surtout que les femmes se plaignent de l'écoulement incessant d'un liquide séro-sangainolent fétide qui les oblige à être constamment garnies.

On pourrait alors songer à un polype fibreux de l'utérus ayant franchi le col, et j'ai, plusieurs fois, constaté cette erreur. Si le vagin est tellement rempli par la masse morbide qu'on ne puisse engager le doigt entre sa surface et la paroi vaginale, il est, en effet, possible d'iu'siter un instant. Mais il est très exceptionnel qu'on ne puisse parvenir jusqu'au col, et on trouve alors le sillon et la gouttière caractéristiques, sur lesquels j'ai insisté dans le chapitre précédent, formés par les lèvres du col entr 'ouvert, tandis que dans le cancer le doigt suit la tumeur jusqu'à son point d'implantation sur le col. D'ailleurs, Tépithôliome végétant est loin de présenter une surface arrondie, lisse, régulière comme celle du polype : elle est, au contraire, inégale et mamelonnée.

Dans la forme ulcéreuse le col disparaît ; à sa place, on trouve une surface inégale, plus ou moins déprimée, circonscrite par des bords saillants, et très indurés. Cette induration est si nette, si caractéristique, que le diagnostic ne saurait être un instant dou-

teux, car on ne la trouve dans aucune autre affection du col utérin. Après avoir pratiqué le toucher, on peut recourir à l'emploi du spéculum, mais ce mode d'exploration ne donne que bien peu de renseignements ; comme il est souvent douloureux et occasionne presque toujours un écoulement de sang, il est bon de ne pas introduire l'instrument à fond. Quant à moi, je ne l'emploie, en général, dans ces conditions que pour satisfaire le moral des malades, car il n'ajoute rien aux notions si précises fournies par le toucher.

Ainsi donc le toucher nous a appris que la femme qui venait consulter pour des pertes sanguines anormales et pour un écoulement séro-sanguinolent plus ou moins abondant était atteinte d'un cancer du col. Il nous faut maintenant compléter le diagnostic et résoudre les questions suivantes :

L'affection est-elle limitée au col, ou bien s'est-elle déjà étendue au corps de l'organe?

Quel est l'état des culs-de-sac du vagin et, en même temps, celui des parois vésicale et rectale ?

Quel est l'état des annexes de l'utérus?

Le système ganglionnaire est-il intéressé?

Comment fonctionne l'appareil urinaire ? •

Le cancer de l'utérus présente à peu près constamment dans sa marche deux périodes distinctes : une période indolente et une période douloureuse,

La période indolente est celle du début ; aussi, avons-nous dit que les malheureuses femmes sont bien loin de supposer tout d'abord qu'elles soient atteintes d'une affection grave, alors que déjà les lésions locales sont très avancées. L'état général en peut ôtre, sans doute, légèrement altéré, mais ordinairement les malades conservent l'apparence d'une santé florissante pendant toute cette période, surtout si elles sont jeunes, et rien n'est plus frappant que ce contraste entre l'état local et l'état général.

Après un temps variable, qui peut durer une année, les femmes commencent à souffrir, principalement dans le bas-ventre et dans les reins : or, j'estime que c'est à ce moment que le corps de l'utérus commence à être envahi ; c'est aussi à ce moment que la malade pâlit, maigrit et perd de ses forces.

Dans ma pensée, pendant la période indolente le col est seul

atteint, tandis que la période douloureuse correspond à FenTshissement du corps de Tutérus et aussi, probablement, des par ties voisines.

Constatez, avec le plus grand soin, l'état des culs-de-sac du vagin, recherche d'autant plus importante aujourd'hui qu'elle est la base principale des indications opératoires. Portez le doigt à rinsertion du vagin sur le col ; recherchez si les tissus sont souples et mous, ou bien, au contraire, s'ils sont indurés. L'induration s'étend-eUeè une certaine distance dans l'épaisseur des parois vésicale et re^ taie? Cette induration est un signe certain de la propagation do néoplasme à ces parties.

Il est possible de percevoir par le toucher, sur les côtés du col, des plaques dures qui indiquent que les ligaments larges sont infiltrés ; on les constate aussi quelquefois par le palper hypogastriqne, mais le meilleur signe clinique de cet envahissement des annexes est tiré de l'immobilisation de l'utérus ; le doigt ne peut imprimer aucun mouvement à cet organe, ni par le toucher vaginal, ni par le toucher rectal.

Le palper hypogastrique permet de constater quelquefois Teiistence de masses ganglionnaires sur le trajet des vaisseaux iliaques ou au-devant de la colonne vertébrale.

Enfin, recherchez Tétat de la fonction urinaire. Fréquenunent, à une période avancée de la maladie, les uretères se trouvent comprimés à leur entrée dans la vessie, se dilatent, et la dilatation peut remonter au bassinet jusqu'à produire une hydronéphrose. De cette compression peuvent résulter de Tanurie et dos phénomènes urémiques qui déterminent souvent la mort des malades.

A la période indolente et ensuite douloureuse du cancer de l'utérus succède la période cachectique. Les femmes présentent alors Taspect le plus lamentable; le visage a la teinte jaune paille caractéristique; les douleurs incessantes et d'une violence extrême ne laissent d'autre repos aux malades que celui que procurent les injections de morphine. Heureux encore lorsque Tulcération ne gagne pas la vessie et le rectum de façon à produire des fistules qui augmentent d'autant les souffrances, jusqu a ce que la mort en vienne délivrer ces infortunées.

Le traitement du cancer de Tutérus (et je parle seulement ici de celui qui débute par le col, ce qui a lieu, d'ailleurs, dans Timmense majorili' des cas) est entré, depuis quelques années, dans

une voie nouvelle. Reprenant les tentatives déjà anciennes de Récamier, les chirurgiens, ayant à leur service le chloroforme et confiants dans Tantisepsie, sont revenus à Tablation de Tutérus par le vagin, à Yhystérectomie vaginale.

En raison du pronostic fatal de Taffection abandonnée à ellemême et du misérable avenir réservé aux malades, cette opération est des plus légitimes, mais les indications en doivent être bien précisées.

L'hystérectomie n'est justifiable que si Ton peut enlever la totalité du mal : en conséquence, toutes les fois que les culs-desac seront envahis, et à plus forte raison les parois vaginales, elle est contre-indiquée. Il en sera de même si la maladie s'étend aux annexes de Tutérus. L'idéal serait évidemment de pratiquer Topération dès la période indolente, alors que Taffection est limitée au col, mais, malheureusement, les malades se préoccupent peu d'un état qu'elles ne considèrent pas comme grave.

Supposons que nous soyons consultés dans ces conditions, c'està-dire tout à fait au début de l'affection. Voici une femme jeune, fraîche, jouissant en apparence de la santé la plus florissante, vivant de la vie ordinaire, n'éprouvant pas la moindre douleur, se plaignant seulement d'avoir depuis quelque temps des règles exagérées et un écoulement intermenstruel anormal. Vous la touchez, et constatez un cancer du col non douteux. Votre devoir est de conseiller l'hystérectomie vaginale, car c'est à cette période de la maladie que vous aurez réellement quelques chances de guérir votre malade.

L'opération est, d'ailleurs, facile dans ces conditions, car l'utérus est, en général, de petit volume et très mobilisable. Elle n'oflVe aussi que peu de gravité. Voici, dans ses grandes lignes, le procédé opératoire.

Implantez une pince de Museux dans le col et attirez cet organe à la vulve. Commencez par inciser le cul-de-sac antérieur, en détachant successivement le vagin et les connexions de la vessie avec l'utérus. Procédez ainsi couche par couche en rasant la surface utérine, jusqu'à ce que vous arriviez dans la cavité péritonéale.

Ouvrez ensuite le cul-de-sac postérieur. L'utérus ne tient plus alors que par les ligaments larges. On a pu quelquefois le faire basculer en totalité et l'amener à la vulve en le saisissant par son fond, mais cette manœuvre est singulièrement facilitée par la

section de la paroi antérieure sur la ligne médiane, d'après le procédé de M. Doyen.

On place ensuite les pinces clamp sur chaque ligament large que Ton divise au ras des bords de Tutérus. En général, on laisse les pinces pendant quarante-huit heures, mais on pourrait y substituer des ligatures au fil de soie, pratique que j'employai dans la premiéfe hystérectomie vaginale faite à Paris [Société de chirurgie^ 1886). Il n'est pas utile de suturer Tune à l'autre les parois vaginales; le pansement consiste à introduire dans le vagin des mèches de gaze iodoformée.

Traitement palliatif. — Je mentionnerai seulement les injections vaginales de toute nature : antiseptiques, astringentes, calmantes, que Ton prescrit dans ces conditions ; les tamponnements tu perchlorure de fer, pour diminuer les pertes sanguines, etc. Mais est-on autorisé à faire des opérations palliatives ?

Dans la forme ulcéreuse, lorsque le col est détruit et qu'il ne reste plus qu'une excavation profonde, irrégulière, anfractueuse, à bords indurés, contentez-vous des injections et des divers topiques. Ne faites pas de cautérisations au fer rouge, quin'offrenl aucune espèce d'utilité.

Dans la forme végétante, au contraire, lorsque le vagin est rempli par une grosse masse polypiforme, et c'est alors surtout que les femmes éprouvent un écoulement continuel et très abondant d'un liquide roussàtre, il est indiqué de faire une opération palliative qui peut encore rendre aux malades un réel service. Elle consiste à enlever à la curette tranchante toutes les parties susceptibles d'être détachées, jusqu'à ce que l'on trouve le tissu sain, du moins en apparence, et do bourrer ensuite le vagin avec des tampons de gaze iodoformée qu on laisse en place le plus longtemps possible. On ne guérit pas les malades, sans doute, maison leur procure un grand soulagement en supprimant l'écoulement qui est pour elles une véritable obsession, et, pendant cjuolque temps du moins, elles éprouvent Tillusion d'une guérison prochaine.

Vers la fin de la maladie, nous n avons plus d'autre ressource que les injections sous- cutanées de morphine portées u doses croissantes.

b. Cancer du corps de futiTus. — Nous venons de voir que le cancer du col finit toujours, après un temps plus ou moins long,

par se propager au corps de la matrice, mais dans certains cas, relativement rares, il est vrai, le cancer débute par le corps luimême, le col restant complètement sain jusqu'à la fin de la maladie. Les signes objectifs font donc alors presque complètement défaut et le diagnostic présente une très grande obscurité, surtout au début de Taffection.

Il est encore nécessaire de faire remarquer que le cancer du corps de l'utérus présente deux formes distinctes : tantôt il se développe aux dépens de la muqueuse, et en particulier aux dépens des glandes, tantôt il prend naissance au sein du tissu propre de lorgane.

Le cancer de la muqueuse utérine revêt lui-même deux formes différentes : la forme ulcéreuse et la forme végétante, qui se comprennent d'elles-mêmes sans que l'on ait besoin de les décrire. Or, la forme ulcéreuse sera très facilement confondue, surtout au début, avec une endométrite simple, et la forme végétante avec un polype.

Dans la forme ulcéreuse, en effet, les malades présenteront les trois symptômes suivants : métrorragies, écoulement sanieux inter menstruel, douleur ; et ce sont là également les signes de l'endométrite. On conçoit donc que le praticien éprouve le plus grand embarras à se prononcer tout d'abord entre ces deux affections d'un pronostic si différent. La marche de la maladie finit, sans doute, par éclairer le diagnostic, mais c'est dès le début qu'il serait important d'être fixé, afin de pratiquer tout de suite rhystérectomic vaginale.

On pourra tirer parti de lexamen microscopique des parties extraites de la cavité. Je pense aussi qu'il faut tenir grand compte de la nature des liquides qui s'écoulent par le vagin, et d'abord de l'odeur ; bien qu'elle puisse être fétide dans les deux cas, ce caractère est infiniment plus fréquent dans le cancer que dans l'endométrite. Le liquide est, en général, purulent dans rondométrite : il est roussâtre et ressemble à de la lavure de chair dans le cancer.

L'exploration de la cavité utérine avec l'hystéromètre sera de peu d'utilité, mais le toucher exercé avec le doigt à travers le col dilaté fournira de précieux renseignements, tirés surtout de la consistance du tissu utérin, plus ferme dans lé cancer que dans rendométrite.

5(H) AFFEGTIOiNS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

Enfin c'est alors surtout que l'on pourra recourir au procédé de dilatation utérine de M. VuUiet, décrit plus haut, qui permet de voir les parois utérines aussi bien que les parois du vagin.

Au résumé, lorsqu'une femme, déjà assez avancée en ^e, présente des métrorragies avec écoulement d'un liquide rouss&tre, exhalant une odeur nauséabonde, et cela d'une façon continue (le col étant intact), il est vraisemblable qu'il s'agit d'un cancer du corps de l'utérus, et, dans ce cas, il sera indiqué de dilater la matrice pour apprécier directement la nature de la lésion. Ajoutons que, dans l'hypothèse d'une endométrite, cette dilatation ne saunH être que très utile au traitement de la maladie.

Dans la forme végétante, la cavité utérine se remplit de masses polypiformes multiples qui la distendent et viennent faire plus ou moins saillie dans le vagin à travers le col dilaté. Les femmes présentent alors sensiblement les symptômes auxquels donnent lieu des polypes fibreux intra-utérins (métrorragies, écoulement séro-sanguinolent plus ou moins abondant et fétide), et c'est le diagnostic auquel généralement le praticien s'arrête tout d'abord. Cependant, l'utérus est presque toujours plus volumineux lorsqull s'agit d'un cancer, car le polype ne dépasse pas ordinairement le volume d'un œuf de poule, tandis que dans le cancer on trouve l'utérus saillant au-dessus du pubis. Les accidents ont marché très rapidement, les femmes éprouvent des douleurs, non pas plus intenses peut-être que dans le cas de polypes, mais continues. Jl peut survenir des phénomènes de compression, les viscères n'ayant pas, en quelque sorte, le temps de s'adapter à la tumeur ; c'est ainsi qu'une femme me fut amenée un jour avec des symptômes d'occlusion intestinale complète.

La consistance de la tumeur n est pas la même dans les deux cas: le polype est ferme, résistant sous le doigt; le cancer est plus mou, quelquefois même friable.

Malgré ces divers caractères qui ne sont pas sans valeur, je répète que le diagnostic peut être très obscur au début, mais il ne tarde pas à s'aflirmer. (Je ne parle pas ici des renseignements précieux que fournirait l'examen histologique.)

Un polype peut, avons-nous dit plus haut, se détacher quelquefois spontanément, mais d'abord le fait est rare, et de plus, lors(|!i'il s'est produit, la femme est guérie. C'est seulement s'il existait un second polype que des accidents nouveaux se repro-

duiraiont, et encore ne serait-ce que plus tard. Dans le cancer, au contraire, des fragments de la tumeur se détachent fréquemment, mais les malades n'en éprouvent aucune amélioration ; c'est tout au plus si la fétidité de l'odeur se trouve diminuée momentanément. De plus, par le toucher, on constate que le col est toujours occupé par un néoplasme.

Si le chirurgien enlève la tumeur saillante dans le vagin, il n'a qu'à la cueiHir, car il n'y a autant dire pas de pédicule, maïs une seconde tumeur se présente après la première, et il en reste •encore dans la cavité utérine ; les malades se trouvent, sans doute, soulagées, mais elles sont loin d'être guéries comme après l'extirpation d'un polype. Je suppose môme qu'on ait été assez heureux pour extirper la totalité du néoplasme, une grande accalmie 'Surviendra, mais les écoulements ne tarderont pas à reparaître avec de nouvelles tumeurs, la récidive étant fatale et rapide.

Lorsque le cancer du corps de l'utérus prend naissance dans les parois de l'organe, il provoque parfois des pertes sanguines, s'il est rapproché de la muqueuse, mais il ne donne pas lieu à l'hydrorrhée si abondante qui accompagne le cancer 'de la muqueuse, surtout dans la forme végétante. Avec les pertes, lorsqu'elles exifirtent, le premier signe qui en révèle la présence est une augmentation de volume de l'organe : aussi se rattache-t-on, en général, à l'hypothèse d'un fibrome interstitiel. 11 est, en eflTet, •absolument impossible, en ne s'en rapportant qu'aux seuls signes physiques, d'établir le diagnostic différentiel entre ces deux affections. Cela est d'autant plus impossible que le cancer peut apparaître à un moment donné dans un utérus atteint déjà de fibrome. Est-ce à dire que le fibrome se transforme et dégénère ? Je crois qu'il est plus exact d'accepter l'hypothèse d'une coïncidence, mais le fait n'en est pas moins embarrassant au point de vue du diagnostic.

La seule base sérieuse sur laquelle puisse reposer le diagnostic est la marche de la maladie. Lorsqu'un utérus dur, inégal, bosselé, très accessible au palper hypogaslrique, a pris un développement anormal en quelques mois, et à plus forte raison en quelques semaines, il est extrêmement probable qu'il s'agit d'un cancer. Tenez également compte du caractère des douleurs : beaucoup de fibromes sont indolents, ou n'occasionnent que des accidents de compression qui, étant eux-mêmes le plus souvent intermittents^

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, II. — 36

laissent à la malade quelque repos. Le cancer, au contraire, provoque des douleurs continues et d'une intensité extrême.

Lorsque survient la période cachectique, le diagnostic suppose, surtout si Tétat général ne peut être mis sur le compte (k pertes abondantes et incoercibles.

Les auteurs étudient dans un chapitre à part le sarcome (k l'utérus. Cette distinction me parait absolument superflue au point de vue clinique, car les signes du sarcome sont identiques à ceoi que je viens d'attribuer au cancer, et c'est pure affaire d'histolc^r. Il est possible, au lit de la malade, d'invoquer de bonnes raisons en faveur d'un polype, d'un corps fibreux, ou, au contraire, d'oi cancer ; mais, quant à différencier ce dernier d'un sarcome, il n'y faut pas songer, ce qui, d'ailleurs, n'offre qu'un médiom inconvénient, car les mêmes considérations thérapeutique^ s'appliquent aux deux espèces de tumeurs.

Lorsqu'à laide dos signes que je viens d'étudier, vous serez arrivé au diagnostic de cancer de la cavité utérine (forme ulcf reuse), si vous constatez l'intégrité du péritoine, des annexes et des ganglions lymphatiques, pratiquez l'hystérectomie vaginale, sinon, dilatez la cavité ut(;rine et modifiez la lésion loe^ile par des grattages, des cautérisations, des applications topiques.

Dans la forme végétante, l'iiystérectomie vaginale est encore le traitement de choix. Si elle est impossible, faites un traiteroeot palliatif : enlevez avec la curette tranchante toutes les végétations intra-utérines et touchez ensuite la surface avec une solution de chlorure de zinc à 10 p. 100, ou tout autre caustique. La récidive ne tarde pas, sans doute, à survenir, mais les malades éprouvent un soulagement extrême pendant un certain temps.

Quant au cancer développé dans le stroma de l'utérus, il n'est justifiable que de l'hystérectomie abdominale totale.