ULCÉRATIONS ET VÉGÉTATIONS DE L'ANUS

surtout chez les vieillards, de se servir dobjels infrangibles.

Le praticien aura plus souvent à s'occuper de plaies contuses, de déchirures qui résultent de tentatives brutales de coït anal, et il peut être très embarrassant, dans certains cas, de rattacher la blessure à sa véritable cause, surtout si le sujet n'avoue pas. J'ai observé, dans mon service, une jeune fille de dix-sept ans atteinte au côté gauche de l'anus d'une profonde déchirure, que je n'ai pu attribuer qu'à une violence subie ; cependant, personne de nous n'a pu obtenir le moindre éclaircissement à cet égard, c< l'accident s'étant produit spontanément », répondait invariablement la malade. Toutes ces plaies sont, d'ailleurs, sans gravité, du moment oîi elles ne dépassent pas les limites de la région anale.

De simples excoriations au pourtour de l'anus chez les enfants peuvent, à la vérité, résulter de tentatives criminelles, mais je répète ici ce que j'ai dit à propos des mêmes lésions observées à la vulve : soyez très prudents, très réservés dans vos conclusions, et défiez-vous du chantage.

On peut rattacher au traumatisme les déformations de l'anus qui surviennent chez les pédérastes et qui sont décrites avec soin dans les traités de médecine légale. Il est certain que l'exercice prolongé de la pédérastie détermine, à la longue, des modifications dans la conformation de la région anale, mais cette conformation varie tellement elle-même à l'état physiologique que je n'ai jamais osé, pour mon compte, me prononcer catégoriquement sur un point aussi grave en ne m'en rapportant qu'au signe de l'anus infundibuliforme.

R. Ulcérations et végétations de l'anus. — A ce groupe des ulcérations et des végétations de l'anus nous devons rattacher l'érythème, l'eczéma, l'herpès, et le prurit, affections qu'il suffit de mentionner.

Le prurit détermine parfois au pourtour de l'anus comme à la vulve une démangeaison insupportable, qui porte les malades à se gratter jusqu'au point d'amener des excoriations, et c'est à peine si on voit une altération de la peau. Recherchez s'il ne s'agirait pas d'oxyures, ou bien si le sujet ne serait pas diabétique.

Ce qui m'a paru le mieux réussir dans ce cas, ce sont les lotions avec la liqueur de Van Swieten.

L'anus est fréquemment le siège de papillomes ou choux-fleurs,

«00 AFFECTIONS DE L'AMIS ET Dl' RECTUM.

surtout chez la femme, oh elles sont l'extensirtii d'uObctld semblables occupant la vulve. On les traite de la manière «{ue jl indiqu(?o plus haut.

On rencontre t^gulemciit do^i végi'tatione de consistance ht coup plus terme et désignt^es sous le nom de condijlotnn. Il senibiii que ces tumeurs coïncidaient très fréquemment avec fissure anale, et pouvaient même servir de point derepi're pour d**couvrir cette liSsion, dont la présence mnlérielle est assez souvent diflicile à coiislnlor.

Enfin, ta région anale est souvent recouverte de papules p| ou moins conflucntes, qui ne sont autres que des plaques mi queuses coïncidant presque toujours avec des aiïections du môme genre au scrotum, à la Milve. au\ lèvres, dans le pharynx, et dont le diagnostic est facile à première vue.

Mais il est loin d'en fitre de même des ulcérations proprei dites.

Lorsqu'un sujet ee présente à votre examen avec uneulcérotîi de l'anus, vous devez vous poser les questions suivantes: Est-ce un chancre primitif, un ulcère syphilitîqiie secondaire ou tertiaire, un ulcère tuberculeux, ou un ulcère cancéreux?

Déjà plusieurs fois, dans le cours de cet ouvrap>, nous av< eu les mêmes problèmes à résoudre, eu particulier A propos maladies do la langue, et nous avons vu que la solution est loi d'en fitre facile dans tous les cas.

Le chancre de l'anus, beaucoup plus commun chez la femi que chez l'homme, se présente sous ses deux formes habituel le chancre mou et le chancre induré, et je renvoie le lecteur h qu(.> j'ai dit sous ce rapport en étudiant les alTeclions du gb car on retrouve ici les mêmes caractères différentiels entre deux manifestations primitives de la syphilis.

L'ulci>re syphilitique tertiaire présente une si grande anali en tant que signes physiques, avec répiihéliomc, que la marche la maladie, les antécédents du malade, et surtout lu pierre tomrhe du traitement spécifique par les mercuriniix et l'iodure potassium, {>ermettront seuls au praticien de discerner la vérité. Uuant h distinguer une ulcération tuberculeuse, on peut tenir compte, sons doute, de la fréquence beaucoup plus grande cancer, de l'induration des tissus dans cette dernière afTecU< ainsi que dt» l'eiigorgemcnt ganglionnaire ; de la présence, contre, de petits points jaunâtres j"! ta surface de l'ulcération

Tande 4^^H afTecU«a^H ence, p^^H ration t^^H

ABCÈS DE LA MARGE DE L'ANUS. 60t

berculeuse, mais il convient de dire que c'est le plus souvent très difficile a pnori et que des praticiens de premier ordre s'y trompent.

La coexistence de la tuberculose dans d'autres points de l'économie fournil une forte présomption en faveur de cette affection et la présence du bacille donnerait une certitude.

Dès que vous aurez acquis l'assurance qu'il s'agit d un cancer, le seul traitement rationnel est l'extirpation, à condition toutefois que le néoplasme soit suffisamment limité.

L'opération est, d'ailleurs, des plus simples et ne nécessite pas

de description spéciale.

C. Abcès de la marge de l'anus. — Phlegmon du creux ischlo-rectal. — Les diverses inflammations que l'on observe fréquemment au pourtour de l'anus et dans les fosses ischio-rectales étant la cause des fistules anales, il est rationnel de les rattacher à ces dernières et d'en présenter tout d'abord l'étude clinique.

11 faut distinguer avec soin Tabcès qui siège à la marge môme de l'anus de celui qui occupe la cavité du creux ischio-rectal ; le premier est superficiel, sous -cutané, présente peu de gravité; le second est profond, s accompagne de phénomènes généraux très intenses, et peut compromettre la vie. Cette distinction est encore importante à établir au point de vue de la fistule consécutive, qui diffère essentiellement dans les deux cas.

Les abcès margellaires présentent eux-mêmes deux variétés. Les uns se trouvent très rapprochés de l'orifice anal, sont si superficiels qu'ils paraissent siéger dans la peau, et peuvent être comparés aux abcès dits tubéreux de l'aisselle par leur petit volume et leur délimitation précise. Les malades en éprouvent une certaine gêne, mais ils ne gardent pas le lit et n'ont pas de fièvre. Ce sont ces abcès qui donnent naissance aux fistulettes sous-cutanées, ne mesurant qu'un très court trajet et s'ouvrant dans la portion anale du rectum, à une très petite distance de Torifice, quelquefois même au niveau du bord.

Les autres sont plus étendus, plus profonds, remontent à une hauteur plus ou moins grande, 2, 3 centimètres sur les côtés du rectum, font sous la peau un relief très prononcé et d'abord mal limité. Cependant, la peau finit par rougir, s'amincir, et l'abcès s'ouvre par un orifice étroit qui siège à une certaine distance de l'orifice anal. Jusqu'à ce que l'abcès soit ouvert, les

éprouvent de vives douleurs, de la fièvre, vont très péniblement à la selle, et ne peuvent marcher, mais tous les accidents cessent aussitôt après l'ouverture, sauf que très souvent l'orifice persiste. ainsi qu'un écoulement de pus plus ou moins abondant, et qu'une fistule s'établit. Celle-ci est nécessairement plus longue que dans le cas précédent, s'ouvre à la peau à une distance plus grande de l'anus et à une plus grande hauteur dans le rectum ; mais, en raison du siège de l'abcès tout près de la paroi rectale, le trajet de b fistule est, en grande partie, sous-muqueux. C'est à cette variété que nous avons le plus souvent affaire dans la pratique.

11 est une variété d'abcès margellaire beaucoup plus rare queU précédente, et qui n'est peut-être pas suffisamment signalée dans les auteurs. J'ai dit que dans la variété précédente l'ouvertare de l'abcès reste souvent fistuleuse (j'accepte que la maladie a été abandonnée à elle-même), mais il est des cas où elle se ferme ; les malades paraissent complètement guéris, n'éprouvent de gène d'aucune sorte. Au bout d'un temps variable, plusieurs mois, quelquefois plusieurs années, sans cause appréciable, les symptômes se reproduisent dans les conditions identiques, et un abcès s'ouvre de nouveau dans le même point que le premier, puis il se referme spontanément. Les mômes phénomènes peuvent ainsi réapparaître un nombre indéfini de fois, et, ce qu'il y a de remarquable, c'est la rapidité avec laquelle ils marchent. Vous constatez à peine un peu d'empâtement, et croyez être encore éloigné du moment de la suppuration, lorsque, le lendemain, vous trouvez la peau tendue, luisante, et prête à se perforer. Les malades, qui en ont l'expérience, vous renseignent, d'ailleurs, à cet égard d'une manière très précise, et la marche de cet abcès est tellement en dehors des règles habituelles qu'on est tout disposé d'abord à n'y pas croire.

11 paraît bien évident que, dans ce cas, une cavité virtuelle persiste sur les côtés du rectum, peut-être même un orifice interne, c'està-dire une fistule borgne interne, et que la moindre irritation provoque un nouvel abcès, dont on ne comprendrait guère sans cette disposition l'évolution galopante.

Le phlegmon du creux ischio-rectal (je ne parle pas ici des infiltrations d'urine ayant pour origine la loge prostatique) présente une allure toute différente des abcès margellaires et les conséquences diffèrent également.

PHLEGMON DU CREUX ISGB 10- RECTAL. 603

Que le lecteur veuille bien jeter un coup d'œil sur la figure 264, page 952 de mon Traité cCanatomie topographique (9" édition), représentant une coupe verticale et transversale de cette région ; il comprendra plus aisément les détails qui vont suivre.

L'inflammation occupe l'espace compris entre l'ischion doublé du muscle obturateur interne en dehors, du rectum en dedans, du muscle releveur de Tanus en haut et de la peau en bas. Aucune aponévrose ne double la peau, aussi cette dernière est-elle moins bien protégée contre l'extension du processus inflammatoire, et c'est peut-être ce qui explique pourquoi elle est si fréquemment frappée de gangrène. L'espace limité par les divers plans que je viens d'énumérer est rempli de tissu cellulo-adipeux et, détail important, le creux ischio-rectal d'un côté communique aisément avec celui du côté opposé au-devant du coccyx par l'intermédiaire de ce tissu.

Il est parfois très difficile de reconnaître la cause qui provoque ce phlegmon. J'ai déjà excepté l'infiltration d'urine, qui ne se limite pas à la région, frappe de mort le plancher du bassin, et ne mérite, par conséquent, pas le nom spécial de phlegmon du creux ischio-rectal. J'en dirai autant des larges perforations du rectum qui li\Tent passage aux matières fécales, déterminent une mort rapide, et sur lesquelles je reviendrai en étudiant le rectum. Ce sont là des cas contre lesquels toute thérapeutique est ordinairement impuissante. J'ai donc en vue ici les inflammations susceptibles de guérir, quelle que soit la cause qui les produise : un rétrécissement du rectum, une rectite, des hémorroïdes enflammées, des corps étrangers, une l('»sion osseuse, ou simplement un état général tel que le diabète, par exemple.

Le début est insidieux, car, en roison de la profondeur de la cavité, le gonflement ne se traduit pas tout de suite à l'extérieur et, mettant de côté la douleur et les phénomènes généraux, qui sont le cortège obligé des phlegmasies graves, un des premiers symptômes dont se plaint le malade, et j'appelle toute l'attention du praticien sur ce point important, est la difficulté d'uriner (du moins chez l'homme), et même la rétention complète d'urine ; il m'est arrivé d'être appelé auprès de malades que l'on traitait pour cette aff'ection alors qu'il ' s'agissait d'un phlegmon du creux ischio-rectal.

Pour bien se rendre compte du gonflement, il faut placer le sujet dans le position de la taille périnéale, ce qui permet de

comparer les deux côtés ; le décubitus latéral est tout à fait insuffisant pour un bon examen.

Un fait particulier à ce phlegmon est sa dureté ; pendant longtemps, alors que la peau est déjà rouge et fortement tendue, on ne sent qu'une masse résistante et diffuse.

Le praticien doit être également prévenu que la fluctuation est très difficile à percevoir, alors que déjà il y a du pus, ce qu'expliquent la difficulté de la recherche en tant que siège du foyer et surtout le défaut de point d'appui fourni par les plans sonsjacents qui se laissent déprimer. Ne comptez donc pas sur U fluctuation pour guider votre intervention, car, si vous la percevez nettement, le moment opportun sera passé, non que vous ne puissiez encore guérir le malade, mais une incision pins hâtive eût limité les dégâts.

Ce conseil me parait d'autant plus important à suivre, qu'à un moment donné les accidents semblent marcher d'une façon presque foudroyante (ce qui tient, je le répète, à l'absence d'une aponévrose sous-cutanée); vous aviez exploré le phlegmon It veille et n'aviez pas trouvé d'indication à opérer, tant la tuméfaction vous paraissait dure, et le lendemain vous trouvez U peau amincie, quelquefois gangrenée par places, et vous percevez non seulement de la fluctuation, mais un bruit de clapotement et de la sonorité à la percussion indiquant la présence de gaz dans le foyer. Surveillez donc de très près le malade, et lorsque, vers le septième ou le huitième jour après le début des accidents, et quelquefois même plus tôt, vous constaterez une tension considérable de la peau avec rougeur, n'hésitez pas à ouvrir, car il y a du pus et, dussiez-vous ne pas trouver de foyer collecté, vous rendriez encore service au malade.

Certains auteurs décrivent un phlegmon qui se développerait d'abord dans la couche sous-péritonéale au-dessus du muscle releveur de l'anus, et qui gagnerait ensuite le creux ischio-recial en traversant ce muscle. Je n'ai aucune raison pour contester cette origine, mais je me demande sur quels signes cliniques sérieux on peut se baser sur le vivant pour reconnaître une semblable lésion. Que l'inflammation, d'ailleurs, se propage de bas en haut ou de haut en bas, pou importe, le fait est qu'on observe quelquefois un foyer au-dessus du muscle releveur de l'anus et un foyer au-dessous, mais je ne pense pas qu'il y ait lieu de décrire deux variétés distinctes du phlegmon.

PHLEGMON DU CREUX ISCQ 10- RECTAL. 605

Jetez un coup d'œil sur la région, et vous comprendrez aisément que, si le pus se porte de préférence vers la peau, quelquefois au-dessus du relçveur de l'anus, il peut aussi se frayer une voie par le rectum, fuser on avant au-dessus du muscle transverse du périnée, en arrière au-dessus du muscle grand fessier et passer du côté opposé en avant du coccyx. C'est pour éviter ces diverses migrations du pus qu'il est bon de ne pas attendre pour ouvrir largement le foyer.

Inutile de dire qu'un phlegmon du creux ischio-rectal abandonné à lui-même, ou traité d'une manière insuffisante, peut entraîner la mort, surtout par septicémie, ce qu'il est aisé de comprendre quand on ouvre le foyer. Au milieu d'im pus et de gaz fétides se trouvent souvent, en effet, des lambeaux sphacélés bien susceptibles de produire un empoisonnement, dont les signes, d'ailleurs, ne tardent pas à apparaître (frissons, agitation, délire, vomissements, etc., etc.), pour peu que Ton tarde à donner issue à ces produits septiques.

Il est également aisé de concevoir que lorsqu'une fistule succède au phlegmon de la fosse ischio-rectale elle diffère sensiblement de celles qui sont consécutives aux abcès margellaires, et par son étendue et par sa direction-

A part la gravité spéciale que peut acquérir, dans certains, cas le phlegmon du creux ischio-rectal, l'importance des divers abcès que je viens d'étudier résulte de la tendance qu'ils présentent à se transformer en fistules, ce dont on trouve, du reste, une explication facile dans la disposition anatomique de la région. Aussi, le traitement doit-il avoir surtout pour but d'éviter cette complication, qui nécessite elle-même plus tard une nouvelle intervention.

l'n des meilleurs moyens est de ne pas attendre l'ouverture spontanée. Dès que la fluctuation est perçue dans les abcès margellaires, avant même qu'elle le soit dans l'abcès de la fosse ischio-rectale, il faut donner issue au pus.

En outre, il faut ouvrir la cavité purulente dans toute son étendue, et ne pas se contenter d'une simple ponction de l'abcès, ainsi qu'on le fait trop souvent.

Ce précepte d'ouvrir largement est surtout applicable à l'abcès ischio-rectal, non seulement dans le but d'éviter la fistule ultérieure, mais encore d'évacuer complètement et rapidement le

AFFECTIONS DE LANUS ET OU HECTl'M.

foyer des malièreg pulriiles qu'il renfenue. Pratiquez doDc i loD^iie incision au bistouri ou au thormocHutère sur la partie plus »aillaute(lela tuniéfactîoit. Introduisez ensuite uii doigt (lai te foyer, et n'cherchez s'il existe des proluugenients en avant vers le péritiL^c, ou eu arrière vers la fesse, ou mOrae du côté opjiosé. Fendez tous ces prolongements de telle sorte qu'il ne reste aucBi| cul-de-sac. En cas dédouble foyer sii5gesnt l'un au-dessus, l'sutl au-dessous du muscle releveur de l'unu!^, il se pourrait qu'ils a communiquassent entre eux que par un orifice «étroit, demaniti à revt^tir l'aspect d'un sablier ; reclierchez soij^neusemont cet| disposition avec le doigt, une sonde canneliie, une sonde l^omme, et agrandissez l'ouverture, de préférence à l'aide i doigt.

Lave/, ensuite cette vaste plaie avec la solution pbéniqudi forte et bourrez-la de tampons de gaze iodoformée ou salolée. '•

Les paascmenls ultérieurs seront fuils avec beaucoup de soiq II faut que la plaie se ferme du fond vers la surface ; la peau i doit se cicatriser déliuitivement que lorsque toutes les parties prt fondes sont réunies, sinon il restera un décollement etunefistuU

Mats il faut bien reconnaître que si on réussit parfois, souvei même, selon moi, à obtenir de la sorte une gnérison complète, < échoue aussi dans certains cas et une fistule s'établit, les boni de la peau s'étaut réuuis plus vite que le fond, ou parce que vous n'avez pu arriver à fermer complètement la plaie, par suite delà persistance indéllnie de la suppuration, et il faudra plus tard faire une nouvelle opération pour guérir la listule.

Il élail donc logique que des chirurgiens préoccupés do cetU éventualité prissent, eu quelque sorte, les devants et fissent l'ou-^ verturo de l'abcès de façon h rendre à peu près impossible la production d'une fistule. Pour cela, ilest nécessitire non seulcmejit d'ouvrir le foyer dans toute sa hauteur, mais encore de fendre, séance tenante, dans la môme étendue, la paroi rectale correspondante. Cette pratique ne saurait toutefois, selon moi, s'appliquer en uucuu cas à l'abcès ischio-rectal profond, remontant i dessus du releVGur, maïs dans l'abcès margellaire elle est t justifiable.

Si les chirurgiens ont été et sont encore divisés sur ce [ intéressant de thérapeutique, c'est qu'ils n'ont pas tous obtena li mêmes résultats de leur intervention, les nus ayant ob»en presque toujours une listule consécutive, et les autres, au <

FISTULKS X L'ANUS. 607

traire, la guérisou sans fislule. J'accorde qu'il coiu'ieiitd'altribupr une graude pari dans le succès à Tacte opératoire lui-niéiiie ol surtout aux punscniL'nts consôcutifs, mais il est certain aus!>i que. quoi qu'on fasse, une fislule pourra sVlablîr. Il Faudrait donc distinguer les cas dans lesquels la section de la paroi rectale est nécessaire de ceux où elle est inutile. 1^ est, je crois, la v(ïrité,ctj(> formulerais volontiers le précepte suivant : lorsque dans un abc^s margellaire ou un abcès iscbio-rectal limité à la fosse vous cunslaterea une communication évidente avec le rectum ; lorsqu'à l'aide du loucher vous trouverez la paroi rectale décollée et amincie dans toute la hauteur du foyer, comprenez cette paroi dans l'incision, car il est à peu près sûr qu'une lislule succédera h l'abcès. Dans les condîlions opposi?es, contentez-vous de l'incision de la paroi cutanée.

Quel traitement opposer à cette variété d'abcès, en quelque sorte intermittent, de l'anus sur lequel j'ai appelé plus haut l'attention? II y aurait un grand intérêt & débarrasser le malade radicalement, si l'on songe qu'il peut 6tre pris en parfaite sanlé, au milieu d'un voyage, par exemple, d'accidents très douloureux nécessitant le repos au lit pendant plusieurs jours, ce qui est pour son esprit une obsession constante.

En dehors des crises, il n'y a évidemment rien à faire, faute de notion précise sur le siège et l'étendue du foyer, mais, au moment de l'évolution do l'ubcés. j'estime qu'il faudruit fendn- largement le foyer, rechercher s'il n'existe pas une fistule borgne interne, et, en tout cas fendre ta paroi rectale dans la partie décollée, ainsi que je le dirai au chapitre suivant.

U. Fistules & l'anus. — La fistule à l'anus est une alfection des plus communes, que tous- les praticiens peuvent et doivent opérer, aussi lui donuerai-je les développements cliniques nécessaires.

El d'abord, esisto-t-il une fistule? II est bi facile, ou général, de constater la présence d'un orifice sié^anl au pourtour de l'anus et fournissant du pus, que la question semble à peine mériter d'être posée, et, cependant, il peut y avoir à cet égard des erreurs singulières auxquelles je n'eusse m(^me pas songé, si je ne les avais constab^es plusieurs fois.

Supposez, par exemple, un sujet atteint d'eczéma de l'anus; la

foyer des matières putrides qu'il renferme. Pratiquez donc une longue incision au bistouri ou au thermocautère sur la partie la plus saillante de la tuméfaction. Introduisez ensuite un doigt dans le foyer, et recherchez s'il existe des prolongements en avant vers le périnée, ou en arrière vers la fesse, ou même du côté opposé. Fendez tous ces prolongements de telle sorte qu'il ne reste aucuo cul-de-sac. En cas dédouble foyer siégeant l'un au-dessus, l'autre au-dessous du muscle releveur de l'anus, il se pourrait qu'ils ne communiquassent entre eux que par un orifice étroit, de manière à revêtir l'aspect d'un sablier ; recherchez soigneusement celte disposition avec le doigt, une sonde cannelée, une sonde en gomme, et agrandissez l'ouverture, de préférence à l'aide do doigt.

Lavez ensuite cette vaste plaie avec la solution phéniquée forte et bourrez-la de tampons de gaze iodoformée ou salolée.

Les pansements ultérieurs seront faits avec beaucoup de soin. Il faut que la plaie se ferme du fond vers la surface ; la peau ne doit se cicatriser définitivement que lorsque toutes les parties profondes sont réunies, sinon il restera un décollement et une fistule.

Mais il faut bien reconnaître que si on réussit parfois, souvent même, selon moi, à obtenir de la sorte une guérison complète, on échoue aussi dans certains cas et une fistule s'établit, les bords de la peau s'étant réunis plus vite que le fond, ou parce que vous n'avez pu arriver à fermer complètement la plaie, par suite delà persistance indéfinie de la suppuration, et il faudra plus tard faire une nouvelle opération pour guérir la fistule.

Il était donc logique que des chirurgiens préoccupés de cette éventualité prissent, en quelque sorte, les devants et fissent l'euverturc de l'abcès de façon à rendre à peu près impossible la production d'une fistule. Pour cela, il est nécessaire non seulement d'ouvrir le foyer dans toute sa hauteur, mais encore de fendre, séance tenante, dans la même étendue, la paroi rectale correspondante. Cette pratique ne saurait toutefois, selon moi, s'appliquer en aucun cas à l'abcès ischio-rectal profond, remontant audessus du releveur, mais dans l'abcès margellaire elle est très justifiable.

Si les chirurgiens ont été et sont encore divisés sur ce point intéressant de thérapeutique, c'est qu'ils n'ont pas tous obtenu les mêmes résultats de leur intervention, les uns ayant observé presque toujours une fistule consécutive, et les autres, au con-

traire, la guérison sans fistule. J'accorde qu'il convient d'attribuer une grande part dans le succès à l'acte opératoire lui-même et surtout aux pansements consécutifs, mais il est certain aussi que, quoi qu'on fasse, une fistule pourra s'établir. Il faudrait donc distinguer les cas dans lesquels la section de la paroi rectale est nécessaire de ceux où elle est inutile. Là est, je crois, la vérité, et je formulerais volontiers le précepte suivant : lorsque dans un abcès niargellaire ou un abcès ischio-rectal limité à la fosse vous constaterez une communication évidente avec le rectum ; lorsqu'à l'aide du toucher vous trouverez la paroi rectale décollée et amincie dans toute la hauteur du foyer, comprenez cette paroi dans l'incision, car il est à peu près sûr qu'une fistule succédera à l'abcès. Dans les conditions opposées, contentez-vous de l'incision de la paroi cutanée.

Quel traitement opposer à cette variété d'abcès, en quelque sorte intermittent, de l'anus sur lequel j'ai appelé plus haut l'attention? 11 y aurait un grand intérêt à débarrasser le malade radicalement, si l'on songe qu'il peut être pris en parfaite santé, au milieu d'un voyage, par exemple, d'accidents très douloureux nécessitant le repos au lit pendant plusieurs jours, ce qui est pour son esprit une obsession constante.

En dehors des crises, il n'y a évidemment rien à faire, faute de notion précise sur le siège et l'étendue du foyer, mais, au moment de l'évolution de l'abcès, j'estime qu'il faudrait fendre largement le foyer, rechercher s'il n'existe pas une fistule borgne interne, et, en tout cas fendre la paroi rectale dans la partie décollée, ainsi que je le dirai au chapitre suivant.

D. Fistules à l'anus. — La fistule à l'anus est une affection des plus communes, que tous- les praticiens peuvent et doivent opérer, aussi lui donnerai-je les développements cliniques nécessaires.

El d'abord, existo-t-il une fistule? 11 est si facile, en général, de constater la présence d'un orifice siégant au pourtour de l'anus et fournissant du pus, que la question semble à peine mériter d'être posée, et, cependant, il peut y avoir à cet égard des erreurs singulières auxquelles je n'eusse même pas songé, si je ne les avais constatées plusieurs fois.

Supposez, par exemple, un sujet atteint d'eczéma de l'anus ; la

peau est légèrement tuméfiée, les plis radiés sont plus profonds,!! y a un léger suintement purulent. Eh bien, on peut prendre Ym de ces plis radiés pour Torifice externe d'une fistule, introduire un stylet qui, se trouvant d'abord recouvert par les rebords du pli, fait ensuite saillie dans la cavité du rectum, et conclure à l'existence d'une fistule complète. Au premier moment, l'illusion peut exister, en effet, mais ne saurait durer, car il suffit d'introduire un doigt dans l'anus pour constater que le stylet est libre de toute part. J'ai souvenir d'un malade, assez faible d'esprit, atteint d'un eczéma diabétique de l'anus, qu'un médecin opéra pour une fistule imaginaire. N'ayant pas obtenu de résultat, ce qui se conçoit, le médecin, très autoritaire, voulut imposer une opération beaucoup plus importante que la première, et le malade, pris de frayeur, y échappa par la fuite. C'est alors que je le vis et pus constater qu'il n'y avait pas trace de fistule, ce que, d'ailleurs, notre confrère refusa de reconnaître.

Pour examiner convenablement un malade atteint de fistule anale, mettez-le dans la position de la taille, le siège suffisamment relevé. Vous apercevrez, en général, tout de suite le ou les orifices externes. L'orifice est souvent un peu saillant et forme une sorte de papule, mais il n'en est pas toujours ainsi ; quelquefois c'est une simple petite fente, sans relief, sans changement de couleur à la peau, et on ne l'aperçoit pas de prime abord : il faut le chercher. Souvent même la sortie du pus sous l'influence de la pression du doigt en démontre seule l'existence. Il ma semblé que cet aspect était plus spécial aux fistules d origine tuberculeuse.

Si la fistule est très près de l'anus, il sera utile d'entr'ouvrir les plis radiés, de déplisser, en quelque sorte, l'orifice.

Recherchez ensuite les caractères de la fistule. Pour cela, deux manœuvres sont nécessaires ; l'introduction d'un stylet mousse dans le trajet, et celle du doigt dans l'anus. Le stylet pénètre quelquefois très facilement et arrive d'emblée dans la cavité du rectum où on le sent avec le doigt. Le trajet peut être assez large pour permettre Tintroduction d'une sonde cannelée, mais quelquefois assez étroit pour qu'il faille employer le stylet le plus fin.

Lorsque le stylet pénètre dans le rectum (A, B, C, fig. loi), on dit que la fistule est complète. Lorsque la fistule ne présente qu'un seul orifice, soit cytané (D, fig. loi), soit nmqueux (F, fig. 131\ on la dit borfjne. Elle est borgne externe dans le premier cas et borgne interne dans le second.

Je dirai tout de suite que la fistule borgne interne est excessivement rare et qu'on ne peut guère en soupçonner l'existence, si ce n'est par la production des abcès margellaires périodiques, analogues à ceux dont j'ai parlé dans le chapitre précédent. A moins qu'on n'ait la bonne fortune de découvrir t'oritice avec un spéculum convenable ou de le sentir avec le doigt, je ne connais pas de caractère clinique qui puisse faire diagnostiquer la fistule borgne interne. Ne nous occupons donc plus de cette variété, que l'on observe si peu dans la pratique qu'elle est presque négligeable.

- Schéma repréientant lei diverse» yariéléa de flilulei ani>recUle9.

De ce que le stylet ne rencontre pas d'orifice interne et ne pénètre pas dans le rectum, il ne faudrait pas se h&ter de conclure à l'absence de communication, car des causes multiples s'opposent quelquefois à la pénétration de l'instrument. Le trajet peut être sinueux et le stylet bute alors contre une paroi ; il peut présenter des embranchements multiples, et vous n'arrivez pas à trouver le principal.

Il est une autre cause d'erreur, sur laquelle j'appelle l'attention du praticien, car elle est importante au point de vue opératoire, et j'aurai occasion d'y revenir plus loin à propos du traitement. Le stylet pénètre facilement, vous le sentez avec le doigt à une cer-

TiLLAUX. — Chirurgit clinique. II. — 3ff

taine distance de l'anus, il n'en est séparé que par la muqueuse eL cependant, il ne fait pas saillie dans le rectum. Il est probable qw vous êtes en présence d'une disposition assez commune de la fistule, représentée par le schéma (fig. 152) : la muqueuse est décollée à une assez grande hauteur au-dessus de l'orifice ; le stylet bute dans le cul-de-sac,supérieur, et ce serait un véritable hasari s'il rencontrait cet orifice.

Une dernière raison qui s'oppose à ce que l'on trouve l'orifice interne est la hauteur à laquelle il s'ouvre dans le rectum, ainii que je l'ai figuré en C, figure 151.

Mais vous avez d'autres moyens que le stylet pour acquérir la notion que la fistule est complète. Les malades eux-mêmes peuvent vous renseigner à ce sujet. Ils vous diront, par exemple, que le trajet donne passage à des gaz et à des matières fécales, ce qui vaut bien la constatation directe.

Avec l'habitude du toucher rectal, il est quelquefois possiblede sentir une dépression de la muqueuse qui correspond à l'orifitt interne. Enfin, dans le doute, et si vous tenez à être renseigné cobplètement, introduisez une petite sonde dans le trajet, faites nttt injection de liquide coloré, de lait, par exemple, vous pourrez voir le liquide sortir par l'anus. Il faut, d'ailleurs, savoir que presque toutes les fistules anales sont complètes.

Après cette première exploration, vous devTez rechercher les rapports anatomiques de la fistule avec les parois rectales, et il existe à cet égard de profondes différences.

Tantôt, l'orifice extérieur est situé très près de l'anus, le trajet qui lui succède est sous-cutané et l'orifice interne remonte à une très petite distance au-dessus de lanus (B, fig. 151) : la fistule est alors sous-sphiactérienne^ c'est-ù-dire que les fibres du sphincter externe sont placées au-dessus d'elle et ne seront, par conséquent, pas intéressées pendant l'opération. C'est la plus simple et la plus bénigne de toutes.

L'orifice cutané siège à une plus grande distance de l'anus, 2, 3 centimètres, par exemple (A, fig. 151); de là part un trajet oblique qui traverse l'épaisseur du sphincter externe et du sphincter interne, pour s ouvrir dans le rectum à 3 ou 4 centimètres au-dessus do l'anus : la fistule est donc intersphinctéririine. Une partie des fibres du sphincter seront compromises au cours do ropération, et il en pourra résulter un certain degré d'incontinence, mais celle-ci sera momentanée et vous pouvez

promettre aux malades la récupération complète de la fonction.

L'orifice extérieur siège également à plusieurs centimètres en dehors de Tanus, comme danslecas précédent, mais le trajet, au lieu d'être oblique, est v^r/ica/et parallèle à la paroi rectale (C,fig. 151): la fistule est alors extrasphinctérienne^ c'est-à-dire que toutes les fibres musculaires étant situées en dedans d'elle devront être complètement divisées, si Ton procède par l'opération habituelle. Pour cette raison, et d'autres encore que j'indiquerai plus loin, cette variété de fistule est beaucoup plus grave que les deux précédentes.

Vous avez donc acquis les notions suivantes : il existe une fistule anale ; elle est certainement ou très probablement complète ; elle appartient à l'une des variétés sous-sphinctérienne, intersphinctérienne, ou extrasphinctérienne.

Essayez alors de rattacher la fistule à sa véritable cause. Est-elle essentielle, c'est-à-dire consécutive à un abcès simple margellaire ou ischio-rectal, dételle sorte qu'elle constitue toute la maladie; ou bien est-elle symptomatique? Un exemple fera mieux comprendre l'importance de cette distinction. Je suis appelé pour opérer une fistule à l'anus, qui avait succédé à un abcès margellaire et paraissait, au premier abord, présenter les caractères habituels : or, en touchant le malade, je trouve im cancer du rectum situé à une assez grande hauteur.

Le malade est-il atteint de rétrécissement du rectum, et surtout d'un rétrécissement partiel, sur lequel j'insisterai plus loin? On trouve alors souvent des fistules multiples et de chaque côté de l'anus. La fistule est-elle consécutive à une lésion osseuse? Les orifices ordinairement multiples sont encore disséminés au pourtour de l'anus et quelquefois à une assez grande distance ; l'écoulement purulent est plus abondant que dans les cas précé dents ; le stylet permet peut-être d'arriver sur une surface osseuse dénudée, ce qui lève tous les doutes.

La fistule est-elle d'origine tuberculeuse? La réponse à cette question est parfois très difficile : si les bords sont ulcérés, décollés, si le sujet, ce qui est habituel, présente des signes de phtisie pulmonaire, la tuberculose est évidente ; autrement, il peut rester des doutes à cet égard; toutefois, lorsqu'une fistule s'est établie d'une manière à peu près indolente, il est bien vraisemblable qu'elle est de nature bacillaire.

Il est encore un autre point de diagnostic qu'il convient d'élucider.

Les fistules périnéales peuvent procéder de deux sources : rectale et urdtrale. Or, règle générale, toutes les fois qu'un orifice fistuleux siège en avant de la ligne biisckiatique, le point de départ est urinaire ; il est rectal, si Torifice est situé en arrière de cette ligne. Il y a cependant des exceptions, car une fistule dv creux ischio-rectal peut s'ouvrir assez loin en avant, au-dessus du muscle transverse du périnée. Pour établir alors le diagnostic, on se basera sur Texploration directe, sur les commémoratifs, et sur Tétat de l'urètre.

On devrait encore songer qu'un trajet fistuleux peut, à li rigueur, succéder à un abcès de la glande de Méry.

Il s'agit maintenant de traiter la fistule. Laissons de côté le» fistules symptomatiques qui ne jouent qu'un rôle accessoire ptr rapport à la maladie principale, et occupons-nous de celles que j'ai appelées essentielles.

Et d'abord, faut-il opérer une fistule anale?

La question peut être posée, si Ton songe que nombre de malades ne souffrent pas, sont à peine incommodés, se plaignent seulement d'un léger suintement qui tache leur linge et 1© oblige à des soins plus grands de propreté, et ces malades euxmêmes vous demandent toujours s'il est bien nécessaire qu'ils se soumettent à une opération.

Je crois que la réponse doit être affirmative. Elle n'est pas di^ cutable lorsque la fistule est profonde, douloureuse, et fournit une assez grande quantité de pus, mais, dans les cas de fi stulette soussphinctérienne il faut encore conseiller l'opération, car cette lésion, si minime qu'elle soit, pourrait être le point de départ d'un nouveau foyer et constitueren outre, une porte ouverte aux agents infectieux.

Convient-il d'opérer les fistules manifestement tuberculeuses? On ne saurait faire, selon moi, une réponse ferme à cette question. Lorsqu'un sujet est arrivé à un degré avancé de phtisie pulmonaire et qu'il est, en même temps, porteur d'une fistule anale jouant dans son état le rôle de simple épiphénomène, nul doute qu'il faille s'abstenir, car l'opération ne pourra que l'affaiblir davantage.

Mais, si la tuberculose est peu avancée, et quelquefois même elle n'est que soupçonnée, il est, sans aucun doute, indiqué de prali(|uor l'opération, afin non seulement de soulager le malade, mais de supprimer une cause locale d'infection et aussi d'épui-

sèment. L'expérience démontre, d'ailleurs, chaque jour que des phtisiques ont très bien guéri de leur fistule et ont pu vivre ensuite un certain nombre d'années.

L'opération étant décidée, administrez au malade un purgatif la veille et un lavement le jour même.

Il existe un certain nombre de procédés destidés à la cure de la fistule à Tanus, mais j'indiquerai seulement ceux que je considère comme les meilleurs.

Il faut établir une différence à cet égard entre les fistules sous et intersphinctériennes, qui s'ouvrent dans le rectum tout près ou aune faible distance de l'anus, et celles qui, situées en dehors des sphincters, suivent un long trajet parallèle au rectum (G, fig. 15i).

Pour les premières, il faut toujours recourir d'emblée à l'incision de la fistule et de la portion de la paroi rectale située en dedans d'elle ; il me parait tout à fait inutile d'essayer auparavant d'autres moyens, tels que les diverses injections irritantes et la cautérisation.

Je prends d'abord comme exemple la fistule A, figure 151. Le doigt étant placé dans le rectum, introduisez une sonde cannelée résistante par l'orifice cutané et portez-la dans l'intestin par l'orifice muqueux. Appliquant le doigt sur l'extrémité de cette sonde, faites-la basculer de telle manière que l'extrémité ressorte par l'anus. Il n'y a plus ensuite qu'à diviser sur la cannelure de la sonde toute l'épaisseur de la paroi rectale comprise au-dessous de la fistule. Si, pour une cause quelconque, vous ne pouviez pas endormir le malade, il faudrait inciser les parties au bistouri, mais le meilleur agent de diérèse est certainement le thermocautère, qui permet d'éviter l'hémorragie primitive et facilite singulièrement les pansements ultérieurs. Il n'est pas nécessaire, en elîet, comme après l'incision au bistouri, d'interposer un corps isolant entre les lèvres de la plaie, afin d'en éviter l'accolement avant que le fond soit cicatrisé, ce qui était le but de la mèche constamment employée il y a quelques années encore, et si pénible à supporter pour les malades. Appliquez sur l'anus de la gaze iodoformée, de l'ouate que vous fixez avec un bandage en T. Les bords de la plaie ont plutôt une tendance à s'écarter qu'à se rapprocher, et il suffit de faire des pansements à plat.

Si l'orifice interne siégeait un peu trop haut, et surtout si les

tissus situés au-dessous de la fistule étaient trop indurés pour permettre à la sonde cannelée d'exécuter le mouvement de bascule, on introduirait dans le rectum, à la place de l'indicateur, an gorgeret en bois sur lequel viendrait buter Textrémité de la sonde, et on pourrait encore de cette manière sectionner tout le pool de parties molles compris entre la sonde et le gorgeret.

Le même procédé est applicable à la fîstulette B, figure 131. Quelques chirurgiens ont employé la ligature élastique avec on fil de caoutchouc. C'est surtout à ce cas que convient le procédé, alors qu'il n'y a qu'une faible épaisseur de tissu à sectionner; toutefois, je préfère encore le thermocautère.

Je suppose que la fistule soit borgne externe, telle qu'elle est représentée en D, figure 151. Si le stylet n'est pas senti à travers la paroi rectale, si l'exploration minutieuse et répétée nous démontre qu'il ne s'agit pas d'une fistule anale proprement dite, mais d'un simple décollement sous-cutané plus ou moins sinueux, consécutif à un abcès margellaire, il n'est pas nécessaire de sectionner la paroi rectale. Fendez le trajet au thermocautère, cherchez avec soin les divers embranchements, respectez le rectum et, par conséquent, les sphincters.

Si, au contraire, le stylet arrive aune petite distance de la cavité rectale, s'il s'agit d'un trajet fistuleux dont la communication avec le rectum est possible, probable même, quoique non démontrée, traversez alors la paroi rectale avec la sonde cannelée, rendez la fistule complète et agissez en conséquence.

Supposons maintenant le cas représenté sur le schéma (fig. 152> et qui, je crois, est assez commun. La fistule est complète, l'orifice muqueux est en A, mais au-dessus de lui existe un décollement de la muqueuse qui va jusqu'en B. Si vous sectionner seulement les parties comprises entre les deux orifices, vous laisserez une portion suppurante et le malade ne sera pas guéri. Aussi, lorsqu'on a opéré une fistule complète, après avoir fait sortir la sonde cannelée par l'orifice muqueux du trajet, faut-il toujours porter le doigt à l'angle supérieur de la plaie et rechercher si la muqueuse est décollée plus haut, auquel cas on la fendrait d'un coup de ciseaux en se guidant sur le doigt.

C'est pour éviter cette petite complication opératoire, et surtout pour n'être pas exposé à laisser dans le rectum une partie suppurante, que j'ai l'habitude de formuler le précepte suivant : Lorsque vous êtes certain qu'il s'agit d'une fistule anale, et non

KISTUUS K L'ANUS. BIS

d'un simple dëcollemeat sous-cutané, ne vous préoccupez pas de l'orifice interne, ne cherchez pas à y introduire la sonde cannelée ; portez cet instrument jusqu'à l'extréraité supérieure de la partie décollée et, lorsque vous êtes .assuré d'en avoir atteint la limite, traversez la muqueuse à cet eudroit et exécutez ensuite le mouvement de bascule.

Le traitement des Astules extrasphînctériennes diffère notablement de celui que je viens de décrire. Regardez la fistule que j'ai représentée en G (lig. 151), il est évident qu'on ne peut im-

Kig. t'ai. — ScbÉQi» repriiientant une listule complète avec dérolJeineDt de U muqueiiic au-dessui de l'orilice interne.

A, orilice Lulenic de li fiilule. 1 B, d.^^oll(in«Dt ds la iniii|u«u» >u-<l«iiia de

primer à la sonde cannelée un mouvement de bascule qui la fasse sortir par l'anus, et que l'emploi du gorgeret lui-même est bien difficile h une piireille hauteur.

Ces fistules, sont d'ailleurs, infiniment plus graves que les précédentes. Remarquez, en effet, qu'elles traversent le muscle releveur de l'anus (F, fig. 151) et aboutissent à la couche celluleuse sous-péritonéale. Procèdent-elles d'un phlegmon, primitivement développé dans cette couche sous-péritonéale, qui est descendu, ou d'un phlegmon du creux ischio-rectal qui est remonté ? J'ai déjà dit plus haut que je ne connaissais pas de signes cliniques capables de le démontrer. Peu importe, du reste, ces fistules extrasphiuctériennes verticales (elles ont encore reçu le nom de

fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur) sont situées à ane grande distance de la paroi rectale, et on devine quelle doit être l'étendue de l'incision, si on les soumet au même traitement que io fistules anales.

Un détail particulier encore à ce genre de fistules, c'est que le stylet ne pénètre jamais dans le rectum, si haut qu'on l'introduise, c'est, du moins, ce que j'ai toujours constaté : il conserve une position verticale et parallèle à la paroi rectale, comme si cette dernière était tout à fait intacte : et, cependant, la communicaticn existe presque toujours, démontrée par la sortie des gaz et l'injection d'un liquide coloré. Les parties sont donc disposées comme enG(fig. 131).

Les malades atteints de cette affection n'en éprouvent, «i généra], d'autre inconvénient qu'une suppuration plus ou moins abondante : aussi, conçoit-on qu'on hésite à pratiquer une opération grave pour une maladie en apparence légère. La division de toutes les parties molles comprises entre les deux orifices constitue en effet un traumatisme important, et, de plus, les sujets sont fortement exposés à une incontinence complète, non seulement momentanée, mais définitive. Pour mon compte, je ne me suis pas décidé jusqu'ici à l'entreprendre, car je me demande, en vérité, si, infirmité pour infirmité, il ne vaut pas mieux conserver une suppuration permanente, même avec les accidents qu'elle est susceptible d'entraîner à sa suite, qu'une incontinence complète des gaz et des matières fécales.

Ce n'est pas que je blâme les chirurgiens qui pratiquent la section de la paroi; toutefois, je suis d'avis de toujours tenter auparavant une médication moins radicale et qui peut réussir.

Il ne faut pas trop compter sur les injections irritantes. Il serait préférable d'avoir recours à l'introduction jusqu'au fond du foyer de longs crayons d'iodoforme qu'on laisse fondre dans le trajet

Le traitement que j'emploie de préférence est la cautérisation au galvanocautère. J'avais, en 1888, dans mon service de THôteh Dieu, une jeune fille de dix-huit ans, affectée de ce genre de fistule qui remontait jusque dans la couche pelvienne sous-péritonéale. La suppuration était assez abondante, et l'on conçoit que cette malade désirât ardemment être débarrassée d'une semblable affection, à quelque prix que ce fût. J aurais donc été obligé chei elle de sectionner la paroi rectale, mais je voulus commencer d'abord par la cautérisation. Le galvanocautère est le seul instru*

ment qui convienne dans la circonstance parce que, l'anse de platine pouvant être introduite à froid jusqu'au fond de la • fistule, absolument comme un st]4et> on est certain de cautériser toutes les parties. Au besoin^ on dilaterait préalablement le trajet avec une tige de laminaire, afin que les deux fils qui constituent Tanse ne se touchent pas. Eh bien, j'ai obtenu par ce moyen, et à l'aide d'une seule cautérisation, la guérison complète chez ma malade, résultat heureux sur lequel il ne faudra pas toujours compter, j'en conviens.

Si les cautérisations avaient échoué et que le malade, dûment averti desjnconvénients sérieux qui pourront résulter de l'opération, la réclamât néanmoins, on devrait, comme pour les fistules margellaires obliques, sectionner la portion de paroi comprise entre les deux orifices, mais par un procédé différent. On se servirait d'une longue pince à deux branches, analogue à l'entérotome de Dupuytren : l'une des branches introduite par la fistule, l'autre par le rectum, et fortement serrées ensuite Tune contre l'autre. Toute la partie comprise entre les mors de l'instrument se sphacèleet tombe au bout de quelques jours. Jamais, à la suite de cette opération, les sphincters ne pourront- Be reconstituer ni reprendre leurs fonctions. Ce n'est pas, cependant, qu'à la longue l'incontinence absolue qui succède à l'opération ne puisse diminuer, et même en partie disparaître ; c'est le cas de dire ici que la fonc* tion fait l'organe : les fibres circulaires du rectum s'hypertrophient peu à peu au-dessus de la division et constituent un nouveau sphincter (j*ai observé le même fait sur un anus lombaire), mais c'est un résultat qui est loin d'être certain.

J'ai distingué plus haut les fistules anales en essentielles et en symptomatiques. Parmi ces dernières, je dois insister sur celles qui sont consécutives à un rétrécissement du rectum. En étudiant cette affection, je signalerai une variété de rétrécissement partiel du rectum consistant en une bride dure et saillante, qui occupe principalement la demi-circonférence postérieure de l'organe et qui peut très bien passer inaperçue. Or, j'ai rapporté dans mon Traité d'anatomie topographique (p. 943, 9" éd.) un fait qui prouve d'une manière indiscutable que les fistules peuvent disparaître spontanément, et même rapidement, par la seule section de la bride, ce qui n'est pas plus surprenant, d'ailleurs, que la disparition d'une fistule dentaire après l'ablation de la dent malade.

6i8 AFFECTIONS DE L'ANUS ET DU RECTUM.

Toutes les fois donc qu'un sujet est atteint de fistule anale, recherchez avec soin Texistence de la bride rectale.

Si la fistule est intersphinctérienne, oblique, et justiciable, par conséquent, de Tincision, procédez ainsi que je Tai dit plus haut en comprenant la bride dans Tincision.

Mais, s'il s'agit d'une fistule ischio-rectale, verticale profonde, contentez- vous de faire la section complète de la bride avec on bistouri boutonné ou au thermocautère, en protégeant convenablement la paroi rectale. Je n'ose dire que vous réussirez toujours, mais j'affirme que vous pourrez débarrasser le malade d'une affection grave à l'aide d'une opération à peu près inoffènsive et qui ne laisse dans la suite aucun trouble fonctionnel.

M. Quénu a proposé de faire la suture des deux lèvres de la plaie après incision, grattage et nettoyage du trajet fistuleui. Cette idée me parait ingénieuse, mais je n'ai aucune donnée personnelle pour me prononcer sur sa valeur pratique.

E. Fissure à l'anus. — Un malade se plaint de troubles de

la défécation et vous dit : <( Je souffre en allant à la selle, mais la douleur ne se fait pas surtout sentir au moment du passage des matières : c'est un instant après qu'elle apparaît; au bout de dix minutes, un quart d'heure, j'éprouve à l'anus une vive douleur qui va toujours en croissant et me donne la sensation d'un fer rouge appliqué sur les parties, puis elle diminue peu à peu, di^ parait jusqu'à la prochaine selle, où elle se reproduit avec les mêmes caractères. » A ce récit, vous pouvez affirmer que votre malade est atteint d'une fissure anale, et j'ai l'habitude de dire que c'est à peu près la seule maladie dont le chirurgien puisse faire le diagnostic exact à distance.

Une douleur cuisante après la selle est donc le symptôme pathognomonique d'une fissure à l'anus. Cette douleur présente des degrés variables, non pas précisément en intensité, car tous les malades emploient la même comparaison du fer rouge, mais en durée : certains sujets souffrent pendant une heure, d'autres pendant plusieurs heures ; il en est qui n'éprouvent pas un instant d'accalmie et souffrent cruellement d'une selle à l'autre: aussi, les malades en arrivent-ils à un degré de découragement profond qui les pousse au suicide. J*ai retrouvé cette idée chez presque tous les malades, pour peu que l'affection se prolonge. Redoutant

d'aller à la selle et voulant espacer révacuation des matières, ils mangent le moins possible et dépérissent.

On voit donc que cette affection, qui est insignifiante par ellemême comme lésion anatomique, peut amener des troubles profonds dans la santé physique et morale des sujets.

Vous apprenez, en général, que les malades étaient atteints antérieurement de constipation opiniâtre ; c'est, d'ailleurs, lorsque les fèces sont dures que la douleur est le plus violente.

Il est rare que les malades rendent du sang, à moins qu'ils ne soient atteints en même temps d'hémorroïdes.

L'interrogatoire a donc suffi pour établir le diagnostic. Procédez, néanmoins, ensuite à l'exploration de la partie malade.

En examinant l'anus, on ne voit tout d'abord rien d'anormal, si ce n'est souvent un condylome plus ou moins développé, à la racine duquel vous trouverez presque toujours la fissure.

Si vous cherchez à introduire le doigt dans l'anus, à peine pressez-vous sur le sphincter que le malade pousse un cri, se dérobe, et vous déclare qu'il ne peut supporter cette exploration, quelque courage, quelque résignation qu'il y mette.

Déplissez alors doucement l'anus avec les doigts, engagez le malade à faire im effort de défécation qui pousse la muqueuse au dehors, et vous verrez souvent alors la fissure au fond d'un des plis radiés. Cette fissure est constituée quelquefois par une très légère ulcération qui n'entame guère que l'épiderme ; elle peut être un peu plus profonde et représenter une petite fente. En tout cas, la lésion locale est toujours de minime importance et le doigt ne sent aucune induration au pourtour. Je répète qu'il est très fréquent de trouver un condylome partant des bords de la fissure et sur la face interne duquel celle-ci se prolonge plus ou moins loin.

Pour confirmer le résultat que vous a donné la vue, explorez à l'aide du toucher superficiel. Pour cela, prenez un corps quelconque, un crayon, par exemple, et pressez successivement avec ce corps sur le pourtour de l'anus. Vous ne déterminerez de sensibilité que dans le point où existe la fissure. Celle-ci est susceptible d'occuper les divers points de la circonférence de l'anus, mais quatre-vingt-dix fois sur cent, elle siège en arrière du côté du coccyx.

11 est possible que, malgré un examen très minutieux, vous ne trouviez pas de fissure. Est-ce à dire qu'elle n'existe pas? Elle

()ourrait être cachée au fond d'un pli ou occuper un siège plus élevé que d'habitude. Quoi qu'il en soit, tenez surtout compte de la douleur dans ce cas que Boyer avait appelé fissure sans fissure.

Peut-être, d'ailleurs, existe-il des contractures douloureuses de la région sphinctérienne de Tanus sans érosion de I9, muqueuse, -et il me semble bien, poujr mon compte, en avoir observé qui •étaient limitées au sphincter interne, mais il est difficile d affirmer qu'il n'y a pas une fissure inaccessible à la vue.

Il convient de rapprocher de ces faits les cas décrits sous le nom de rectum nerveux^ fissure hystérique^ et qui ressemblent beaucoup aux fissures sans fissure de Boyer. L'expression symptomatique : douleur, contracture, ténesme, est sensiblement U même que celle de la véritable fissure, et le même traitement leur est applicable, mais la récidive est plus à redouter lorsqu'il ^'agit d'une manifestation essentiellement nerveuse.

Aucune affection ne peut être confondue avec la fissure à l'anus, lorsque les symptômes en sont nettement accusés. Elle coïncide souvent avec des hémorroïdes; elle peut compliquer U syphilis rectale. La coccyodynie serait plutôt dénature à tromper le praticien, mais, dans ce cas, la douleur siège au niveau do coccyx et, surtout, ne présente pas le caractère paroxystique après la selle.

S'il est difficile de comprendre pourquoi certaines érosions 00 ulcérations de la région anale produisent les phénomènes précédents, alors que d'autres occupant le môme siège ne provoquent rien de semblable, il est au moins aussi difficile de concevoir le mécanisme de la guérison instantanée par la dilatation forcée du sphincter, sans avoir en rien modifié la fissure elle-même. Je ne vois guère que Télongation des nerfs de la région sphinctérienne ■susceptible d'expliquer le phénomène; peu importe au surplus, le fait est que nous possédons un mode de traitement simple, héroïque, qui guérit à coup sûr les malades, et cela immédiatement, quelle que soit la durée de l'airection.

La fissure la plus ancienne et la plus douloureuse que j'aie observée datait de deux ans, pendant lesquels le malade avait frappé en vain à la porte d'un certain nombre de confrères qui se contentaient de prescrire des pommades. Cet homme, qui souffrait constamment d'une selle à Tautre, passait presque toutes ses journées dans un bain où il éprouvait quelque soula-

FISSURE Â L^ANUS. 62t

gement, et ce ne fut pas sans un grand sentiment de défiance qu'il m'entendit lui affirmer qu'il serait le lendemain débarrassé de ce supplice.

Ne vous attardez donc pas, lorsque vous avez le diagnostic, même lorsque la douleur ne persisterait que quelques instants après la selle, ne vous attardez pas, dis-je, à prescrire un traitement médical. Ayez recours d'emblée au traitement dont nous devons la première notion à Récamier : la dilatation forcée. L'incision du sphincter produirait, sans doute, un résultat identique, mais il saute aux yeux que la dilatation est infiniment préférable, puidqu'en somme il n'y a pas de traumatisme dans ce dernier cas.

On pourrait craindre, en portant la dilatation aussi loin que possible, de déchirer les fibres musculaires et de déterminer un certain degré d'incontinence, mais l'expérience démontre qu'il n'en est rien. Sur un homme qui avait subi la dilatation le matin, et qui mourut du choléra dans la journée, Dolbeau en profita pour disséquer soigneusement le sphincter et ne trouva pas une seule fibre déchirée.

L'opération étant extrêmement douloureuse, il est indispensable d'endormir le malade. Cependant, une injection de deux à trois centigrammes de cocaïne au pourtour de l'anus permet d'opérer presque sans douleur.

Quelques chirurgiens se servent d'instruments pour dilater : je me sers de mes doigts, et j'estime qu'il est peu d'hommes dont la force musculaire ne soit suffisante pour obtenir le résultat désiré.

Voici comment je procède.

Afin de prolonger le moins longtemps possible l'anesthésie, je mets tout de suite le malade en position, c'est-à-dire dans le décubitus latéral gauche, la cuisse droite fléchie et la gauche allongée. Je me place à sa droite.

Dès que cela est possible, j'introduis dans l'anus l'indicateur gauche, et il est souvent possible de se rendre compte du degré de douleur qu'éprouve le malade à l'état de veille, car il parait déjà profondément endormi que le toucher provoque encore la manifestation d'une vive sensibilité. J'introduis ensuite l'indicateur droit, en portant les doigts aussi haut que possible dans le rectum, puis, recourbant les doigts en crochet, je les écarte brusquement l'un de l'autre aussi fortement que possible dans

le sens transversal en les portant jusqu'aux ischions. On se rend très bien compte de Tinstant où le sphincter cède sous les doigts: c'est une des raisons pour lesquelles je préfère ne pas me servir d'instruments pour dilater.

Il n'est pas nécessaire d'enlever le condylome si fréquent dans ce cas.

Le traitement consécutif est nul, tout au plus quelques compresses froides ou chloralées, si la douleur était trop vive. Celleci persiste ordinairement pendant quelques heures, présentant un caractère dififérentde celle qu'éprouvait le malade au moment des crises et, en général, moins violente. Elle diminue peu à peu et disparait après quelques heures, au point que des malades opérés à l'hôpital rentrent chez eux dans la journée.

L'opération bien indiquée et bien faite ne manque jamais son but. Si le sujet continue à souffrir, c'est qu'il y avait erreur de diagnostic ; il ne s'agissait pas d'une fissure proprement dite.

La récidive peut survenir, mais très rarement, et il s'agit al»s sans doute de la pseudo-fissure hystérique.

F. Vices de conformation de l'anus (i). — Pour conaprendre les vices de conformation de l'anus, il est nécessaire d'avoir présentes à l'esprit quelques notions d'embryogénie.

Rappelons que le rectum se développe par deux parties primitivement distinctes : l'une supérieure, portion rectale, l'autre inférieure, portion anale. Normalement, ces deux parties qui vont à la rencontre l'une de l'autre finissent par se rejoindre et se souder bout à bout.

Voyons d'abord ce qui concerne la portion rectale, dont le développement nous permettra de saisir le mode de production des abouchements anormaux.

Au début de la vie embryonnaire, la portion intrafœtale de U vésicule allantoïde (A, fig. 154), qui se dilate pour former la vessie, se confond avec le rectum en un point C qui constitue le cloaque interne. Ce cloaque se termine en cul-de-sac. Un peu plus tard, la cloison située entre ces deux cavités s'allonge et les sépare en deux conduits distincts (fig. 155), de telle sorte qu'il se

(1) Il est impossible d'étudier séparément les vices de conformation de Tanai et ceux du rectum, puisque ces deux parties forment les segments d*un m^me organe, mais, le praticien étant surtout frappé par la malformation de l'anus, il m'a semblé préférable de placer ici ce chapitre.

produitalorsdeux culs-de-sac, l'un antérieur, l'autre postériear. Le cul-de-sac antérieur (U, G, fig. 155) constitue le sinus uro-génital, lequel donne naissance à l'urètre. Or, supposez que le cloison-

Pig. 153. — B&pports de la vessie et du rectum, état normal,

nement qui sépare les deux cavités manque en un point, il y aura ■* persistance de la communication entre le rectum et le sinus uro-

Kig. isv

Fig. 155.

génital, c'est-à-dire que vous observerez une fistule recto-urétrale 'f profonde congénitale, ainsi que je l'ai figuré sur le schéma 1S6. » Suivant que la portion anale se sera ou non développée, il exis-

tera un abouchement complet du rectum dans l'urètre ou wk simple fistule.

Il se pourrait qu'au lieu de communiquer avec le sinus urogénital le rectum s'ouvrît dans le corps même de la vésicnlf

Kig. 156. — Schéma représentant une lislule Flg. t&7. — Abouchement knorwl recto-urétrale profonde congéniUlc, du recluiu avec le vagin.

allantoïde : on observerait alors une fistule ou un abouchement

recto-vésicaux. D'ailleurs je n'insisterai pas autrement sur ces

vices de conformation, qui sont au-dessus des ressources de l'art.

Cbez la femme, par suite de l'interposition des canaux de Mûller

Kij(. Ià8.

Fig. 150.

entre le rectum et la vessie, la communication se fait non avec les voies urinaires, mais avec le vaccin (fig. 157), et l'abouchemenla Iieu,enpt^néroI,immédiatemen! ou avant de l'hymen. Cetle malforniHlion présente un intérêt plus grand que les précédenles, parce qu'elle est susceptible d'une intervention chirurgicale.

VICES DE CONFOaMATlON DE L'ANUS. 628

La portion anale se forme aux dépens d'une couche de blastème située en regard du cul-de-sac du rectum (B, fig. 158) déjà développé. Or, la série des schémas 158, 159, 160, Itil, 162, 163, vous montre les diverses combinaisons susceptibles de se produire.

D'abord, l'ampoule rectale peut n'être pas descendue dans la cavité pelvienne et la portion anale ne s'être pas développée (fig. i.^9) : c'est le vice de conformation le plus grave de tous, car il est impossible, dans ce cas, de songer à une restauration naturelle.

Fig. 183.

Fig. 163.

Par contre, il peut n'exister qu'une simple occlusion ou un rétrécissement de l'orilice anal (fig. 160).

La portion anale est allée h la rencontre de la portion rectale, mais l'ampoule persiste sous forme de cloison plus ou moins épai8se(lig. 162).

TiLLAUi. — Chirurgie clinique. Il, — 40

mum et, si vous ne trouvez pas l'ampoule rectale, arrêtezvous et considérez l'opération comme terminée, au moins de ce côté.

Si, au contraire, vous constatez la présence de l'ampoule, fendez-la au bistouri sur la partie la plus saillante, placez iuimédiatement une pince à forcipressure sur chaque lèvre de la plaie, et laissez écouler le méconium. Exercez pendant ce temps une légère traction sur le rectum, afin d'éviter, autant que possible, le contact des matières avec la plaie.

Lorsque l'intestin est vidé, il est nécessaire de refaire l'anus (anus périnéal d'Amussat). Pour cela, attirez en bas les parois de l'ampoule par traction et glissement jusqu'au niveau de la peau; en cas de résistance, pratiquez, au besoin, de légers décollements, surtout en arrière, et suturez ensemble la peau et la paroi rectale avec quelques fils de soie. Cette manœuvre est nécessaire pour éviter le rétrécissement ultérieur qui se produirait très probablement, et aussi pour s'opposer à l'infiltration des matières fécales dans le tissu cellulaire du bassin.

Si vous n'avez pas trouvé l'ampoule rectale, que faire ensuite? La seule ressource est l'anus iliaque (j'indiquerai le procédé opératoire à propos du cancer du rectum), mais, avant de procéder à cette opération, prévenez la famille que, en cas de succî*s, l'enfant sera atteint pour toute sa vie d'une infirmité incurable. Devant cette perspective, j'ai vu des parents préférer la mori pour leur enfant, résolution devant laquelle il faut s'incliner, quelle que soit notre opinion personnelle.

L'anus parait normal, et cependant il ne sort pas de méconium. Presque toujours alors, on est en présence de la disposition représentée figure 162. Les deux organes, rectum et anus. sont arrivés au contact, mais l'ampoule rectale est restée imperforée. En introduisant un doigt dans l'anus, on trouve à 3 centimètres environ au-dessus de l'orifice une tumeur saillante, tendue, fluctuante. Armez-vous alors tout de suite d'un trocarl à hydrocèle, dirigez-le sur le doigt et ponctionnez la tumeur dans sa partie la plus proéminente. Le passage des matières agrandira l'orifice et on le dilaterait plus tard, si cela devenait nécessaire; l'essentiel, pour le moment, est d'assurer la vie de l'enfant.

11 est possible que l'enfant vienne au monde avec l'anus rétréci, si la coucbe de blastème ne s'est pas résorbée en totalité : on

dont j'ai parlé plus haut. C'est à peine un vice de conformation, car il est certain que les efforts instinctifs de l'enfant arriveraient à ouvrir Torifice; il y a cependant intérêt à le faire vous-même, et il suffira le plus souvent d'une sonde cannelée pour détruire l'adhérence.

L'anus peut être fermé par un simple opercule cutané (fig. 160), et vous ne tarderez pas à voir cet opercule, refoulé en dehors, former une tumeur à travers laquelle il sera possible de reconnaître la couleur noirâtre du méconium.

Pratiquez immédiatement une incision, qui suffit pour rétablir l'état normal.

La région anale ne présente aucune saillie appréciable, et, cependant, l'enfant est au monde depuis un certain nombre d'heures, quelquefois vingt-quatre, quarante-huit heures : il est donc certain qu'il ne s'agit pas d'un simple opercule cutané et que l'ampoule rectale contenant le méconium se trouve située à une distance plus ou moins grande. Vous êtes en présence des cas que j'ai représentés par les figures 159 et 161, et il est aisé de voir combien ces cas diffèrent eux-mêmes l'un de l'autre (il s'en trouve évidemment d'intermédiaires), et c'est seulement au cours de l'opération qu'il est possible de s'en rendre compte.

Le praticien doit donc s'attendre à trouver de sérieuses difficultés, et même à n'obtenir aucun résultat de son opération, car il est bien évident que si l'ampoule est située très haut (fig. 159), il ne pourra l'atteindre.

S'il s'agit d'un garçon, il faudra commencer par évacuer l'urine de la vessie, et même, au besoin, laisser la sonde dans le réservoir pour servir de guide au bistouri : il est, en effet, facile de comprendre que, si le rectum fait en grande partie défaut, la vessie distendue peut venir occuper sa place dans la concavité du sacrum et se présenter à l'instrument tranchant, ce qui, d'ailleurs, a été plusieurs fois observé.

L'enfant étant placé dans la position de la taille, faites à la peau une incision sur le raphé médian dans le point que devait occuper l'anus. Divisez couche par couche, en vous guidant sur le doigt, et dirigez l'instrument en arrière vers la concavité du sacrum. Si le coccyx vous gênait, réclinez-le en arrière, ce qui vaut mieux que de le sectionner. Cherchez avec le doigt au fond de la plaie si vous ne sentez pas une partie saillante et fluctuante. Pénétrez jusqu'à une hauteur de 4 ou 5 centimètres au maxi-

mum et, si vous ne trouvez pas Tampoule rectale, a^^ôte^ vous et considérez l'opération comme terminée, au moins de

ce côté.

Si, au contraire, vous constatez la présence do Tampoule, fendez-la au bistouri sur la partie la plus saillante, placez immédiatement une pince à forcipressure sur chaque lèvre de la plaie, et laissez écouler le méconium. Exercez pendant ce temps une légère traction sur le rectum, afin d'éviter, autant que possible, le contact des matières avec la plaie.

Lorsque Tintestin est vidé, il est nécessaire de refaire l'anus (anus périnéal d'Amussat). Pour cela, attirez en bas les parois de l'ampoule par traction et glissement jusqu'au niveau de la peau; en cas de résistance, pratiquez, au besoin, de légers décollements, surtout en arrière, et suturez ensemble la peau et la paroi rectale avec quelques fils de soie. Cette manœuvre est nécessaire pour éviter le rétrécissement ultérieur qui se produirait très probablement, et aussi pour s'opposer à l'infiltration des matières fécales dans le tissu cellulaire du bassin.

Si vous n'avez pas trouvé l'ampoule rectale, que faire ensuite? La seule ressource est l'anus iliaque (j'indiquerai le procédé opératoire à propos du cancer du rectum), mais, avant de procéder à cette opération, prévenez la famille que, en cas de succès, l'enfant sera atteint pour toute sa vie d'une infirmité incurable. Devant cette perspective, j'ai vu des parents préférer la mort pour leur enfant, résolution devant laquelle il faut s'incliner, quelle que soit notre opinion personnelle.

L*anus parait normal, et cependant il ne sort pas de méconium. Presque toujours alors, on est en présence de la disposition représentée figure 1G2. Les deux organes, rectum et anus. sont arrivés au contact, mais l'ampoule rectale est restée imperforée. En introduisant un doigt dans l'anus, on trouve à 3 centimètres environ au-dessus de l'orifice une tumeur saillante, tendue, fluctuante. Armez-vous alors tout de suite d'un trocart à hydrocèle, dirigez-le sur le doigt et ponctionnez la tumeur dans sa partie la plus proéminente. Le passage des matières agrandira l'orifice et on le dilaterait plus tard, si cela devenait nécessaire; l'essentiel, pour le moment, est d'assurer la vie de l'enfant.

11 est possible que l'enfant vienne au monde avec l'anus rétréci, si la couche de blastème ne s'est pas résorbée en totalité : on

pratiquerait alors la dilatation avec de l'éponge ou de la laminaire.

J'ai déjà dit que nous étions impuissants contre les abouchements anormaux dans la vessie et Turètre; il s en produit également au périnée, au scrotum. Les enfants ne vivent pas longtemps avec ce vice de conformation, et le seul moyen d'assurer leur existence serait la création d'un anus iliaque, et encore à condition de s'opposer absolument au passage des matières dans le bout inférieur, ce qui n'est pas toujours facile, comme nous le verrons plus loin.

L'abouchement anormal dans le vagin étant compatible avec l'existence, même la plus prolongée, on pourrait, à la rigueur, se dispenser de proposer une opération réparatrice. Toutefois, il est aisé de comprendre les inconvénients de toute sorte qui résultent du passage des matières fécales par le vagin, et je suis d'avis qu'une intervention est indiquée. Je pense, cependant, qu'il est bon d attendre un certain nombre d'années avant d'agir. Si l'orifice de communication était trop étroit pour la sortie des matières, surtout lorsqu'elles commencent à devenir dures, il faudrait le dilater.

S'il s'agit seulement d'un abouchement anormal avec existence de l'anus, c'est-à-dire d'une simple fistule, on en pratiquerait l'oblitération par les moyens ordinaires. En cas d'abouchement complet avec absence d'anus, il faudrait fendre le périnée, décoller la paroi rectale au niveau de l'abouchement, l'attirer en bas et en arrière et la suturer à la peau.

En terminant, je désire dire un mot seulement sur une question souvent débattue et qui met en jeu des intérêts, parfois très importants, quand il s'agit d'héritage.

Un enfant qui vient au monde sans anus est-il viable ? Le plus simple bon sens permet de répondre par la négative, puisque, abandonné aux seules ressources de la nature, cet enfant meurt fatalement et rapidement, privé qu'il est d'un organe indispensable à la vie.

Mais un enfant qui est venu au monde sans anus, et qui par conséquent n'est pas viable, doit-il hériter de ses parents? S'il m'était permis de donner mon avis dans une question qui n'est pas précisément de mon ressort, je répondrais que, du moment où un enfant a vécu, ne fût-ce qu'une minute, ce que l'état poumons peut démontrer, il doit hériter de ses parents. Que

ces conditions, en effet, un anus iliaque lui permette de vivre, il n'est pas douteux qu'il hériterait, mais s'il meurt au bout d'ui mois, six mois, un an? Peu importe donc le temps : du moment où il y a eu vie extra-utérine, Tenfant doit avoir les mômes droits, qu'il ait vécu vingt-quatre heures ou bien de longues années.