ORTEIL EN MARTEAU

tarsien, et des accidents analogues aux précédents peuvent en être la conséquence. Plusieurs fois, dans ce cas, j*ai abrasé la partie saillante de Tos, opération suivie d'un très bon résultat.

b. Orteil en marteau, — L'orteil en marteau constitue une difformité intéressante, sur la nature et l'origine de laquelle on a beaucoup discuté. Sans vouloir énumérer ici les diverses théories émises par les auteurs, je me contenterai de dire que, pour moi, cette déformation reconnaît une cause exclusivement mécanique.

Et d'abord, elle occupe presque toujours le second orteil, rarement le troisième, et jamais les autres. Or, chez certains sujets, le deuxième et le troisième orteils, mais principalement le deuxième, sont plus longs que les trois autres et les débordent en avant. Cette disposition est même dans la sculpture un des caractères de la beauté du pied. Supposez que les sujets dont le pied est ainsi conformé portent des chaussures courtes, l'orteil trop long vient constamment heurter par son extrémité libre, et la déformation se constitue peu à peu. Telle est la cause première la cause génératrice, de l'orteil en marteau ; j'ai assisté à la production du phénomène, si bien que cette théorie a pour moi le caractère de l'évidence. Regardez, d'ailleurs, la figure 183, qui représente la disposition anatomique de l'orteil en marteau, et vous serez, je crois, également convaincus.

Il existe deux variétés quant à la disposition de la phalangette sur la phalangine : tantôt, la troisième phalange se continue avec la seconde à peu près comme à l'état normal, sauf une légère extension ; tantôt, la troisième phalange est complètement fléchie sur la deuxième, si bien que l'orteil repose sur le sol par son extrémité libre et que les sujets marchent sur l'ongle.

Cette dernière disposition est, sans doute, plus défavorable, mais là n'est pas la principale lésion.

Ce qui caractérise surtout l'orteil en marteau, c'est la saillie qu'il présente à l'tmion de la phalange avec la phalangine, au point D. Vous voyez, d'après la figure 183, que la première phalange est en extension sur le métacarpien correspondant et que la deuxième phalange est fléchie à angle droit sur la première. Au début, cette attitude, qui résulte certainement du refoulement, du tassement d'avant en arrière, par la chaussure, des diverses pièces qui constituent l'orteil, cette attitude, dis- je, se corrige d'ellemême ou par une légère traction dès que le pied est déchaussé ;

922 AFFECTIONS ClilHURfilCAI.ES OU MEMBRE INFÉRIEUR.

muis, avec le temps, les surfaces articulaires se dérorniciit. subissent une sorte de subluxalioii ; les ligiiments se tvlructenl, ainsi que Il-s tendons tU^chîsseurs, et la difFormili- devient per« manente. Telles sont, à coup sur, la marche et la progression J pht^^nomènes, et c'est à tort qu'on les a atlribui'S (ainsi que 1 l'avais pensé moi-même autrefuis) soit à l'action des ligamenfa) soit à celle des tendons, dont les lésions sont secondaire

De la saillie que Tornie sur le dos du pied l'articulation de | première avec la secondi> plialange résulte un accident qui ju^l un râle essenliel dans la symptomntologic de l'orleil eu nuirt«

Cette partie ^tant constamment pressée par l'empeigne de la chaussure, il s'y développe d'abord un durillon (D, iig. I83l, et plus lard sous ce durillon appurait une bourse muqueuse; celle-ci k susceptible de s'enflammer, de suppurer, de s'ulct?rer, et il oa r suite une série d'accidents analogues à ceux que j"ai décritsà p pos du mal plantaire perforant, dont la patbogi^nio est, du testl sensiblement la même.

Ce durillon, dont se plaignent surtout les malades, apporte I principal obstacle à la marche; c'est, en gémirai, h ce momoi que nous sommes consultés.

Au dt^but de l'alTection on peut se conlenter de taire porter d chaussures convenables, c'est-à-dire suflisamment longues : plus tard, lorsque la déformation est devenue permaueole, opération seule peut amener la giu^rison.

L'indicatiou consiste k raccounir- l'urleil ri à fuîre dlsparalb

la saillie qui supporte le durillon. Pour cela on peut avoir recours à un moyen radical, l'amputation de Torteil. M. Blum la conseille et je Taî employée plusieurs fois. Sans doute, cette petite opération ne présente, actuellement surtout, aucune gravité, mais elle n'en constitue pas moins une mutilation désagréable, principalement s'il s agit d'une jeune fille (contrairement à l'opinion de quelques auteurs, les filles, aussi bien que les garçons sont affectées de l'orteil en marteau et le hasard a fait que j'ai surtout opéré des filles). C'est pourquoi je préfère l'opération conseillée par M. Terrier, et qui consiste à faire la résection de l'articulation phalango-phalanginienne, c'est-à-dire à retrancher la saillie que forme l'orteil au point D.

L'opération est d'ailleurs simple, bénigne et efficace. Lorsqu'il existe un durillon (et c'est la règle), enlevez-le d'abord au bistouri et ne tenez aucun compte du tendon extenseur, puisqu'il y aura plus tard une ankylose au point réséqué ; l'articulation se trouve, dès lors, largement ouverte. Dégagez les extrémités articulaires et retranchez avec la pince dite cotipe-nel la quantité nécessaire pour que l'orteil puisse être redressé. Faites un ou deux points de suture, immobilisez l'orteil pendant quelques jours sur une lame de carton, et appliquez un pansement antiseptique.

c. Pied bot, — Le véritable pied bot est celui avec lequel naissent les enfants, ou qui apparaît plus tard comme conséquence d'une disposition musculaire congénitale défectueuse : le pied bot peut, en effet, ne devenir manifeste et réellement gênant qu'un certain nombre d'années après la naissance. Je propose donc, au point de vue pratique, la division du pied bot en primitif om précoce et en pied bot tardif.

A la suite d'une fracture, d'une arthrite, d'une brûlure, etc., le pied peut, sans doute, subir des déviations consécutives en divers sens, et les auteurs les désignent sous les noms de pied bot acquis^ par opposition au précédent, mais les indications à remplir sont différentes, les lésions ne sont pas les mêmes, et ce n'est pas, en réalité, le pied bot tel que nous devons le comprendre.

Un enfant vient au monde avec un pied normalement conformé, mais quelque temps après, au moment de la dentition, par exemple, apparaît une paralysie d'un muscle ou d'un groupe de muscles. Le pied subira, dès lors, un mouvement et peu à peu un

im AtTKc;TIONS fîHIKURGlCALES DU HEMIIBE INFEîtltUH.

déplacement dans le sens des muscles antagonistes, et il se pn diiira un pied bot à\i paralytique. C'est encore imc alTection (Jtt'fl faut distinguer avec soin du pied bot ordinaire, car e" pas passible du mémo traitement.

Supposons, dans ce cns, le pied furtement dévii'' en dedans [ l'action des muscles jnmbi(«rs, l'enfant no peutle porter en deliorl t'et enfant est donc atteint de pied bot varus. Mais saisissez j pied, et vous le ramènerez facilement, sans la moindre résistandl fi sa position normale. Il est (évident qu'il nes'agit pas d'une c Iracturc ou d'une rétraction des jambiers, mais bien d'une paralysi des muscles abducteurs du pied, et en particulier des péroniers.

Cette variétt.' de pied bot paralytique ne nécessite, en gi^nénil, aucune opération. Il suffit d'électriser avec la plus grande persévérance les muscles paralysés et de faire porter un appareil orthopédique pour maintenir le membre dans sa rectitude normaln^j Cependant, dans ces dernières années, on a tenté de lixer le piet dans une bonne position par arthrodëse. Al. Thomas a eu l'idél ingénieuse de traiter un pied bot valgus paralytique par l'ai tomose du tendon du jambier antérieur (muscle paralysé) avec I tendon de l'extenseur propre du gros orteil.

Occupons-nous surtout du vrai pied bol, de celui qui est coa4 génital et dont la cause imique apparente (je ne parle pas de 1 cause initiale) siège dans le raccourcissement de certains dM muscles qui meuvent le pied avec ou -luns rétraction siniultanéi de l'aponévrose plantaire, et établissons-en d'abord la variété.

Je rappelle que, lorsque le pied est dévié de telle sorte queti plante regarde en dedans, il est dit en parus; si la plante regarde en dehors, c'est le valgus. Lorsque dans l'attitude verticale le pied ne porto que sur les orteils, on le dit atteint d't-^iiinismc ; s'il ne repose que sur le talon, c'est le talus. Il est toutefois extrêmement rare d'observer ces déviations isolées, telles que je viens de les indiquer; elles sont plus ou moins combinées entre elles, et cela de la manière suivante: le varus et l'équinisme coexi lent presque toujours ensemble, c'est le pied toi varus égttùi\ le talus se combine presque toujours avec le valgus pour donni lieu au pied bol talus val;/us.

Ces déviations sont plus ou moins accentui^es, et Bouvier àét vait trois degrés ; mais peu importe pour la pratique, car le t tomeatest sensiblement le même, au moins dans ses grandes lignflj

PlËl) BOT.

quel q

>umé.

il que soit le degré du pied bot, il exisw donc, au resum deux espèces de pied bol ; le varus équin et le talus vnlgus.

Or, de ces deux espèces, la première est iiiGnimeDt plus Mquenle que la socunde. et le pied bol est h peu près constnmnient un vupus i^quin. Je n'ai jusqu'ici, pour mon compte, observé qu'un seul exemple de pied bot talus, et je suis convaincu que bon uoiubrc de confrères n'en ont jamais vu.

Quant au pied bot valgus proprement dît, celui qu'on appelle encore pied plut valgus. il est assez frf^quent sans doute, mais très rarement congénital, et non» avons dit plus liant que cette déformation du pied reconuait le plus souvent pour cause une tarsalgie mal soignée. Nous devons, par consi'-quent, en faire une espèce à part.

La question si compliqutV du pied bot congénital peut donc se simplilior singulièrement au point de vue clinique, puisqu'elle se réduit, en somme, presque exclusivement ti r(.Uude et au traitement du varus équîn,

Voyons maintenant comment se présente cette déformaliou et occupons-nous d'abord du pied bot hàtif ou précoce.

Lepiedest contourné sur lui-mèmede telle sorte que la face plantaire regarde on dedans; il subit de plus un mouvement d'adduction tel. qu'il peut en arriver à former avec la Jambe un angle droit et mi^me un angle aigu. Dans ce cas, ce n'est plus seulement le bord externe qui repose sur le sol, mais la face dorsale elle-m^nie du pied; celui-ci i-st comme renversé sons desMi-s dessous. La face plantaire est raUitînéc et a presque disparu. On per(;oil .'«ou vent au toucher l'aponévrose plantaire sous forme de bride tendue et saillante : on dit alors que le pied est enroulé sur lui-même. Lorsqu'il s'agit d'un sujet ayant déjà mnrcbé. la face dorsale présente un durillon qui dénote le point précis où porte le pied sur le sol. La tète de l'astragale fait saillie sous la peau.

En même temps que le pïcd a subi ce mouvemenl si complexe de renversement, d'adduction, de rotation et de torsion, le talon est reporté en baul et ne tuuchepas le sol dans la station verticale, et au-dessus du talon existe une dépression asst>z profonde, an niveau de laquelle OD sent le tendon d'.\cbille. La peau est plissée, comme ridée en ce point.

Imprime-l-on des mouvements au pied pour le ramener h sa direction normale, on éprouve une résistance invincible; si un vheiche, en particulier, à produire latlcxion.on constate aisément

*ji6 affe<:tions cbirurgicales du membre inférieur.

à Toeil et au toucher la corde que (orme le tendon d'Achille. Dans le talus valgus, le pied ne repose que sur le talon ; la pointe du pied est portée en dehors, et sur la face dorsale on sent la corde que forment les extenseurs des orteils et le péronier antérieur.

Le pied bot varus équin à apparition tardive présente un intérêt d'autant plus grand qu'il est beaucoup moins bien connu que le pied bot classique dont je viens de parler.

Un sujet est parvenu à l'âge de dix, douze, quinze ou vingt ans (j'ai opéré une femme de vingt-six ans), et jusqu'alors ne s'est pas plaint de ses pieds, si ce n'est peut-être qu'il se fatigue un peu plus vite que les autres; on n'a rien remarqué de spécial dans la démarche. Mais il arrive un moment où la marche devient pénible ; la station verticale ne peut être longtemps prolongée ; des douleurs apparaissent dans le pied, dans le mollet, et l'on constate que le poids du corps porte principalement sur l'avant-pied, ainsi qu en témoignent les chaussures usées seulement à ce niveau. Le sujet boite légèrement.

Si l'on examine alors le pied, on est tout d'abord frappé d'une déformation très .notable des orteils ; ceux-ci sont en extension complète et le gros orteil en particulier parait comme subluxé, si bien que la tète du métatarsien fait en bas du côté de la plante une forte saillie. Les tendons extenseurs, et plus spécialement celui du gros orteil, forment sous la peau un relief très notable et sont à Fétat de contracture, à ce point qu'un examen superliciel a souvent induit en erreur et fait croire à une rétraction essentielle des extenseurs, alors qu'il s'agissait d'une contracture secondaire. On est allé môme jusqu'à pratiquer la section des tendons extenseurs, ce qui ne pouvait, ainsi qu'on va le voir, amener aucun résultat.

Voici, en effet, l'application de cette déformation singulière des articulations métatarso-plialangieunes. La lésion primitive essentielle doit être rattachée au tendon d'Achille : les sujets sont venus au monde avec un tendon trop court pour permettre la flexion du pied sur la jambe ; c'est à peine si, en exerçant une forte pression sur la plante du pied, on arrive à l'angle droit, et cependant la marche s'exécute tout d'abord assez bien et le pied repose sur le sol par toute la face plantaire. Mais ce résultat est obtenu à laide d'un artifice instinctif qu'emploient les ma-

lades : pour contre-balancer 1 action des extenseurs du pied (jumeaux) ils mettent en jeu Tacliondes lléchissseurs (qui sont aussi extenseurs des orteils) et c'est grâce au concours actif de ces derniers muscles que le talon arrive à toucher le sol. On voit ainsi pourquoi les orteils sont nécessairement attirés en arrière et en arrivent aune sorte de subluxation.

Le sujet est donc né avec un tendon d'Achille insuffisant ; le tendon n'était pas assez raccourci pour produire un pied bot précoce, mais il eût provoqué, à coup sûr, un certain degré d'équinisme, sans l'intervention des muscles extenseurs des orteils, qui masque, ou du moins atténue le vice de conformation pendant les premières années de la vie. Malgré cela, il est aisé de voir que, dans la marche, le pied porte beaucoup plus sur l'avant-pied que sur le talon, ce que prouvent et les callosités de l'épiderme au niveau de la tête des métatarsiens et l'usure partielle des chaussures.

 la longue, les fléchisseurs du pied se fatiguent de lutter contre les extenseurs, et c'est à ce moment que rafi*ection, en quelque sorte latente, se traduit par des signes manifestes : le sujet se plaint de soufl*rir ; il marche péniblement et boite de temps en temps ; il est certainement atteint de pied bot, d'équinisme au premier degré, mais il faut analyser les phénomènes d'assez près pour les rattacher à leur véritable cause et se rendre compte que tout dépend de la brièveté du tendon d'Achille, sinon on fera absolument fausse route pour le traitement, ce qu'il n'est pas rare de voir. On observe, en somme, un phénomène analogue à ce qui se passe dans l'œil chez les sujets hypermétropes. La contraction du muscle ciliaire suffit pendant un certain nombre d'années à produire laccommodation, puis il se fatigue, devient impuissant, et l'hypermétropie devient manifeste de latente qu'elle était.

Etudions le traitement du pied bot, d'abord à la naissance, et ensuite à un âge plus avancé.

Donnez toujours le conseil de faire opérer un enfant atteint de pied bot : engagez à ne pas attendre que Tenfant commence à marcher, et considérez que le résultat sera d'autant plus facile à obtenir et plus favorable que l'enfant aura été opéré plus tôt.

S'il n'existait qu'une légère tendance du pied à se porter en varus, facile à corriger avec les mains, on se contenterait d'im-

AFFECTIONS C1ilBURGIC*l,F,S bV MEMItnK l.\FF.niKi:il.

qu^^

|>rimt'r iLii pied des mouvt'meiits cl i:rup]ilii|iicr, aii besoin. appareil.

Mais 6upposoiii> le pied bot cotiiirmé, le vsruséquin, tel qî je lai décrit. L'enfant vient de nnltre : comment iiltons-nons diriger le traitement? El d'uburd. à quelle t^poqtie eonvient-il de pratir|tii'r l'opération? Il y a grand intérêt à ce (]ue les surfaces articulaires conservent le moins longtemps possible leurs rHpports anormaux, anssi fuul-il se hâter de les réduire. Ma formule est celle-ci : agissez sur le pied dès que la vie est assuréL'. c'est-à-dire dès que l'enfant s'est accoutumt^ à prendre le Mein et que le développement marche d'une manière régulière, c'està-dire dans le premier mois qui suit la naissance. Partez de ce principe : plus tÛt vous opérerez, mieux cela vaudra ; ne rccnlnz que si l'enfant trop chétif ne vous parait pas pouvoir supporter sans danger le phis léger ébranlement.

L'opération iloft satisfaire à deux indications : ramener le pied à sn rectitude normale ; le maintenir dans celte nouvelle position.

La première exige la seclion du tendon d'Achille et quelquefois celle de l'aponévrose plantaire; je n'ai jamais pratiqué d'autres sections musculaires dans le varus équin.

Commencez par la section du tendon d'Achille et procf^doï ainsi : l'enfant étant couché sur le côté [il est inutile de donner du chloroforme], sîiisissezie pied et fléchissez-le fortement sur la jambe, de manière à faire saillir le tendon d'Achille, qui se présente au toucher sous la forme d'une corde rigide. Faites de préférence la section de dedans en dehors : vous serez ainsi plus certain d'éviter la blessure de l'artère tibiaie postérieure dans nne échappée du ténotonie. Divisez le tendon dans le point oii vous le sente/, le plus nettement dégagé, c'est-à-dire à peu prt!-s sur lu prolongement du sommet do la malléole interne, laquelle, je le dis en passant, n'est pas très facile ù sentir.

Faites légèrement glisser la peau avant de faire la piqi^re.aliu d'éviter le parallélisme entre la plaie cutanée et la sectîun tendineuse.

.Au niveau du bord interne du tendon d'.\chillo, pratiquez donc il ta peau une simple piqtUe avec le ténotonie pointu ; par cotk' piqûre, introduise/ le léuolome mousse ; glissez-le ù ptal l'iitrc In peau et le tendon ; retourne/ l'instrument et divisez le tendon d'arrière en avant, c'est-à-ilîre de la face superlicielle à la tace profonde, pendant que do la main gauche vouscontinuczàlléchîr

fortement le pied. On perçoit le bniit que produit la section et la secousse que subit le pied à ce moment. En m^me temps, on voit et l'on sent une dépression profonde correspondant à l'i-carlement des deux bouts du tendon. Si la section paraissiiit incomplète au toucher, on introduirait de nouveau le ténotome mous»e. Il est rare qu'il s'écoule plus que quelques ^'oottes de sang.

Il ne ruudriiit pas croire que le pied va se réduire iui-nn'-nic dès que le tendon est coupé; pour cela, il est nécessaire de le ramener avec la main, et même d'employnr quelquefois une très grande force. AussilAt qu'on l'abandonne, le pied revient à sa première position.

La section du tendon d'Achille est accomplie: vous ramenez le pied dans l'axe de la jambe, vous arrivez à le placer à ongle droit, ou mieuxik angleaigu. mais la face plantaire reste incurvée, v'est-îi-diri' que le pied continue à être enrouU' sur lui-même.

C'est qu'il existe alors une bride librcuse plantaire s'npi«jsantft l'allongement. Cotte bride est, en |;énéral, superficielle et développée aux dépens de l'aponévrose plantaire. Pratiquez-en également la section sous-cutanée en procédant comme pour le tendon, et sectionnez doucement en vous gtiidant sur le doigt jusqu'à ce que vous constatiez que In résistance à l'extension de l'avant-pîcd est vaincue. Procédez avec douceur et ménagement, aliii d'éviter la blessure des vaisseaux et nerfs plantaires.

Que faut-il faire ensuite? C'est, à mon avis, l'un des points les plus importants du traitement du pied bot.

Tous les auteurs persistent îi dire: abandonneic le pied à luimême pendant quelques jours, laissez se cicatriser la petite plate vutanée eu la recouvrant d'un pansement quelconque, et alors seulement vous appliquerez, un appareil orthopédique. Or, j<- suis convaincu que. si l'on observe de temps en temps lu récidive du pied bot, si Ton est obligé de recourir à une nouvelle section du tendon, c'est pour avoir suivi cette règle. Depuis trento ans. j'en conseille une différente, que je fis alors connaître dans le Bulletin de l/ii'rapeuli^tif, et je l'ai mise tant de fois en pratique, avec succès, que je crois devoir la recommander de nouveau.

Que se propose-t-on par la section du tendon d'Achille? Puisqu'il est rétracté, et trop court pour permettre la flexion du pied, on se propose, qu'on me passe l'expri-ssion. J'y mettre une rallonge. 11 faut donc tenir les deux bouts écartés l'un de l'autre le plus possible et donner au pied une bonne position qn'il devra

TIU.AVI. — Chirurgit eltnîqut. 11. — 5*

930 AFFECTIONS CHIRCHCICALES DU MEMDHE INFËHUCUH.

conserver pendant tout le cours de la cicatrisation. Or, on [ peut guère obtenir ce résultat qu'à l'aide d'un appareil à atlultea^ plâtrées, et il y a un întérCt mnjeur à appliijUL-r cet appareil le plus tôt possible, alors que les deux bouts du tendon fraîchement divisés sont mobiles et facilement si'^panthles l'un de l'autre.

Voici comment j'ai procédi!' dans tous les cas que j'ai eu fcj traiter, quel que soit l'âge du sujc-t et quelle que soit la %~ariéU|il du pied bot.

Je prépare à l'avance les attelles de tarlatane en les mesuraaU sur la dimension du pied et de la jambe.

Si les deux pieds sont atteints, j'opère les deux dans la mén séance.

Dès que le tendon est coupé, je recouvre simplement la petite I plaie d'une couche d'ouate et j'applique les attelles comme je l'rf 1 indiqué plus haut à propos des fractures de jambe. Le genou [ doit être immobilisé. Dès que les attelles sont maintenues et.] moulées sur le membre à l'aide de la bande sèche, je saisis Is( jambe de la main gauche, le pied de la main droite, je réduis l pied en employant ta force sufl^sante et le maintiens ainsi jusqu'à ce que le plâtre soit suffisamment ser pour lutter contre UlM tendance invincible du pied à reprendre sa situation primitive. '

L'appareil est laissé en place pendant environ un mois, temps que je juge à peu près nécessaire pour la reconstitution du teodon. On trouve alors les deux bouts réunis par une pièce de nouvelUformation, et l'attitude que vous avez donnée au pied est définitivement conquise.

Ce serait cependant une illusion de croire que tout est fini et que le pied va se maintenir ainsi sans te secours d'appareils de soutien. La rétraction du tendon d'.\chille est, sans aucun doute, un obstacle invincible et, je crois, l'obstacle principal (du moins au début de la vie) à ta réductiim du pied bot, mais il n'est pas le seul. Si l'on a réussi à allonger le tendon, on n'a pu niodifi< aussi, rapidement les surfaces articulaires ot leurs ligaments, 4 probablement la rétraction de certains muscles de la plante i pied : aussi ne faut-il pas abandonner le membre à luï-mtym sinon le pied bot se reproduira, moins prononcé, à coup sur, 1 suffisant pour empêcher la marche normale.

Vous aurez donc eu soin de faire dispost-r des appareils orthopl diques, lesquels devront être immédiatement substitués! l'appl reil plâtré. oVire œuvre est dès lors terminée, mais prévenei I

PIED BOT. 93i

parents de Tenfant que la leur commence, et une œuvre patiente de tous les instants, qui durera de longues années encore, si Ton avait affaire à un varus équin très prononcé. Sans Tintervention du chirurgien, il est impossible de guérir le pied bot, mais sans des soins consécutifs intelligents et minutieux, le résultat obtenu s'effacera à la longue et le sujet ne recouvrera pas Tétat physiologique.

L'enfant ne marchera jamais sans appareil orthopédique ; veillez à ce que, dans la marche, le talon touche le fond de la bottine, car on se ferait facilement illusion, même avec la persistance d'un certain degré d'équinisme. Rendez-vous compte de l'usure de la semelle.

Il sera très utile de faire chaque jour au pied des massages et des mouvements dans tous les sens.

Conseillez un appareil de nuit, plus simple que celui de jour, afm que le pied ne soit pas livré à lui-même pendant le sommeil.

Je suppose que le traitement précédent n'a pas été appliqué après la naissance, et que plusieurs années se sont écoulées, trois, quatre ou cinq par exemple. A ce moment, le pied bot peut encore être considéré comme fibreux, c'est-à-dire que le principal obstacle à la réduction provient de la rétraction des tissus fibreux périosseux, mais la section seule du tendon d'Achille, même jointe à celle de l'aponévrose plantaire, ne sera pas suffisante pour ramener le pied à sa position normale. C'est à ces cas que convient l'ablation isolée de l'astragale proposée par E. Bœckel. C'est également h ces casque peut être appliquée la syndesmotomie, opération dite de Phelps, préconisée chez nous par M. Kirmisson. La manœuvre consiste à sectionner toutes les parties molles au niveau de la concavité du pied, à pénétrer jusqu'au squelette, et même dans l'intérieur des articulations. On peut alors ramener le pied à sa direction normale, mais il faut pour cela qu'il soit redressable, c'est-à-dire que le squelette lui-même n'apporte pas un obstacle invincible à la réduction : c'est-à-dire que le pied bot ne soit pas devenu osseux. Or, il semble bien qu'à partir de la sixième ou de la septième année le squelette du pied ne permet plus le redressement, même après section de toutes les parties molles. Il fdut alors avoir recours à la tarsectomie.

La tarsectomie est une opération ordinairement atypique, à savoir non soumise à des règles fixes ; il faut retrancher des os

du tarse et successivement une quantité suffisante pour rameotr facilement le pied dans une bonne direction. Cette opération peut être pratiquée à tous les âges de la vie et donne des résultat? remarquables.

M. Gh. Nélaton, ayant étudié de plus près les déformatiiii^ osseuses qui s'opposent au redressement du pied, a pensé que IVm pourrait arriver au résultat avec une tarsectomie économique. D'après lui, dans le varus équin, il existe à, la face externe d^ Tastragale une partie hypertrophiée faisant office de cale et qnii suffirait d'enlever pour redresser le pied.

Lorsqu'un sujet est atteint d'équinisme tardif, tel que je I ai décrit plus haut, c'est à la section du tendon d'Achille qu'il faut avoir recours. Toutefois, l'opération ne s'impose pas de primr abord, comme dans le pied bot varus équin précoce, et il faut même, en général, que le praticien soit bien assuré du diagnii^tic et jouisse d'une certaine autorité pour convaincre le malade »t sa famille. Si on ne pratiquait pas l'opération, l'équinisme augmenterait et bientôt le sujet ne poserait plus le pied dans la marche que sur la saillie formée par la tèto des métatarsiens. A 1'*quinisme s ajouterait le varus, et finalement il se produirait on varus équin confirmé.

Après la section du tendon d'Achille le pied sera fléchi sur la jambe, aussi fortementque possible, etimmobilisé immédiatemeni dans cette position avec un appareil à attelles plâtrées laissé en place durant un mois. 11 sera avantageux pour le malade df porter pendant quelque temps un appareil orthopédique.