FIBRO-HYOMES UTÉRINS. SI

cas de fibrome cavitaire, lie doigt, introduit dans te col dilaté, permettrait même de contourner la tumeur dans ce dernier cas.

Le praticien peut avoir à résoudre une question embarrassante : Une jeune Bile atteinte d'un fibro-myome utérin peut-elle se marier? Bien que de nombreuses observations démontrent que la grossesse est susceptible d'évoluer normalement dans ces-

Fiff. 113. — Fibro-myome uUrin aous-péritonéal.

conditions, je suis d'avis qu'il est plus sage de répondre par la négative.

Traitement des fibro-myomes. — Le traitement des fibromyomes utérins est entré, depuis quelques années, dans une phase tout à fait nouvelle.

Se basant sur les résultats merveilleux de l'ovariotomie, les chirurgiens ont fini, après beaucoup d'hésitation, par porter le bistouri sur l'utérus lui-même, et ont pratiqué l'extirpation de ces tumeurs par la voie abdominale. Le succès a couronné ces tentatives hardies, mais je pense que certains chirurgiens sont allés troo avant dans cette voie, car il faut accepter tout d'abord

ce point de départ, c'est que X'hystérectomie (1) est infiniment plus grave que l'ovariolomie.

Indépendamment de la gravité de l'opération, il est un autre motif qui ne permet pas d'assimiler l'ablation des fibromes utérins à celle des kystes de l'ovaire : c'est Le pronostic de ces deux affections.

La vie d'une femme attemte d'un kyste de l'ovaire est toujours compromise, même à bref délai, s'il s agit dun kyste multiloculaire : i) est, au contraire, un très grand nombre de femmes dont

Fibro-myome utérin c&viUire.

la santé générale ne souffre en aucune façon de la présence d'un fibro-myome utérin. Cette affection est extrêmement fréquente, puisque, d'après certains auteurs, une femme sur cinq en serait atteinte, et que, selon d'autres, la proportion serait de 40 p. 100. Il s'agit souvent, il est vrai, de tumeurs petites dont on ne reconnaît la présence qu'à l'autopsie, mais, en comptant seulement celles qui font actuellement l'objet de notre étude, c'està-dire les tumeurs proéminentes dans la cavité abdominale,

{I] Je crois pouvoir rappeler que j'ai, le premier, proposé l'expression hj/aléreciomit pour l'opposer à celle A'hysiérolomif, jusqu'alors cniployi'e (Académie de médecine, octobre 1878). Je crois juste de dire aussi que je composai ce mol STec mon interne Letousey.

FIBRO-MYOMES UTÉRINS. , 22i

le nombre en est encore très grand. Or, nous avons tous rencontré des femmes atteintes de corps fibreux, môme volumineux, et qui n'en soupçonnaient pas l'existence, tant elles étaient peu incommodées. Est-ce que nous proposerons une opération à ces femmes-là? Ce serait, à mon sens, un acte blâmable.

D'autres femmes éprouvent de la gône, un peu de fatigue, sont moins aptes au travail, ou se préoccupent surtout du côté plastique, mais leur vie n'est en rien compromise. On ne doit pas conseiller l'opération, ni même accepter de la faire dans ces conditions. C'est aux fibro-myomes sous-péritonéaux que s'appliquent surtout ces considérations, car ce sont eux qui atteignent, en général, le plus grand volume.

Malgré l'opinion opposée d'un certain nombre de chirurgiens» qui conseillent d'opérer tous les fibromes, je persiste à formuler d'une manière absolue dans mon enseignement le précepte suivant :

Le chirurgien ne doit enlever un fibro-myome utérin que si la vie de la femme est menacée, ou rendue insupportable. — Des hémorragies incoercibles, des douleurs vives, incessantes, destroubles profonds dus à la compression de l'intestin ou de la vessie, telles sont les causes qui amènent ordinairement ce résultat. Et, d'ailleurs, les femmes sont les premières à réclamer alors une intervention chirurgicale, même lorsqu'elles sont pénétrées de sa gravité.

Une considération qui doit entrer pour beaucoup dans la détermination du chirurgien, c'est l'âge de la malade. Tous les praticiens ont, depuis longtemps, observé que ces productions, dont la structure est, en définitive, sensiblement la même que celle du tissu utérin, participent à l'atrophie, à la régression que subit ce tissu à l'époque de la ménopause. Un fibro-myome est, par conséquent, d'autant moins grave que la femme approche davantage de la cinquantaine : insistez donc alors sur le traitement médical. Si la femme est jeune, vous devrez vous décider plus vite à l'intervention chirurgicale, puisqu'il n'y a pas à compter sur la nature.

Voici, en résumé, ma ligne de conduite chaque fois que je me trouve en présence d'un fibro-myome utérin, et je ne l'ai pas modifiée depuis la première édition de cet ouvrage : s'il n'existe pas d'accident grave, j'engage la malade à ne pas se faire opérer; je lui affirme (surtout sïl s'agit de la variété sous-péritonéale) que sa vie ne court aucun danger, ni pour le présent, ni pour l'avenir.

«t lui fais entrevoir la perspective d'une guérison spontanée à mesure qu'elle avancera en âge.

Si la vie est devenue impossible dans les conditions où se trouve la femme, je conseille Topération.

Lorsque les accidents ne sont pas pressants, ou bien lorsque la femme se refuse à toute opération, il faut avoir recours à un traitement médical. Le traitement est dirigé contre le fibrome lui-même, ou contre les accidents qu'il détermine. En cas de pertes trop abondantes, on emploiera le traitement de la métrorragie, que n'ai pas à décrire ici (glace sur le ventre — ergotine — injections chaudes — tamponnement, etc.), on agira contre la douleur par des opiacés. — Quant aux phénomènes dus à la compression, je les ai plusieurs fois combattus avantageusement, tant du côté de la vessie que du rectum, en couchant la malade la tète renversée, le bassin fortement incliné. Le fibrome se dégage parfois suffisamment pour libérer les réservoirs.

C'est dans ce même ordre d'idées que l'on a tenté de repousser la tumeur vers la cavité abdominale à l'aide des doigts introduits dans le vagin ou dans le rectum.

Quelques femmes se trouvent bien du séjour à certaines eaux minérales (Salins, Salies-de-Béarn).

Contre le fibro-myome lui-môme, on peut employer deux médications : les injections sous-cutanées d'ergotine ou d'ergotinine et les courants continus.

Les préparations d'ergot ne paraissent pas donner des résultats bien évidents, mais il n'en est pas de même de Télectrisation. On a sans doute, d'une façon générale, exagéré l'action des courants continus, mais il est certain qu'ils peuvent être très efficaces, et je suis d'avis qu'on peut y recourir, si c'est possible, avant de se décider à pratiquer l'hystérectomie. Malheureusement, l'outillage est dispendieux et ne saurait guère (Are employé dans la pratique courante. Il faut une machine électrique puissante, composée de 23 à 30 éléments. Un excitateur est introduit dans le vagin jusqu'au col utérin, et môme dans la cavité utérine, pendant qu'une plaque est appliquée sur le ventre. 11 faut avoir soin d'intervertir souvent les courants pour éviter la production des escarres (1).

(I) M. le Dr Apostoli a obtenu des résultats très satisfaisants dans la cure des fibro-niyomes utérins par sa méthode d'application des courants continus.

FIBRO-MYOMES UTÉRINS. 223

L'ablation des fibromes utérins constitue, pour le moment, une question de médecine opératoire très complexe, et Ton en peut juger par les diverses communications qui ont été faites au Congrès français de chirurgie de 1893. On pourrait presque dire : autant d'opérateurs, autant de méthodes ou de procédés, et Ton a quelque peine à se guider dans ce véritable labyrinthe. Les uns, continuante suivre la voie abdominale, font un pédicule aussi bas que possible sur la tumeur et laissent ce pédicule au dehors : c'est la pratique des premiers temps de l'hystérectomie. D'autres réduisent le pédicule dans le ventre, à la manière des pédicules ovariens. D'autres, une fois le ventre ouvert, détachent les ligaments larges autour de la tumeur, désinsèrent le vagin, et enlèvent l'utérus entier avec son contenu. D'autres font une opération dont le résultat est sensiblement le même que le précédent, mais suivent la voie vaginale en morcelant la tumeur pour la faire sortir. D'autres combinent la voie abdominale avec la voie vaginale pour arriver à une extirpation complète. D'autres, enfin, évident la cavité utérine en enlevant patiemment, morceau par morceau, tout son contenu. Mentionnons encore l'énucléation de la tumeur par la voie vaginale après hystérotomie.

11 est évident que chaque chirurgien finit par adopter une certaine technique qui lui est familière et tend à la généraliser à la plupart des cas. Je vais essayer de juger la question d'une manière impartiale, et donner au praticien les indications que je considère comme les meilleures.

Il n'est pas rationnel de suivre de parti pris, soit la voie abdominale, soit la voie vaginale. Il existe des fibromes que vous ne pourrez jamais enlever par le vagin, il en est d'autres que vous ne pourrez jamais enlever par l'abdomen, et j'estime que la méthode de morcellement imaginée par M. Péan nous a, pour ces derniers, rendu un véritable service.

Citons d'abord les fibromes sous-péritonéaux, plus ou moins pédicules ; il est clair que la voie abdominale est la seule possible. N'en est-il pas de môme pour ces énormes fibromes remplissant presque complètement la cavité abdominale comme un kyste de l'ovaire?

Voici un fibrome moyen, du volume d'une tète d'adulte, par exemple ; il est interstitiel ou pariétal. Eh bien, j'estime que la voie abdominale est la meilleure à suivre. Sans doute, il est, à la rigueur, possible de l'extraire par le vagin, mais c'est une opéra-

tien longue, difficile, pénible, exigeant, il faut bien le dire, une expérience et une habileté particulières. Or, le résultat définitif ^ en suivant la voie vaginale, est-il donc supérieur à celui que donne la voie abdominale, beaucoup plus à la portée de la grande majorité des praticiens? Je ne le crois pas.

Nous constatons que ce fibrome est mobile dans le ventre ; le col utérin est remonté, le petit bassin est libre ; donc, il n'y a pas d'enclavement; ce sont autant de raisons qui plaident en faveur de la voie abdominale.

Mais ce fibrome présente des conditions opposées à celles qui précèdent : il est immobile, l'utérus est abaissé, les culs-de-sac sont remplis, le petit bassin paraît complètement occupé par 1& masse qui est enclavée. Il semble y avoir autant de la tumeur au-dessous qu'au-dessus du pubis. Je conçois que, dans ce cas^ on puisse songer au morcellement par la voie vaginale ; ce n'est pas, toutefois, la pratique que je conseille. Une fois le ventre ouvert, essayez de dégager l'utérus, de faire sortir la masse tout entière par la plaie abdominale: quelquefois vous y réussirez, et vous rentrez dans ce cas précédent. Mais, si la tumeur n'est pas en quelque sorte énucléable en totalité, vous ne pourrez pas placer le pédicule assez bas, vous laisserez une portion de la tumeur dans le moignon, et l'opération sera certainement incomplète. Il est préférable alors de suivre la conduite de M. Doyen : sectionner le péritoine tout autour de la tumeur, désinsérer le vagin et enlever l'utérus en totalité, ou bien, après avoir enlevé le plus possible par l'abdomen, enlever le reste en pratiquant une hystérectomie vaginale.

Voici un autre cas : le fibrome est de petit volume, une tête d'enfant je suppose ; c'est à peine s'il fait saillie au-dessus du pubis. Le petit bassin est absolument occupé par la tumeur ; l'enclavement est complet. Il est aisé de comprendre que cette variété de fibrome est de toutes la plus douloureuse, et les femmes réclament instamment une opération quelconque qui les soulage. Or, il n'y en a pas d'autre à pratiquer que celle de Péan : le fibrome ne peut être enlevé que par morcellement. Après avoir fendu le col utérin sur les deux côtés, il faut attirer le plus possible la matrice avec une pince tire-balle implantée dans la lèvre antérieure et attaquer ensuite le fibrome avec des pinces et des. ciseaux appropriés. La manœuvre est pénible, surtout au début car les instruments dérapent, mais enfin on en vient à bout et

• HYSTËREGTOMIE ABDOMINALE. 225

le résultat est excellent, d'autant meilleur, je le répète, qu'aucune autre opération n'est applicable à ce cas particulier.

Je ne crois donc pas qu'on puisse adopter un procédé unique •d'hystérectomie.

Au début de l'hystérectomie, nous avons traité le pédicule en le fixant à la plaie abdominale, après l'avoir préalablement traversé avec des broches de fer disposées en croix. J'ai été longtemps fidèle à ce procédé, auquel j'ai dû, en définitive, de nombreux succès. Maisj'y ai renoncé, comme tous mes collègues, dans i'espoir de mieux faire encore, et j'ai réduit le pédicule dans le ventre. Mais on est allé plus loin, on a supprimé le pédicule en enlevant l'utérus en totalité , en pratiquant Vhystérectomie abdominale totale.

J'ai déjà dit plus haut que ce procédé était le seul applicable à ■certains cas déterminés, mais convient-il de l'appliquer à tous les <îas? C'est une pratique que je ne saurais accepter. Comment, vous pouvez enlever le fibrome en totalité, une portion de l'utérus «st absolument saine, et, de parti pris, vous en voulez faire l'extirpation? Mais cela me semble contraire aux règles d'une bonne chirurgie.

M. le docteur Témoin (de Bourges) a adopté un procédé auquel je serais beaucoup plus disposé à me rallier pour la grande majorité des cas.

Voici, dans ses grandes lignes, ce procédé que j*ai mis en usage, •et que je me propose de suivre désormais dans ma pratique, au moins jusqu'à nouvel ordre, car cette grosse question de thérapeutique est toujours à l'étude.

Le fibrome étant découvert et rendu saillant au dehors à travers l'incision abdominale, appliquer de chaque côté une grande pince sur les ligaments larges. Fendre l'utérus sur la ligne médiane; — décortiquer rapidement le fibrome avec les mains. — S'il y en a plusieurs, les énucléer successivement jusque dans l'excavation pelvienne lorsque cela est nécessaire. Reste alors une large coque utérine dont on retranche une partie avec des ciseaux. On applique ensuite un surjet au catgut sur le tissu utérin, de manière à reconstituer une cavité utérine, un second surjet sur le péritoine qui recouvre ainsi la couche musculaire, si bien que la cavité abdominale se trouve indépendante de la plaie opératoire. L'opération terminée, le bassin a repris un aspect sensiblement normal. M. Témoin, déclare que son procédé est applicable à tous les

IlXLLmjx. ^~ Chirurgie clinique, II. — 15

cas, même aux cas de fibromes enclavés, ce qui ne me surprend pas. Je suis d'autant plus disposé à adopter le procédé de M. Témoin, que ce jeune et habile chirurgien ne compte guère que des succès.

Je dois rapprocher de Thystérectomie appliquée au traitement des fibro-myomes utérins une opération de nature très différente, qui a pour but de supprimer les accidents tout en conservant la tumeur et, par conséquent, la matrice : c'est l'ablation des deux ovaires, désignée encore sous le nom à! opération de Battey ou» oophorectomie.

L'idée qui a présidé à la conception de cette opération est très ingénieuse. Nous avons dit plus haut que les fibromes utérins avaient une tendance marquée à diminuer après la ménopause : or, on se propose, en enlevant les ovaires, de déterminer une mé^ nopause anticipée.

La menstruation est, sans aucun doute, liée à l'ovulation : en annulant cette dernière fonction, on espère que la femme, n'étant plus réglée, n'aura plus de pertes.

L*ablation des ovaires a donc pour but d'enrayer la marche du fibro-myome et d'en obtenir ensuite le retrait graduel ; de supprimer les hémorragies, ainsi que les autres accidents que détermine sa présence dans l'utérus.

S'il en était ainsi, l'opération de Battey serait incontestablement supérieure à l'hystérectomie, car elle est moins grave. Ces idées, d'abord théoriques, ont été, jusqu'à un certain point, confirméespar la pratique; cependant, plusieurs observations démontrent aussi que cette opération n'a pas toujours rempli son but, et c'est là une grave objection, si l'on songe au désespoir d'une femme qui' s'est soumise inutilement à l'ablation des ovaires. Il est également pénible pour le chirurgien de ne pouvoir affirmer à sa malade qu'elle sera guérie, ou même notablement améliorée, dans le casoù l'acte opératoire serait couronné de succès.

II est évident, d'ailleurs, que l'opération de Battey ne doit pas être appliquée indifféremment à tous les fibro-myomes utérins.

Lorsqu'un fibrome sous-péritonéal volumineux détermine dans la cavité abdominale des accidents de compression nécessitant une intervention, il ne faut pas recourir seulement à l'ablation des ovaires. — Lorsqu'il s'agit d'un fibro-myome douloureux, l'hystérectomie est encore préférable.

PÉRITONITE ENKYSTÉE. 227

Je serais disposé à réserver ropération de Battey aux fibromyomes sous-muqueux donnant lieu à des hémorragies utérines incoercibles, à cette variété qui atteint rarement un gros volume et tire sa principale gravité des pertes de sang. Il me semble encore que Tablation des ovaires serait plutôt indiquée lorsque la femme atteint Tàge de la ménopause.

En tout cas, si le chirurgien, disposé à pratiquer Thystérectomie, rencontrait dans sa route des difficultés insurmontables, il devrait faire tous ses efforts pour enlever au moins les deux ovaires.

La technique opératoire est des plus simples, puisqu'il suffit de pédiculiser les ovaires avec un fil de soie et de les réséquer ensuite. La difficulté consiste parfois aies trouver. — On rencontre, en général, facilement celui d'un côté, mais, en raison d'un mouvement de bascule subi par la tumeur, le second est quelquefois très profondément caché dans le bassin.

3® Tumeurs des trompes de Fallope.

Les trompes utérines peuvent être le siège de kystes volumineux ; il est possible que l'œuf fécondé se greffe dans leur cavité, ce qui constitue une variété de grossesse extra-utérine connue sous le nom de grossesse tubaire.

Je ne ferai que mentionner les kystes qui ne diffèrent pas, au point de vue symptomatique, de ceux de l'ovaire ou du ligament large. C'est en les enlevant, et parfois même après les avoir enlevés, que l'on en constate l'origine tubaire, car je ne sache pas qu'aucun signe puisse les faire reconnaître cliniquement. L'ovariotomie leur est donc applicable.

Quant à la grossesse tubaire, dont l'histoire a pris de nos jours une importance considérable, j'y reviendrai à propos des maladies des organes génitaux de la femme.

H. — Péritonite enkystée

11 m'a semblé utile de dire quelques mots de la péritonite enkystée, dont nous nous sommes déjà occupés à propos du diagnostic différentiel avec les tumeurs liquides des divers organes de la cavité abdominale. C'est qu'en effet cette affection n'a pas de siège particulier et peut s'observer dans toutes les

régions de l'abdomen. On la rencontre, cependant, plus spécialement au niveau du foie, de la rate, ou dans la région hypogastrique.

La cavité peut contenir de la sérosité, comme celle de Tascite, mais on y trouve plus souvent du pus.

Le diagnostic en est toujours difficile; souvent même il est impossible avec le secours seul des signes objectifs. Comment différencier, par exemple, un abcès du foie d'une péritonite enkystée périhépatique? Un abcès sous-péritonéal de la paroi n'offrirait-il pas des caractères identiques à ceux d'une collection purulente de l'épiploon, etc. ? C'est seulement par l'examen attentif de la marche de la maladie et des conditions dans lesquelles s'est affectué son développement que l'on pourra trouver les éléments du diagnostic différentiel, et ces éléments seront, parfois, eux-mêmes insignifiants. Voici, par exemple, deux jeunes femmes chez lesquelles une tumeur liquide occupant l'hypogastre s'est développée à la suite de l'accouchement, et consécutivement à des symptômes de péritonite. L'une des tumeurs ne dépasse pas l'ombilic, l'autre occupe toute la cavité abdominale. Les signes physiques sont identiquement ceux d'un kyste de l'ovaire. J'ai ponctionné ces deux tumeurs : la première contenait de la sérosité et la seconde du pus : toutes deux sont en voie de reproduction. Eh bien, de quelle affection s'agit-il? Je suis, je l'avoue, fort embarrassé. La vraisemblance, d'après la marche et le mode d'apparition de la maladie, est en faveur d'une péritonite enkystée : mais, comment prouver que ces deux femmes n'étaient pas atteintes, au moment de leur accouchement, d'un kyste de l'ovaire, surtout d'un kyste parovarien peu volumineux qui a pris une extension rapide? La laparotomie me paraît seule capable de résoudre le problème.

Je pense que, dans le doute, le praticien doit commencer par évacuer la poche, car il se pourrait que, dans le cas de péritonite enkystée, le liquide ne se reproduisît pas. Revenez plusieurs fois à la ponction si le liquide est séreux. S'il est purulent, ouvrez largement la cavité abdominale.

Ce n'est pas, en effet, l'un des moindres avantages de la méthode antiseptique que de nous avoir permis de soigner chirurgicalement la péritonite. N'a-t-on pas traité le péritoine atteint d'une inflammation puerpérale généralisée comme une simple séreuse articulaire? Ces tentatives sont justifiées par le pronostic fatal