APPENDICITE

mènes se reproduisent au milieu de la santé la plus parfaite: c'est une appendicite récidivante. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et c'est un des points les plus importants de l'histoire de cette affection. Les accidents aigus disparaissent, mais la santé ne revient pas absolument parfaite ; le malade continue à éprouver un certain malaise, un peu d'embarras dans la fosse iliaque, et le palper révèle même parfois la présence d'une petite tumeur profonde. Cet état persiste plus ou moins longtemps, puis apparaît une nouvelle poussée aiguë analogue à la première. Nous avons alors affaire à une appendicite à rechute.

Au lieu de se terminer par résolution, l'appendicite peut évoluer vers la suppuration. Après trois ou quatre jours, les accidents locaux et généraux augmentent, et la péritonite périappendiculaire, au lieu d'être plastique, devient suppurative. L'abcès se localise parfois, s'enkyste, et nous avons affaire à une variété d'abcès de la fosse iliaque ; mais, si la suppuration s'établit rapidement, avant que des adhérences aient pu s'établir, le pus se répand dans la cavité abdominale et produit une péritonite aiguë, généralement mortelle. 11 est possible que le pus, sans envahir toute la cavité péritonéale, fuse au loin du côté du côlon ascendant et remonte dans le flanc. Enfin, l'appendicite peut se terminer d'une manière encore plus funeste : l'appendice se perfore, et il en résulte une péritonite suraiguë, mortelle souvent dans les vingt-quatre ou quarante-huit heures. Nous ne savions pas jadis expliquer ces cas de péritonite foudroyante apparaissant au cours d'une santé relativement bonne, et que l'on attribuait volontiers à l'action du froid.

Le diagnostic de l'appendicite est, en général, facile. La tumeur fécale du caecum, ainsi que je l'ai déjà dit, ne présente pas la même allure : Elle s'est développée lentement, sur un sujet atteint de constipation opiniâtre ; elle n'a pas débuté par une sorte de colique violente; la tumeur est moins douloureuse au toucher, et lorsque les accidents apparaissent, ce sont plutôt ceux de l'obstruction intestinale que de la péritonite aiguë. On conçoit toute l'importance du diagnostic différentiel, puisque le traitement est absolument opposé dans les deux cas : les purgatifs répétés conviennent, en effet, à la tumeur fécale, tandis qu'il faut en éviter l'emploi dans l'appendicite.

S'il est généralement aisé de reconnaître qu'il s agit d'une appen-

(licite, le praticien est, par contre, très souvent embarrassé pour savoir si la maladie marche vers la suppuration et si môme un foyer est déjà formé autour du cacum. L'incertitude est, sans doute, levée lorsque Ton perçoit la tluctuation, mais il ne serait pas prudent d'attendre la manifestation de ce signe, sans compter qu'il nest pas toujours facile d'en affirmer l'existence. J'ai dit que les accidents aigus du début diminuaient après trois ou quatre jours; si, au contraire, ils augmentent plutôt encore, si la douleur est plus vive à la pression, la température de plus en plus élevée, la tuméfaction plus considérable, concluez-en qu'il se produit de la suppuration.

Le traitement de l'appendicite a donné lieu a de grandes disenssions, mais je me contenterai de dire celui que je conseille et que je mets en pratique.

Eliminons d'abord les cas dans les(juels la suppuration existe. Si le chirurgien est convaincu de la présence d'un foyer, et c'est là, }o le répète, un des points délicats du traitement, il faut donner issue au pus le plus tôt possible ; pas de discussion à ce sujet.

Mais l'affection est récente, date de quelques jours seulement, et c'est la première attaque. Faut-il se hâter d'opérer? Je ne le crois pas, et je partage à cet égard l'avis de beaucoup de médecins qui pensent, avec raison, que la maladie guérit le plus souvent spontanément. Il faut cependant surveiller attentivement le sujet si les symptômes, au lieu de diminuer ou de rester stationnaires vers le quatrième ou cinquième jour, augmentent d'une manière appréciable : tuméfaction plus grande, douleur plus vive, température plus élevée, il faut ouvrir la cavité abdominale, réséquer l'appendice s'il se présente, mais ne pas s'acharner à une recherche qui pourrait ôtre infructueuse et, partant, nuisible. Contentez- vous d'ouvrir le foyer et de le drainer avec une mèche de gaze iodoformée, que vous laisserez en place pendant quaraute-huit heures.

Je suppose que le malade est guéri sans opération ; la santé est redevenue absolument parfaite et il ne reste aucune trace de cette attaque. Faut-il conseiller la résection de l'appendice pour éviter une récidive? Je ne le pense pas, car cette récidive, si même elle survient, peut mettre des années à apparaître et vous vous comporterez alors comme lors de la première atteinte. La récidive est survenue au bout de six mois ou d'un an, par

exemple, doit-on conseiller Topération? Bien que celle-ci ne s'impose pas, il est cependant plus prudent de la pratiquer.

Le malade est guéri et a repris ses occupations, mais il conserve un certain embarras dans la fosse iliaque droite; on sent môme parfois un petit noyau d'induration qui persiste. Au bout de quelques mois, une nouvelle poussée aiguë apparaît, se calme, et ainsi de suite. Il s'agit alors non d'une appendicite récidivante, mais d'une appendicite à rechutes. L'organe est resté malade ; la vie du sujet est menacée, car une perforation peut survenir et provoquer les accidents décrits plus haut. Là, pas de doutes, il faut intervenir. — Attendez une période d'accalmie et opérez à froid.

Pratiquez une incision légèrement courbe de 7à8 centimètres en regard de la fosse iliaque, à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale, sensiblement parallèle à cette arcade. Il est quelquefois assez difficile de trouver l'appendice. Rappelez-vous qu'il naît de la face interne et postérieure du ca*cum, à peu de distance au-dessous de l'embouchure de l'intestin grêle. C'est donc cet intestin qui doit vous servir de principal point de repère dès que vous êtes arrivé sur le caicum. Isolez doucement l'appendice en le libérant de ses adhérences, s'il en existe; appliquez une ligature à la soie tout près de son orgine au caecum, et réséquez-le en prenant soin que le contenu ne tombe pas dans le péritoine. Touchez au thermocautère la surface de section. On peut suturer pardessus les deux lèvres du péritoine, pour plus de précaution.

G. — Tumeurs de l'hypogastre (ovaire et parovarlum)

utérus, trompes de Fallope.

11 est possible de rencontrer chez l'homme des tumeurs occupant l'hypogastre, mais elles sont très rares et ne présentent aucun caractère particulier ; je n'aurai donc en xua dans ce chapitre que les tumeurs de l'hypogastre chez la femme.

Il en existe un certain nombre, telles, par exemple : une tumeur formée par la vessie distendue, une hématocèle péri-utérine, auxquelles le praticien doit penser, ne fût-ce que pour les éliminer d'emblée : mais ce sont l'ovaire et le parovarium, l'utérus et la trompe de Fallope qui leur donnent à peu près constamment naissance: aussi, ces organes feront-ils lobjet spécial de notre étude.

AFKËCTIOMS CHIRURGICALES DK L'ADDOMEN.

par un amas de lombrics. Dieo que cet acciik'iit MOÎt extrêmement rare, il y faut cependant songer eu préiîHiice d'un enfant att^iint d'occlusion intestinale. On serait mis sur la voie du diagnostic apprenant qne le malade a rendu un de ces vers par l'anuB.

Une autre vatiété de tumeur de l'inteslia est produite par les corps étrangers venus du dehors. Ce sont, en général, des substances indigestes qui s'accumulent dans un point de l'intestin, et en particulier dans le ca-cum. On eonnait un certain nombre de cas d'occlusion intestinale produits par une masse de noyaux de cerises. Le diagnostic présente les mi^mus difficultés que dans les cas précédents. Je répète que le point important est d'y son] en présence du malade.

Appendicite.

L'appendicite est une affection que nous connaissons seulement depuis quelques années et dont les manifestations cliniques avaient été, jusqu'alors, rattachées à la typhlito. à la péri ou paralyphlite. Est-ce à dire que ces dernières maladiL-s n'existent pas et que tous les accidents inllanimatoires évoluant dans la fosse iliaque droite doivent être rapportés exclusivement àTaiipendicite? Non, SHiis doute, la coproi^tast- détermine quelquefois une tumeur Cil-cale et, par su ite, une inflammation de voisinage ; mais la vérité est que l'appendice est beaucoup plus souvent la cause première des accidents, notion d'une importance capitale, ignorée absolument il y a quelques années, et qui nous a conduits à la pratique d'opérations d'un haut intérêt.

L'appendicite se manifeste par une douleur subite, extrêmement vive, parfois syncopale, ressemblant beaucoup aux coliques hépatîquesounéphFétiques,etjusteinent désignée sous le nom de colique appeudiculaire. Le siège du la douleur, dans la fosse iliaque droite au niveau du ca-cum, permettra, le plus souvent, d'établir le diagnostic. En même temps que la douleur, apparaît une tuméfaction profonde pouvant acquérir le volume du poinj^. Cet état s'accompagne de (iévrc.

Dans la grande majorité des cas, la situation ne tarde pas à s'améliorer, les accidents diminuent, liniBseiit par disparaître, et toul rentro daut^ l'ordre. Il se peut qu'après un temps plus ou moiuii long. ijuelquL'tnifi plusieurs années, les mêmes phém

QO-^H

lopperaient, le plus souvent, dans les débris du corps de Wolff, représenté par Torgane de Rosenmttller.

Cette division est importante : quelle que soit, en effet, l'origine réelle de ces diverses productions, il existe certainement des différences cliniques entre elles, et le diagnostic doit, autant que possible, en être établi à l'avance, car le procédé opératoire n'est pas absolument le môme dans les deux espèces de kystes.

Indépendamment des kystes multiloculaires et uniloculaires, il existe ime troisième variété infiniment plus rare, c'est le kyste de Rokitanski, désigné encore sous le nom de kyste multiple de Tovaire. Au lieu d'être constitué par une poche principale, aux dépens de laquelle se sont développées une quantité plus ou moins grande de cavités accessoires, celui-ci est formé par l'agglomération d'un certain nombre de poches complètement indépendantes les unes des autres et formant une sorte de grappe.

Cette variété de kystes ovariens se développe très réellement aux dépens des follicules de de Graaf, car le microscope décèle la présence d'un ovule dans quelques-unes des poches.

Au pointde vue clinique, les kystes multiples sont remarquables en ce qu'ils n'atteignent jamais un volume considérable et que les deux ovaires ont toujours été trouvés atteints en même temps. Telle est, du moins, la description qu'en donnent les auteurs et j'ai pu en vérifier l'exactitude. Il n'en est cependant pas toujours ainsi, car le kyste le plus volumineux que j'aie extirpé (60 kilogammes) appartenait à cette variété. De plus, l'autre ovaire était si peu malade que la femme était devenue enceinte pendant qu'elle portait cette énorme tumeur et qu'elle a fait un nouvel enfant après l'opération.

Les kystes de l'ovaire se développent à tous les âges et dans toutes les conditions sociales ou physiologiques de la femme. Nous ne connaissons absolument rien des causes éloignées ou prochaines qui en déterminent ou en favorisent l'évolution.

Comment reconnaîtrons-nous un kyste de l'ovaire? Je ferai

tubes de Pflûger et les follicules... On voit d'abord se produire des invaginations épithéliales, comparables à des glandes en tubes. La nature de cet épithélium varie et passe des cellules calciforwes aux cellules cylindriques simples, ou à cils vibratiles. En pénétrant plus profondément dans le stroma ovarien, ces néoplasies se dilatent sur certains points, la sécrétion épithéiiale distendant de plus en plus les espaces dilatés kystiques, qui continuent à s'accroître jusqu'à produire ces énormes tumeurs que nous connaissons sous le nom de kystes de l'ovaire. >• (De Sinéty, Trailé de Gynécologie, î« édition, p. 31*2.)

d'abord remarquer que, dans bon nombre de cas, la tumeur occupesi nettement les régions hypogastrique et ombilicale et parait si bien partir de l'excavation pelvienne, que, pour un œil un peu exercé, le diagnostic se trouve rapidement limité aux tumeurs pelviennes. Dans d'autres circonstances, la tumeur occupe entièrement la cavité abdominale, confîne à tous les organes, en sorte qu'il peut rester quelques doutes dans l'esprit sur le point de départ réel de la tumeur, mais, en définitive, c'est l'exception, et, me basant sur une expérience déjà longue, j'affirme qu'à l'aide d'un examen méthodique et complet on arrive, presque toujours, à diagnostiquer un kyste de l'ovaire.

C'est la méthode de diagnostic par élimination que nous suivrons.

Assurez-vous d'abord que le ventre renferme bien réellement une tumeur. Eliminez ensuite les tumeurs du foie, du rein, de la rate, du mésentère, etc., vous arriverez à cette conclusion : la tumeur part du bassin, elle est d'origine pelvienne. Le problème se trouvera dès lors singulièrement circonscrit : il consistera à rechercher si la tumeur est utérine ou ovarienne et à en reconnaître la nature.

L'ordre à suivre dans la recherche d'un kyste de l'ovaire, les diverses hypothèses que le praticien devra se poser et résoudre peuvent donc se résumer ainsi :

1° Existe-t-il une tumeur dans le ventre?

2** La tumeur est-elle d'origine pelvienne, ou provient-elle d'une des autres régions de la cavité abdominale?

3** La tumeur étant d'origine pelvienne, dépend-elle de l'utérus ou de l'ovaire?

4° La tumeur étant ovarienne, quels en sont la nature et lescaractères propres?

J'ai déjà fait remarquer que certaines femmes jeunes présentent un embonpoint si rapidement développé et localisé à la paroi abdominale qu'elles se croient enceintes ou atteintes d'une tumeur. Assez souvent môme des confrères y sont trompés et nous adressent des malades dans ces conditions. J'ai indiqué plus haut les éléments du diagnostic.

Je ne reviendrai pas non plus sur la tumeur tympaniquc (fausse grossesse, grossesse imaginaire, tumeur fantôme des Anglais)^ dont j'ai parlé précédemment, ni sur la distension exagérée de la paroi abdominale chez quelques femmes à la suite de raccouchemont.

La cavité abdominale est donc bien le siège d'une tuméfaction réelle : mais s'agit-il d'une ascite ou d'une véritable tumeur?

A lire certains auteurs classiques, rien ne serait plus facile à résoudre que cette question; évidemment, l'expérience leur manquait. Oui, sans doute, le diagnostic d'une ascite est parfois si aisé qu'il saute en quelque sorte aux yeux, mais quelques cas présentent une difficulté si grande, qu'il est peu de chirurgiens, je pense, parmi ceux dont la pratique est déjà longue en ovariotomie, qui n'aient trouvé une ascite alors qu'ils s'attendaient h trouver un kyste. Cela m'est arrivé deux fois, pour mon compte, presque trois fois (j'expliquerai ce presque plus loin).

11 est évident que l'erreur ne peut se faire que si la tumeur est liquide et fluctuante, une tumeur solide permettant d'éliminer l'ascite d'emblée. L'erreur n'est également possible que si la tumeur occupe la partie antéro-inférieure de l'abdomen; on ne songera évidemment pas à une ascite s'il s'agit d'un kyste du foie ou du rein, à moins que la tumeur ne remplisse toute la cavité abdominale.

A première vue, la forme du ventre fournit de précieuses indications, surtout la femme étant couchée ; dans l'ascite, le ventre est aplati en avant, élargi, au contraire, dans la région des flancs,, là où va s'accumuler le liquide ; dans le kyste, le ventre est saillant, proéminent en avant, et aplati sur les côtés.

Mais ce signe ne constitue qu'une présomption : c'est à la percussion qu'il faut demander la certitude. Dans l'ascite, les intestins remplis de gaz surnagent dans le liquide et viennent se porter dans le point le plus saillant de la tumeur, c'est-à-dire au contact de la paroi abdominale : donc, la percussion exercée en ce point donne de la sonorité. Dans le kyste, on trouve de la matité.

Dans l'ascite, la percussion des flancs donne de la matité; dans le kyste, la percussion au même point donne de la sonorité, car les intestins y sont refoulés par la tumeur. Si on place la malade sur un côté, le côté opposé, se trouvant alors le point le plus élevé de la tumeur, devient sonore, de mat qu'il était tout à l'heure dans la position horizontale. Dans le kyste, les mômes points restent toujours mats ou sonores, quelle que soit l'attitude que l'on donne à la malade. Lorsque ces divers phénomènes sont nettement perçus, il n'y a pas de doute sur l'existence de l'ascite.

Nous avons dit que certaines tumeurs hépatiques peuvent présenter de la sonorité à leur partie antérieure, et nous avons déter-

182 AFFECTIONS ClilHUftCICALES HE L ABDOMEN.

I* Tttmeiirs de f ovaire et dtt parovuriuin.

Les ovaires ainsi que le pnrovarîum sont alleints d'iilTcclîons chirurgicales que nous lîludierons plus loin dans la partie de ce livre coiisacr«ic aux maladies des organes gt^nitaux de la fpmme: nous ne comprenons dans ce chapilre que celles qui se rattachenl direclemout à la chirurgie abduminale proprement dite, c'est-àdire les tumeurs.

Les tumeurs dont noue avons surtout à nous occuper sont les kystes. On rencontre, sans doute, dans l'ovaire d'autres produits que le cystome, tels que des tumeurs llbreuses, des sarcomes et du cancer, mais, outre que ces dernières tumeurs sont relativement trùs rares, c'est par la mi^nie route qu'on arrive au diagnostic, et elles nécessitent la même intervention.

Je n'insisterai pas ici sur l'anatomie et la physiologie pathologiques des kystes de l'ovaire, qui ne rentrent pas dans le plan de cet ouvrage. Je me contenterai de nippeler qu'ils siègent dans l'ovaire lui-même ou dans le parovarium, c'est-à-dire dans les organes immédiatement en contact avec l'ovaire : trompe de Fallope, ligament large : d'où la distinction enki/sles ovariens et kystes parovariens. Les premiers, arrivés à un certain développement, sont toujours constilui^s par plusieurs loges, dont une principale plus grande et d'autres en quantité variable, quelquefois innombrables, plus petites; il sont muUiloculaires; les seconds sont presque toujours, sinon toujours, uniioculaires.

Les kystes multiloculaires seraient d'origine épilhéliale, et. d'après M, Malassez, leur rev^ltement épithéJial ressemblerait à celui des muqueuses normales, d'où le nom d'i^pithéliome mucoïdu (jui leur aeucore été donné (1); les kystes uniioculaires se dévaj

(I] Quelques auleura noitlidniient encore c«tte opLiiian, IK's Béduisante évidcm- IDcnt •> priori, i|uc le* grandi kyitcs de l'ovaire ont pour point de di^parl 1» FoUieule* de de Grnnl. Mais k tbéurie qui prévaut «i ce uiouieut dans Is science e«t celle de MM. Malswci et de Slnâty. D'après ces auleun. les kyites ae développent dit la luanKra lulvaiilc : < Si les grandi kyslea de l'ovalra ne rêtullent pna de l'byperlroptiie de* fulliculea de de Groar, ce< deux pioductiuos unsloiuiquea nous «embleut cepeDdnot avoir une oriffiiie couituune. Vèpithtlium germinalif de ta lurfitee de Covaiit. Seuleuienl, dans \v% cai de kyilei. In n^ororuiatiou Ëpittiélinle, au lieu de conitiluer les lubea de Pdagor, puis le* foUiculei prttuordiaux. enfin, en dernier lieu, lei rolliriilei de de Graaf. cette formation, disons-nous, se serait ea- K>g6e dans une dircrtion uioiiis spéciale et moins «Iev6e, el n'aurait abouti qu'au tfpe vulgaire d'AplibvIiuui de ruvtleuieul, donnant naissance à des tuIies et à des CSTltti plut ou tuoins sphftriquce, n'ayant qu'une bien vague similitude asec les

TUMEURS DE L'OVAIBE. 183

lupperaient, le plus souvent, dans les débris du corps de Wolff, représenté par l'oi^ane de RoscDmuller.

Cctlc divîsîoD est itiiportanto : quelle que soit, en elTet, l'origine réelle de ces diverses productions, il existe certainement des dilTfSrences cliniques entre elles, et le diagnostic doit, autant que possible, ea Hre établi k l'avance, car le procédé opératoire n'est pas absolument le mt^me dans les deux espèces de kystes.

indépendamment des kystes multiloculaires et uniloculaires, il existe une troisième variété inliniment plus rare, c'est le kyste de Rokilanski. désigné encore sous le nom de /if/sle tnullipir do l'ovaire. Au lieu d'être constitué par une poche principale, aux dépens de laquelle se sont développées une quantité plus ou moins grande de cavités accessoires, celui-ci est formé par l'agglomération d'un certain nombre de poches complètement indépendantes les unes des autres et formant une sorti! de grappe.

Cette variété de kystes ovariens se développe très réellement aux dépens des follicules de de (iraaf, car le microscope décèle la présence d'un ovule dans quelques-unes des poches.

Au pointde vue clinique, les kystes multiples sontremarquables en ce qu'ils n'atteignent jamais un volume considérable et que les deux ovaires ont toujours été trouvés atteints en m^me temps. Telle est, du moins, la description qu'en donnent les auteurs et J'ai pu en vérifier l'exactitude. Il n'en est cependant pas toujours ainsi, car le kyste le plus volumineux que j'aie extirpé (60 kilogrammes) appartenait à cette variété. De plus, l'autre ovaire était si peu malade que la femme était devenue enceinte pendant qn elle portait cette énorme tumeur et qu'elle a fait un nouvel enfant après l'opération.

Les kystes de l'ovaire se développent à tous les âges et dans toutes les conditions sociales ou physiologiques de la femme. Nous ne connaissons absolument rien des causes éloignées ou prochaines qui en déterminent ou en Favorisent l'évolution.

Comment reconiialtrons-nous un kyste de l'ovaire? .le ferai

lubes il« POûger el Ici rotliculoi... On voit d'aboi'd se |iroiluire d» inv(i)tina(ions (!|)llhi.'rLaW. compnrabks â <!«> gkadei «n lubei. Ln nnlure d« cet épithiUiiun Tarie et |Uisse do cellulis otleiruruiei aux cellulr« cylindriiiucs simples, ou à ciU vibratïles. Ed péuvlraot plu* prurund^iuenl daiit le stroina ovarien, ce* ii^'>pliule* *« dilal«nl tur certains pniiiu, la sËcrtlion ^piibâiîule diilendant de plus en plus lea espaces dilali^s kyiliiiues, qui continuent i t'accroUrc juiqu'â produiri: ces Anurmei tuiueun que nous couiiaiasoni «out le nom de kyilei de l'ovaire ~ De &lnét:r> TraiU de Gynicolugit. 1' tdilîon, p. S17.)

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AFftXTlO.NS tlIlflUnolCALES l)E L'ABDOMEN.

d'abord remaniiicr que, dans bon nombre de caw, ta tumeur occu] si nettement les régions hypogasti-i<{ue et ombilical'' et pan si bien partir de l'excuvutiun pelvienne, que, pour un u'tl un exerce, le diagnostic se trouve rapidement limita- aux tiimours vienues. Daiis d'autres circonstances, la tumeur occupe entièi ment la cavité abdominale, confine à tous les org;aDe5, en sort» qu'il peut rester quelques doutes dans l'esprit sur le point de départ réel de la tumeur, mais, en délinitive, c'est l'exoâplion, et, me basant sur une expérience déjà longue, jal'fir qu'à l'aide d'un examen mélbodique et complet on arrive, presqi toujours, & diagnostiquer un kyste de l'ovaire.

C'est la méthodede diagnostic par élimination que noussuivrons.

Assurez-vouï* d'abord que le ventre renferme bien réellement une tumeur. Eliminez ensuite les tumeurs du foie, du rein, de la riile, du mésentère, etc., vous arriverez à cette conctusioa : la tumeur part du bassin, elle est d'origine pelvienne. Le problème se trouvera dès lors singulièrement circonscrit : il consistera fe rechercher si la tumeur est utérine ou ovarienne et ji en recon-^ nidtre la nature.

L'ordre à suî%Te dans la recherche d'un kyste de l'ovaire, \i diverses hypothèses que le praticien devra se poser et résondi peuvent donc se résumer ainsi :

1° Existe-t-il une tumeur dans le ventre?

2° lji tumeur est-elle d'origine pelvienne, ou provient-elle d'une^i des autres régions de lu cavité abdominale?

3" La tumeur étant d'origine pelvienne, dépend-elle de l'utérusou de l'ovaire?

i° La tumeur étant ovarieune, quels eu sont la nature et II caractères propres?

J'ai déjiX fait remarquer que certaines femmes jeunes prési lent un embonpoint si rapidement développé et localisé â paroi abdciminale qu'elles se croient euceinles ou atteintes d' tumeur. Assez souvent même de» confrères y sont trompés nous adressent des malades dans ces conditions. J'ai indiqué pli haut les éléments du diagnostic.

Je lie revieudrai pas non plus sur la tumeur tympaniquc (fauai grossesse, grossesse imaginaire, tumeur funtùrae des Anglais)^ dont j'ai parlé précédemment, ni sur la distension exngérétf de la paroi abdominale chci quelques femmes ù la suite d»< l'accouflieincnl.

TUHEL'HS UE L'OVAIHE.

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La caviti! iiltilnminate est donc bien le siège d une tumi^fnction ruelle : mais s'agil-il d'une ascilc ou d'une v<>i'itaLle lumeui'?

A lire certains auteurs classiques, rien ne serait plus facile h résoudre que cetto question; évidemraent. rexpt^rience leur manquait. Oui, sans don t«, le diagnostic d'une aseile est parfois si aistf i|H"il saute en quelque sorte aux yeux. »mis quelques cas présentent une difficulté si grande, qu'il est peu de cliirurpîeus, je pense, parmi ceux dont la pratique est dt-jù longue en ovariolomîe, qui n'aient trouvé une ascite alors qu'ils s'attendaient à trouver un kyste. Cela mest arrivé deux fois, pour mon compte, presque trois fois {j'expliquerai ce presque plus loin).

Il est évident que l'erreur ne peut se luire que si la tumeur est liquide et fluctuante, une tumeur solide permettant d'éliminer t'ascilo d'emblée. L'erreur n'est également possible que si la tumeur occupe la partie antéro-inférieure do l'abdomen: on ne songera évidemment pas à une ascite s'il s'agit d'un kyste du foie ou du rein, k moins que la tumeur ne remplisse toute la cavité abdominale.

A première vue, la forme du ventre fournil de précieuses indications, surtout la femme étant couchée ; dans l'ascite, le ventre est aplati en avant, élargi, au contraire, dans la région dos tlaiics, là où va s'accumuler le liquide; dans le kyste, le ventre est saillant, proéminent en avant, et aplati sur les cùtés.

Mais ce signe ne constitue qu'une présomption : c'est à la percussion qu'il faut demander la certitude. Dans l'ascite. les intestÏDs remplis de ga/. surnagent dans le liquide et viennent se porter dans le point le plus saillant du la tumeur, u'est-îi-dlre au contact de ta paroi abdominale : dune, lu percussion exercée en ce point donne de la sonorité. Dans le kyste, on trouve de la matité.

Dans l'aî^cite, la percussion des lianes donne de la matité; dans le kyste, la percussion au m^me point donne de la sonorité, car les intestins y sont refoulés par la tumeur. Si on place la malade sur un côlé, le cOté opposé, se trouvant alors le point le plus élevé de la tumeur, devient sonore, de mat qu'il était tout è l'beure dans la position horizontale. Dans le kyst«, les mOmes points restent toujours mats ou sonores, quelle que soit l'attitude que l'on donne à la malade. Lorsque ces divers phénomènes sont □ctlement [«orçus, il n'y a pas de doute sur l'existence de l'ascilc.

Nous avons dit que certaines tumeurs hé|>atiques peuvent présenter de la sonorité à leur parlie antérii-ure, et nous avons dé ter-

i86 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ABDOMEN.

miné, avec soin, les dispositions anaiomiques qui rendent compte de ce fait. Il en peut résulter quelque trouble dans l'esprit du chirurgien. Toutefois, ce signe se rencontre si exceptionnellement dans les kystes de Tovaire qu'on peut le négliger. Si les tumeurs du rein ou du mésentère, par exemple, qui sont ordinairement recouvertes par l'intestin, ne descendent pas jusque dans le bassin, la confusion avec l'ascite n'est pas possible, et supposons même qu'ils y pénètrent, on peut encore établir la différence, car la sonorité ne présente pas les mêmes caractères. Dans l'ascite, en effet, toute la partie antérieure du ventre est sonore, tandis que dans un kyste une partie seulement offre de la sonorité, le reste est mat ; il n'existe dans ce dernier cas qu'une zone ou une bande de sonorité. De plus, la sonorité se déplace dans l'ascite, ce qui n'a pas lieu dans le kyste, l'intestin étant appliqué et maintenu par la poche contre la paroi abdominale.

La dilatation du réseau veineux sous-cutané de l'abdomen, l'œdème des membres inférieurs, etc., fournissent seulement des présomptions, car les gros kystes peuvent produire les mêmes effets.

Un cas plus difficile est celui dans lequel l'ascite coïncide avec une tumeur, circonstance assez fréquente dans le cancer, le sarcome, et aussi dans certains kystes multiloculaires de l'ovaire. S'il y a beaucoup de liquide avec une petite tumeur, le diagnostic d'ascite s'impose, et on ne peut que soupçonner l'existence du néoplasmeà l'aide des signes généraux. Si, au contraire, une grosse tumeur est entourée d'une mince couche de liquide, il n'y a pas de sonorité en avant, et l'ascite peut passer inaperçue. Déprimez alors brusquement la paroi abdominale avec la pulpe des doigts, et, en chassant le liquide, vous arriverez à sentir la résistance de la tumeur.

Il n'est pas rare devoir le liquide ascitique distendre la cicatrice ombilicale, et former une petite tumeur réductible. Il ne faudrait pas confondre cette tumeur avec une hernie graisseuse de l'ombilic, laquelle, d'ailleurs, n'est pas réductible. Dans un kyste, le nombril n'est pas distendu, mais il peut être déplissé et aplati*.

Pourquoi Tascite donne-t-elle quelquefois de la matité à la percussion en avant? La principale cause doit être la brièveté absolue ou relative du mésentère. L'intestin ne peut se porter en avant qu'autant que le permet la longueur de ce repli péritonéal. Or, présente-i-il les mômes dimensions chez tous les sujets? C'est

un point d'anatomie que je n'ai pas élucidé. On conçoit, d'ailleurs, qu'avec une dimension normale le mésentère devienne relativement trop court, si la cavité abdominale est trop distendue, et, dans ce cas, les anses intestinales ne pouvant arriver au contact de la paroi, il n'existe pas de sonorité. On comprend donc qu'une divergence d'opinion s'élève entre deux chirurgiens, suivant qu'ils ont examiné la malade à une époque plus ou moins avancée de son afTeciion.

Une seconde cause réside dans des adhérences de l'intestin, qui empêchent ce dernier de se porter en avant.

Il en est, je crois, une troisième. L'intestin grêle ne contient pas toujours des gaz, nous en avons la preuve dans certaines opérations ; après avoir largement ouvert le ventre et enlevé la tumeur, nous apercevons les anses intestinales aplaties revenues sur elles-mêmes, en quelque sorte ratatinées sur la colonne vertébrale ou dans les flancs. Je pense que, dans ces conditions. Tintestin ne flotterait pas à la surface du liquide. Une jeune femme vient un jour dans mon cabinet pour une tumeur du ventre, mais très bien portante d'ailleurs. Je l'examine avec le soin nécessaire et, constatant de la matité sur toute la hauteur de la tumeur avec un ventre saillant en avant, je n'hésite pas à diagnostiquer un kyste de l'ovaire et à conseiller l'opération. Celle-ci est acceptée, et je me rends en province pour la pratiquer. La malade étant endormie, au moment de commencer l'incision, j'ai l'idée de percuter de nouveau, bien qu'il n'y eût pas le moindre doute dans mon esprit, et je suis stupéfait de trouver la tumeur sonore sur toute sa hauteur. C'est la troisième erreur dont je pariais précédemment et que je faillis commettre. Or, je ne puis expliquer ce fait que par l'absence et la présence des gaz dans l'intestin grêle, au moment de chacun de mes examens. On conçoit que, dans ce cas encore, deux chirurgiens puissent difl'érer d'opinion en ayant examiné consciencieusement la malade.

Je n'ai en vue, actuellement, que le diagnostic de lascite avec un kyste quelconque de la cavité abdominale, et, par conséquent, je laisse de côté l'hydropisie enkystée du péritoine, dont je m'occuperai plus loin à propos des kystes de l'ovaire en particulier. Dans les cas difficiles, douteux, est-il permis de se baser sur l'examen chimique et microscopique du liquide extrait du ventre par une ponction pour distinguer s'il s'agit d'une ascite ou d'un kyste ? Je puis, dans l'état actuel de la science, et malgré les nom-

i88 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ABDOMEN.

breux travaux faits sur ce sujet, répondre d'une façon formelle que ce n'est pas possible. J'en ai eu la preuve dans un fait qui m'est personnel. Le cas était si obscur que plusieurs analyses furent confiées à Méhu, le chimiste le plus compétent peut-être de Paris en cette matière. Sur son affirmation absolue qu'il s'agissait d'un liquide de kyste de l'ovaire, je pratiquai la laparotomie et trouvai une énorme ascite, occasionnée, sans doute, par une petite tumeur de l'épiploon, que j'enlevai.

Je suis loin de dire qu'il n'y a pas de différences chimiques entre le liquide sécrété par le péritoine et le liquide d'un kyste,, mais, dans la grande majorité des cas, cette analyse nous est inutile, puisque nous opérons presque toujours sans ponction préalable, et, dans les cas difficiles, les résultats n'en sont pas assez certains pour fixer le diagnostic et guider notre détermination.

Nous savons donc que notre malade est atteinte d'une tumeur de l'abdomen et que cette tumeur n'est pas une ascite. Continuonsnotre élimination. Provient-elle des organes situés dans le bassin ou des organes qui occupent les autres régions de l'abdomen? Si le lecteur veut bien se rappeler ce que nous avons dit, avec quelques détails, dans les chapitres précédents, cela nous permettra d'être court et de n'indiquer ici que les grandes lignes du diagnostic différentiel.

Il est d'abord évident que si la tumeur, quel qu'en soit le volume, ne descend pas jusqu'au détroit supérieur du bassin et laisse à la partie inférieure un vide dans lequel peut pénétrer le bord de la main, il est évident, dis-je, qu'elle n'est pas d'origine pelvienne, ou bien il faudrait accepter, ce qui est à la rigueur possible, maistout à fait exceptionnel, l'hypothèse d'un pédicule ovarien ou utérin très long et très étroit. Supposons que la tumeur occupe toute la hauteur de la cavité abdominale : si la percussion démontre une zone de sonorité entre la matité du foie et lamatité propre à la tumeur, c'est que le foie n'est pas en cause. — Si la tumeur ne présente en aucun point de sa surface de zone sonore ou de bande d'intestin, ce qui est toujours le cas des tumeurs d'origine pelvienne, vous êtes en droit d'éliminer le rein dont les tumeurs présentent ces caractères. — Par la môme raison, vous éliminezle mésentère, le pancréas, et l'arrière-cavité des épiploons. — Si la tumeur conserve la forme normale de la rate, comme dans l'hypertrophie, par exemple, le diagnostic sera facile. S'il

TUMEURS DE L^OYAIRE. i89

s'agit, au contraire, d'un grand kyste de la rate ou du foie plongeant dans le bassin, le diagnostic est impossible. — Il en serait de môme d'un kyste du grand épiploon.

11 y a donc des cas, et nous Tavons, d'ailleurs, déclaré plusieurs fois, dans lesquels il est cliniquement impossible de dire si la tumeur est d'origine pelvienne, ou bien si elle ne descend pas dans le bassin en venant de la rate, du foie, ou de Tépiploon.

Nous avons reconnu que la tumeur avait pris naissance dans le bassin. Il faut maintenant savoir si elle provient de l'utérus ou des ovaires. C'est, en général, à l'aide du toucher bimanuel, c'est à-dire du toucher vaginal combiné au palper hypogas trique, que l'on arrive à acquérir cette notion. Si les mouvements imprimés à la tumeur au niveau de l'hypogastre sont très nettement perçus par le doigt appliqué sur le col, c'est que la tumeur est utérine. Ce signe est surtout très appréciable dans la plupart des fibromes utérins, et il ne laisse aucun doute dans l'esprit. Lorsque les mouvements imprimés sont peu prononcés, ils peuvent tenir à la présence d'une tumeur péri-utérine. D'autre part, il ne faudrait pas, de l'absence complète de mouvements communiqués au col, conclure que la tumeur n'est pas utérine. Ce sont là des points de détail que nous retrouverons en étudiant les fibromes utérins.

Je suppose que le toucher bimanuel ne nous prouve pas d'une façon évidente que la tumeur est utérine, il y a donc de fortes raisons de croire qu'il s'agit de Tovaire, bien que ce ne soit pas «ncore certain, et nous arrivons ainsi au fond môme de la question, c'est-à-dire à l'examen de la tumeur présumée ovarienne.

Après vous être informé de l'âge, de la profession, des antécédents physiologiques et pathologiques de la malade, essayez dacquérirdes notions sur le mode de développement de la tumeur, ce qui n'est pas toujours facile. Les femmes ignorent souvent à quelle époque remonte le début de leur affection. Une malade portait dans le ventre une tumeur ayant le volume d'une tête d'adulte, dont elle ne soupçonnait pas lexistence.

La femme sera placée dans la position horizontale, la tôte un peu basse; je conseille de se mettre de préférence à sa droite.

La tumeur a-t-elle commencé à droite, à gauche, ou au milieu?

Procédez à Vinspecùon du ventre. La tumeur est-elle lisse, régulière, ou présente-t-elle des inégalités et des bosselures ?

W AFFECTIONS cniRUHGlCALEâ DE L'auUOSEN.

Cette observation est si im|jorlant(! qu'ulle peut, à elle seule, vous foire reconaaitre la vuriiïté d'un kyste de l'ovaire. Le ventre vous paraît-il symétrique, ou bien plus développé d'un cùté que de l'autre? Vérifiez tout de suite voire impression par une mensuration exacte. Passez ensuite à la pal/mtion. Promenez d'abord tégèremuol les mains fi la surface de la tumeur et contrôlez ce que la vue vous avait déjà indiqué; recherchez avec soin les bosselures, les plus légers reliefs, et munie les simples sillons qui souvent indiquent la séparation des deux loges et prouvent, par conséquent, qu'il s'agit d'un kyste multiloculaire. Exercez ensuite une palpation plus forte destinée à vous faire apprécier la consistance de la tumeur. Celle-ci est-elle dure, simplement ferme, ou molle?

Recherchez soigneusement si la consistance est la même dans tooe les points de la masse, si elle est dure dans un endroit et molle dans un antre. Notez le lieu où la consistance est plus ferme, car il pourrait se faire que vous ne constatiez plus le phénomène dans un examen ultérieur, ce qui aurait une grande valeur diagnostique, ainsi que je l'indiquerai plus loin.

Ilechercbez ensuite la fluctuation ; exécutez successiveoient les diverses manœuvres que j'ai décrites en détail à la page ti du tome l"' de cet ouvrage. Si la paroi abdominale est chargée d'une «épaisse couche de graisse, le phénomène est diflicilc à percevoir. Jl n'a, d'ailleurs, dans l'espôce qu'une importance secondaire, car dos tumeurs solides de l'ovaire ou de l'utérus peuvent fournir cotte sensation d'une manière si nette, que les chirurgiens les plus expérimentés s'y sont trompés et s'y tromperont encore, La fluctuation permet de conclure à l'existence d'une grande poche, quand le flot est transmis d'un c6té à l'autre du ventre, mais il faudrait bien se garder pour cela de déclarer qu'il s'agit d'un kyslv uniloculaire.

\ji percussion d'une tumeur de l'ovaire exige la plus grande attention. Commencez pur percuter de haut en bas en partant de l'appendice xiphoide. Vous trouverez, ordinairement à ce niveau une sonorité tympanique ; dès que vous arrivez sur la tumeur, vous en êtes prévenu par un son mat; descendez lentement en percutant de centimètre en centimètre sur votre doigt qui glisiic à la surface du ventre, car tl ne faut pas que la plus petite zone de sonorité puisse vous échapper. Exécutez ensuite la mauu'uvre daub le ?ent! transversal et sur plusieurs points

de l'abdomen. L'existence d'une inatité absolue sur toute la surface de la tumeur est l'im des signes diagnostiques les plus importants des tumeurs ovariennes.

\J auscultation fournit peu de renseignements; j'y reviendrai cependant, à propos des tumeurs utérines, lesquelles donnent parfois naissance à un bruit de souffle et à du thrillqui pourraient faire croire à un anévrysme.

Voilà donc une tumeur d'origine très probablement ovarienne, et très probablement aussi de nature kystique , mais ce n'est pas certain, et nous devons la différencier d'un certain nombre d'au-* très tumeurs, de celles de l'utérus en particulier.

Ce pourrait être une tumeur solide de l'utérus, une tumeur fibro-kystique, une grossesse, une hydramnios, une hydrométrie, une môle hydatique.

Diagnostic avec une tumeur solide de r utérus, — J'ai dit plus haut que, dans la grande majorité des cas, le toucher bimanuel permettait de reconnaître si la tumeur de l'abdomen faisait corps avec l'utérus, mais il n'en est pas toujours ainsi. Pour que la transmission du mouvement imprimé de haut en bas, ou de bas en haut, s'opère d'une main à l'autre, il faut que la tumeur soit mobile : or, supposez des adhérences, elle sera immobile. Supposez-la encore absolument enclavée dans le bassin, quoique non adhérente, vous obtenez le même résultat. Si la tumeur est extrêmement volumineuse et fortement serrée par une paroi abdominale résistante et contractile, le mouvement ne se transmettra pas, ou si peu que vous ne pourrez en tirer de conséquence, car ime tumeur contiguë à la matrice produirait le même effet.

Enfin, lorsque la tumeur présente un pédicule long et étroit, il peut s'établir un mouvement d'inflexion à l'union du corps de l'utérus avec ce pédicule, si bien que l'utérus reste absolument immobile quand on imprime des mouvements à la masse située au-dessus, et réciproquement.

Si nous ajoutons que certains fibro-myomes utérins sont infiltrés de liquide et fournissent la sensation la plus nette de fluctuation, on concevra que le diagnostic différentiel soit impossible sans la ponction exploratrice. J'observai longuement, dans mon service, une femme qui se refusait à une ponction et auprès de laquelle je discutai à maintes reprises le diagnostic différentiel

entre un kyste de l'ovaire et une tumeur utérine, sans pouvoir arriver à la certitude. En raison du volume, je penchai cependant pour un kyste et trouvai une tumeur utérine du poids de 8 kilos; la malade guérit, d'ailleurs, très bien.

Diagnostic avec une tumeur fibro-kystique de F utérus, — Ce diagnostic ne peut ordinairement être que soupçonné, en se basant sur la consistance différente de la tumeur en divers points et sur sa continuité avec Tutérus. Ce genre de tumeur s'observe, du reste, rarement. Le diagnostic n'offre, au surplus, qu'une importance secondaire, puisque le traitement est le même que celui des kystes.

Diagnostic avec la grossesse. — Le chirurgien ne saurait trop songer à la possibilité d'une grossesse chaque fois qu'il se trouve en présence d'une tumeur pelvienne. Ce doit être pour lui un principe. N'ayant pas à rappeler ici tous les signes de la grossesse, je dirai seulement: tenez le plus grand compte de la suppression des règles : laissez la main appliquée un certain temps sur la tumeur, et vous sentirez, à un moment donné, un mouvement et le déplacement d'une partie fœtale. Auscultez et recherchez les bruits du cœur, etc. La forme de la tumeur, la sensation qu'elle donne au toucher, fournissent déjà de fortes présomptions en faveur d'une grossesse : mais, sachez que les plus habiles praticiens ont commis des erreurs, sachez que certains cas sont si difficiles, si obscurs, que plusieurs accoucheurs de premier mérite ont pu différer d'opinion au sujet d'une môme femme. En conséquence, pour peu que vous ayez le moindre doute, suspendez, jusqu'à nouvel ordre, toute action chirurgicale, si minime soitelle. 11 n'est pas de praticien qui n'ait rencontré des cas où tout paraissait mis en œuvre pour le tromper.

Une dame veuve et enceinte me pria un jour d'émettre sur ma consultation l'avis qu'il pouvait s'agir d'un kyste de l'ovaire : c'était une question de diagnostic et je le fis volontiers, mais elle me demanda ensuite de pratiquer un simulacre d'ovariotomie en incisant seulement la peau du ventre, ce que je crus devoir refuser. J'ai su que cette pseudo-opération avait été pratiquée. Je rapporte ce fait parce qu'il se reproduira évidemment de temps en temps et que la complaisance du chirurgien ne doit pas, ce me semble, aller jusque-là.

TUMEURS DE L'OVAIRE. i93

La grossesse peut survenir chez une femme atteinte en même 4emps de kyste de l'ovaire ou de tumeur utérine, et le diagnostic présente alors parfois de sérieuses difficultés. En voici un exemple : Une femme vient me trouver avec un kyste de Tovaire volumineux et me dit qu'elle croit en même temps être enceinte de trois mois. Malgré ses instances, je refuse d'opérer. Survint une perte très abondante constituée par des caillots, et qui fut considérée comme une fausse couche, mais, n'ayant pas vu moi-même les parties expulsées, je me tins sur la réserve et attendis. Un mois après apparaissent les règles avec leur caractère habituel. Dès lors, ne doutant plus, je fais l'ovariotomie et trouve, en même temps que le kyste, un utérus gravide.

L'utérus et le kyste forment parfois deux tumeurs dont on constate nettement l'indépendance à l'œil et au toucher : mais supposez un fibrome occupant la paroi antérieure de l'utérus et une grossesse par derrière, le diagnostic est encore possible, sans doute, mais ne reposera que sur les signes physiologiques et la marche de l'affection. Plus tard, lorsque les signes certains de la grossesse apparaissent, c'est l'existence du fibrome dont la constatation peut être des plus difficiles, à moins de renseignements •très précis.

Cette coexistence de la grossesse avec les tumeurs utérines ou ovariennes donne lieu, au point de vue opératoire, à des considérations intéressantes, sur lesquelles je reviendrai à propos des indications de l'ovariotomie.

Diagnostic avec thydramnios. — Si l'on ne possède pas de notions exactes sur la marche de l'affection, on conçoit que le ^diagnostic soit des plus difficiles entre une hydramnioset un kyste uniloculaire de l'ovaire, car dans les deux cas on trouve une tumeur plus ou moins volumineuse, pouvant occuper toute la cavité abdominale, lisse, régulière, très fluctuante, et complètement mate à la percussion. J'ai, cependant, découvert un signe que je crois pathognomonique, et voici dans quelle circonstance. Une femme me fut envoyée, à l'Hôtel-Dieu, avec une tumeur abdominale si volumineuse qu'elle refoulait le diaphragme et gênait fortement la respiration. Je constatai les caractères que je viens de signaler, c'est-à-dire ceux d'un kyste uniloculaire de l'ovaire. Mais la malade nous dit être enceinte de quatre mois. Je me posai alors cette question : S'agit-il d'un kyste compliquant une gros-

TiLLADX. ^ Chirurgie clinique, 11. — 13

in AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ABDOMEN.

sesso, OU s*agit-il d'une hydramnios ? La tumeur était si volumineuse (elle contenait bien une vingtaine de litres de liquide), qu'il était difficile de croire que l'utérus eût pu se distendre ainsi en quatre mois; les parents de la malade et la malade elle-même affirmaient que le ventre était déjà un peu développé avant la grossesse ; de plus, en examinant attentivement la tumeur par le palper, je constatai une partie plus dure, comme il s'en trouve à la surface des kystes multiloculaires de l'ovaire, ce qui me confirma dans l'opinion qu'il s'agissait d'un kyste compliquant une grossesse et non d'une hydramnios. Cependant, j'attendis les évé-r nements ; mais, un matin, je trouvai la malade assise dans son lit^ la figure violacée, ne respirant plus que très péniblement et asphyxiant. L'intervention s'imposait. Je recherchai la partie la plus ferme de la poche que j'avais sentie auparavant, afin d'éviter de faire la ponction à ce niveau, et je manifestai ma surprise de ne pas la retrouver, d'autant plus que je l'avais fait percevoir aux élèves. Je pratiquai une ponction avec le trocart ordinaire. Le liquide très limpide, un peu jaunâtre, qui s'écoula, souleva d'abord des doutes dans mon esprit; tenant une main appliquée sur la tumeur, je sentis celle-ci durcir en masse : c'était donc l'utéru» que j'avais ponctionné, il s'agissait d une hydramnios. Après avoir retiré 7 litres de liquide, afin de soulager la malade, j'enlevai 1» canule. Les suites furent très favorables : aucun accident, soulagement immédiat. La femme demandait à rentrer chez elle quelques jours plus tard. Je ne puis fournir de renseignement sur la manière dont s'est terminée cette grossesse anormale. 11 est probable que, comme dans les cas analogues, il s'agissait de deux jumeaux qui ont été expulsés avant terme.

Ce fait me paraît important à plusieurs titres : il démon tre donc que la ponction d'une hydramnios par l'abdomen est, peutêtre, la meilleure pratique à suivre lorsque l'intervention est indispensable, mais il nous fournit surtout un élément précieux de diagnostic : cette partie plus ferme de la poche, que j'avais d'abord sentie sous la main et qui avait disparu au moment de la ponction, c'était évidemment l'utérus qui se contractait partiellement sous l'influence de l'excitation produite par le palper : or, l'utérus est le seul organe qui puisse donner lieu à un phénomène semblable: donc, lorsqu'unetumeur liquide de lacavité abdominale présentera à sa surface des alternatives de dureté et de mollesse, sur une partie ou sur la totalité de la masse, c'est qu'il s'agira de l'utérus distendu.

Diagnostic avec rhydrométrie. — Une accumulation de liquide dans la cavité utérine, en quantité suffisante pour la distendre en dehors de la grossesse , est un accident si rare que je le mentionne seulement pour mémoire. Cette sorte d'ascite utérine ne peut guère se produire que chez les femmes qui ne sont plus réglées, sans quoi c'est du sang qui s*accumulerait dans la matrice. La condition anatomique nécessaire à la production de cette maladie est l'oblitération du col utérin. L'existence d'une tumeur fluctuante, faisant corps avec l'utérus, coïncidant avec une fermeture du col, permettrait d'arriver au diagnostic. Si l'utérus était très distendu, il est probable que Ton percevrait le signe que j'ai indiqué à propos de l'hydramnios.

Diagnostic avec la mâle hydatigue. — Les môles utérines résultent toujours de l'altération d'un produit de la conception : aussi, les femmes qui en sont atteintes ont-elles présenté au début de leur maladie les signes de la grossesse. Au bout de quelques mois, ces signes disparaissent pour faire place à un ensemble de phénomènes qui rappellent plutôt ceux que déterminent certains fibromes intra-utérins : douleurs hypogastrique et lombaire; douleurs expulsives accompagnées de leucorrhée sanguinolente, et souvent hémorragies abondantes qui menacent la vie de la malade, jusqu'à ce que la matrice se soit débarrassée de son produit ou qu'on l'en ait débarrassée.

C'est en me basant sur cette marche tout à fait typique de l'affection, que, dans une circonstance, je repoussai absolument l'opinion de kyste de l'ovaire qui avait été émise.

Nous devons encore différencier une tumeur ovarienne (et je comprends également sous ce nom celles du parovarium) d'autres tumeurs développées dans son voisinage, parmi lesquelles je mentionnerai principalement la péritonite enkystée et la grossesse extra-utérine.

Diagnostic avec la péritonite enkystée, — Lorsqu'une péritonite enkystée s'est développée dans le bassin à la suite d'un accouchement, par exemple, ou bien lorsque le liquide s'est épanché dans une ancienne poche d'hématocèle, il se produit une tumeur dont les caractères se confondent tellement avec ceux des kystes de l'ovaire, que le diagnostic différentiel ne saurait être établi sur les signes objectifs, et ce cas est, à mon avis, le plus difficile de

tous. C'est seulement par l'examen attentif de la marche de la maladie, dont le début a été accompagné des signes propres à la péritonite ou à Thématocèle, tandis que le kyste deTovaire se développe d'une façon indolente , que Ton pourra soupçonner la vérité. Je dis soupçonner, car, en définitive, une femme peut être atteinte d'un kyste de l'ovaire qui évolue après la guérison des deux autres affections.

La ponction même ne fournit pas de renseignements bien positifs : rissue d'un liquide purulent constituera, sans doute, une présomption en faveur de la péritonite enkystée, mais certains kystes de l'ovaire peuvent suppurer. D'autre part, si le liquide est séreux, ce n'est pas non plus une preuve en faveur d'un kyste de Tovaire, car il peut exister une hydropisie enkystée du péritoine. Je répète que la question me parait le plus souvent insoluble, et que l'évolution seule de la maladie fournit des pré* somptionsen faveur de Tune ou de l'autre hypothèse. L'erreur de diagnostic n'aurait pas, d'ailleurs, une grande importance, car la laparotomie convient également à ces divers cas.

Diagnostic avec la grossesse extra^utérine. — Il est souvent fort difficile, dans les trois ou quatre premiers mois, de savoir si une grossesse est utérine ou extra-utérine, mais c'est, à cette période, affaire d'accoucheurs. Le chirurgien n'intervient, en général, que plus tard, lorsque le terme de la grossesse est passé, lorsque l'utérus est reconnu libre et que le diagnostic n'est plus douteux. A défaut des parties fœtales que Ton sent quelquefois à travers la paroi abdominale, nous avons poumons guider la marche de la maladie, c'est-à-dire Texistence non douteuse d'une grossesse qui n'a pas abouti.

L'examen auquel nous nous sommes livrés nous a donc démontré qu'il s'agissait bien d'une tumeur ovarienne, soit liquide, soit solide. Acceptons, ce qui est vrûi dans la très grande majorité des cas, que nous sommes en présence d'un kyste de l'ovaire, et recherchons maintenant les caractères propres à cette tumeur.

Il nous faut résoudre les questions suivantes :

Le kyste est-il uniloculaire ou multiloculaire ? (Il me paraît impossible de diagnostiquer le kyste multiple.) Est-il ovarien ou parovarien ?

Est-il libre, ou bien a-t-il contracté des adhérences? Quelles en sont les connexions avec le petit bassin et les organes qull renferme?

Il est ordinairement très facile de constater si un kyste de Tovaire est multiloculaire : à la simple vue on aperçoit, dans certains cas, les inégalités et les bosselures de la surface qui est comme vallonnée. On s'en rend également compte parla palpation et par la recherche de la fluctuation.

La palpation permet de constater les reliefs que l'œil avait déjà indiqués, mais il n'est même pas nécessaire que la tumeur forme relief pour faire porter le diagnostic : chaque poche est séparée par une cloison qui se traduit au palper par une consistance plus ferme que celle des parties adjacentes. Il est un caractère susceptible de tromper les praticiens qui n'ont pas encore une habitude suffisante de l'exploration des kystes de l'ovaire. Un kyste multiloculaire se compose, en général, d'une poche principale à laquelle sont annexées des poches secondaires qui font saillie soit à sa face interne, soit à sa face externe. Or, ces tumeurs secondaires, de volume variable, sont elles-mêmes constituées par l'assemblage d'une multitude de kystes conglomérés, qui en font ressembler la coupe à celle d'un rayon de miel ; il en résulte que la consistance de ces poches secondaires est absolument différente de celle de la poche principale : tandis que cette dernière est rénitente, les autres sont fermes au palper ; la poche principale est fluctuante; les autres, loin d'être fluctuantes, présentent plutôt une consistance dure, si bien qu'on est disposé à diagnostiquer des tumeurs solides groupées autour d'une tumeur liquide.

Les cloisons interposées entre les poches d'un même kyste s'opposent à la transmission du flot de liquide : si donc, on perçoit la fluctuation d'une extrémité à l'autre de la poche et dans tous les sens, est-on autorisé à conclure que le kyste est uniloculaire? Non, pas absolument; la seule conclusion à tirer de cet examen, c'est qu'il y a une poche principale très vaste et très peu de poches secondaires, mais un certain nombre de ces dernières peuvent naître de la paroi postérieure du kyste et n'être pas reconnaissables. Nous savons, d'ailleurs, qu'un kyste de l'ovaire arrivé à un certain développement n'est jamais uniloculaire.

C'est, au contraire, l'un des caractères cliniques propres aux

kystes parovariens, qui sont presque toujours, sinon toujours, constitués par une poche unique. Lorsque le palper révèle une tumeur absolument régulière, sans saillies ni dépressions, sans cloisonnements, il y a des présomptions en faveur d'un kyste parovarien. — Dans un certain nombre de cas, j'ai trouvé que le kyste parovarien était moins plein, moins tendu que le kyste do l'ovaire. — On a considéré, pendant quelque temps^ l'existence d'un liquide aqueux se rapprochant de celui que contiennent les kystes hydatiques comme une preuve de kyste parovarien : j'ai acquis, plusieurs fois, la preuve que ce n'est pas exact. On ne peut non plus se baser sur l'analyse chimique du liquide.

Une poche absolument régulière, modérément tendue, fluctuante dans toutes ses parties, contenant un liquide aqueux, se rapportera donc probablement à un kyste du parovarium, mais ce n'est pas certain. Aucun caractère clinique ne permet d'affirmer à l'avance ce diagnostic.

Il n'en est pas ainsi des kystes dermoïdes de F ovaire. Si la femme est jeune, si le kyste est de petit volume, quoique de date ancienne, et s'il est douloureux, on devra songer à un kyste dermoïde, car les présomptions seront grandes en faveur de ce diagnostic.

J'ai enlevé à l'Hôtel-Dieu (novembre 1887), sur une jeune fille de seize ans, un kyste dermoïde exceptionnellement volumineux, car il pesait IS kilos. J'en donne ici (fig. 110) un dessin fait d'après une photograghie de M. Mouchet, alors élève du service.

La question des adhérences du kyste avec les parties voisines préoccupe beaucoup plus les chirurgiens que la variété du kyste, et à juste raison ; malheureusement, nous ne pouvons obtenir à cet égard que des notions bien incomplètes.

Regardez le ventre de profil, en fixant un point plus saillant, s'il en existe, et recherchez si le kyste se déplace de haut en bas dans les mouvements respiratoires : ce sera une preuve qu'il n'y a pas d'adhérences avec la paroi antérieure de l'abdomen.

En palpant le ventre, si vous constatez un bruit de frottement à la surface du kyste, c'est encore une preuve qu'il n'y a pas d'adhérences en ce point, ou bien que ce sont des adhérences lâches et récentes.

Si VOUS constalez qu'une couche de liquide péritonéal baigne la surface du kyste et se déplace avec la malade, c'est un excellent «igné au point de vue do l'absence d'adhérences.

Si le kyste est récont, si la malade n'a pas éprouvé de poussées

Fig. 110. — Kyite dermoide de l'ovaire, remarquable par son volume, enlevé

sur une jeune fllle de leLze ans [cavité du kjale).

de péritonite, il est encore vraisemblable qu'il n'y a pas d'adhérences. Par contre, l'existence de douleurs antérieures violentes et prolongées ne prouve pas qu'on doive en rencontrer, car les douleurs peuvent tenir à l'inflammation dç la face interne du kyste, et non & celle du péritoine.

200 AFFECTIOiNS CHIRURGICALES DE L*ABDOMEN.

En somme, avant de commencer l'opération, nous pouvons espérer ne pa^ rencontrer d'adhérences avec la paroi abdominale* antérieure, mais aucun signe ne saurait nous révéler les adhérences^ épiploïques, et surtout, ce qui serait plus important, les adhérences intestinales.

Les connexions du kyste avec le bassin seront appréciées à l'aide du toucher vaginal, et c'est parla que doit se terminer notreexamen.

Si vous trouvez le col à sa place normale, si l'utérus est mobile^ si les culs-de-sac sont libres, vous en conclurez que les dispositions sont des plus favorables pour l'opération, car il est très probable que le kyste ne présente ni prolongement, ni adhérences dans le bassin.

Les conditions inverses ne doivent cependant pas trop préoccuper l'opérateur, car il est possible qu'un prolongement du kyste soit enclavé, fasse relief dans le cul-de-sac postérieur, repousse* et immobilise l'utérus contre le pubis, et ne présente cependant aucune adhérence. Mais le contraire peut malheureusement exister aussi, sans qu'aucun signe clinique le révèle.

S'il s'agit d'un kyste multiloculaire, et que la partie perceptible dans le vagin soit l'une des poches secondaires résistantes, dont j'ai parlé plus haut, le toucher peut donner l'illusion d'une tumeur solide.

Le pronostic d'un kyste de l'ovaire est très variable, suivant qu'il est uniloculaire ou multiloculaire, nous pourrions plutôt dire suivant qu'il est parovarien ou ovarien, puisque ce dernier est toujours multiloculaire. Une femme peut vivre de longues annéesavec un kyste uniloculaire sans que sa santé générale en soit notablement altérée ; c'est tout au plus si elle éprouve des douleurs locales qui varient, d'ailleurs, suivant les rapports particuliers de la tumeur avec les organes du voisinage.

11 n'en est pas de môme des kystes niultiloculaires. Les femmesn'ont pas devant elles plus de trois ou quatre années d'existence, et, pendant ce temps, elles traînent une vie misérable. Il ne faut donc pas seulement conseiller l'opération à ces dernières, il faut l'imposer, et dans le délai le plus rapproché.

Les kystes de l'ovaire sont susceptibles d'éprouver un phénomène assez imprévu, qui peut rendre l'opération impérieuse, sous

peine de voir apparaître les accidents les plus graves : c'est la torsion du pédicule. Lorsque la tumeur ne subit qu'un demi-tour de torsion il n'en résulte pas de modification bien sensible, si ce n'est une sensation spéciale de déplacement éprouvée par la femme ; en même temps, surviennent une douleur subite et, quelquefois, des vomissements, ce qui peut faire songer à une péritonite. Si le tour est complet et si la torsion persiste, les vaisseaux se trouvent comprimés, les veines d'abord; le sang continuant à arriver dans les artères et ne trouvant plus d'écoulement déchire le kyste et s'épanche dans la cavité; si l'hémorragie est abondante, la malade présente les symptômes d'une hémorragie interne, et peut même succomber. Les artères se trouvent-elles comprimées en même temps que les veines, une nouvelle circulation peut, à la rigueur, s'établir par l'intermédiaire d'adhérences, ainsi que M. C. Perier Ta constaté, mais la gangrène survient généralement, et rien, si ce n'est une ovariotomie hâtive, ne peut sauver la malade.

Un autre accident, dont il est bon d'être prévenu, est la rupture spontanée de la poche: on observe,; en efifet, des kystes de l'ovaire déhiscents. L'ouverture peut se faire dans la vessie ou l'intestin» et le ventre s'affaisse en même temps que le liquide s'écoule au dehors. C'est probablement là le secret de certaines guérisons par le massage. Mais le kyste se rompt aussi dans le péritoine,, et, en même temps que le ventre change de forme en s'aplatissant^ la femme éprouve une violente douleur et les signes d'une péritonite ; la mort est parfois la conséquence de cet accident. Le plus souvent le liquide se résorbe, le ventre diminue et revient peu à peu à l'état normal. Quelque temps après, le kyste se remplit de nouveau et les mêmes phénomènes peuvent se reproduire.

Dans une circonstance de ce genre, une femme fut accusée d'avortement par tout son voisinage, et je dus délivrer une attestation pour rétablir la vérité.

Que penser de la ponction? La plupart des chirurgiens conseillent aujourd'hui de s'en abstenir. Il est certain que la ponction est non seulement inutile, mais [dangereuse dans un kysto multiloculaire, car la paroi peut se fendiller autour du trocart et le liquide s'écouler dans le péritoine. Une seule circonstance la justifie, c'est lorsque, l'ovariotomie étant retardée pour un motif

quelconque, il est urgent de soulager la malade et de la faire respirer. On ponctionne alors la poche principale.

Quant aux kystes parovariens ou du ligament large, il n y a pas d'inconvénient à les ponctionner, soit pour établir le diagnostic, soit en vue du traitement, mais il vaut mieux s'en abstenir. Les injections iodées sont complètement abandonnées.

Une ponction simple peut-elle guérir à tout jamais un kyste parovarien? Quelques chirurgiens le pensent, mais ce n'est pas absolument démontré. Nous admettons aujourd'hui que Tovariotomie est indiquée dans tous les cas de kystes ovariens ou parovariens. Les seules contre-indications sont tirées de l'état général de la malade, qui fait craindre qu'elle ne succombe au cours de l'opération, ou de la coexistence d'autres affections organiques qui rendraient l'opération inutile : c'est ainsi que la présence de l'albumine dans l'urine est une contre-indication.

Peut-on pratiquer l'ovariotomie sur une femme enceinte ?

De nombreuses observations permettent de répondre à cette question par l'affirmative ; la grossesse n'en suit pas moins son -cours régulier. Je me suis, d'ailleurs, déjà expliqué à ce sujet au commencement de cet ouvrage. Règle générale: on doit s'abstenir de toute opération sur une femme enceinte : en conséquence» si le kyste ne gêne pas l'évolution de la grossesse, il n'y faut pas toucher. C'est ainsi qu'en 1887 nous avons pu suivre, à THôtel-Dieu, la marche progressive d'une grossesse sur une femme affectée d'un volumineux kyste de l'ovaire. Après l'accouchement, qui fut normal, je débarrassai la malade de son kyste.

Je suppose que la femme présente des accidents menaçants pour die ou pour l'enfant : si le kyste est uniloculaire, contentez-vous d'une ponction ; s'il est multiloculaire et que la ponction de la poche principale ne suffise pas à soulager la malade, pratiquez l'ovariotomie.

Ovariotomie , — Le manuel opératoire de l'ovariotomie, tel que je vais l'indiquer, s'applique dans ses grandes lignes à l'ablation des tumeurs abdominales qui nécessitent l'ouverture du ventre. Je m'efforcerai, tout en y apportant le plus de concision possible^ à ne laisser dans l'ombre aucun détail important. Fidèle à mon programme, je décrirai seulement le procédé dont je fais usage.

Nous passerons successivement en revue: les soins préliminaires, Tacte opératoire, les soins consécutifs.

Soins préliminaires, — Choisissez une période intermédiaire aux règles. 11 est important que la femme n'ait pas d'affection intercurrente, et surtout qu'elle ne tousse pas. Elle sera énergiquement purgée. J'attache beaucoup d'importance à ce point. Je donne une forte purgation Tavant-veille de l'opération, une plus légère la veille, et un lavement simple le matin même. Les intestins, ^tant complètement vides, ont beaucoup moins de tendance à s'échapper au dehors pendant l'opération, et la femme pourra rester plusieurs jours de suite dans un repos absolu, si utile au succès définitif. Le ventre sera savonné, brossé, lavé avec laliqueur de Van Swieten; il sera bon que deux ou trois jours avant l'opération la malade fasse des injections vaginales avec la même liqueur coupée par moitié. On rasera le pubis.

La malade sera enveloppée d'un grand peignoir de flanelle, qu'elle devra garder ensuite pendant plusieurs jours; aussi faut-il, autant que possible, éviter de le salir pendant l'opération.

Quelques instants avant Tanesthésie, on entourera les deux membres inférieurs avec une épaisse couche d'ouate, que Ton maintiendra à l'aide de bandes. Le tout peut être recouvert d'une longue botte en flanelle. C'est dans cet état que la malade, préalablement sondée, sera amenée dans la chambre de l'opération et couchée sur le lit.

La chambre sera aussi vaste que possible, ne contiendra que les meubles indispensables, et sera bien éclairée, par la lumière du nord, de préférence. Un point capital, c'est qu'elle puisse être bien chauffée. Pendant l'opération, la température doit atteindre de 23 à 25**. Cependant, une trop haute température est mauvaise pour la malade, surtout dans les jours qui suivent l'opération : c'est pourquoi je refuse d'opérer pendant les jours caniculaires. Il est bien entendu qu'on opérera dans une chambre spéciale, et que dans les hôpitaux, par exemple, on ne choisira pas l'amphithéâtre qui sert aux opérations ordinaires.

L'appareil instrumental se composera des pièces suivantes : Autant que possible, un lit spécial, mais ce n'est pas indispensable. Sonde de femme, bistouri, ciseaux, pinces à disséquer, nombreuses pinces hémostatiques de plusieurs formes, petites et grandes pinces en T; pinces à pédicule, pinces à kyste, fils de soie, fils de catgut, aiguilles à suture.

On fera préparer la solution phéniquée au vingtième et de la liqueur de Van Swieten. Eau chaude filtrée et bouillie, bassins,

cuvettes, seaux. Draps, alèzes, nombreuses serviettes, neuves si c'est possible. Il est très important d'avoir toujours à sa disposition du linge chaud. Si on n'a pas d'étuve ou un autre moyen de chauffage, on peut faire bouillir des serviettes-éponges de toilette dans de l'eau légèrement phéniquée, et s'en servir après les avoir complètement exprimées.

Les éponges seront neuves, fines, blanchies, et tenues constamment dans une bassine d'eau phéniquée chaude. On en préparera au moins une douzaine et il sera bon d'en connaître le nombre exact. Quelques-unes devront être plates et larges. Cependant,nous avons une grande tendance aujourd'hui à remplacer les éponges par des tampons d'ouate hydrophile ou des compresses stérilisées.

Comme pièces de pansement, on préparera : de la gaze iodoformée, de l'ouate hydrophile, un bandage de corps en flanelle et des épingles à maillot.

L'assistance sera peu nombreuse, et on devra exiger des personnes présentes la propreté la plus irréprochable. Dans tous les cas, nul autre que le chirurgien et ses aides ne devra toucher la malade.

Gomme personnel, on aura : deux aides principaux placés de chaque côté de la malade, un aide pour le chloroforme, un aide pour passer les éponges et le linge chaud ; un ou deux serviteurs pour préparer et nettoyer ces objets ; enfin, un aide pour passer les instruments. Ce dernier doit être très au courant de l'appareil instrumental.

La malade est apportée sur le lit et endormie au chloroforme. Pendant ce temps, avec des serviettes pliées en cravates, on fixe les membres inférieurs dans les gouttières annexées au lit, si toutefois on se sert d'un lit spécial. Les jambes sont écartées, maintenues immobiles dans cette position, et l'opérateur s'assied entre les jambes de la femme. Les deux aides sont assis de chaque côté. A partir de ce moment, la porte de la chambre est irrévocablement fermée et tout doit être silencieux.

Près du chirurgien se trouve un vase rempli de liqueur de Van Swieten dans lequel il pourra tremper ses mains lorsqu'il le jugera nécessaire.

Opération. — Pratiquez une incision verticale située exactement sur le raphé de la ligne blanche. L'incision doit commencer un peu au-dessous du nombril et se terminer

à 4 OU 5 centimètres au-dessous du pubis. Divisez couche par couche, et appliquez des pinces sur les petits vaisseaux qui donnent, afin que le sang ne puisse tomber dans le péritoine quand le ventre va être ouvert. Reconnaissez Taponévrose du grand oblique et incisez-la en connaissance de cause. Cela est surtout indispensable quand la paroi abdominale est chargée d'une épaisse couche de graisse : l'aponévrose constitue alors un point de repère important. En arrière d'elle, divisez le fascia transversalis, si variable dans son épaisseur, la couche celluleuse sous-péritonéale, souvent infiltrée de graisse, et, enfin, le péritoine. Celui-ci est soulevé avec une pince, ouvert avec le bistouri, et incisé ensuite avec des ciseaux dans toute la hauteur de la plaie. Ce temps est très simple lorsque le péritoine n'est pas adhérent à la tumeur; mais, dans le cas contraire, on éprouve parfois une grande incertitude pour savoir si on est bien réellement sur la tumeur, surtout lorsqu'il s'agit d'un kyste du ligament large. Il est arrivé maintes fois que des opérateurs ont décollé le péritoine pariétal en croyant détacher des adhérences. Divisez donc anatomiquement la paroi abdominale en comptant les couches.

Le ventre étant ouvert, vous apercevez la tumeur, et cela suffit quelquefois à modifier le diagnostic, ce qui a d'autant plus d'importance que la conduite ultérieure se trouve également modifiée. Si la couleur est d'un blanc grisâtre, brillant comme le tissu fibreux, c'est qu'il s'agit bien d'un kyste; si elle est, au contraire, d'un gris brunâtre, sans éclat, il est bien probable que c'est une tumeur solide de l'utérus. Enfin, si vous apercevez une nouvelle couche péritonéale, après être bien certain que le ventre est ouvert, couche renfermant souvent des vaisseaux volumineux, vous serez en présence d'une tumeur du ligament large.

Le parti à prendre dépend donc de ce que vous trouverez après l'ouverture du ventre ; mais laissons de côté, pour le moment, le cas de tumeur solide de l'utérus, sur lequel nous reviendrons dans le chapitre suivant, et supposons que c'est bien un kyste.

Le procédé opératoire n'est pas le même s'il s'agit d'un kyste de l'ovaire ou d'un kyste du parovarium.

L'opération est encore différente pour un kyste, suivant qu'il existe ou qu'il n'existe pas d'adhérences, suivant que le kyste est pauciloculaire ou multiloculaire. Etudions donc les procédés opératoires applicables au kyste pauciloculaire sans adhérences, au

kyste multiloculaire sans adhérences, à ces deux variétés de kystes avec adhérences, et, enfin, au kyste du parovarium.

Un temps opératoire commun à toutes les variétés : c'est la ponction du kyste. La difficulté de ce temps consiste à empêcher le liquide de couler sur les côtés du trocart et de tomber dans le péritoine. Une bonne précaution est d'insinuer, avant la ponction, entre la paroi du kyste et la symphyse pubienne, une éponge ou une compresse maintenues avec une pince courbe construite à cette intention.

Les aides doivent tenir les mains appliquées bien à plat sur les côtés de Tincision, de façon à maintenir le contact entre la paroi abdominale et celle du kyste à mesure que celui-ci se vide.

Beaucoup d'instruments ont été imaginés pour s'opposer à l'écoulement du liquide, mais, il faut bien le dire, sans succès. La ponction est faite à l'aide d'un trocart qui communique par un tube de caoutchouc avec un grand vase placé au pied dulit,mais^ presque toujours, un peu de liquide s'écoule à la surface du kyste, sans pénétrer dans le ventre si les précautions que j'indique ont été bien prises.

S'il s'agit d'un kyste pauciloculaire non adhérent, aussitôt que la poche est devenue un peu flasque saisissez-la avec une pince à kyste appliquée de chaque côté du trocart, et exercez sur elle une légère traction pour l'attirer au dehors. A mesure que le liquide s'écoule, la poche s'afl^aisse et s'engage de plus en plus à travers la plaie jusqu'à ce qu'elle sorte en totalité et ne tienne plus que par le pédicule. Saisissez celui-ci avec les pinces dites pinces à pédicule; appliquez-en une ou deux suivant la largeur, et réséquez le kyste avec un bistouri. L'ovariotomie, pratiquée dans ces conditions, devient l'une des opérations les plus simples de la chirurgie.

Nous verrons, plus loin, comment il convient de traiter le pédicule.

Lorsque le kyste est multiloculaire, une seule ponction, même faite dans la poche principale, ne suffit pas, en général, à obtenir un affaissement suffisant pour qu'il sorte, et la plaie de la paroi est elle-même trop étroite. Retirez le trocart, et appliquez sur le trou une pince à kyste, afin de l'oblitérer. Agrandissez ensuite l'incision abdominale. Pour cela, introduisez l'index et le médius de la main gauche entre la paroi du kyste et la paroi abdominale et fendez celle-ci d'un seul coupavec de forts ciseaux, en contour-:

nant de préférence Tombilic. La section, un peu contuse, donne très rarement du sang.

Il est possible que l'incision, même très agrandie, soit encore insuffisante pour laisser sortir le kyste. Si une seconde ou une troisième poche font saillie à l'extérieur du kyste, ponctionnez-les comme la première. Mais si l'obstacle à la sortie provient, ce qui a fréquemment lieu, de la présence de poches secondaires formant relief dans la poche principale, et surtout d'une masse de petites poches réunies, une nouvelle manœuvre est nécessaire.

Fendez alors largement, avec le bistouri ou les ciseaux, la pocheprincipale qui n'avait été que ponctionnée et introduisez l'une de vos mains dans son intérieur. Avec l'extrémité des doigts, pénétrez de vive force dans les poches secondaires, écrasez-les, broyezles sur place avec la main en ayant soin de ne pas arracher lescloisons, ce qui pourrait donner du sang. Pendant ce temps, le liquide s'écoule au dehors, et les aides ont toujours bien soin de tenir leurs mains hermétiquement appliquées à la surface du ventre. Quand le kyste a été suffisamment réduit de volume pour qu'il puisse sortir, introduisez l'autre main dans le ventre en contournant le kyste jusqu'à ce que vous arriviez à son extrémité supérieure. Combinez alors le mouvement de traction opéré par la main qui est à l'intérieur du kyste avec un mouvement de bas* cule exécuté par l'autre main, et vous parvenez enfin à faire sortir la masse entière. Les aides doivent faire grande attention, à ce moment, à contenir l'intestin. Prenez encore la précaution de soutenir le kyste et de ne pas le laisser pendre au dehors, car, s'il est volumineux, il pourrait arracher le pédicule. Ayez bien soin de ne pas toucher le péritoine avec la main qui avait brisé les cloisonnements intérieurs du kyste avant de l'avoir complètement lavée.

Les adhérences constituent la principale, presque la seule complication de l'ovarîotomie. Elles présentent, d'ailleurs, des variétés infinies, depuis une symphyse complète jusqu'à de simples fausses membranes cédant à la moindre traction. Il est difficile de donner au praticien des règles précises sur la manière dont il doit alors se comporter. Doit-on persister dans l'opération? Fautil, au contraire, refermer le ventre en établissant un drainage ? C'est une grosse détermination à prendre, et aucun raisonnement ne peut remplacer la pratique dans cette circonstance : l'expérience seule indique le moment où il convient de s'arrêter plutôt que de causer des désordres irréparables.

Si les adhérences sont molles, détachez-les avec les doigts ou une spatule : si elles sont résistantes, coupez-les avec des ciseaux entre deux pinces hémostatiques ou entre deux pinces en T suivant leur largeur, réséquez, au besoin, des portions plus ou moins grandes deTépiploon. C'est là une œuvre de temps et de patience ; le grand point est de ne pas laisser de vaisseau ouvert et saignant dans le péritoine. Si vous avez le malheur d'ouvrir l'intestin ou la vessie, faites la suture de ces organes. C'est le plus souvent par surprise que se font ces blessures ; si vous constatiez bien nettement l'adhérence, il serait préférable de découper le kyste et d'en laisser une petite portion adhérente. Les adhérences pelviennes sont de toutes les plus terribles, car on voit mal ce que l'on fait. Si vous constatez qu'elles sont invincibles, retranchez le plus possible du kyste et suturez le reste à la plaie abdominale, en procédant de la manière que nous indiquerons plus loin.

L'ablation des kystes du parovarium présente, presque toujours, des difficultés sérieuses. Dansuncas, je trouvai un grand nombre de kystes disséminés à la surface du bassin, dont un assez volumineux adhérent à la face postérieure de la vessie. Aucun de ces kystes n'avait de pédicule. La femme ayant succombé quelques années plus tarda la suite d'une affection médicale, je pus en faire l'autopsie et trouvai les organes du bassin dans un état absolument normal. Mais les cas de ce genre sont d'une rareté extrême et le kyste parovarien est, on peutdire toujours, enveloppé par les deux feuillets du ligament large. Or, si on veut l'extraire en totalité, il est indispensable de le décortiquer de sa coque séreuse, et s'il est fusionné avec cette coque, l'ablation en est impossible. J'ajoute que, si le péritoine pariétal adhère à la surface du kyste, on éprouve un véritable embarras pour reconnaître le moment où l'on a pénétré danslacavité abdominale. L'une des principales difficultés consiste, en effet, à distinguer l'enveloppe péritonéale de l'enveloppe propre du kyste ; quand on est arrivé sur cette dernière, l'ablation marche assez vite, pourvuqu'iln'y ait pas trop d'adhérences. Ces dernières seront divisées entre deux pinces, et peu à peu on finit par obtenir la poche intégrale sans aucun pédicule.

Il arrive même que c'est à ce caractère seulement que l'on reconnaît la nature du kyste enlevé.

Une condition plus favorable encore peut se présenter. Bien

que le kyste soit contenu dans le ligament large, il se pédiculise quelquefois suffisamment pour qu'on puisse Textraire intégralement avec les feuillets péritonéaux qui l'enveloppent, comme s'il s'agissait du kyste de l'ovaire le plus simple. J'ai observé le fait en 1893, avec Notta, mais il est malheureusement très exceptionnel.

Si le diagnostic était porté dès le début de l'opération et que le kyste ne fût pas très volumineux, il faudrait en tenter la décortication avant la ponction, et même sans le ponctionner. J'ai trouvé dans un cas la paroi d'un de ces kystes, que la femme avait gardé de longues années avant de se décider à l'opération, parsemée de plaques crétacées très épaisses.

Dans le cas où les adhérences avec l'enveloppe péritonéale ne pourraient pas être détachées, on fendrait le kyste et on en suturerait les bords à la plaie abdominale ; c'est encore une bonne opération, bien préférable à une énucléation trop laborieuse ou incomplète.

Il n'y a pas h se préoccuper du pédicule des kystes parovariens puisqu'il n'existe pas ; quant aux lambeaux de péritoine décollés et détachés, il est indiqué de les lier en une ou plusieurs masses avec de la soie et de les réséquer. Si les feuillets étaient bien intacts, on devrait les rapprocher l'un de l'autre et faire une suture en surjet, de manière à reconstituer le ligament large.

Quant au pédicule des kystes ovariens, le traitement en est bien simplifié depuis qu'on a pris le parti de le réduire dans la cavité abdominale, au lieu de le fixer à la paroi. Nous avons laissé notre pédicule tenu à l'aide d'une ou deux pinces suivant sa largeur. S'il est mince, une seule ligature suffit, mais c'est l'exception ; il en faut ordinairement deux ou trois. Pour passer les fils, on se sert d'une aiguille mousse présentant unchas à son extrémité. Cette aiguille est poussée à travers le pédicule d'avant en arrière, immédiatement au-dessous des pinces. Un fil introduit dans le chas de l'aiguille est attiré de telle sorte qu'il soit double : on coupe l'anse au niveau de l'aiguille.

Employez un gros fil de soie plate. Les fils sont serrés en même temps par chacun des aides, et il faut prendre la précaution d'enlever la pince pendant qu'ils tendent le fil, de telle sorte qu'ils continuent à le serrer après l'ablation de la pince. C'est alors seulement qu'est fait le dernier nœud. Les fils ont été croisés avant

TiLLAUZ. — Chirurgie clinique. II. — 14

210 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'aBOOMEN.

de les nouer. Excisez maintenant avec des ciseaux la portion du pédicule qui a été mâchée par les pinces ; touchez la surface de section avec la solution phéniquée forte. Coupez les fils au ras et laissez tomber le pédicule dans le bassin.

Assurez- vous alors si l'autre ovaire est sain; dans le cas contraire, enlevez, suivant le procédé que je viens de décrire.

11 faut ensuite procéder à ce que Ton a appelé la toilette du péritoine. 11 est évident que, si Ton a affaire à un kyste pauciloculaire non adhérent, il n'y a, le plus souvent, besoin d'aucune toilette, à moins qu'un peu de liquide ne soit tombé dans le ventre.

La première toilette doit consister à enlever les corps étrangers que Ton a pu introduire au cours de l'opération. Les personnes seules qui n'auront pas pratiqué ou vu pratiquer d'ovariotomies difficiles seront surprises qu'on ait pu laisser dans le ventre des pinces, des éponges, et même des serviettes.

C'est pour cela que certains opérateurs tiennent absolument à connaître exactement d'avance le nombre de pinces et d'épongés dont ils devront se servir et ne ferment le ventre que lorsqu'ils ont retrouvé leur compte. Je n'ai pas l'habitude d'employer cette précaution, que je considère cependant comme bonne. En tous cas, ne mettez jamais une éponge dans le ventre sans la fixer à une pince spéciale. Au surplus, vous seul, l'opérateur, devez porter les éponges ou les pinces dans la cavité abdominale, car, parmi les conditions multiples qui assurent le succès de l'ovariotomie, l'une des plus importantes est que chacun ait mi rôle déterminé, dont il ne doit pas sortir.

Les pinces seront retirées à mesure que l'on mettra un fil de catgut sur un vaisseau ou les adhérences qu'elles enserraient Ne craignez par de multiplier les ligatures.

Nettoyez alors le péritoine et les intestins, surtout si du liquide kystique est tombé dans le ventre. Enlevez soigneusement les caillots dans le bassin, dans les fosses iliaques, d'où ils peuvent jglisser jusque sous la face inférieure du foie. Lavez ensuite à grande eau la cavité abdominale en y faisant passer, si cela est nécessaire, jusqu'à 15 et 20 litres d'eau tiède filtrée et bouillie (nous avons pour cela dans nos services une installation spéciale, mais elle n'est pas indispensable).

La cavité abdominale étant propre, étalez, autant que possible, l'épiploon au-devant de la masse intestinale et refermez le ventre.

La suture doit être faite de telle sorte que les deux surfaces péritonéales soient adossées Tune à l'autre dans une certaine étendue ; ne comprenez dans la suture qu'une petite largeur de péritoine, 5 à 6 millimètres, par exemple, de chaque côté, vous mettrez ainsi, je crois, plus sûrement, la femme à Tabri des éventrations. Nous nous servons aujourd'hui de Taiguille de Reverdin et de fils de soie. Les points de suture profonds seront distants l'un de l'autre de 1 centimètre 1/2 environ, et, entre chacun d'eux, on mettra un point superficiel au crin de Florence pour bien affronter les bords de la peau. Je continue à comprendre à la fois le péritoine, les muscles et la peau, sans faire plusieurs plans de suture, l'expérience m'ayant démontré que les résultats ultérieurs sont excellents, et j'ai la conviction, et je dirai même la certitude, d'éviter les éventrations ultérieures aussi bien qu'avec les sutures à plans séparés. Ce mode de suture présente, en outre, le grand avantage d'abréger notablement la durée de l'opération, et aussi de ne pas laisser dans la plaie des fils qui, n'étant pas suffisamment aseptiques, provoquent la suppuration, ce qu'il n'est pas très rare d'observer.

La suture est pratiquée dans toute la hauteur de la plaie lorsque le kyste a été enlevé en totalité, mais elle n'est que partielle si l'on doit fixer une portion du kyste à la paroi. C'est généralement à Tangle inférieur de la plaie que la poche est fixée. On adosse 41U péritoine pariétal la face externe du kyste, dont il est nécessaire de froncer plus ou moins les bords suivant leur étendue. On place ensuite dans la poche deux gros tubes en caoutchouc.

Appliquez sur la plaie de la gaze iodoformée, une très épaisse <50uche d'ouate, et serrez le tout avec un bandage de corps en flanelle qui prenne les hanches. La compression exercée sur le ventre doit être aussi forte que possible ; fixez le bandage avec des épingles à maillot.

La malade, étant sondée de nouveau, est alors reportée dans son lit, et un coussin est placé sous les jarrets.

Soins consécutifs. — Le réveil se fait plus ou moins bien, suivant l'intensité du choc opératoire. Si la femme reprend vite l'aspect normal de sa physionomie, c'est un très bon signe pronostique. Nous donnons ordinairement un peu de Champagne, du grog par cuillerées, dans les premières vingt-quatre heures, mais il faut résister aux désirs des malades, atteintes souvent

212 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ABDOMExN.

d'une soif ardente, et ne donner à boire que le moins possible, et même pas du tout, afin d'éviter les vomissements. Si des^ douleurs un peu vives surviennent, on fera une piqûre de morphine.

On pratiquera le cathétérisme suivant les besoins, tout en engageant les malades à uriner seules aussitôt qu'elles le pourront, ce qui arrive parfois très rapidement.

Les femmes sont très souvent tourmentées par les gaz qu'elle» ne peuvent rendre, ce qui tient, je crois, en grande partie à leur immobilité absolue sur le dos, l'anus touchant le lit. Un coussin troué en faciliterait beaucoup la sortie. On introduira une sonde dans le rectum, si c'est nécessaire.

On commence à donner un peu de nourriture le troisièmejour. Un purgatif est administré le quatrième ou le cinquième jour.

A moins d'indications spéciales, il ne faut pas toucher au pansement jusqu'à l'enlèvement des fils. Je les enlève le huitième jour, et la malade peut commencer à se lever le douzième ou le treizième.

Il est, à la rigueur, possible que la plaie abdominale se désunisse après l'ablation des sutures, et les intestins font alors irruption au dehors : c'est pour ce motif que quelques chirurgiens n'enlèvent les fils que le douzième ou le treizième jour : aussi, aprèsle pansement, faut-il envelopper le ventre absolument comme au premier jour.

Je crois que cet accident (je ne l'ai jamais observé, mais il est arrivé à une de mes opérées en province) se rencontre principalement chez les femmes dont le ventre contenait beaucoupde liquide ascitique. Il est probable que, dans les jours qui suivent l'opération, le liquide se reproduit, s'insinue entre les points de suture, et empêche l'accolement des bords de la plaie ; aussi, lorsque la laparotomie a été pratiquée dans ces conditions, je conseille de multiplier les points de suture et de les laisser en place une douzaine de jours.

La complication la plus redoutable qui puisse survenir après l'ovariotomie est la péritonite. Celle-ci s'annonce le deuxième ou le troisième jour par une élévation de température, de la douleur fixe dans le ventre, et des vomissements. En môme temps^ le pouls devient abdominal, c'est-à-dire fréquentet petit ; le faciès subit une altération profonde. Nous sommes malheureusement impuissants contre cet accident, et, quand il se développe, on peut dire que la partie est perdue, à moins qu'il ne s'agisse d'u»

foyer inflammatoire circonscrit et non d'une péritonite septique généralisée.

L'hémorragie s'observe plus rarement et résulte, en général, •de ce qu'un fil a cédé au niveau du pédicule ou d'une adhérence. On pourrait, sans doute, ouvrir de nouveau le ventre pour se rendre maître du sang, mais, outre qu'il est difficile de rapporter les accidents à leur véritable cause, la mort survient souvent avant qu'on ait pris une décision.

Les soins consécutifs consistent donc surtout à maintenir l'opérée dans un repos complet du corps et de l'esprit, à soulager ses douleurs par les piqûres de morphine, à veiller à l'évacuation des urines et des gaz ; ces soins sont certainement très utile et <loivent être confiés à une garde intelligente qui s'opposera aux imprudences possibles de la malade, mais, en somme, ils ne jouent qu'un rôle secondaire dans le résultat final ; la femme meurt ou guérit suivant qu'elle est ou non atteinte d'accidents septiques, «ans que nous puissions, le plus souvent, en trouver la raison.

De deux femmes opérées dans le même milieu, par le même <ïhirurgien, les mêmes aides, avec les mêmes soins, l'une, dont l'opération avait été simple, meurt, tandis que l'autre, dont l'opération avait présenté les plus grandes complications, guérit : voilà ce que nous observons de temps en temps. Peut-être existe-t-il des susceptibilités spéciales; peut-être aussi a-t-on, dans le premier cas, commis une faute inconsciente contre les règles de l'antisepsie, et c'est évidemment dans ce sens qu'il convient de poursuivre nos recherches, afin de diminuer de plus en plus la mortalité de cette merveilleuse opération.

2** Tumeurs de riitérus.

Les tumeurs de l'utérus se divisent en deux catégories, quelle qu'en soit la nature ; les unes sont volumineuses, font saillie dans la cavité abdominale, et doivent être diff'érenciées d'un certain nombre de celles que nous avons décrites dans les chapitres pré- <;édents. Elles se rattachent, en réalité, par leurs symptômes, leur développement et la thérapeutique qui leur est applicable, aux tumeurs de l'abdomen. Les autres sont petites, à peine appréciables à l'œil et au toucher, ne dépassent guère le détroit supérieur du bassin, et ne sont pas justiciables de la laparotomie. Ces dernières font partie de la pathologie utérine proprement dite.

Je m'occuperai donc exclusivement des premières dans ce chapitre. J'y annexerai cependant rabiation des ovaires sains, appelée oophorectomie, qui se rattache directement aux tumeursutérines, puisqu'elle en constitue un mode de traitement.

Les tumeurs utérines susceptibles d'acquérir un volume considérable sont à peu près constamment des myomes, ou plutôt des fibro-myomes : elles sont, en effet, constituées par du tissu musculaire et du tissu fibreux assemblés dans des proportions variables, avec prédominance de l'un ou de l'autre de ces tissus suivant les cas.

En étudiant le diagnostic différentiel des kystes de l'ovaire, j'ai déjà signalé quelques-uns des caractères qui appartiennent aux fibro-myomes utérins; JB compléterai cette étude en y ajoutant quelques détails.

Les fibro-myomes peuvent acquérir des dimensions énormes,, le poids de 20 kilos, par exemple, le volume ne peut donc nousfournir a priori aucune indication précise sur le diagnostic, bien qu'il soit plus fréquent, cependant, de voir les kystes de l'ovaireatteindre de semblables proportions.

Leur surface peut être très régulière, comme aussi présenter de nombreuses bosselures.

La consistance des fibro-myomes est, en général, ferme, 1& plus souvent élastique, quelquefois dure, quelquefois même pierreuse, puisque ces tumeurs sont susceptibles de subir une transformation crétacée. Par contre, elles peuvent être fluctuantes, à ce point qu'une ponction exploratrice seule permet de les distinguer d'une tumeur liquide. Ce dernier caractère se rencontre surtout dans les fibro-myomes myxomateux ou infiltrés de sérosité, dans ceux où prédomine notablement le tissu musculaire.

Le palper de l'abdomen révèle parfois un signe d'une grandevaleur diagnostique : la mobilité de la tumeur. Celle-ci glisse avec facilité de droite à gauche, ce qu'on ne rencontre pas dansles kystes de l'ovaire. Toutefois, ce signe disparait lorsque la tumeur présente des adhérences, est enclavée dans le petit bassin, ou bien lorsque, en raison de son volume, elle est hermétiquement appliquée contre la paroi de l'abdomen.

Certains fibro-myomes présentent des oscillations dans leur volume : aujourd'hui, par exemple, leur fond dépasse l'ombilic;

FIBRO-MYOMES UTÉRINS. 215

demain il siège à deux ou trois travers de doigt au-dessous, ce qui dénote une grande vascularité.

Le développement de ces tumeurs est ordinairement très lent : il demande plusieurs années, à Tinverse des kystes de Tovaire, des multiloculaire en particulier, qui prennent parfois rapidement un volume considérable ; cependant, les myomes utérins présentent aussi, parfois, une marche rapide, ce qui contribue à fausser le diagnostic.

La percussion fournit de la matité sur toute Tétendue de la tumeur^ surtout lorsque celle-ci est très volumineuse : en cas de moyen volume, des anses d'intestin grêle peuvent venir recouvrir une partie du fond du fibro-myome.

L'auscultation permet quelquefois de découvrir un bruit de souffle ou même un thrill, dus à la compression des gros vaisseaux du bassin ou à la présence d'artères volumineuses dans la tumeur, ce qui pourrait faire croire à un anévrysme. J'ai, plusieurs fois, rencontré ce signe sur lequel insiste Spencer Wells ; dans mon dernier cas, le souffle était dû à la présence de vaisseaux énormes occupant le ligament large droit, ce qui nécessita la formation d'un second pédicule.

Le principal élément du diagnostic des fibro-myomes utérinsest tiré du toucher vaginal, et surtout du toucher combiné avec le palper hypogastrique : aussi, éproiive-t-on quelque embarras chez les femmes dont l'hymen ne permet pas de pratiquer le toucher. Je fus absolum.ent trompé, ainsi que plusieurs collègues, dans un cas de ce genre où j'opérai une lumeur utérine pour un kyste de l'ovaire. Il est vrai que la tumeur était lisse, régulière fluctuante, à développement rapide, et que j'avais négligé la ponction exploratrice, tant je me croyais certain du diagnostic.

Le toucher vaginal démontre d'abord que le col est souvent remonté, caché derrière la symphyse pubienne, et l'on a grand'peine à le trouver. Il permet aussi de reconnaître la présence d'artères volumineuses qui battent sous le doigt. Pratiquez alors le toucher bimanuel. Pendant que le doigt est sur le col, appliquez l'autre main à plat sur l'hypogastre, et imprimez à la tumeur des mouvements dans tous les sens, vous constaterez alors une solir ' darité absolue entre les deux parties. Si la tumeur est trop volumineuse et que vous ne puissiez la mouvoir avec une seule main, priez un aide de la saisir entre les deux mains et de la mobiliser.

J'ai déjà fait remarquer, au chapitre des kystes de l'ovaire, que

2i6 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ABDOMEN.

ce signe pathognomonique des tumeurs utérines fourni par le toucher bimanuel, tout en étant très fréquent, n'était malheureusement pas constant : certaines tumeurs d'origine utérine paraissent, en effet, indépendantes de Tutérus, tandis que les kystes ovariens enclavés dans le petit bassin semblent faire corps avec la matrice.

11 résulte, cependant, de l'ensemble des signes précédents que le diagnostic d'un fibro-myome utérin est facile dans la très grande majorité des cas. Le diagnostic différentiel que j'ai assez longuement établi entre les kystes de l'ovaire et les autres tumeurs de l'abdomen ou du bassin est applicable aux fibro-myomes utérins, et je n'ai pas à le reproduire ici.

Les fibro-myomes utérins donnent naissance à des troubles physiologiques très différents, suivant la variété à laquelle ils appartiennent. Il est donc rationnel de commencer par l'exposé de ces variétés elles-mêmes, étude d'autant plus importante qu'elle nous fournira les principales indications opératoires.

On divise généralement les fibro-myomes en trois grande classes, suivant le siège qu'ils occupent dans l'épaisseur de la matrice : ils sont désignés en sous-muqueux, interstitiels^ et sous-péritonéaux. Toutefois, cette division ne me parait pas répondre absolument aux besoins de la pratique, ni même à la réalité des choses. Comment, par exemple, distinguer un fibrome sous-muqueuxd'un autre situé dans le tissu utérin, mais au voisinage de la muqueuse? Je propose donc la classification suivante : Le fibrome est développé dans la paroi utérine, il est pariétal; ou bien il fait saillie dans la cavité à laquelle il est attaché comme un battant de cloche il est cavitaire; ou bien, enfin, il est sous-péritonéal^ c'est-à-dire indépendant et de la paroi et de la cavité utérines. J'ajoute que le fibro-myome pariétal doit-être divisé lui-même en unique et multiple.

Les schémas Hl, 112, 113 et 114 donneront, je pense, au lecteur une bonne idée de ces diverses variétés.

Le plus grave et le plus fréquent des troubles apportés par les fibro-myomes à la santé de la femme, c'est l'hémorragie. Les pertes sont le plus souvent intermittentes, correspondent aux époques menstruelles, et apparaissent sous forme de caillots. Elles peuvent devenir continues et prennent alors un caractère tel, que la vie de la femme est compromise. Au lieu de sang, ^q

FIBRO-HYOMES UTËHINS. S17

peut être une sérosité sanguinolente plus ou moins abondante. Or, ces pertes, résultant de l'irritation incessante causée par le néoplasme sur la muqueuse utérine, se rencontrent principalement, on pourrait dire exclusivement, dans les fibro-myomes pariétal et cavitaire.

Un second symptôme est ta douleur. Certaines femmes éprouvent des douleurs si violentes, qu'elles réclament du soulagement et une intervention à n'importe quel prix. Le phénomène douleur est principalement produit par le fibro-myome interstitiel ou

Kig. III. — Fibrome utériD pariétal, sons-muqueui.

pariétal. Quant & la variété sous-péritonéalc qui n'occasionne jamais de pertes, elle ne provoque pas non plus de douleur, mais seulement de la gène.

D'autres symptAmes résultent de l'action exercée par la tumeur sur la vessie, le rectum, sur les vaisseaux et nerfs du bassin. Or, il est bien évident que le fibrome sous-péritonéal ne saurait agir sur ces organes, puisqu'il est presque toujours situé hors du bassin et trouve dans la cavité abdominale un espace suffisant pour son développement. Tout au plus, lorsqu'il atteint un volume excessif, pourrait-il déterminer des troubles du cùté des viscères abdominaux, mais le fuit est rare.

Les deux autres variétés, au contraire, peuvent comprimer la

vessie et le rectum, ainsi que Les vaisseaux et nerfs du bassin, surtout s'ils sont enclavés dans l'enceinte pelvienne. La vessie se ressent beaucoup plus que le rectum du voisinage des fibromyomes utérins, et on le comprend aisément en se rappelant la disposition anatomique de ces deux organes par rapport k l'utérus. Ce dernier ne peut guère remonter et se distendre sans entraîner en même temps la vessie et la comprimer contre le pubis, tandis qu'il n'exerce que peu d'influence sur le rectum. Ce viscère ue peut être tiraillé, et grâce au mésorectum, il se soustrait, en

Fîg lll — Fibrome utéria pariétal interstitiel.

général, & la compression Cependant il arrive que l'enclavement de la tumeur est si complet que le rectum lui-même se trouve aplati au point de ne plus livrer passage aux matières fécales.

C'est principalement le fibro myome pariétal qui produit testroubles vésicaux puisque 1 utérus tout entier, et non seulement la tumeur, remonte \ers la cavit abdominale. Il faudra tenir le plus grand compte de ce détail au cours de l'opération.

De l'examen des signes et des symptômes qui précèdent, i) résulte que nous pourrons reconnaître, le plus souvent, non seulement la présence d'un fibro-myome dans l'utérus, mais encore la variété. L'emploi de l'hystéro mètre donnerait, au besoin, des renseignements sur la disposition, l'étendue de la cavité utérine, ainsi que sur le point d'attache de la tumeur dans le