AFFECTIONS DES PAROIS DU BASSIN

Les parois du bassin nous présentent à étudier successivement : — des traumatismes, — des lésions inflammatoires, — des affections organiques.

A. Traumatismes des parois du bassin. — Je n'ai rien de spécial à dire sur les plaies des parois du bassin : elles ne diffèrent ni par le diagnostic, ni par le traitement, de celles des autres régions.

11 n'en est pas de même des fractures.

Le mécanisme suivant lequel se produisent les fractures est identique à celui qui détermine les luxations et, en particulier, la luxation de la symphyse sacro-iliaque. J'ajoute qu'il est rare d'observer une luxation sans fracture : aussi, devons-nous confondre Fétude de ces deux genres d'affection dans un même chapitre.

Ce qu'il importe surtout de bien connaître dans les fractures du bassin, afin d'en apprécier les diverses variétés, c'est le mécanisme de leur production, dont l'analyse est, d'ailleurs, assez: délicate. C'est en cela surtout qu'elles diffèrent des fractures des autres régions et méritent une description spéciale.

Rappelons-nous d'abord que le bassin représente un anneau osseux complet, dont la résistance est loin d'être égale dans tous^ les points. Le segment antérieur, qui est le plus mince, se compose de la réunion des deux pubis formés eux-mêmes de deux branches peu résistantes, l'une horizontale, l'autre verticale. De plus, ces branches circonscrivent entre elles un large orifice ovalaire, le trou sous-pubien, ce qui diminue encore la solidité du bassin en ce point. En arrière, l'anneau est fermé par le sacrum. Rappelons aussi que ce dernier os, quoique très épais, est composé, en grande partie, de tissu spongieux, qu'il est creusé de chaque côté de quatre larges trous destinés au passage desnerfs sacrés, et traversé à son centre par le canal sacré.

Sur les côtés, le bassin offre sa plus grande résistance; l'os iliaque présente, en effet, vers la partie moyenne du détroit supérieur une remarquable épaisseur.

Sur les bords de l'anneau pelvien se trouvent des portions osseuses, en quelque sorte détachées; ce sont : la tubérosité de l'ischion,, le coccyxy l'épine sciatique, le sommet du sacrum, et surtout la portion de l'os correspondant à la fosse iliaque. Ces diversesparties peuvent être atteintes isolément sans que la ceinture pelvienne proprement dite soit intéressée, sans que l'anneau qu'elle forme soit brisé. Les chocs portés directement sur une petite surface produisent d'ordinaire ces résultats : ainsi, un coup de pied de cheval peut écorner la crête iliaque, détacher môme une grande partie de la fosse. Ce fragment est isolé, on peut le saisir entre les doigts et le mouvoir ; il est parfois assez, mobile pour être attiré en haut dans l'épaisseur de la paroi abdominale et y rester fixé définitivement.

L'épiphyse marginale tout entière peut être décollée dans des

cas analogues ; le coccyx est quelquefois fracturé par un coup de pied, un coup de poing, une chute directe. Il en est de même de rischion : cependant, la fracture de ce prolongement est beaucoup plus rare que celle des deux précédents, à cause de sa solidité plus grande, et aussi de la difficulté que les projectiles éprouvent à l'atteindre ; la tubérosité de l'ischion est même si résistante que, dans les chutes d'un lieu élevé, ce n'est pas elle, en général, qui se fracture, bien qu'ayant directement supporté le choc. M. Walther a démontré, par de récentes expériences sur le cadavre, qu'on peut alors observer des fractures de la branche ischio-pubienne et de la cavité cotyloïde.

La fracture des prolongements de la ceinture pelvienne ne présente donc rien de spécial au point de \'ue du mécanisme : ce sont des fractures directes, se produisant au point percuté et n'offrant que peu de gravité.

Il n'en est pas de môme des fractures proprement dites du bassin, de celles qui brisent la ceinture pelvienne et s'accompagnent ordinairement de lésions viscérales graves, souvent mortelles.

Les fractures du bassin se produisent dans deux conditions différentes : tantôt, elle plus fréquemment, c'est à la suite d'une violente pression exercée à sa surface : ainsi, par exemple, le passage d'une roue de voiture, la pression entre deux tampons de wagon, un éboulement de terre, le choc direct d'une pierre volumineuse, etc. ; tantôt, c'est à la suite d'une chute d'un lieu élevé sur les pieds ou sur les ischions. Dans tous les cas, l'enceinte pelvienne ne peut être forcée que par un traumatisme puissant, et c'est là ce qui constitue la gravité de l'accident, car par elles-mêmes les fractures du bassin, en tant que fractures, ne sont pas plus graves que celles des autres parties du squelette ; leur gravité résulte des lésions viscérales immédiates ou consécutives.

Voyons comment cède le bassin dans le premier cas, c'està-dire dans celui d'une pression directe.

La pression s'exerce dans le sens de l'axe antéro-postérîeur du bassin ou dans le sens de l'axe transversal : dans le premier cas, elle tend à augmenter la courbure des deux arcs de cercle qui, par leur réunion, constituent l'anneau pelvien ; dans le second cas, elle tend à en diminuer ou à en redresser la courbure.

La pression suivant l'axe antéro-postérieur s'exerce d'abord sur le pubis ; cet os fléchit et cède d'autant mieux qu'il consti-

tue la partie la plus faible du bassin ; là peut être limité le traumatisme. Les fractures du pubis présentent peu de variétés ; presque toutes se ressemblent ; la branche horizontale est fracturée généralement en dedans de Téminence ilio-pectinée, immédiatement au-devant de l'attache de la capsule coxo-fémoraie, sans que celle-ci soit intéressée. Cette même branche peut être également fracturée au voisinage de Tépine pubienne, et de cette double fracture résulte la production d'un fragment intermédiaire souvent pointu, anguleux, qui se porte parfois en arrière et blesse la vessie. En 1874, à l'hôpital Lariboisière, je trouvai un fragment semblable dans la cavité de cet organe. Lenoir a rapporté le cas d'un calcul vésical qui avait pour noyau un fragment osseux, chez une femme atteinte antérieurement de fracture du pubis. On observe presque toujoui's en même temps une fracture de la branche ascendante de l'ischion. Elle peut donner naissance à un fragment intermédiaire, qui déchire la portion membraneuse de l'urètre, ou bien détermine seulement la compression du canal; la miction est alors impossible, ainsi que le cathétérisme. En déplaçant le malade, en le changeant de côté, on pourra peut-être réussir à dégager le fragment et à rendre à l'urètre sa perméabilité. Chez la femme, il est quelquefois possible de saisir ce fragment entre les doigts à travers le vagin; Nélaton retira môme par cette voie un fragment qui avait perforé et la vessie et le vagin.

En même temps que la fracture des branches horizontale et verticale, on observe presque constamment une disjonction plus ou moins complète de la symphyse du pubis, en sorte que le corps de cet os se trouve à peu près isolé.

Les lésions précédentes n'existent le plus souvent que d'un côté, mais on peut les rencontrer des deux côtés à la fois; le bassin se trouve alors divisé en deux segments, l'un pubien, l'autre ilio-sacré. 4

La fracture du pubis guérit toujours si les voies urinaires sont intactes ; elle est presque toujours mortelle lorsque la vessie ou l'urètre ont été déchirés.

La pression exercée sur le bassin dans le sens du diamètre antéro-postérieur produit donc d'abord une fracture du pubis, et peut ne produire que cela. Mais si la cause vulnérante continue 4?a|pr| elle s'exerce alors sur le segment postérieur du bassin

devenu mobile : l'arc tend à s'ouvrir, Tos iliaque est violemment repoussé en dehors, et il en résulte une distension de la symphyse sacro-iliaque, une déchirure de ses ligaments antérieurs et, enfin, la luxation, lorsque Técartement est porté très loin. On observe aussi l'arrachement de la portion du sacrum sur laquelle s'attachent les ligaments, ce qui constitue la fracture par arrachement^ décrite par Voillemier.

Une pression considérable exercée d'avant en arrière sur le bassin produit donc une fracture du pubis, accompagnée souvent de diastasis de l'articulation sacro-iliaque avec ou sans fracture du sacrum; cette curieuse lésion a été appelée par Malgaigne : double fracture verticale du bassin. Cette double fracture peut même se trouver à droite et à gauche, de telle sorte que le sacrum en arrière, le pubis en avant, sont complètement séparés des os iliaques, et qu'il existe une quadruple fracture verticale.

Supposons maintenant que la pression s'exerce latéralement, dans le sens du diamètre transversal du bassin. Bien que l'application de la force n'ait plus lieu sur le pubis, ce n'en est pas moins encore cet os qui cède ordinairement le premier, en raison de sa moindre résistance, et l'on observe à la région pubienne les mêmes lésions que dans le cas précédent. Si l'effort continue, le fragment iliaque, fortement repoussé en dedans, bascule autour d'un axe qui aurait pour centre la symphyse sacro-iliaque, en sorte que celle-ci se trouve encore distendue comme précédemment, mais en sens inverse. C'est par la partie postérieure, en effet, qu'elle tend à s'ouvrir ; toutefois, les surfaces osseuses sont maintenues au contact en arrière par un ligament interosseux doué d'une si grande puissance, que c'est la base d'implantation elle-même qui s'arrache; en même temps, l'aile du sacrum se laisse écraser et pénétrer par sa partie antérieure. Ce mécanisme a été bien indiqué par Voillemier, qui a donné à ce genre de fracture le nom de fracture de faile du sacrum par écrasement. Dans une observation publiée par cet auteur, la pénétration était de 9 millimètres.

En résumé, quel que soit le point de la circonférence du bassin où porte le choc, il résulte de la disposition anatomique de son squelette que les lésions sont à peu près identiques : il se fait d'abord une fracture du pubis; si l'effort n'est pas épuisé, le

fragment iliaque est porté soit en dehors, soit en dedans, suivant le point d'application de la force, et détermine une distension de la symphyse sacro-iliaque. Il se produit alors un diastasis, où bien des ligaments arrachent la portion d'os sur laquelle ils s'implantent.

Comment se produit la fracture du bassin à la suite d'une chute d'un lieu élevé? La chute peut avoir lieu sur les pieds ou sur les ischions. Comme dans le cas dépression directe sur les diamètres transversal et antéro-postérieur du bassin, la pression dans le sens de son diamètre vertical produit d'abord une fracture des branches horizontale et verticale du pubis, de manière que le bassin présente un fragment iliaque. Ce dernier tend à être repoussé en haut par le fémur, et la symphyse sacro-iliaque est distendue de bas en haut, mais les ligaments résistent le plus souvent. Si le choc est suffisamment violent, les ligaments arrachent toute la partie latérale du sacrum sur laquelle ils s'implantent, en sorte que le fragment iliaque remonte, en entraînant avec lui une bande verticale. Cette fracture ainsi que son mécanisme ont été bien étudiés par Voillemier sous le titre de fractures verticales du sacrum. On conçoit que cette lésion ait pu être confondue avec une luxation sacro-iliaque. Le diagnostic entre ces deux affections présente même de si grandes difficultés, qu'il me parait à peu près impossible de les distinguer Tune de l'autre ; du reste, le traitement serait le même : tenter la réduction et mettre le malade dans une gouttière de Bonnet. Une précaution importante consiste à maintenir longtemps les malades dans la position horizontale, et à ne pas les laisser marcher sans béquilles, longtemps encore après la guérison apparente. La direction de la symphyse sacroiliaque étant, en effet, sensiblement verticale, on conçoit que la pression exercée dans la marche par le poids du corps puisse vaincre la résistance d'un cal nouveau, fasse glisser les surfaces l'une contre l'autre, en reproduisent finalement le déplacement, ainsi que Malgaignc l'a observé.

Dans la luxation sacro-iliaque en haut, avec ou sans fracture verticale du sacrum, le membre inférieur est raccourci, impuissant, quelquefois tourné en dehors ; le grand trochanter remonte : on conçoit donc que d'habiles praticiens aient pu confondre cette affection avec la fracture du col du fémur, mais on constatera, entre autres signes, que dans la luxation les rapports du grand

trochanter avec Tépine iliaque antéro-supérieure sont normaux, et que la longueur réelle du membre est la même que celle du côté opposé.

La disjonction simple des symphyses pelviennes, en dehors de l'état puerpéral, c'est-à-dire la disjonction sans fracture, est très rare. La symphyse sacro-iliaque ne peut se disjoindre sans fracture que dans une seule circonstance, c'est lorsque le sacrum est luxé en avant. En effet, cet os, taillé en double coin et enclavé solidement entre les deux os iliaques, ne peut, sans fracture, être projeté ni en bas ni en arrière, mais il peut être projeté directement en avant, ainsi que Malgaigne en rapporte trois exemples.

La symphyse pubienne peut se luxer à la suite d'un violent ëcart des membres inférieurs ; les exemples en sont toutefois très rares. Je rappellerai le cas curieux, cité par Murville, d'un cavalier qui, projeté en l'air par un cheval indocile, retomba lourdement sur le périnée. On pouvait mettre le doigt entre les pubis ; en même temps, la symphyse sacro-iliaque gauche était le siège d'une violente douleur. Il est impossible, en effet, ainsi que l'ont démontré les expériences de Baudelocque relatives à la symphyséotomie, d'écarter sensiblement les deux pubis sans faire éprouver immédiatement à la symphyse sacro-iliaque un certain degré de distension, qui peut aller jusqu'au diastasis complet.

Les trois symphyses peuvent être simultanément luxées sans fracture, mais ces faits sont tout à fait exceptionnels. Dolbeau en observa un en 1868 ; une lourde voiture était passée sur le bassin d'un homme couché à plat ventre. D'après ce que je viens de dire du mode d'union du sacrum, il me paraît vraisemblable que c'est la seule attitude dans laquelle une pareille lésion puisse se produire.

Les fractures du bassin sont faciles à reconnaître lorsqu'il existe un déplacement appréciable des fragments, mais il n'en est plus de même si ces derniers sont restés en contact; on ne peut, le plus souvent, alors qu'en soupçonner l'existence. Une douleur vive dans un point fixe, augmentée par la pression directe ou par la pression exercée à l'aide des deux mains sur les faces latérales du bassin, la présence d'une ecchymose très accusée et se prolongeant à distance, fourniront de fortes présomptions en faveur d'une fracture.

J'ai déjà mentionné les graves complications que la fracture

du pubis entraîne souvent du côté de la vessie ou de Turètre; il en est une autre que je crois devoir signaler : c'est la déchirure des vaisseaux artériels au moment de leur sortie du bassin par Téchancrure sciatique. J*ai observé un cas de blessure de Tartère ischiatique |par un fragment détaché de l'épine sciatique. En raison de la profondeur où siège la lésion, le diagnostic est à peu près impossible. Dans le cas qui m'est personnel (l'observation a été relatée dans mon Traité (Tanatomie topographiqiie^ p. 978, 9* édition) je ne soupçonnai môme pas l'existence de la fracture. Il se produisit à la suite un anévrysme faux consécutif que j'ouvris largement, croyant avoir à faire à un abcès.

Le traitement des fractures du bassin consiste dans une immobilisation suffisamment prolongée. Je reviendrai plus loin sur le traitement des plaies de la vessie ou de l'urètre lorsque ces organes sont intéressés.

B. Affections inflammatoires des parois du bassin. —

Je me contenterai de mentionner le phlegmon et les abcès de la région fessière, qui n'offrent rien de spécial à noter.

J'en dirai autant des ostéites chroniques, ainsi que des abcès froids et des fistules qui en sont souvent la conséquence. La région ne leur imprime pas de caractère particulier susceptible d'être signalé.

Deux affections me paraissent devoir surtout appeler l'attention du praticien : V ostéite aiguë de l'épiphyse marginale de r os iliaque et V inflammation de la symphyse sacro-iliaque ou sacro-coxalgie.

Le bord supérieur de l'os iliaque est recouvert d'une crête qui se développe par un point d'ossification indépendant de ceux du corps de l'os. Ce point apparaît vers l'âge de quinze à seize ans, et l'épi physe ne se soude que de vingt à vingt-quatre ans. Cette partie de Tosest donc, pendant l'adolescence, le siège d'une nutrition fort active, et, si l'on considère qu'elle est superficielle, mal protégée contre les violences extérieures, on concevra qu'elle puisse être le point de départ d'une ostéite épiphysaire.

Survient alors l'appareil symptomatique propre à ce genre d'affections : fièvre intense, état général grave, rappelant celui de la fièvre typhoïde, en môme temps qu'un gonflement local et de la douleur. De vastes abcès ne tardent pas à apparaître, et l'on trouve l'épiphyse marginale décollée. Dans les cas les plus favorables,