CHAPITRE PREMIER

CATHÉTÉRISME NORMAL.

Le cathétérisme est une manœuvre qui a pour but d'introduire dans l'urètre et dans la vessie soit une sonde, soit une bougie. Laissant de côté, pour le moment, les indications de cette opéralion, je m'occuperai exclusivement du manuel opératoire.

La première condition, pour éviter les accidents survenus parfois d'une manière foudroyante à la suite du cathétérisme, c'est de se servir d'instruments absolument propres. Us seront toujours préalablement lavés dans une solution phéniquée au vingtième.

Assurez-vous bien de leur résistance avant de les introduire

■J46 AKFECTIOSS l)RS ORfiiNES URtNAlRES DE L IIONSIK.

llappolez-voQs que la plupart des corps t'irangers de la vessie proviennent de l'usage de bougies et de sondas usines ou de mauvaise qualité. Les sondesea caoutchouc, particuli6rement(sondes de Ni^iatou), lorsqu'elles sont vieilles, perdent en grande partie leur propriéti' «élastique, deviennent rigides et cassantes.

Le cathôti^risme doit être pratiqué avec la plus grande douceur : arriviez- vous au premier otistatle, sans jamais /orr^r; revenez sur vos pas, ou bien attendez un instant sur place avant d'imprimer un nouveau mouvement à l'instrument. Celte opération est essentiellement une œuvre de patience. Certains sujets éprouvent, d&s le début de l'introduction, une douleur si violente qu'il esl impossible d'aller plus loin. Remettez alors la séance à un autrejour : le malade prendra un grand biiiu, un peu de bronmre de potassium à l'intérieur, ou encore on lui fera quelques instillationsdo cocaïne avant de recommencer. Cette sensibilité s'émousse, d'ailleurs, assez l'apîdement, et disparaît dans les séances ultérieures en même temps que l'impressionnabilité du malade.

Le cftihétérieme se pratique avec des instruments mous et flexibles, ou bien avec des instruments rigides, .le n'ai guère derègles à formuler lorsqu'on se sert d'instruments flexibles, ijai se prêtent et s'adaptent eux-mômes aux diverses courbures de l'urètre Il suffit de pousser peu k peu sans violence ; cette précaution est surtout indispensable si l'on se sert de fines bougies en baleine, et je conseille de n'employer ce dernier moyen, qui rend parfois de véritables services, qu'après avoir acquis déjà unegrande expérience du cathét4>risme, car une fausse route serait vite faîte.

Étudions donc le véritable cathétérisme de l'urètre, celui que l'on pratique avec des instruments rigides qu'il faut diriger dans te sens des courbures du canal, et supposons que nous avons affaire h un bomme adulte et sain dont l'urètre est normal.

La principale, on pourrait dire l'unique difficulté du cathétérisme consiste à passer de l'urètre antérieur dans l'urètre posb'Tieur, c'est-à-dire de la portion spongieuse dans la portion membraneuse; à ce niveau, en effet, se trouve la partie courbe du canal et siègent les obstacles fVoy. fig. tifi). Si l'urètre de l'homme était rectiligne, le cathétérisme serait aus.-*! simple C[ne rhez la femme. Le milieu de la courbe répond au bord tnférienr de In symphyse pubienne, contre laquelle peut venir buter le liée de l'instrument en suivant de trop près la paroi

GATHÉTfiRISME NORMAL.

supérieure du canal. Du bord inférieur de la symphyse pubienne part un ligament (ligament de Carcassonne) ayant la forme d'un diaphragme traversé par Turètre, et contre lequel peut également porter le bec de la sonde. D'autre part, sur la paroi opposée à l'urètre, c'est-à-dire sur la paroi inférieure, se trouve, au niveau de la racine du bulbe, une dépression en forme de culde-sac, variable suivant les sujets, et souvent assez profonde, dans

Fig. 116.

A, fymphyw pubienne.

B, ligament de Carcassonne.

G, paroi inf(!Tieure de Turèlre.

D, paroi supérieure de l'urètre.

E, bulbe de l'urètre.

F, cul-de-sac du bulbe.

G, espace ou eavilé de Retzius.

laquelle vient très souvent s'engager l'extrémité des instruments. C'est même à cette disposition anatomique que sont dues la plupart des fausses routes (F, fig. ii6).

Le sujet étant couché bien à plat, les jambes allongées, placezvous de préférence à sa droite et exécutez la manœuvre suivante :

Tenez la verge de la main gauche et de la droite la sonde préalablement enduite d'un corps gras. Dans un premier temps, pénétrez jusqu'à la symphyse pubienne. Le canal étant libre dans toute cette partie, peu importe la direction que vous donnez à la sonde. J'ai l'habitude de la tenir parallèlement au pli inguinal droit. Lorsqu'on l'introduit, la concavité de la sonde regardant directement en bas, cela constitue le tour de maître, manœuvre à laquelle il est bon de s'habituer pour acquérir dans les doigts une plus grande dextérité, mais rarement nécessaire. J'ai, cependant, rencontré des sujets chez lesquels le cathétérisme était ainsi rendu plus facile.

Ramenez alors la sonde vers .l'axe du corps, de telle sorte qu'elle soit parallèle à la ligne blanche.

â48 AFFECTIONS DES ORGANES URINAIRES DE L'HOMME.

Le second temps consiste à franchir les portions membraneuse et prostatique, c'est-à-dire la partie fixe de Turètre. Pour cela, abaissez doucement le corps de la sonde entre les jambes du malade et dans un plan exactement vertical. Si vous êtes bien engagé, la sonde pénètre directement dans la vessie sans trouver d'obstacle.

En pratiquant le mouvement d'abaissement, on rencontre quelquefois tout de suite, et cela arrive à peu près constamment aux débutants, une résistance absolue : la sonde n'est pas alors suffisamment enfoncée sous la symphyse et le bec bute contre la face antérieure du pubis : on s'en aperçoit à ce que l'instrument oscille en tous sens.

Vous avez exécuté une partie du mouvement d'abaissement, la sonde est engagée sous la symphyse, mais vous éprouvez de la résistance. A ce moment, l'instrument fait à peu près son angle droit avec l'axe du corps, mais vous ne pouvez abaisser davantage le pavillon entre les jambes du malade. C'est l'instant difficile et périlleux du cathétérisme ; alors surtout il faut se garder d'employer la force. D'après ce que j'ai dit plus haut, la résistance provient du ligament de Carcassonne ou du cul-de-sac du bulbe. Au lieu d'insister, retirez légèrement la sonde de quelques millimètres et pressez de nouveau en suivant la paroi inférieure du canal ; si l'obstacle est vaincu, il siégeait bien réellement en haut du côté du pubis ; s'il persiste, exécutez la même manœuvre, mais en portant le bec de la sonde en haut contre la paroi supérieure du canal, pour le dégager du cul-de-sac du bulbe dans lequel il s'était évidemment engagé. Lorsque ce pas est franchi, il suffit d'abaisser le pavillon de la sonde jusqu'à ce que le bec pénètre dans la cavité vésicale, ce qui ne présente aucune difficulté sur un sujet dont le col est sain. Nous verrons plus loin qu'il en est tout autrement dans certains cas d'hypertrophie de la prostate.

Les fausses routes se font principalement sur des organes malades, soit au niveau de la prostate, soit au niveau du bulbe ; j'y reviendrai en étudiant les affections de l'urètre et de la vessie. Mais un accident de ce genre peut se produire sur un sujet dont l'urètre est sain. La relation succincte du fait suivant le fera mieux comprendre. Un chirurgien habile faisait une taille périnéale. Il exécute méthodiquement les divers temps, sectionne avec le lithotome double ce qu'il croit être le col de la vessie, introduit les tenettes, et ne trouve pas de pierre. Après des recherches infructueuses, l'exploration attentive faite par l'un des

assistants démontre que la vessie n'était pas ouverte, et cependant il semblait bien qu'on manœuvrât dans une cavité. L'explication me paraît être la suivante : dans le mouvement d'abaissement du cathéter, le bec de l'instrument, au lieu de pénétrer dans la vessie, avait traversé la paroi supérieure de l'urètre en arrière du pubis et s'était engagé dans l'espace antévésical, décrit encore sous le nom de cavité de Retzius (G, fig. il6) d'où la mobilité relative dont jouissaient les instruments, et l'erreur de l'opérateur.