CHAPITRE II

La vessie peut être atteinte de traumatismes : plaies, ruptures, corps étrangers venus du dehors et plus souvent nés dans son intérieur; elle peut être affectée d'inflammations aiguës ou chroniques, de diverses affections organiques, et présenter des vices de conformation.

Bien que solidement maintenue dans sa position par le péritoine et par l'ouraque, la vessie est susceptible de déplace* ment. Les hernies de la vessie sont toutefois très rares, et j'en ai, pour mon compte, observé un seul cas jusqu'ici : le viscère s'était engagé par l'anneau crural, et l'on conçoit que dans ces conditions la hernie ne présente pas de sac. On a rencontré aussi des cystocèles inguinales, périnéales. Il n'est pas très rare d'apercevoir la vessie au cours de la cure radicale d'une hernie inguinale. J'ai dit plus haut qu'on avait trouvé la vessie dans les tumeurs congénitales de la région sacrée.

Je ne crois pas devoir insister plus longuement sur ce sujet curieux, mais peu susceptible d'applications pratiques.

i° TRAUMATISMES DE LA VESSIE.

A. Plaies de la vessie. — Les plaies de la vessie reconnaissent trois causes différentes : elles sont produites par un instrument piquant ou tranchant ; elles résultent de l'action d'un fragment osseux à la suite d'une fracture du bassin, et en particulier du pubis; elles sont dues à un projectile de guerre.

Les plaies de la vessie par instrument piquant ou tranchant sont tellement rares, que je n'ai pas souvenir d'en avoir observé un seul exemple (nous laissons à part, bien entendu, les plaies chirurgicales). Les nombreux cas de ponction de la vessie pratiquée sans accidents, grâce à l'aspirateur de Dieulafoy, prouvent que les piqûres de cet organe ne sont pas dangereuses. Ainsi que cela a lieu pour l'intestin, les fibres musculaires écartées par l'instrument se rapprochent aussitôt qu'il est retiré, et ferment l'orifice. C'est qu'en effet la gravité des plaies de la vessie résulte principalement de l'issue de l'urine dans les cavités pelvienne ou abdominale, bien qu'à la rigueur une piqûre du péritoine avec un instrument septique puisse amener des accidents, ce qui^ d'ailleurs, n'a rien de spécial à la vessie.

Il résulte de l'enveloppement presque complet de la vessie par le péritoine que l'urine s'épanchera presque toujours dans la cavité péritonéale et non dans le tissu cellulaire du bassin. Ce dernier cas ne se présenterait que si la vessie était surprise en état de forte distension et si la plaie portait immédiatement audessus du pubis. Sans doute, un instrument pénétrant par le bas-fond produirait le même résultat, mais on ne voit pas bien dans quelle circonstance un semblable traumatisme pourrait se produire.

Si la plaie est large et que l'urine sorte au dehors, le diagnostic s'imposera d'emblée, mais si la plaie est étroite, on se trouvera tout d'abord fort embarrassé. Le blessé aura ressenti une violente douleur, qui n'a fait qu'augmenter depuis l'accident, et il présentera tous les signes d'une péritonite aiguë : mais, comment affirmer qu'il ne s'agit pas d'une plaie de l'intestin avec issue des matières fécales dans le péritoine? Une seule circonstance permettra de le reconnaître, c'est la sortie par l'urètre d'une certaine quantité de sang mélangé à l'urine que l'on ramènera par la sonde introduite dans la vessie, et encore faudra-t-il s'informer si le malade n'était pas déjà atteint d'hématurie. L'absence complète d'urine dans le réservoir urinaire, constatée longtemps après la miction, serait encore une preuve à peu près certaine de blessure de la vessie. Toutefois, il sera toujours impossible d'affirmer qu'il n'y a pas, en même temps, une plaie de l'intestin.

Si, au lieu de s'épancher dans le péritoine, l'urine s'infiltrait dans le tissu cellulaire péripubien, le diagnostic immédiat de la lésion serait encore plus difficile, puisque les signes de péri-

PLAIES DE LA VESSIE. 25i

tonite feraient défaut. Un peu plus tard, une violente poussée inflammatoire et la production d'un abcès urineux au-dessus du pubis fixeraient le diagnostic.

Quoique présentant une gravité extrême, une plaie de la vessie n'est pas nécessairement mortelle, contrairement à Taphorisme ancien : Cui persecta vesica^ lethale. Elle est moins grave si elle n'intéresse pas le péritoine : le pronostic est également en rapport avec l'étendue de la plaie et la quantité d'urine épanchée.

Que faire à un sujet atteint de plaie de la vessie?

Cela dépend évidemment de la période à laquelle vous êtes appelé auprès du blessé. S*il est atteint d'une péritonite suraiguè généralisée et que la mort soit imminente, vous n'avez qu'à adoucir le plus possible ses souffrances ; s'il existe un phlegmon de la paroi abdominale, il faut l'ouvrir largement. Mais l'accident vient de se produire : commencez par passer une sonde, afin d'affirmer le diagnostic, et aussi pour faciliter la sortie de Turine au dehors. Et ensuite ? 11 ne me parait pas douteux que le devoir du chirurgien est de faire la laparotomie, d'aller à la recherche de la plaie vésicale, d'en pratiquer la suture, de nettoyer aussi complètement que possible le péritoine avec de l'eau filtrée bouillie tiède et de refermer le ventre. Faites à la vessie une suture à deux ou même à trois étages : sur la muqueuse, la musculeuse, et la séreuse.

A la suite d'une fracture du pubis un fragment de la branche horizontale de cet os peut se détacher, contusionner, déchirer la vessie plus ou moins largement, et pénétrer même dans sa cavité, ainsi que j'en ai vu un exemple. La blessure occupe alors la face antérieure de l'organe et se trouve presque toujours située en dehors du péritoine. L'état de collapsus profond dans lequel est,, en général, plongé le blessé éloigne toute idée d'intervention active. Il faut introduire une sonde dans la vessie et attendre les événements.

J'en dirai autant des blessures de la vessie par projectile de guerre. 11 est d'ailleurs très rare, dans ce cas, que cet organe seul soit intéressé, et, à moins de circonstances tout à fait spéciales, telles, par exemple, que la reconnaissance par le cathétérisme de la présence du corps étranger, je suis plutôt disposé à l'abstention, et je renvoie le lecteur à ce que j'ai dit sur ce sujet à propos des blessures de l'intestin.

Si le projectile était manifestement- dans la vessie, il serait indiqué d'en faire l'extraction, en agrandissant au besoin la plaie des parties molles, et de suturer ensuite, à moins qu'on ne préfère se comporter ainsi que je le dirai plus loin en traitant de la taille hypogastrique.

B. Ruptures de la vessie. — La première condition pour que la vessie se rompe, c'est qu'elle soit distendue par l'urine. Dans cet état, deux circonstances principales déterminent la rupture : la rétention du liquide, ou bien la pression sur le ventre d'un corps volumineux et pesant, tel qu'une roue de voiture, par exemple. La chute d'un lieu élevé sur la vessie produit le même résultat. L'ébranlement de l'organe à la suite d'une chute sur les pieds paraît susceptible de le rompre, mais je n'en comprends pas bien le mécanisme.

La rétention d'urine est une affection très commune, et, cependant, la rupture de la vessie est heureusement un accident fort rare : c'est qu'arrivé à un certain degré de distention, le col de la vessie forcé laisse écouler le trop-plein et le malade urine par regorgement. Mais si un obstacle quelconque s'oppose à la production du phénomène, la rupture est fatale. On a recherché la force nécessaire pour déterminer cet accident ; je l'ai moi-même expérimentée plusieurs fois dans mes cours de Clamart, mais il n'y a rien de fixe à cet égard, certaines vessies étant plus résistantes que d'autres ; cela dépend aussi de l'arrivée plus ou moins rapide du liquide dans le réservoir. La rupture est le plus souvent intrapéritonéale ; néanmoins, elle peut également être sous-péritonéale.

Les signes de la rupture vésicale sont : une douleur subite et violente ; quelquefois une sensation de craquement ressentie par le malade; l'affaissement brusque de la tumeur qui occupait rhypogastrç; l'absence d'urine dans la vessie et l'issue du sang par l'urètre, si on pratique le cathétérisme.

Lorsque la rupture est consécutive à une rétention d'urine, le diagnostic est facile, parce que le malade ou les assistants vous racontent eux-mêmes qu'il existait depuis quelque temps une grande difficulté dans la miction, et que la région hypogastrique, fort distendue, s'est tout à coup affaissée ; mais, lorsqu'elle succède à un coup ou bien à une chute, le diagnostic immédiat est à peu près impossible, et la marche seule des accidents vous éclairera à cet égard.