CYSTITE CHRONIQUE DU COL DE LA VESSIE

•confrère plus expérimenté soit alors appelé auprès du malade, il passera tout de suite, et quelquefois sans difficulté, une sonde métallique de calibre ordinaire. J'ai souvent vu ce fait; il m*est -arrivé même d'empêcher des urétrotomies internes déjà décidées. C'est qu'en effet la sonde métallique évite facilement les obstacles, si elle est convenablement maniée, et n'est arrêtée que par le spasme, lequel peut ne pas exister au moment du cathétérisme. S'il existe, il suffit de laisser la sonde en place pendant quelques instants, en exerçant une très légère pression, et bientôt il se laisse vaincre.

Rappelez- vous, d'ailleurs, que les rétrécissements de l'urètre siègent à peu près constamment dans la région du bulbe ou ea avant d'elle, tandis que la contracture symptomatique de la •cystite siège en arrière. Si donc, en pratiquant le cathétérisme ^vec une sonde métallique, vous n'êtes arrêté qu'après avoir franchi la symphyse pubienne, alors que vous avez opéré le mouvement d'abaissement du pavillon de la sonde, vous pouvez affirmer, presque à coup sûr, qu'il ne s'agit pas d'un rétrécissement de l'urètre.

De ce qui précède résulte le conseil pratique suivant, auquel j'attache la plus grande importance : Explorez toujours pour la première fois le canal de furètre avec une sonde métallique de 4:alibre ordinaire.

Étant admis le diagnostic de cystite du col, peut-on eu recon» naître la variété?

Si le malade accuse des blennorragies antérieures, il est vraisemblable que l'affection sera de nature inflammatoire ; s'il urine du sang pur, quelquefois en assez grande abondance au début de la miction, et cela d'une façon tout à fait intermittente, et s'il est en même temps atteint d'hémorroïdes, il s'agira, sans doute, d'une cystite variqueuse. Lorsque le toucher rectal révèle la présence d'une inégalité et d'une induration prostatiques, et que le sujet présente en môme temps quelques autres signes de tuberculose, la présomption sera en faveur d'une cystite tuberculeuse. Enfin, en l'absence des caractères précédents, on portera par exclusion le diagnostic de cystite fissuraire, ou, si l'on préfère, celui de cystalgie.

La cystite chronique du col de la vessie ne compromet pas la vie, mais elle est grave, néanmoins, par sa persistance, sa téna-

cité, par la difficulté souvent désespérante d'en obtenir la gué* rison, et le tourment insupportable qu'en éprouvent les malades.

Les moyens de traitement sont nombreux et doivent être, à mon sens, employés dans un certain ordre; voici celui que j^ai l'habitude de suivre :

Le malade devra, bien entendu, observer une hygiène sévère, s'abstenir des boissons et des mets excitants, des excès génésiques, et se garantir du froid en portant de la flanelle sur le ventre. l\ pourra essayer des diverses boissons que j'ai indiquées à propos du catarrhe de la vessie, mais le plus souvent sans résultat.

Le traitement sera d'abord purement médical ; on aura recours ensuite au massage du col^ — à la cautérisation^ — à la dilatation^ — à la dilatation forcée^ — à ïincision.

Le traitement médical consiste, outre l'hygiène, en bains de siège fréquents, en frictions belladonées sur l'épigastre et le périnée, en suppositoires et lavements opiacés. Les injections de cocaïne dans l'urètre produiraient, peut-être, de bons effets. Si la cystite n'est pas très intense, quoique déjà ancienne, ce traitement amène toujours une grande amélioration et même la guérison.

En cas d'échec, recourez au massage du col. On le pratique en passant successivement dans le canal la série des numéros Béniqué sans craindre d'aller jusqu'au dernier, qui mesure 1 centimètre de diamètre. La première bougie cause, en général, une douleur vive, mais qui s'émousse avec les suivantes et finit par disparaître à peu près complètement. Ce traitement ne réussit malheureusement pas toujours, mais il peut donner de fort bons résultats. Il m'a paru convenir surtout à la cystite variqueuse et à la cystite fissuraire. Une simple névralgie du col serait justiciable du même traitement. Le massage et la dilatation graduelle qui en est la conséquence conviendraient mieux encore aux cas dans lesquels la cystite est secondaire et liée à un rétrécissement plus ou moins prononcé de l'urètre, mais je reviendrai sur ce point à propos de cette dernière affection.

Lorsque plusieurs séances de massage sont restées sans effet, recourez à la cautérisation du col avec le nitrate d'argent. M. Guyon instille ce sel en solution ; je continue, pour mon compte, à l'employer à Tétat solide à l'aide du porte-caustique de Lallemand, dontj'ai fait modifier la disposition pour en rendre Temploi plus facile. Voici le procédé opératoire.

A la flamme d'une bougie, faites fondre un bout de crayon de

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nitrate et recevez-le dans la cuvette de Finstrument jusqu'à ce que celle-ci soit remplie et rentre cependant facilement dans la sonde. Pratiquez le cathétérisme comme d'habitude et pénétrez dans la vessie. Retirez peu à peu l'instrument jusqu'au col; tant qu'il est libre dans la vessie, il obéit aux mouvements de rotation; dèsqu'il est engagé dans le col, ces mouvements sont impossibles. Retirez alors la sonde d'une longueur égale à celle de la cuvette et poussez sur la tige intérieure. Vous êtes bien certain, à l'aide de cette manœuvre, que la cuvette correspond au col. Exécutez; trois ou quatre tours complets avec la tige centrale et vous cautériserez ainsi tout le pourtour du col. Rentrez la cuvette et retirez l'instrument. Cette petite opération est assez douloureuse et donne quelquefois lieu à un très léger écoulement de sang. La première miction fait particulièrement souffrir le malade. La cautérisation peut être renouvelée plusieurs fois, à une huitaine de jours de distance.

Si ce moyen a échoué, vous pouvez songer à la dilatation, mais elle est difficile à pratiquer chez l'homme par les voies naturelles, parce que l'urètre ne permet pas l'introduction de corps très volumineux. J'ai fait construire un instrument qui m'a permis de porter la dilatation à 2 centimètres, et il m'a semblé en obtenir des résultats satisfaisants, mais je ne saurais être très affirmatif à cet égard.

Je suppose que tous les moyens précédents ont échoué. Le malade est en proie à de vives douleurs, à des envies incessantes d'uriner, et il réclame du secours. Pouvons-nous encore quelque chose pour lui? Nous sommes entrés à cet égard, depuis quelques années, dans une voie nouvelle. Déjà chez la femme, ainsi que nous le verrons plus loin, on avait obtenu de bons résultats dans les cas analogues en dérivant le cours des urines, c'est-à-dire en créant une fistule vésico -vaginale temporaire. On a pensé pouvoir arriver au même but chez l'homme en pratiquant la taille hypogastrique et en laissant persister à la suite une fistule urinaire, pendant un temps plus ou moins long. Cette opération a été faite un certain nombre de fois, et je l'ai pratiquée sur un malade atteint de cystite chronique fort ancienne ne lui laissant pas un instant de repos.

Les sujets retirent un bénéfice immédiat très remarquable de cette opération ; un calme absolu succède à d'intolérables douleurs et ils témoignent vivement de leur satisfaction. Mais gue devien-

nent-ils dans la suite? Combien de temps la fistule urinaire devrat-elle persister? A quel moment le cours normal des urines serat-il rétabli? Â quelle époque les malades pourront-ils uriner sans douleur, et même le pourront-ils un jour? Ce sont là autant de •questions auxquelles il est difficile de répondre actuellement, [^^établissement d'une fistule hypogastrique dans les cystites douloureuses constituera-t-elle une méthode curative, ou bien seulement un traitement palliatif au même titre que Tanus iliaque, par exemple, dans le cancer du rectum? C'est Tavenir seul qui nous rapprendra.

Une autre opération a encore été pratiquée dans le but de guérir les malades atteints de cystite douloureuse : c'est la taille périnéale. Il est certain qu'en faisant disparaître les contractions du col, en créant une large voie pour la sortie continue et involontaire des urines, la taille périnéale doit produire un soulagement immédiat, analogue à celui que procure la taille sus-pubienne, mais est-on plus certain d'obtenir de la sorte une cure définitive? C'est actuellement une question à l'étude et qu'il faut laisser au temps le soin de résoudre.