TUHEUBS DE LA VESSIE. SB
qui sont de nature bénigne, telles que polypes, papillomes, etc.. par exemple, et les cancers de la vessie. Comme dons (es autres points de l'économie, d'ailleurs, l'ablation est indiquée dans le premier cas et serait le plus souvent inutile dans le second : or, le diagnostic ditTérentiel n'est pas facile à établir sur le vivant, et il n'est même pas toujours aisé de savoir s'il s'agit d'une
Fig. HT. — Kjite hfdatique de U vessie, boinme ïgù de trente-huit ans. Opération le 15 février 189D.
tumeur, OU de l'une désaffections inflammatoires que nous avons précédemment étudiées.
Voici ta classification des tumeurs vésicales, proposée par Sir H. Thomson au Congrès de Berlin de 1890, et basée sur il cas opéri^sparcechirurgieuetexamînés par un bistologiste compétent:
1° Polypes muqueux, semblables à ceux des fosses nasales, mais d'une texture plus compacte (presque exclusifs aux jeunes enfants);
2" Papillomes avec deux variétés : papillomes villeux et papillomes fibreux;
3° Myomes;
l" Fibromes;
S" Épilhéliomes;
2Si AFFECTIONS DES ORGANES UH1NA1HES tiE L'HOHHE.
ti" Cancer proprement dit ;
7" Sarcomes à cellules rondes ou fiisif ormes.
Thomson exprime l'avis que j'émettais plus haut, i que l'opération, très utile dans les cas de tumeur bénigne, i inutile, et plutôt nuisible, dims les cas de cancer.
Avant d'exposer les signes cliniques qui guideront le praticien dans le diagnostic des tumeurs intravésicales que je viens d'énumén-r, je crois devoir on signaler une tout h fait exceptionnelle, que j'ai observée et opérée dans mon service de l'Hôtel- Dieu, en 189(1. II s'agit d'un kyste liydatique développé dans la paroi de lu vessie, dans le muscle vésical. Mon malade ayant guéri, on pourra m'objocter que je n'ai pas eu la confirmation du diagnostic par l'examen anatomique. Cela est vrai ; mais comme ce sujet a été traité par la laparotomie, et que j<- me suis rendu un compte exact de la disposition dos parties au cours de l'opération, je crois pouvoir affirmer que les choses se présentaient ainsi que je le ligure sur lé schéma 117.
Ce cas remarquable a été le point de départ de la thèse inao*^ gurale de mon élève, le D' Legrand (Louis), et il est si iustruci et si rare que je le reproduis intr-gralement (1 J.
n lie pnrIkuUcr dnnt sea
(Ij Louis Pr..., hgÉ de trente-si» ans, ne préipnte ftniccédenti héréditaire!.
Il e«t n* à Pari» el i'eil toujours birn portf ju»qu'< entra à l'hApUtU Sûnl-Antoine, le o leptenibre. pour u dniK le cûlé druit.
Peter, doni te lervice de qui il Tut placé, diagnostiqua un liyste hydatique foie, ne fit pas d'opérpitlun, et k malade sortit tel octobre t8T3, Amélioré.
Quelijuet moi* iprèi, il lut pris de frissons, de Oèvre, dut rester huit Je lit, et ne sentit plus rien eoiuite du cûlé du foie.
A la Qn de \iH, le V' Wellt lui pratiqua un peu au-drssous de l'ombilic et cAté gaucbr une ponction qui, au dire du paticut, donna d'un liquide clair comme de l'eau de roche.
Louis Pr... c>l peintre en bttimcnti. et, depuis l'année Wà & pi'u préi, il est sujet, chaque annÊe. A une ou plu-ieiirs nttiiquea de coliques de plomb,
Pendant l'été de ISS8, étant entré A l'bApital Tenon pour une de ces attaques, la médecin, dans le service duquel 11 était placé, s'aperçut que Louis Pr... portait une tumeur assez volumineuse dans la région bypogastrique. Il pria l'un dea chirur- |:ieus de cri liïipilal d'examiuer le malade, et, d'un commun accord. Ils lui auuonei'renl qu'une opéralioa était nécesiiairc et qu'on la Terall le lendemain.
Louis Pr.... qui ne souffrait nutleuient de su tumeur él s'en tilait à peine tut épouvante de celle brusque perspective opératoire et sortit de l'hCpltal
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désormais, son attention ayant été i\ préoccupa. Il s'aperçut que
irée sur son airecllon abdomij on ventre grossissait, et. soulTl
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 quels signes peut-on donc reconnaître un néoplasme delà vessie? Le malade éprouve d'abord les phénomènes propres à la plu-
de nouvelles coliques de plomb, il entra le 1^ novembre 1889 a THÔ tel-Dieu, dans mon service, salle Saint-Côme, n» 15.
La première pensée qui me vint à Tesprit, en jetant les yeux sur le malade, fut que j^avais affaire à une rétention d^urine. La forme arrondie de la tumeur, sa situation sur la ligne médiane, la fluctuation dont elle était le siège, me firent croire d'abord que je me trouvais en face de la vessie distendue et remontant jusqu^à Tombilic.
Le malade interrogé répondit qu'il venait d*uriner et que jamais il n'avait senti aucune gêne de ce côté; l'interne du service l'avait, d'ailleurs, sondé sans résultat. Néanmoins, je pratiquai de nouveau le cathétérisme avec une sonde métallique, mais je constatai aussi que la vessie était vide et que la tumeur restait exactement dans le même état.
En introduisant la sonde, je fis toutefois remarquer aux assistants que, au niveau du col de la vessie, le bec de l'instrument était fortement dévié à gauche.
De quelle nature était la tumeur ?
Me fondant sur la marche tout à fait silencieuse, sur la fluctuation très nette, sur une légère seusation de frémissement et sur les antécédents du malade, je pensai à un kyste hydatique et le siège probable me parut t*^tre la couche celluleuse sous-péritonéale qui double la face profonde de la paroi abdominale antérieure.
Je fis tout de suite une ponction avec l'aspirateur Dieulafoy et ma surprise fut grande de voir qu'il ne s'écoulait aucun liquide; force fut donc de penser que la tumeur n'était pas un kyste.
Le malade éprouva, à la suite de cette ponction, de légères douleurs qui se dissipèrent rapidement, et, au bout de quelques jours, me souciant peu de pousser plus loin mes investigations à propos d'une tumeur dont le malade ne demandait pas à être débarrassé, je lui donnai le conseil de rentrer chez lui et de revenir me voir s'il se trouvait trop incommodé par son afl'ection.
Peu de semaines après, Louis Pr... rentrait à l'Hôtel-Dieu. Sa tumeur avait augmenté de volume ; elle semblait encore si nettement fluctuante que, malgré Tinsuccès d'une première ponction, je me décidai à en faire une seconde, en prenant toutes les précautions pour que la canule fonctionn&t bien.
Comme la première fois, il ne sortit aucun liquide.
A quelque temps de là, le malade se plaignant de gène dans la défécation, je pratiquai le toucher rectal, ce que j'avais négligé de faire jusque-là, rien n'ayant attiré mon attention de ce côté, et je fus très surpris de sentir la tumeur au-dessus de la prostate, remplissant tout le petit bassin.
A quoi donc avions-nous affaire ?
Les deux ponctions infructueuses devaient faire renoncer à l'idée d'un kyste ; l'indolence complète de la tumeur, sa marche lente, l'état général du malade, ne permettaient pas de croire à une tumeur maligne, si bien que je songeai, à cause de la fluctuation, à un lipome ou à un myxome, ou peut-i^tre à un fibrome péripelvien analogue à celui que j'avais extirpé du bassin, à l'hôpital Lariboisière, en 1875 {Bullelin de la Soc. de c/itr., décembre 1875).
Quoi qu'il en soit, le malade réclamant une opération qui le débarrassât de son mal, je crus devoir céder à ses instances et me décidai à faire la laparotomie.
L'opération fut pratiquée dans la salle spéciale aux ovariotomies, le 15 février 1890.
Une incision fut faite avec précaution sur la ligne médiane, j'arrivai sur le péritoine sans avoir rien rencontré dans l'épaisseur de la paroi abdominale.
Le péritoine étant ouvert dans une étendue de 12 centimètres, je vis immédiate-
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Cependant, il est un sigiio qui joue un rôle prépondérant dans rétablissement du diagnostic : c'est Vfii'motiirie. Sans doute, un sujet atteint de calculs ou de cystite chronique pisse aussi du sang, mais d'une façon ea quelque sorte nrcidentelle : ainsi, je suppose, le calculeux à la suite d'une secousse ou d'une promenade en voilure; dans la cystite, co sera A la suite d'une fatigue, d'une exploration de la vessie. L'écoulement du sang se produit, dans ces t^us, d'une façon intermilte/ite.
Si donc un sujet affecté des troubles vésicaux signalés précidemmenl rend acec continuité et stins cntse nppr^ciable des urines noirâtres plus ou moins chargées de sang, il est à peu prte certain qu'il est atteint d'une tumeur de la vessie.
Quelques autres caractères fourniront encore de fortes présomptions. Ainsi, par exemple, lorsqu'il s'agit d'une tumeur di* la vessie, l'hématurie peut précéder pendant longtemps l'appiirilion des douleurs, et il semblerait que le plii*nomène se produit principalement eu cas de tumeur bénigne.
Lorsque la tumeur occupe une région éloignée du col, elle peut fournir du sang, et le malade u'éprouve cependant aucun trouble dans la miction, ni fréquence, ni ténesme, ce qui ne saurait avoir lieu dans le catarrhe.
L'hématurie qui est survenue brusquement, en pleine santé, sans cause appréciable, peut disparaître de même pendant un certain temps, et les urines reprennent alors un caractère absolument normal. C'est encore une présomption en faveur d'une tumeur bénigne.
Lorsijue la miction subît une interruption momentanée, il est vraisemblable qu'il existe au voisinage du col une tumeur pédiculée, un polype, par exemple.
11 faut se demander si le sang vient du rein ou de la vessie, ce qu'il n'est pas toujours facile de déterminer quand le sujet ne rend pas les caillots allongés rappelant la forme des uretères. Lorsque le sang est intimement mélangé à l'urine, il est probable qu'il \iont du rein ; de mOmc que lorsque le liquide offre les marnes caractèresd'un bout 11 l'autre defamiction. Si, au contraire, le sang vient rouge h la fin de la miction, il a une origine vésicale.
Ces importantes notions ne suffisent cependant pas toujours pour établir le diagnostic.
Je ne conteste pas que le cathétérisme puisse fournir dans celle circonstance d'utiles renseignements, mais je crois aussi
qu'il faut pour cela une main tellement exercée, que cet élément de diagnostic ne sera jamais à la portée de la majorité des praticiens et qu'il n'y faut pas trop compter. Gomment, en effet, distinguer la sensation que fournit au contact de la sonde la muqueuse couverte de fongosités de celle que donne un champignon fongueux, même volumineux? L'exploration doit être, en tout cas, pratiquée avec une sonde métallique, et très prudemment.
Examinez avec soin les urines rendues, en les transvasant par décantation. Au fond du vase existe un dépôt formé de mucus et de caillots sanguins, mais il s'y rencontre aussi quelquefois des débris organiques provenant de la tumeur. Vous possédez alors un signe de certitude, et l'examen histologique vous éclairera sur la nature du néoplasme.
Un dernier moyen précieux de diagnostic des tumeurs, et nous pouvons dire des lésions intravésicales, est l'éclairage de la vessie. Depuis Tendoscope de Desormeaux, un certain nombre d'instruments ont été construits dans le même but, et je signalerai, en particulier, le mégaloscope de M. Boisseau du Rocher. Je ne doute pas que cet instrument, à condition d'en avoir une certaine habitude, ne puisse rendre de réels services au clinicien.
Il arrive une période où les tumeurs, et le cancer en particulier, s'affirment par des signes de plus en plus manifestes ; le toucher rectal et le palper hypogastrique permettent d'en reconnaître l'existence en même temps qu'apparaissent les signes de la cachexie. Il est possible aussi de trouver un engorgement des ganglions lombaires.
Lorsque vous aurez soupçonné ou constaté l'existence d'un néoplasme de la vessie, lorsqu'il ne sera pas évident qu'il s'agit d'un €ancer arrivé déjà à une période avancée, vous êtes autorisé à en proposer l'extirpation.
De même que nous avons conseillé, pour certains cas douteux de tumeur abdominale, une laparotomie exploratrice, peut-on pratiquer la cystotomie dans le seul but d'éclairer le diagnostic? J'ai dit plus haut que certains cas de cystite fongueuse ne me paraissaient pas susceptibles d'être cliniquement distingués d'un fongus pédicule. Je ne vois donc pas d'inconvénient à ce que, dans le doute, on ouvre la vessie pour reconnaître la nature de la lésion et procéder séance tenante à la cure radicale dans le cas où Ton constaterait Texistencc d'une tumeur. Je pense aussi que c'est
toujours à la voie hypogastrique et non à la voie périnéale qu'il faut donner la préférence. '
La vessie sera ouverte en suivant exactement le procédé que j'ai indiqué pour l'extraction des calculs ou des corps étrangers. Les bords de la plaie vésicale étant bien écartés, on se rendra compte du contenu de la cavité et par la vue et par le toucher. La tumeur sera ensuite enlevée par celui des moyens de diérèse qui paraîtra le mieux approprié à la circonstance (bistouri, ciseaux, «urettes tranchantes, thermocautère). Après avoir bien lavé la vessie et assuré l'hémostase, on introduira jusqu'au bas-fond les deux tubes de Perier et on procédera au pansement ainsi que je l'ai dit précédemment.
Dans le cas où la tumeur siégerait au niveau de l'embouchure de l'un des uretères, on devrait disséquer ce conduit jusqu'à une certaine distance et le réinsérer sur la muqueuse vésicale. Trendelenburg estime que, pour pratiquer ces diverses opérations, une incision transversale sus-pubienne est préférable à l'incision verticale ordinaire, et je partage son opinion.
J'ai déjà signalé la cystite tuberculeuse du col de la vessie, surtout dans ses manifestations du début. Le corps de l'organe peut être lui-même affecté de tuberculose, mais cette maladie ne se révèle par aucun signe qui lui soit propre, si ce n'est la présence du bacille dans les urines; elle n'exige non plus aucun traitement particulier : aussi, n'y insisterai-je pas davantage.
La vessie peut être atteinte de parésie ou de paralysie totale^ affections dont je m'occuperai plus utilement au chapitre Rétention d'urine.
La vessie présente quelquefois, et le plus souvent dans le sexe masculin, un vice de conformation désigné sous le nom d'exstropliie,
L'exstrophie consiste essentiellement dans l'absence de la face antérieure de la vessie. La symphyse pubienne est plus ou moins écartée : il en est de même de la ligne blanche ; la face postérieure de la vessie vient s'y interposer et s'y souder de telle façon qu'elle parait faire partie de la paroi abdominale.
On constate donc dans la région hypogastrique une surface
TiLLAUX. — Chirurgie clinique, II. — 19
rougeâtre légèrement saillante d'où suinte constamment Turine ; celiquide s'écoule par les uretères, dont il est aisé de voir les orifices.
Le diagnostic de cette affection s'impose à première vue.
L'exstrophie de la vessie s'accompagne, en général, d'autres vices de conformation, et en particulier d'épispadias.
La vie est, il est vrai, compatible avec cette affection, mais celle-ci constitue une infirmité si pénible qu'il ne faut rien négliger pour soulager ces malheureux. Je dis « soulager » : c'est qu'en effet la guérison complète n'est pas possible ; on n'arrivera pas, quoi qu'on fasse, à reconstituer un col vésical et à maintenir les urines dans une cavité close, mais on peut parvenir à supprimer le contact incessant de l'urine avec la paroi abdominale, source d'irritation très douloureuse sur les parties voisines, et vous aurez encore rendu un important service. Conseillez donc aux parents de faire opérer leur enfant.
L'opération étant assez grave par elle-même, en raison de la perte de sang qu'elle entraîne, n'agissez pas dès les premiers mois après la naissance : attendez, de préférence, la troisième ou la quatrième année.
Un grand nombre de chirurgiens ont fait des efforts considérables pour corriger, dans la limite du possible, ce vice de conformation; les procédés auxquels ils ont eu recours sont si nombreux que leur énumération ne saurait môme entrer dans le plan» de cet ouvrage. Je me contenterai de dire que l'idéal serait de rapprocher suffisamment les deux bords de la paroi vésicale exstrophiée, de les suturer l'un à l'autre afin d'emprisonner les uretères dans une cavité, et, pour arriver à ce résultat, pour permettre le rapprochement des pubis écartés, Trendelenburg n'a pas craint de disjoindre les symphyses sacro-iliaques.
Dans ce même ordre d'idée, M. P. Segond a eu recours à un autre procédé, qui me parait être le meilleur de ceux qui ont été proposés jusqu'à ce jour, et auquel je donnerais la préférence, le cas échéant, lorsqu'il est praticable.
Il sera nécessaire, dans certains cas, d'avoir recours à la méthode autoplastique, et, après une étude attentive des divers procédés, les meilleurs, à mon avis, sont ceux de Le Fort et de Wood.
