FISTULES DE L*URÈTRE
•et la partie rétrécie intermédiaire aux deux bouts. C'est le bout postérieur qu'il importe surtout de trouver, car l'opération ne sera terminée que lorsque vous aurez introduit une sonde dans la vessie. Quant à la portion intermédiaire aux deux bouts, elle pourra se reconstituer de toutes pièces autour de la sonde, même avec plusieurs centimètres d'écart entre les bouts.
Il est rare qu'avec le temps on n'arrive pas au résultat. Une fois la sonde dans la vessie, incisez, au besoin, les trajets iistuleux <le façon à les modifier, les nettoyer : mais ce n'est pas indispens€Ji)le, car ils guériront d'eux-mêmes dès que le canal sera rétabli.
Si, de guerre lasse, vous abandonnez la partie après deux ou trois heures de recherches infructueuses, remettez à un autre jour et laissez la plaie largement ouverte. Recommandez au malade de garder ses urines et, le replaçant dans la position de la taille, faites-le uriner devant vous. Peut-être alors verrez-vous au fond de la plaie l'urine sortir par le bout postérieur et pourrez-vous y introduire la sonde.
En cas d'échec, la dernière ressource serait le cathétérisme .rétrograde, en suivant les règles que j'ai tracées précédemment.
Les fistules péniennes résultent d'abcès périurétraux développés au cours de la blennorragie et ouverts à la fois dans l'urètre et à la peau. L'orifice est, en général, petit, très étroit et rien ne l'indique extérieurement, si ce n'est la sortie de l'urine. €es fistules succèdent encore à la constriction exercée sur la Terge à l'aide d'une ficelle ou d'un agent quelconque et s'accompagnent alors ordinairement d'une perte de substance. On n'observe pas, dans ces cas, d'atrésie de l'urètre. Un rétrécissement pénien pourrait, à la rigueur donner, naissance également à une fistule, mais c'est très exceptionnel.
En raison du peu d*épaisseur des parois de l'urètre, la fistule «st ordinairement labiforme^ c'est-à-dire qu'il y a soudure de la muqueuse avec la peau. Ainsi constituée, cette affection devient absolument incurable par les seuls efforts de la nature, et l'on comprend qu'une simple cautérisation ne soit suivie d'aucun résultat.
Les inconvénients produits par ce genre 46 fistule sont moindres que ceux qui résultent des précédentes, puisque la miction peut n'être que légèrement entravée. Cependant, si l'on considère
que l'urine s'écoule en partie par cet orifice et souille les vêlements du malade, qu'il en est de même du sperme, et qu'il s agit le plus souvent des sujets jeunes, on conçoit qu'ils désirent à tout prix ôtre débarrassés de cette infirmité.
Il est généralement facile d'oblitérer une fistule pénienne.
Rappelez-vous, toutefois, qu'en raison de la structure spongieuse de l'urètre, une hémorragie sérieuse est possible, ce dont me fournit un exemple un jeune confrère que j'opérai pour cette affection. Il faut dojic éviter tout ce qui peut amener l'éréthisme de la verge, et, pour cette raison, je ne conseille pas la sonde à demeure, mais un cathétérisme renouvelé suivant les besoins.
Quant au mode d'avivement et de suture (urétrorraphie)^ suivez les préceptes que nous avons adoptés pour la cure de la fistule vésico-vaginale. Au lieu d'aviver les bords mêmes de Torifice fistuleux, enlevez au pourtour une rondelle de tégument, de manière à pouvoir opposer entre elles des surfaces cmentées et non de simples bords. Respectez la muqueuse de l'urètre. Faites» autant que possible, la ligne de suture dans le sens transversal.
S'il existait une perte de substance considérable et qua le rapprochement des bords de la fistule fût impossible, il faudrait tailler un lambeau pour recouvrir et oblitérer l'orifice fistuleux [urétroplastie). Le procédé opératoire est ordinairement inspiré par le cas particulier, aussi en a-t-on publié un grand nombre. Il faut, autant que possible, suivre les règles de la méthode française^ c'est-à-dire tailler un ou deux lambeaux, suivant la circonstance, au pourtour de l'orifice et les faire glisser. Pratiquez, au besoin, des incisions libératrices à distance.
La difficulté consiste à empêcher le contact de l'urine, aussi faut-il faire le cathétérisme deux ou trois fois dans les vingtquatre heures. Comme il s'agit, en définitive, de gagner trois ou quatre jours au plus, si pour une raison quelconque le cathétérisme était impossible je ne verrais aucun inconvénient à recourir pendant ce temps à la ponction aspiratrice de la vessie, devenue de nos jours tout à fait inoffensive. On permettrait ensuite au malade d'uriner seul. J'ai réussi par ce moyen à guérir un homme atteint d'une large fistule et qui avait déjà subi inutilement deux opérations.
