FISTULES DE L'URÈTRE

paroi recto-vésicale, afin de faire glisser l'une sur Tautre les deux parois et de détruire le parallélisme entre les orifices, idée, sans doute très ingénieuse, due à A. Cooper, mais souvent irréalisable, en raison de l'adhérence des parties et des modifications profondes qu'elles ont subies.

Cette idée a cependant été réalisée par M. le D*" Ziembicki (de Lemberg), qui a fait connaître au Congrès de chirurgie de Paris ^ en 1889, un nouveau procédé opératoire, évidemment supérieur aux précédents, et qui lui a donné un succès complet.

Il libéra d'abord le rectum par toute sa circonférence comme s'il voulait faire l'ablation de la portion sous-péritonéale de cet organe et pratiqua ensuite isolément et avec la plus grande facilité Tavivement et la suture des deux orifices de la fistule ainsi dédoublée. Le point original du procédé de M. Ziembicki et la manœuvre à laquelle paraît avoir été dû le succès consistèrent à imprimer ensuite un mouvement de rotation sur son axe longitudinal au rectum rendu mobile par la dissection et à le fixer dans cette nouvelle position. 11 fut certain de détruire ainsi le parallélisme entre les orifices urétral et rectal de la fistule et guérit, en effet, son malade, sur lequel cinq tentatives infructueuses avaient été tentées antérieurement.

Les fistules urétro-périnéales sont de beaucoup les plus communes parmi les fistules urinaires. Elles sont constamment liées à l'existence d'un rétrécissement de l'urètre et succèdent à des abcès urineux. Il est fréquent d'en observer plusieurs et parfois môme un grand nombre. Elles présentent des orifices multiples, des embranchements, de sorte que le périnée ressemble à un véritable terrier.

Ces trajets fistuleux traversent un tissu induré : aussi, le périnée saisi entre les doigts donne-t-il souvent la sensation d'une masse irrégulière, adhérente, et dure comme de la pierre.

La première question à se poser en présence d'une fistule du périnée est celle-ci : la fistule est-elle d'origine rectale ou bien d'origine urétrale? Le siège qu'occupe l'orifice fournira presque toujours une réponse immédiate à cette question : s'il se trouve en avant de la ligne biischiatique, le point de départ est urétral ; s'il se trouve en arrière, le point de départ est rectal. On conçoit, cependant, que cette ligne de démarcation soit franchie, et ce sont

les fistules à Tanus qui poussent quelquefois des ramifications en avant vers le scrotum.

Il serait possible également que la fistule reconnût pour cause une lésion osseuse.

Le diagnostic sera donc confirmé par l'interrogatoire et l'examen direct. On apprendra que le malade éprouve depuis longtemps des troubles dans la miction et que l'urine sort par les orifices. En outre, le cathétérisme démontrera l'existence d'un rétrécissement bulbaire.

Le traitement doit être conduit de la manière suivante :

Ne vous occupez pas tout d'abord des fistules, attaquez la cause, •c'est-à-dire le rétrécissement. 11 est possible que l'induration du périnée et que les trajets fistuleux disparaissent d'eux-mêmes lorsque vous aurez restitué au canal son calibre normal. Employez donc la dilatation avec les bougies ; comportez- vous, eaun mot, ainsi que je l'ai dit plus haut, comme si le rétrécissement n^était pas compliqué de fistules.

Si ta dilatation rencontre de la résistance, pratiquez l'urétrotomie interne et continuez ensuite la dilatation : vous guérirez, à coup sûr, le malade en procédant de la sorte.

Mais le rétrécissement est infranchissable ; la dilatation est possible et des tentatives réitérées ne vous ont pas permis d'introduire une bougie dans la vessie : l'urétrotomie interne est donc impraticable, puisque vous n avez pas de conducteur.

C'est alors que l'urétrotomie externe s'impose pour guérir le malade et de ses fistules et de son rétrécissement.

Attendez-vous à rencontrer quelquefois les plus grandes difficultés, les mômes dont j'ai parlé à propos des ruptures périnéales de l'urètre. Le chirurgien doit sarmer à l'avance d'une grande patience et savoir môme qu'il n'arrivera peut-être pas au but qu'il poursuit : la reconstitution de l'urètre.

Le malade étant mis dans la position de la taille, introduisez une sonde dans le bout antérieur du canal, aussi loin que vous pourrez. Incisez le périnée sur la ligne médiane, dans la direction connue de l'urètre, sans vous préoccuper des fistules. Vous aurez souvent à traverser une sorte de muraille épaisse, de plusieurs centimètres, et dont les bords ont grand'peine à s'écarter. Allez d'abord à la recherche de la sonde qui occupe le bout antérieur. C'est alors que commence l'œuvre de patience : cherchez avec un stylet, une sonde, etc., le bout postérieur du canal