partie du conduit utéro-Taginal qui a subi la plus forte pression

La plus commune est la fistule vésico-vaginale proprement dite ; elle consiste en une communication entre la face inférieure de la vessie et la paroi antérieure du vagin. H y a destruction plus ou moins large de la cloison vésico-vaginale (schéma, fig. 125).

Si la pression s'est exercée exclusivement sur la partie inférieure de l'utérus (la tète de l'enfant étant moins engagée sans doute), la perte de substance ne porte plus sur te vagin, mais

Fig. IIS. — Futule vético-vaginale.

Fig. I!C. — Fistule vfiiico-ntérine.

sur l'utérus lui-même, et il en résulte la production d'une fistule vésico-titérine (schéma, fig. 126).

La pression a pu s'effectuer précisément dans le point oîi le vagin s'insère sur le col utérin, et il se produit alors un accident plus complexe que les précédents, la fistulp. vhico-vagino-utérme (schéma, Bg. 127).

Il est possible que la perte de substance de la vessie ait porté sur le point où l'uretère vient s'aboucher dans la vessie ; c'est, à proprement parler, une complication plutôt qu'une variété de fistule, car elle peut Être commune aux cas précédents. Il existe donc une fistule itretêro-vaginale et une fistule uretéro-utérine.

Enfin, et c'est de tous les cas le moins défavorable, si la t£le, étant descendue très bas, a pressé non plus sur le corps de la vessie lui-môme, mais sur le canal excréteur, la conséquence est une fistule urétro-vaginale {îv%. 128).

FISTULE VËSICO-VAGINALE. 383:

Ces variétés s'observent, en général, isolément; il est bon de savoir, toutefois, que l'on peut rencontrer plusieurs types sur la même malade : une femme que j'ai opérée àï'Hdtel-Dieu, en 1886, en présentait trois : les Rstules urétro, vésico et utéro-vaginales.

Il n'est d'ordinaire que trop facile de reconnaître qu'une femme est atteinte de fistule vésico-va^nale, et les maladesvous en informent el)e»-mèmes : elles n'éprouvent plus jamais le besoin d'uriner; l'urine s'écoule continuellement par le vagin, sur les cuisses, et finit par déterminer des excoriations très dou-

Pig. 127. — Piitule vésico-utéro-

Fig. 138. — Fistule urélrovagiuale.

loureuses; malgré les plus grands soins de propreté, ces infortunées exbalent une odeur spéciale nauséabonde. 11 faut songer, toutefois, qu'une incontinence d'urine due à un relâchement du sphincter produirait les mômes résultats, et, par conséquent, procéder à un examen direct ; ce n'est qu'après avoir vu la fistule, qu'après avoir vu sortir l'urine ou un liquide injecté dans la vessie, que le diagnostic sera certain.

Je prendrai comme type de ma description la fistule vésicovaginale simple, celle qui est ta plus commune, et nous verrons ensuite tes particularités spéciales aux autres variétés.

11 faut donc :

1° Reconnaître l'existence de la fistule;

2** En spécifier les caractères ;

S"" Instituer le traitement.

Lorsque la fistule est large et placée assez bas, le toucher vaginal seul suffit souvent à la faire reconnaître, la pulpe du doigt s'engageant dans Torifice dont on peut ainsi nettenient apprécier les bords : mais, si la fistule est étroite, si elle est profonde et située au voisinage du col utérin, si elle est dissimulée par des brides cicatricielles, le toucher ne fournit plus aucun rensei* gnement.

Couchez alors la femme sur le bord du lit, relevez fortement le siège à l'aide d'un coussin, faites-le déborder, et repliez le plus possible les cuisses sur l'abdomen. Introduisez dans le vagin un spéculum de Bozeman bien graissé, sur sa face convexe deuiement, et confiez cet instrument à un aide qui déprimera fortement la paroi postérieure du vagin. Quelques chirurgiens préfèrent placer la femme dans le décubitus latéral gauche : je n'y vois aucun inconvénient, mais je préfère le décubitus dorsal, surtout pour l'exploration. On peut, du reste, essayer des deux attitudes et donner à la femme celle qui convient le mieux pour le cas particulier. Je reviendrai, d'ailleurs, à propos du traitement, sur ce point important de la meilleure position à donner à la malade.

Vous verrez peut-être alors la fistule. Introduisez par l'urètre une sonde métallique, ou bienl'hystéromètre, et lâchez de le faire pénétrer dans la fistule. Il est possible qu'une certaine quantité d'urine s'écoule sous vos yeux par le vagin, et que, cependant, vous ne voyiez pas la fistule, cachée derrière un repli ou une bride. Déprimez alors les parties dans différents sens avec la sonde. Si la fistule ne vous apparaît pas d'une façon très nette, ou si vous conservez des doutes sur son existence, introduisez dans la vessie une sonde de femme et faites une injection de lait. Toutes les hésitations sont levées par la pénétration du liquide dans le vagin.

Vous rechercherez alors les caractères de la fistule. Elle est quelquefois tellement étroite, que c'est à peine si on l'aperçoit ; d'autres fois, elle occupe toute la hauteur de la cloison. Il faut remarquer, d'ailleurs, que l'incontinence d'urine peut être absolue avec une fistulette de la dimension d'une tète d'épingle, tandis que la vessie conserve encore de l'urine dans certaines fistules assez larges. Cela dépend du point plus ou moins déclive qu'elle occupe. — Siège-t-elle sur le milieu de la cloison ou bien vers

FISTULE VÉSICO-VAGINALE. 385

l'un des angles ? L'avivement et la suture seront plus difficiles dans ce dernier cas. — Est-elle arrondie, régulière, accessible par toute sa circonférence, ou bien enfoncée, déprimée, masquée en partie par une bride cicatricielle qui gène beaucoup l'examen? Cette dernière condition rend l'opération difficile. — A quelle distance siège-t-elle du col de la vessie? — La muqueuse vésicale faitelle facilement hernie à travers la fistule? Telles sont les diverses questions que devra se poser le praticien pour compléter le diagnostic d'une fistule limitée à la cloison vésico-vaginale.

A quelle époque convienl-il d'opérer une fistule vésico-vaginale? Il est difficile de répondre à cette question d'une manière absolument précise, mais il importe surtout de ne pas opérer trop tôt. Les malades, désireuses d'une guérison rapide, poussent naturellement à l'opération, mais attendez que le travail de réparation naturelle soit achevé. La fistule se rétracte beaucoup dans les mois qui suivent l'accouchement, à ce point qu'une guérison spontanée est possible, ce qui doit être pris en grande considération. 11 né faut donc agir que lorsque la fistule est définitivement constituée et n'a plus de tendances à se rétrécir, et j'estime qu'un délai de six mois après l'accouchement doit être la limite minima. Je ferai, toutefois, remarquer que Hégar et Kaltenbach attendent seulement la fin de l'écoulement lochial, c'est-à-dire 6 à 8 semaines après l'accouchement, et les raisons qu'ils donnent de leur conduite ne sont pas sans valent*. Ils conseillent de ne pas laisser se produire les brides cicatricielles qui gênent beaucoup l'opérateur ; ils pensent aussi que le tissu de cicatrice étant moins vivant, les chances de réunion immédiate en sont d'autant diminuées.

Jusqu'à notre époque, les tentatives de réparation des fistules vésico-vaginales par avivement et suture donnaient de si mauvais résultats, que la plupart des chirurgiens y avaient renoncé et n'avaient recours qu'à la cautérisation. On doit dire qu'une ère nouvelle a commencé sous ce rapport avec les travaux de Jobert (de Lamballe), et que si la chirurgie américaine a perfectionné les procédés, la chirurgie française peut réclamer une grande part dans cette importante conquête.

Il ne faudrait cependant pas délaisser complètement la cautérisation. En présence d'une fistulette, présentant la dimension d'un stylet ou d'une sonde cannelée, par exemple, il est possible d'obtenir la guérison, et j'en ai obtenu plusieurs sans recourir à

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, 11. —25

une opération sanglante. Pour cela, tenez la malade complètement au lit, mettez une sonde à demeure, et cautérisez les bords de la fistule avec le thermocautère ou le nitrate d'argent. Revenez à la cautérisation tous les huit ou dix jours. Le traitement est long, sans doute, il demandera plusieurs semaines et peut-être même des mois, mais enfin il peut réussir. Il n'y faut pas compter cependant si la fistule dépasse un demi-centimètre de diamètre, par exemple, et l'on doit pratiquer d'emblée l'opération.

Supposons qu'il s'agit d'une fistule de dimension moyenne : un demi-centimètre à deux centimètres. Si la fistule est bien visible par toute sa circonférence, on peut procéder à l'opération sans préparation spéciale : mais est-elle, au contraire, masquée par des brides cicatricielles, ce qui d'ailleurs est fréquent, il sera bon, dans les jours qui précèdent, de détruire ces brides, afin de rendre la fistule bien accessible.

Trois positions peuvent être données à la femme : sur les coudes et les genoux, le décubitus latéral gauche, ou bien le décubitus dorsal.

La première position présente de grands avantages pour Topérateur; la fistule, étant en bas, est beaucoup plus facilement abordable, la muqueuse vésicale ne peut venir faire hernie entre les lèvres de la plaie et l'urine ne s'écoule pas dans le vagin : mais, par contre, elle exclut l'emploi du chloroforme, et impose à la femme une fatigue extrême, si Ton songe que l'opération peut durer une heure et plus. J'ai vu jadis, plusieurs fois, des chirurgiens adopter cette position, mais je n'y ai pas eu recours et je crois qu'il convient d'y renoncer complètement.

Le décubitus latéral gauche était adopté par M. Sims. Cette attitude permet évidemment de bien voir la paroi vaginale et présente la plupart des avantages de la position sur les genoux : on peut donc l'employer, mais le chloroforme est un peu moins facile à administrer que dans le décubitus horizontal. C'est, par conséquent, à cette dernière position que je donne, en général, la préférence. En soulevant le siège de la femme avec un coussin très épais et résistant, la tête étant sur un plan déclive, on arrive à donner à la paroi vésico-vaginale (suivant la remarque de M. Herrgott) une direction presque verticale, et la fistule se trouve bien exposée devant les yeux. Si, avec cela, l'utérus peut descendre l^èrement, si les parois vaginales sont mobilisables, on opère presque à ciel ouvert, pour peu que la fistule n'occupe pas le fond du vagin.

FISTULE VÉSICO-VAGINALE. 387

Je ne décrirai pas Toutillage, qui me parait avoir été multiplié outre mesure. De longs ciseaux courbes et droits, de longues pinces à griffes, un ténaculum, un bistouri long et à lame étroite, Taiguille à suture du voile du palais, et surtout des aiguilles courbes pouvant être emmanchées dans un porte-aiguille, sont suffisants pour mener à bien cette opération.

Purgez la malade la veille, donnez un lavement le matin ; ordonnez des injections vaginales avec la liqueur de Van Swieten pendant les jours qui précèdent, et lavez bien le vagin avant d'opérer : faites prendre une potion au borate de soude.

Introduisez dans le vagin un spéculum de Bozeman aussi large que possible et confiez-le à un aide qui déprimera fortement le périnée. Peut-être aurez-vous besoin d'écarteurs latéraux, si le vagin est flasque. Mettez dans la vessie une sonde, qu'un aide pourra faire basculer de façon à tendre les bords de la fistule et h donner un point d'appui aux instruments.

Procédez alors à Tavivement. Ce temps est capital, et de sa bonne exécution dépend, en grande partie, le succès de l'opération. Le mode d'avivement est certainement le plus grand progrès qui ait été réalisé dans le traitement de la fistule, et nous le devons aux chirurgiens américains. Jusqu'alors, on avivait les bords de l'orifice en retranchant tout autour un liséré comprenant l'épaisseur de la paroi. Il faut, au contraire, aviver en surface et ne pas toucher au bord. Tracez tout autour de la fistule avec le bistouri une incision située à environ 6 ou 7 millimètres du bord (fig. 129). Cette incision ne doit comprendre que la muqueuse vaginale. Disséquez alors avec le bistouri ou des ciseaux la collerette ainsi dessinée ; détachez-la par sa face profonde, jusqu'à ce que vous ayez enlevé tout le lambeau de muqueuse compris entre l'incision et le bord de la fistule. L'avivement sera bon, si vous obtenez une collerette complète avec un trou au milieu, si la muqueuse v<';sicale forme le fond de la plaie et si , par conséquent^ l'orifice fistuleux n'est pas sensiblement plus large après qu'avant l'avivement.

L'hémostase étant assurée, procédez au passage des fils. Et d'abord, de quels fils convient-il de se servir? On fit grand bruit jadis de la suture avec les fils métalliques, auxquels on attribua, en grande partie, les succès incontestables de la méthode américaine; c'était exagéré. Je préfère les fils de soie plate au catgut qui est susceptible de se résorber trop vite. Aprè« avoir placé les

388 ArFBCTEONS DIUS ORGANES URINAIRES CHEZ LA FEMME.

fils métalliques, Bozeman les faisait passer à travers des trous pratiqués dans une lame de plomb, les y fixait avec des tubes de Galli, et maintenait ainsi la plaque hermétiquement appliquée sur la ûstule : c'est ce qu'il appelait la suture en bouton. Ce mode de suture est bon, sans aucun doute, mais n'est pas indispensable. J'estime que le rapprochement & l'aide de points séparés est suffisant.

Avec te mode d'avîvemeut en surface, ta manière de passer les fils constitue la deuxième modification capitale apportée par ta méthode américaine dans la cure de la fistule vésico-vagiuale. Introduisez l'aiguille & 5 ou 6 millimètres environ en dehors de la partie avivée, péoétrei obliquement dans l'épaisseur de la cloison el ressortez à une petite distance de l'oriBce fistuleux (lig. 129) , exécutez la mAme manœuvre sur le bord opposé de la fis- Fig. 13». - Suture pour l'opé- tule en procédant en sens inverse. L'une «jTnaïf " ''"""* ''*'*"" des conditions les plus indispensables à la réussite, c'est que l'aiguille ne traverse pas la muqueuse vésicale etque, par conséquent, les fils ne passent pas dans l'intérieur de ta vessie, ce qui ue pouvait manquer d'arriver quand on réunissait seulement les bords avivés. On conçoit aisément que si tes fils pénètrent dans la cavité, ils sont baignés par l'urine, et que ce liquide, s'înfiltrant presque fatalement dans le trajet du fit, fait obstacle à la réunion. Ne craignez pas de multiplier les points de suture, en les distançant l'un de l'autre de 3ou 4 millimètres seulement.

La ligne de suture doit présenter, autant que possible, une direction transversale, car les lèvres de la fistule se rapprochent beaucoup plus facilement l'une de l'autre en les attirant dans lesens autéro-postérieur plutôt que dans le sens transversal.

Les fils doivent être liés séparément et coupés h une petite distance du nœud. Dans les cas où les bords de la fistule présenteraient une trop grande résistance au rapprochement ou bienseraient trop tiraillés, on pourrait, suivant l'ingénieux conseil de Jobert, mobiliser la paroi vaginale, en la désinsérant du col de l'utérus, puisqu'il existe en ce point une couche celluleuse k travers laquelle le bistouri peut s'engager sans intéresser ni la>

FISTULE VÉSICO-VAGINALE. 389

matrice ni la vessie : mais la cysloplastie par glissement de Jobert n'est, en général, nécessaire que pour les grandes fistules.

Lorsque tous les fils sont serrés, il est aisé de voir le résultat que donnent et le mode d'avivement et le passage des fils : deux larges surfaces cruentées sont au contact, et leur rapprochement hermétique s'oppose à la pénétration de Turine entre elles. Elles forment dans la vessie une crête saillante.

Comme pansement, après avoir bien lavé le vagin avec la liqueur de Van Swieten, après avoir fait dans la vessie une injection avec l'acide borique et vous être assuré qu'il ne passe rien par la fistule, introduisez dans le vagin un tampon de gaze iodoformée que vous laisserez en place pendant plusieurs jours.

Comment assurer la miction? Deux moyens son ta notre disposition : la sonde à demeure avec ou sans siphon et le cathétérisme répété.

La sonde à demeure, surtout la sonde en S de Sims, qui tient d'elle-même dans l'urètre, a été jusqu'ici habituellement employée, et cette pratique semble, en efl'et, la plus rationnelle, puisque l'urine, s'écoulant au fur et à mesure qu'elle est sécrétée, ne séjourne pas dans la vessie, mais elle est quelquefois très difficilement supportée. Les petits orifices se bouchent assez vite, la sonde fonctionne mal, il faut la retirer et la nettoyer, de telle sorte que le résultat cherché n'est pas toujours obtenu ; les femmes ont souvent une urétrite douloureuse. L'emploi du siphon semble encore a priori plus rationnel. On adapte à la sonde un long tube en caoutchouc, qui plonge au pied du lit dans un seau contenant de l'eau, et dans lequel tube on fait le vide en pressant successivement de la sonde vers le récipient. L'urine s'écoule incessamment de la sorte, mais la traction exercée par le vide sur la muqueuse peut faire pénétrer celle-ci à travers les petits orifices de la sonde, ainsi que je l'ai vu, la boucher, et occasionner de vives douleurs, surtout quand on la retire. Il résulte de là que j'ai pris le parti, pour mon compte, de ne pas laisser de sonde à demeure, mais de pratiquer le cathétérisme pendant les cinq ou six premiers jours. On pourrait peut-être agir encore plus simplement : dans un cas, dès la première nuit, la malade éprouvant un vif besoin d'uriner et l'interne chargé de faire le cathétérisme n'arrivant pas assez vite, la malade urina seule et continua ainsi jusqu'à la fin de la cure, qui fut néanmoins complète.

Lorsque la fistule est à peu près inaccessible par le vagin et que l'opération précédente a échoué, on peut, d'après le conseil de Trendelenburg, suivre la voie hypogastriqùe, ouvrir largement la vessie, de préférence par des incisions transversales, et fermer la fistule ; mais il faut s'attendre à rencontrer encore de sérieuses difficultés, en raison de la profondeur à laquelle on manœuvre •

Supposons maintenant que la cloison vésico-vaginale soit détruite intégralement : il n'y a donc pas moyen de fermer la fistule, puisque l'étoffe manque. Faire glisser un lambeau de la vulve me semble chose hasardeuse et bien difficile. Nous avons dit que la paroi supérieure de la vessie fait souvent hernie dans la fistule : ne pourrait-on pas se servir de cette portion de muqueuse convenablement avivée pour oblitérer la perte de substance? C'est, à la rigueur, possible, mais il faudrait être bien certain de la situation des uretères et ne pas les emprisonner en arrière de la suture, ce qui ne me parait pas facile.

Dans ces conditions, le praticien n'a qu'une ressource, c'est d'oblitérer le vagin aussi loin que possible en arrière, d'après la méthode de Simon, après s'être bien assuré toutefois que l'urètre est resté perméable. L'occlusion vulvaire est, sans doute, plus facile et fournit en apparence le même résultat; mais, outre que la copulation peut encore être possible à la suite de la première opération, l'occlusion vulvaire favorise beaucoup plus la production des concrétions urinaires dans le vagin.

La fistule vésico-utérine se reconnaît à la sortie de l'urine à travers le col de l'utérus, et ce diagnostic ne se fait évidemment que par exclusion. Lorsque vous êtes bien certain de l'écoulement de lurine par le vagin et que la paroi vésico-vaginale est intacte, la fistule ne peut siéger que dans l'intérieur de la matrice, ce dont vous vous assurez, d'ailleurs, par une injection de lait dans la vessie.

Lorsque la fistule n'est pas très élev(''e, on doit imiter la conduite de Jobert : fendre le col en travers, rechercher l'orifice de communication entre les deux cavités, et faire porter la suture sur Tutérus seulement.

Si la fistule était située trop haut, on n'y pourrait arriver en suivant cette voie ; aussi, jusqu'à notre époque, a-t-on traité ce cas par la fermeture du col utérin.

FISTULE URÉTRO- VAGINALE. 391

Désirant éviter les inconvénients sérieux qui résultent de Toblitération du col utérin, surtout sur une jeune femme, Bardenheuer (de Cologne) (1890) a eu Tidée d'attaquer la fistule par la voie hypogastrique. Il pratique une incision transversale suspubienne, décolle le péritoine et renverse la vessie en avant, de manière à découvrir la fistule.

Dans la fistule vésico-utéro-vaginale^ suturez la lèvre inférieure du col utérin avec la lèvre inférieure de la fistule vésico-vaginale. Si vous n'y pouvez réussir, avivez et suturez la lèvre postérieure de façon à emprisonner le col dans la vessie comme pour le cas précédent.

La fistule vésico-uretéro-vaginale est caractérisée par une fistule vésico-vaginale simple, sur le bord de laquelle vient s'ouvrir l'uretère. Ce n'est que par un examen très attentif qu'il est possible de se rendre compte de cette complication, et souvent même elle ne se révèle que par l'insuccès de l'opération. On conçoit, en effet, que si un uretère est compris dans la suture elle-même^ l'arrivée incessante de l'urine s'oppose à la réunion. Quant aux deux fistules tire ter o-utérines^ le diagnostic n'en peut être soupçonné que par le phénomène suivant : En même temps que la femme présente de l'incontinence d'urine (par l'uretère qui s'ouvre dans l'utérus) on constate une miction normale (grâce à l'uretère qui s'ouvre normalement dans la vessie) ; ces deux variétés de fistule ont donné naissance à un certain nombre d'opérations complexes, pour lesquelles je renvoie le lecteur aux traités spéciaux. Je dois dire, toutefois, que la cure en est si difficile, qu'Hégar n'a trouvé de ressources que dans la néphrectomie. C'est alors que le cathétérisme des uretères joue un rôle capital, car il ne faut pas se tromper de rein. Pour reconnaître le côté atteint, on a encore fermé le col utérin, de telle sorte que les femmes souffraient du côté d'où partait l'uretère.

Reste la fistule urélro-vaginale. Ce genre de fistule est celui qui incommode le moins la malade, et l'on conçoit même qu'elle soit assez longtemps avant d'en soupçonner l'existence. La principale raison, c'est que, la fistule siégeant en avant du col vésical, les femmes n'éprouvent pas l'inconvénient qui appelle tout d'abord leur attention, c'est-à-dire l'incontinence d'urine. De plus, la

fistule peut être disposée de telle sorte que la plus grande partie du liquide s'écoule par le méat. Dans ce dernier cas, les malades sont si peu incommodées qu'elles ne consultent même pas. Mais, si la miction s'opère en grande partie par la vulve, il en peut survenir quelques accidents et l'intervention est nécessaire.

L'opération est très simple et doit être pratiquée d'après les règles formulées plus haut. La paroi inférieure de l'urètre est, d'ailleurs, si épaisse, que rien n'est plus facile que de la dédoubler pour faire i'avivement en surface. Les fils seront passés de manière qu'aucun ne pénètre dans l'urètre.

En terminant ce chapitre, je dois signaler une nouvelle variété de fistule urinaire, consécutive à Thystérectomie vaginale au cours de laquelle on a sectionné l'uretère. M. Ghaput a eu l'idée d'aboucher alors ce conduit dans l'intestin, mais il est préférable d'imiter la conduite de M. Bazy, qui a réussi à guérir plusieurs malades à l'aide d'une opération assez complexe, que je me contente de mentionner, et qu'il a désignée sous le nom d'tire/^ocysto-néostomie^ c'est-à-dire nouvel abouchement de l'uretère dans la vessie, opération d'ailleurs fort ingénieuse, dont j'ai rendu compte à l'Académie en 1894.

Valeur diagnostique de C hématurie.

Le sang que renferme l'urine provient de l'urètre, du col de la vessie, de la vessie elle-même, des uretères ou des reins. Existe* t-il des caractères permettant de reconnaître a priori l'une ou l'autre de ces origines?

Si Ton assiste à la miction et que du sang pur s'écoule avant l'apparition de l'urine, il est évident qu'il provient de l'urètre, et, dans ce cas, c'est ordinairement du sang artériel, rouge, rutilant. De plus, vous apprenez que le sang s'écoule en dehors de la miction.

Lorsqu'il sort d'abord de l'urine normale, et que vers la fin seulement de la miction on aperçoit du sang, ce liquide provient alors à peu près certainement du col de la vessie.

Mais on vous présente un vase contenant lurine. 11 faut d'abord savoir si le liquide renferme réellement du sang : les urines fébriles sont parfois si foncées en couleur, qu on pourrait s'y tromper à première vue. Ne serait-ce pas une coloration noirâtre

VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L'HÉMATURIE. 39a

•due à l'absorption de l'acide phénique ? à l'ingestion de diverses substances : la rhubarbe, la fuchsine, à la présence de la bile, etc. ? L*examen chimique et microscopique lèverait assurément tous les doutes, mais je m'occupe seulement ici des moyens propres à fournir immédiatement au praticien une opinion exacte, quitte à la faire corroborer et compléter par les recherches ultérieures de laboratoire, avec lesquelles il n'est peut-être pas suffisamment familier. Laissez déposer l'urine et décantez le vase. S'il s'agit d'urine simplement colorée par une substance autre que le sang, le liquide offre tout le temps la même coloration aussi bien à la fin qu'au commencement du décantage. Si l'urine contient du sang, le liquide devient de plus en plus coloré, et à la fin il se trouve une sorte de sédiment composé de sang presque pur.

Cependant, le sang peut être intimement mélangé à l'urine. Jetez alors quelques gouttes de ce liquide coloré sur un linge blanc : si c'est du sang, vous en verrez immédiatement la trace, et c'est même, selon moi, un excellent moyen de constater, d'après l'intensité de la coloration du linge, la quantité plus ou moins grande de sang contenu dans le liquide. Quelle que soit la coloration foncée de l'urine, la tache n'aura pas le même aspect que celle de l'urine sanglante.

L'urine contient donc bien du sang. Si presque toute la masse de l'urine est limpide, et si le sang est déposé au fond du vase sous forme de caillots plus ou moins volumineux, il provient de l'urètre.

Lorsque les caillots que l'on trouve au fond du vase sont allongés et présentent un aspect vermiforme, c'est que le sang a traversé une filière étroite dans laquelle il a subi la coagulation, et le point de départ est, sans doute, l'uretère. Ce n'est cependant pas certain. Un jeune homme qui était atteint de cystite variqueuse du col de la vessie rendait quelquefois de gros caillots de sang ressemblant à un lombric. Il est vrai qu'ils étaient plus volumineux que ceux qui représentent le calibre de l'uretère, mais ce dernier conduit pourrait être dilaté. On ne serait donc bien fixé sur le siège primitif du caillot que par l'interrogatoire du malade. Le caillot urétral sort, en effet, au début de la miction, avant l'urine; souvent môme, il provoque une rétention momentanée et est expulsé brusquement par les efforts du malade, comme un corps étranger.

La difficulté est beaucoup plus grande pour reconnaître, en ne

394 AFFECTIONS bES ORGAiNES URlNÂlRES.

S'en rapportant qu'aux caractères physiques de Turine, si le sang provient du rein ou bien de la vessie.

Lorsque la source de l'hématurie est dans le rein, Turine et le sang sont tellement brassés ensemble, qu'il n'existe pas de caillots au fond du vase, tandis qu'il se rencontre presque toujours des caillots, si l'hémorragie a son point de départ dans la vessie. Ce fait est vrai d'une façon générale, mais comporte des exceptions telles, qu'on ne peut y accorder une confiance absolue. Qu'une hémorragie brusque, par exemple, se fasse dans le bassinet, le sang arrivera rapidement dans la vessie et pourra s'y prendre en caillot. D'autre part, la muqueuse vésicale, irritée par une pierre, un fongus, un cancer, peut exhaler lentement une certaine quantité de sang qui se mélange intimement à l'urine. U sera donc nécessaire de s'appuyer sur les signes fournis par la maladie principale pour tirer de l'hématurie, dans ces circonstances, une réelle valeur diagnostique.

En terminant notre exposé clinique des maladies des voies urinaires, rappelons, en quelques mots, les notions indispensables pour apprécier, séance tenante, l'état des urines. 11 est, en effet,, très souvent utile que le chirurgien connaisse la composition des urines de son malade avant de pratiquer une opération. Il peut et doit lui-môme, sans être un chimiste de profession, se renseigner sur les trois points suivants : L'urine est-elle alcaline au lieu d'être acide? — Contient-elle de l'albumine? — Contient-elle du sucre?

Si la réponse est négative, il n'a plus à se préoccuper de cepoint; si elle est positive, il devra, le plus souvent, ajourner l'opération, rattacher le phénomène à sa véritable cause, et réclamer, s'il y a lieu, des hommes plus compétents en la matière^ une analyse quantitative. C'est, du moins, la conduite que j'ai l'habitude de suivre.

Le papier de tournesol suffit à nous démontrer si Turine est acide ou alcaline; j'ai à peine besoin de rappeler que le papier rougit dans le premier cas et bleuit dans le second.

Pour reconnaître la présence de l'albumine, il suffit souvent de chauffer à la lampe ; il se produit alors un précipité blanc caractéristique. Mais, lorsqu'il n'existe que peu d'albumine, ce procédé est insuffisant. Le meilleur consiste à mélanger avec l'urine une petite quantité d'acide azotique, de façon à rendre la liqueur