CONTUSIONS DE L\ RÉGION SCROTALE

de Torgane, il est rare que la contusion acquière une grande intensité, et la douleur disparait généralement assez vite. Il est possible, cependant, que la substance de la glande soit plus ou moins désorganisée et qu'il en résulte plus tard une atrophie. Cette contusion peut être aussi le point de départ d'une orchite traumatique.

Si la contusion porte plus spécialement sur les enveloppes, un épanchement sanguin en est souvent la conséquence. Comme dans la plupart des autres régions du corps, le sang épanché se présente sous deux états : à l'état d'infiltration et à l'état de collection. Certains auteurs ont donné le nom d'hématocèle infiltrée et d'hématocèle enkystée à ces deux phénomènes, mais bien à tort, car, je le répète, c'est ce que l'on observe dans les autres points de l'économie atteints de contusion.

Il est cependant utile d'appeler l'attention sur la bosse sanguine du scrotum, désignée encore sous le nom d!hématocèle pariétale^ pour la distinguer de l'hématocèle vaginale. Elle consiste en une tumeur nettement circonscrite, qu'un examen superficiel pourrait faire confondre avec une tumeur proprement dite du testicule ; le diagnostic est, toutefois, très facile et repose principalement sur ce fait que le testicule est indépendant de la tumeur : ni la glande, ni la tunique vaginale ne sauraient donc être en cause. En outre, à l'aide des commémoratifs, on apprend que la tumeur est d'origine récente et a succédé à un traumatisme. Cette hématocèle est fluctuante et peut présenter ]e phénomène de la crépitation sanguine.

L'infiltration de sang dans le scrotum est parfois considérable, car elle se produit dans un espace bien disposé pour ce genre d'accidont, c'est-à-dire dans la couche celluleuse très lâche qui sépare le dartos du crémaster. Le sang peut remonter vers les aines et jusque sous la peau de l'abdomen ; par contre, une contusion de ces dernières parties pourrait déterminer une infiltration sanguine du scrotum.

En raison de la minceur des téguments, le scrotum présente une teinte noire.

Ne vous hâtez pas de faire une ponction dans l'hématocèle pariétale ; n'intervenez activement que si le foyer s'enflammait ou devenait le siège de vives douleurs. 11 conviendrait alors d'ouvrir largement la cavité, de la vider, la laver avec une solution phéniquée forte et la drainer pendant quelques jours. Des applications résolutives suffiront pour traiter l'infiltration.

Les plaies de la région scrotale s'observent rarement dans la pratique. Elles présentent de grandes variétés, depuis une simple piqûre^ jusqu'à ces vastes mutilations consistant dans l'ablation du scrotum tout entier, ainsi que la science en renferme un certain nombre d'exemples. Si la plaie n'intéresse que la peau, il n'y a pas d'écartement de ses bords, mais si ledartos est en même temps divisé, les bords s'écartent sensiblement l'un de l'autre et ils tendent à se recroqueviller en dedans.

Lorsque toutes les enveloppes ont été divisées, un phénomène curieux peut alors se produire, c'est la hernie du testicule à travers la plaie : il est même possible que celle-ci, par suite de la contraction de ses bords, se transforme en une boutonnière active qui se resserre, s'oppose & la réduction spontanée de l'organe, et rend cette réduction fort difficile, pour peu qu'on tarde à l'opérer.

Si, pour une cause quelconque, le testicule n'a pas été réduit, la tunique albuginée, soumise au contact de l'air, s'enflamïne et se recouvre de bourgeons charnus. Ceux-ci constituent une sorte de tumeur fongueuse, dont on a fait à tort une sorte d'entité morbide, sous le nom de fongus superficiel du testicule, par opposition à celui qui résulte de végétations développées à la surface interne de Talbuginée.

Il faut détruire les bourgeons exubérants et réintégrer le testicule à sa place normale ; pourtant, devant l'impossibilité de réduire, on a dû pratiquer la castration. Il est probable, d'ailleurs, qu'un testicule hernie depuis longtemps déjà, privé de tunique séreuse, et qui, après réduction, serait adlu'^rent au scrotum par toute sa surface, il est probable, dis-je, que {cet organe serait privé de ses fonctions, si on s'en rapporte aux recherches de Gosse lin.

Par la même raison que le testicule échappe à la contusion, il échappe aussi aux plaies, et je n'ai pas souvenir, pour mon compte, d'en avoir jamais vu, si ce n'est une ou deux piqûres faites au cours d'une opération d'hydrocèle, ce qui, en général, présente peu de gravité. Exceptons toutefois les plaies par armes à feu, observées assez fréquemment par les chirurgiens d'armée et dans des conditions infiniment variées.

Le traitement de ces plaies ne présente rien de particulier, si ce n'est que la suture doit être faite très attentivement, en raison de la tendance que la peau présente à se replier en dedans. Il est bien entendu que le testicule sera réintégré à sa place le plus

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rapidement possible en pratiquant, au besoin, nn débridement. Si le scrotum était tellement rétracté qu'il fût impossible de réduire la glande, même après avoir débridé, je serais d'a^âs d'attendre et de faire des applications chaudes qui provoqueraient, sans doute, la dilatation des parties, mais je ne crois pas le chi* rurgien suffisamment autorisé à pratiquer la castration dans ces conditions.

B. Inflammations de la région scrotale. — On observe à la région scrotale, comme dans les autres régions, des érysipèles, des phlegmons, qui n'empruntent rien de spécial au lieu qu'ils occupent. Je rappelle seulement que l'inflammation phlegmoneuse siège toujours dans la couche celluleuse très lâche qui sépare le dartos de la tunique értyhroïde, et que, par suite, le scrotum peut atteindre un volume énorme. Le plus souvent, le phlegmon des bourses est de nature gangreneuse parce qu'il succède à une infiltration d'urine, et nous nous sommes déjà occupés de ce grave accident.

Quelle que soit la cause qui a produit le phlegmon, il faut se hâter de pratiquer de longues et profondes incisions.

Les lésions inflammatoires propres à la région scrotale sont celles qui atteignent le testicule, l'épididyme et la tunique vaginale. Toutefois la vaginalite n'est le plus ordinairement que secondaire.

{"" Épididymite, — L'épididymitc est infiniment plus fréquente que l'orchite proprement dite, et c'est à établir la distinction entre ces deux maladies que vous devez tout d'abord vous attacher. Vous y arriverez à l'aide du toucher. Immobilisez le scrotum avec la main gauche, appliquez le pouce et l'index de la main droite de chaque côté de la tumeur, et portez-les d'arrière en avant et d'avant en arrière plusieurs fois de suite en n'exerçant qu'une très légère pression, de manière à ne pas faire souffrir le malade. Vous sentirez ainsi les plus légères inégalités occupant les faces latérales de la tumeur.

Or, dans l'épididymitc classique les parties sont disposées comme je le représente sur le schéma 130, le sujet étant supposé dans la position horizontale : l'épididyme est en arrière et le testicule en avant. En promenant les doigts ainsi que je viens de le dire,

on 3ent donc: en arrière, l'épididyine induré; en avant, le testicule, dont la consistance élastique est normale, et entre ces deux oignes il est facile de trouver la ligne de démarcation (F), à condition d'exercer un toucher assez délicat. On reconnaît de 1« sorte si l'induration occupe la tète, le corps, la queue de l'épididyme ou l'organe tout entier.

Je ferai remarquer, néanmoins, que le rapport respectif des parties serait modifié dans les cas d'inversion : on trouverait alors le testicule en arrière et l'épididyme en avant, mais c'est l'exception.

Kig, 130. — Schéma représenloDt une épididyin position horizontale.

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L'exploration précédente est, en général, facile : elle le serait moins, s'il existait en même temps de la vaginalite avec épanchemcnt. Cette petite complication est, sans doute, assez fréquente, mais la quantité de liquide est ordinairement minime et n'apporteque peu d'obstacle à l'examen.

L'interrogatoire du malade suftira, le plus souvent, à vous faire reconnaître à quelle espèce d'épididymito vous avez affaire : si l'afTection est survenue au cours d'une blennorragie aiguë (et c'est vers le déclin de la maladie qu'elle apparaît), vous diagnostiquerez une ('/Jirf/i/yniiC Wc/jHorjv/y/./we; si c'est à la suite d'un cathétérisme, ce sera une épididymite tirélrale simple. Une con-

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tusion(l), un effort violent, détermineront une èpididymite traumatique. On a constaté des épididymites en quelque sorte meta-* statiques sur des sujets atteints d'oreillons après les fièvres graves. Une épididymite peut, à la rigueur, succéder à des excès de coït, de masturbation.

L'épididymite se révèle d'abord par une douleur et un sentiment de pesanteur dans les bourses, auxquels ne tarde pas à succéder du gonflement. Celui-ci marche ordinairement très vite et, en quelques jours, la maladie arrive à sa période d'état.

On observe, d'ailleurs, à cet égard des différences marquées : chez certains sujets, l'affection revêt tout de suite un caractère très aigu; chez d'autres, l'allure est presque chronique d'emblée. La tuméfaction peut occuper l'organe entier, mais souvent elle se limite à la queue et, dans tous les cas, acquiert en ce point son plus grand développement.

L'épididymite blennorragique présente donc comme signes cliniques principaux : une douleur plus ou moins vive, spontanée, et provoquée par la plus légère pression, et du gonflement. Ce dernier signe est parfois le seul propre à l'épididymite urétrale simple, laquelle peut être à peu près indolente.

Comme signes secondaires, je noterai une certaine inflammation des enveloppes pouvant aller jusqu'à prendre l'aspect phlegmoneux, et un épanchement de liquide dans la tunique vaginale, reconnaissable à la fluctuation. Les douleurs rayonnent d'ordinaire sur le trajet du cordon, mais ce dernier et le canal déférent en particulier sont le plus souvent sains.

Après une huitaine de jours environ, la résolution commence à s'opérer, et il ne reste bientôt plus qu'un noyau d'induration au niveau de la queue de l'épididyme, noyau qui persiste pendant des mois, et même des années. Nous verrons plus loin que la tuberculose du testicule se manifeste souvent sous forme d'un noyau dur, occupant une partie de l'épididyme : on conçoit donc que le diagnostic présente alors quelques difficultés sur lesquelles nous reviendrons.

Tant que l'induration consécutive à la phlegmasie persiste, le canal de l'épididyme reste presque toujours obstrué, et le sperme ne passe pas. Aussi, lorsqu'un sujet a été atteint d'épididy-

(I) Je rappelle que j*ai proposé, depuis longtemps déjà, d'expliquer répididymite consécutive à un effort par la contraction brusque et violente du crémaster, qui vient appliquer et contusionner l'organe ooAtre le pubis.

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mite double, est-il prudent de lui conseiller d'ajourner son mariage.

Le repos complet est nécessaire dans le traitement de Tépididymite blennorragique ; c'est le meilleur moyen d'éviter l'envahissement de l'autre testicule ainsi que la production d'abcès qui pourraient, à la rigueur, se développer. Si les douleurs sont très vives, appliquez 8 ou 10 sangsues sur le trajet du cordon. La tunique vaginale vous parait-elle distendue par du liquide, faites une ponction, qui amène toujours un grand soulagement. Tenez les bourses relevées et recouvertes d'une compresse imbibée d'un Uniment calmant, ou bien prescrivez des onctions d'onguent napolitain belladone. Administrez au malade quelques purgatifs, qui sont très efiicaces dans ce cas particulier et diminuent certainement la durée du traitement.

2* Orchite. — Au lieu de l'épididyme, il se peut que le testicule lui-même soit envahi par l'inflammation; c'est alors l'orchite proprement dite. Le toucher permet de reconnaître l'existence d'une tumeur en avant de l'épididyme, lequel conserve ses caractères normaux.

Il peut arriver toutefois, dans des cas exceptionnels, que Tépididyme et le testicule soient simultanément envahis, ce qui constitue l'orchito-épididymite.

On a divisé l'orchite en aiguë et chronique, mais cette dernière variété est infiniment rare, et je serais très disposé à la rattacher, de préférence, à la tuberculose testiculaire, ainsi que le pensait Gosselin.

De même que l'épididymite, l'orchite peut se terminer par résolution, mais elle se termine aussi par suppuration, par gangrène, et j'appelle toute l'attention du praticien sur cette forme clinique d'un pronostic grave.

Les symptômes sont sensiblement les mêmes, quelle que soit la cause de l'affection : blennorragie, oreillons, tuberculose miliaire, fièvre grave.

Le malade est, le plus souvent, en proie à des douleurs plus violentes encore que celles provoquées par l'épididymite, en raison de la résistance que la tunique albuginée oppose à la distension inflammatoire. Fait très important à noter : des douleurs apparaissent dans l'abdomen ; des vomissements surviennent quelquefois et, si le malade n'a pas de selles, on peut croire tout

ORCHITE. 403

•d'abord à Texistence d'une hernie étranglée. Des sujets m'ont ^té adressés dans ces conditions. L'état général rappelle, en effet, assez exactement celui que provoque nn étranglement herniaire, et, comme il existe en même temps dans le scrotum une tumeur dont la marche a été rapide, l'erreur est, à la rigueur, •compréhensible. Toutefois, pour peu que l'on examine les choses de près, on ne tarde pas à voir que la région de l'anneau inguinal est libre et qu'il s'agit d'une orchite. Le doute ne résisterait pas, d'ailleurs, à l'épreuve d'un purgatif.

Le diagnostic serait plus épineux encore si le testicule était frappé d'ectopie inguinale, mais on serait mis sur la voie en constatant l'absence de l'organe de sa place normale.

Voici comment les phénomènes se déroulent habituellement : Distendue outre mesure par les exsudats ou par le pus développés dans son intérieur, la tunique albuginée finit par céder en un point et une bosselure apparaît à la surface du scrotum. Les enveloppes s'amincissent de plus en plus, et une perforation s'établit. Par l'orifice s'écoule d'abord du pus, mais bientôt une substance solide ne tarde pas à s'y présenter et des lambeaux plus ou moins volumineux de cette substance s'éliminent chaque jour. Si on les examine de près en les étirant avec une pince, on constate qu'ils sont composés de filaments enroulés, en un mot que c'est la substance séminifère elle-même chassée de son enveloppe, et l'élimination ne s'arrête, en général, qu'après l'expulsion totale de la glande. La plaie se cicatrise alors et il ne reste plus dans le scrotum qu'une petite masse indurée, vestige du testicule. D'autres fois, la plaie ne se cicatrise pas, des végétations se développent à la surface interne de l'albuginée, font hernie à travers l'orifice cutané, et produisent une tumeur désignée par les auteurs sous le nom de fongus parenchymateiix du testicule.

Lorsque l'orchite prend des allures moins aiguës, elle peut se terminer par résolution, mais il est fort à craindre que le testicule, s'atrophiant ensuite, ne subisse une sorte de sclérose.

Indépendamment de ces deux formes d'orchite, il en existe une troisième, presque indolente, dont la marche est insidieuse et qui se termine néanmoins par la perte de l'organe. Ce n'est pnis de la suppuration qui se produit alors dans la tunique albuginée, mais une sorte de nécrose de la substance testiculaire, sous l'iiir fluence, sans doute, de la compression des vaisseaux sanguini

afférents. Un travail ulcératif perfore Talbuginée et Ton voit ensuite sortir non du pus, mais des fragments sphacélés du testicule. Evitez soigneusement d'exercer des tractions sur la pulpeherniée et de comprimer le scrotum, afin de sauver, si c'est possible, quelques débris de la glande.

La vaginalite, qui accompagne toujours Torchite à un degrévariable, est susceptible d'acquérir une telle intensité qu elle constitue l'affection prédominante; elle peut même arriver à suppuration. On ne le reconnaît qu'après l'ouverture de l'abcès, à l'intégrité de la surface du testicule, car, jusqu'à ce moment, le diagnostic était impossible. Un bourgeonnement fongueux naît parfois du feuillet viscéral de la vaginale, fongus superficiel des auteurs.

Le traitement de Torchite repose sur les mêmes bases que celui de Tépididymite : calmants, antiphlogistiques, purgatifs, mais une nouvelle indication se pose pour Torchite aiguë : doiton pratiquer le débridement de la tunique albuginée? Il est h craindre qu'une incision un peu étendue ne favorise l'issue de la substance séminifère ; aussi, faut-il y réfléchir sérieusement: n'incisez pas, si la maladie semble prendre un caractère subaigu et vous permet d'espérer la résolution ; mais, lorsque l'élimination de Torgane parait devoir être le terme fatal de la maladie, il est préférable de venir au secours du patient, de calmer ses atroces douleurs en opérant un débridement, qui se fera spontarnément quelques jours plus tard.

Lorsqu'un fongus, c'est-à-dire une tumeur granuleuse végétante, succède à la sortie des tubes séminifères, il faut ledétruire avec les caustiques, le thermocautère ou la cuiller tranchante.

C. Tumeurs de la région scrotale. — Votre premier soin, en examinant un sujet atteint d'une tumeur de la région scrotale, sera de vous assurer qu'il ne s'agit pas d'une des affections inflammatoires décrites dans le chapitre précédent. L'épididymite et Torchite constituent, en effet, de véritables tumeurs au sens propre du mot, mais ne doivent toutefois pas être classées parmi les néoplasmes de la région. D'ailleurs, les caractèresphysiques de la maladie et l'interrogatoire du sujet vous renseigneront tout de suite à cet égard. Il se pourrait, cependant, qu'une tumeur inflammatoire eût pour point de départ une néoplasie