TESTICULE SYPHILITIQUE

ne constate ni saillies, ni dépressions ; — dans le testicule syphilitique, cette surface est inégale, irrégulière, bosselée. Le volume des bosselures varie de celui d'une tète d'épingle, d'un grain deplomb, à celui d'un pois, d'un haricot.

La pression du testicule normal, même légère, est, en général, très pénible. — La sensibilité du testicule affecté de syphilis est considérablement diminuée ; le malade n'éprouve plus la sensation spéciale que fait ressentir cette pression à l'état normal.

lorsque la maladie est arrivée à une période avancée. C'est qu'en elTct, il arrive un moment où non seulement ta tunique albuginée, mais toutes les cloisons celluleuses qui partent de sa face interne pour s'interposer entre les cônes de la substance séminifëre, sont envahies par la dégénérescence fibroïde; il en résulte une véritable sclérose de la glande qui correspond à la période atrophique. Les tubes séminîfères se trouvent comprimés, étouffés, et Unissent par disparaître.

J'ai dit que ces noyaux d'induration occupent de ptéférence le testicule lui-même, mais il est démontré aujourd'hui qu'ils

peuvent aussi siéger sur Tépididyine, et en particulier au niveau 4e la tète de cet organe.

Il est assez commun de rencontrer cette lésion sur les deux côtés à la fois, et Ton conçoit de quelle importance est cette complication au point de vue de la puissance génésique et de la fécondation, d'autant plus qu'il s'agit, le plus souvent, de sujets jeunes.

Tels sont les caractères que présente le testicule syphilitique classique, et ils sont ordinairement si accusés que le diagnostic ne saurait faire doute. On éliminera surtout aisément les affections organiques groupées sous le titre de testicule cancéreux. On pourrait cependant hésiter dans certains cas d'épididymite chronique, et la marche de l'affection serait à peu près le seul élément de diagnostic, car les signes objectifs sont les mêmes. Si Tépidi- •dymite a revêtu une marche chronique d'emblée, le diagnostic me parait impossible, et il convient de se comporter comme s'il s agissait de syphilis.

11 faudrait encore songer à la tuberculose, surtout lorsqu'un noyau siège dans la tête de l'épididyme, ce qui est la règle pour cette dernière affection : or, nous avons vu que c'est l'exception •dans la syphilis. 11 existe, d'ailleurs, nombre d'autres signes différentiels propres à la tuberculose, sur lesquels je reviendrai dans le chapitre suivant.

Peut-il se développer des gommes dans le testicule? Cela paraît aujourd'hui démontré, et l'on ne comprendrait pas, en effet, que cet organe fût le seul inaccessible à ce produit pathologique : il faut toutefois reconnaître que le fait est rare, exceptionnel même, car je ne l'ai jamais observé. Gosselin disait également n'avoir jamais vu, dans le cours de sa carrière, un testicule -syphilitique passer à l'état de suppuration.

Le tissu gommeux subit la même évolution que dans les autres points de l'économie : d'abord dur, il s'enflamme, se ramollit, et finit par s'éliminer à travers une ouverture spontanée du scrotum •en entraînant avec lui la substance séminifère.

Instituez aussitôt que possible un traitement, et un traitement énergique, à Tiodure de potassium. Commencez par 2 grammes; augmentez do SO centigrammes par jour jusqu'à 6 grammes -et même davantage, si le malade supporte bien le médicament.

Le testicule syphilitique guérit toujours sous Tinfluence de cette médication, mais Tiodure est impuissant à restituer des tubes séminifères à un organe complètement sclérosé.

D. Testicule tuberculeux. — La tuberculose testiculaire revêt deux formes : la forme chronique et la forme aiguë. La première est infiniment plus fréquente que la seconde, aussi m'en occuperai-je plus spécialement.

Tuberculose testiculaire chronique, — Le toucher vous permettra, presque toujours, de reconnaître d'emblée l'existence de la tuberculose testiculaire, d'autant plus qu'il est, en général, très facile, les organes n'étant pas, comme dans le testicule syphilitique^ masqués par une couche épaisse de liquide. La tunique vaginale, en effet, n'en contient que rarement, et en petite quantité. Les signes sont, d'ailleurs, différents suivant que vous examinez le malade au début de son affection ou à une période plus avancée.

Voyons les signes du début.

Saisissez le testicule d'une main, et de l'autre promenez le pouce et l'index sur les parties latérales de la tumeur, et cherchez à distinguer le testicule de l'épididyme. A moins d'inversion, vous trouverez le testicule en avant et l'épididyme en arrière sur un sujet couché : or, le testicule est sain, et c'est sur l'épididyme que vous trouverez la lésion.

Celle-ci consiste en noyaux, de consistance dure, isolés les uns des autres, et en nombre variable ; on peut n'en trouver qu'un seul au niveau de la tête de l'épididyme, et il en peut exister un second au niveau du corps et un troisième au niveau de la. queue. Il est possible que ces noyaux soient fusionnés, et il devient assez difficile a priori de distinguer cette affection d'une épididymite inflammatoire chronique, sans le secours d'autres phénomènes concomitants. De même, s'il n'y avait qu'un seul noyau, limité à la queue de l'épididyme, on pourrait espérer qu'il s'agit seulement d'un reste d'induration inflammatoire, et le commémoratif d'une orchite vous édifiera sur ce point. Toutefois, un sujet atteint d'orchite blennorragique à une époque antérieure pourrait être affecté de tuberculose, et j'ai vu des cas de ce genre oii le diagnostic restait en suspens.

Telle est la lésion locale que l'on constate presque toujours au début de la tuberculose chronique du testicule. De plus, on

peut, sans doute, rencontrer une certaine quantité de liquide dans la tunique vaginale, mais moins souvent, selon moi, que ne le disent certains auteurs, beaucoup moins souvent, en particulier, que dans le testicule syphilitique.

Il est également possible que des noyaux de même nature se développent dans le testicule lui-même, mais cela est excep-

Pig. ISf. — Schéma repréBentanl

a teiticule tuberculeux su début de TslTectioii.

:. ^pididjma km Iroii

lionnel, surtout au début de l'afTection. Ils ne sont généralement qu'une prolongation des noyaux épididymaires.

Si donc un sujet qui n'a pas été atteint d'orchite blennorragique antérieure, et principalement récente, se présente avec une induration de l'épididyme consistant en noyaux isolés, et surtout multiples, il n'est pas douteux qu'il soit atteint de tuberculose génitale.

S'il existe à la fuis des noyaux dans l'épididyme et dans le testicule, si la vaginale contient du liquide, si, de plus, le malade

accuse une syphilis antérieure, vous hésiterez légitimement à vous prononcer entre un sarcocèle syphilitique, un sarcocèle tuberculeux, et même un sarcocèle cancéreux, dont nous étudierons plus loin les caractères. La clinique nous fournit de temps en temps des cas difficiles, offrant des signes propres à plusieurs affections, en présence desquels le praticien le plus expérimenté est obligé de suspendre son jugement jusqu'après l'épreuve du traitement spécifique. C'est alors qu'il convient d'examiner, avec le plus grand soin, l'état des organes du voisinage.

La tuberculose génitale est parfois limitée à l'épididyme, mais elle s'étend souvent aussi à d'autres parties : explorez surtout le canal déférent, la prostate, et, si vous le pouvez, les vésicules séminales.

Pour constater l'état du canal déférent, saisissez le cordon spermatique entre le pouce et l'index et promenez légèrement les doigts d'arrière en avant et d'avant en arrière. Rappelez-vous que le canal déférent occupe la partie postérieure du cordon, qu'il est très régulièrement cylindrique, d'un volume sensiblement égal dans toute la portion funiculaire, et de consistance très ferme. Je l'ai comparé pour sa forme, son volume et sa consistance, à un fil de fouet que Ton saisirait entre deux linges. Or, le canal déférent est quelquefois envahi en même temps que l'épididyme. C'est également sous la forme de noyaux isolés qu'on y observe la tuberculose, ainsi que le montre le schéma 131. Le canal est moniliforme. On a encore comparé la sensation qu'il fournit sous les doigts à celle que donnerait un tuyau de pipe belge cassé et senti entre deux linges. C'est surtout au voisinage de Tépididyme que l'on percevra ce signe, qui présente au point de vue du diagnostic différentiel une très grande valeur, parce qu'on le rencontre exclusivement dans la tuberculose. Toutefois j'ai trouvé, dans des cas de tuberculose testiculaire non douteuse, des malades chez lesquels le canal déférent n'était pas moniliforme, mais régulièrement augmenté de volume jusque dans le canal inguinal, et l'on pourrait alors songer à une déférentite accompagnant une épididymite simple blennorragique.

Explorez ensuite la prostate en suivant la méthode que j'ai indiquée plus haut, vous pourrez trouver, surtout dans le lobe correspondant au côté affecté, et même dans les deux lobes, un ou plusieurs noyaux durs, irrégulièrement arrondis, qui ne devront laisser aucun doute dans votre esprit sur la nature de la lésion.

Poussant le doigt plus profondément, vous essayerez d'atteindre les vésicules séminales et la partie terminale du canal déférent, ce qui n'est guère possible que chez les jeunes sujets. Déjà chez l'adulte, et à plus forte raison à un âge plus avancé, c'est à peine, en général, si le doigt arrive à toucher la base de la glande.

Vous passerez enfin à l'examen de l'appareil pulmonaire, rarement indemne dans la tuberculose testiculaire, celle-ci n'étant, le plus souvent, que consécutive. Vous rechercherez aussi soigneusement si le sujôt ne porte pas de stigmates de scrofule infantile.

Si donc, vous trouvez sur un sujet dont la santé générale laisse à désirer, dont les poumons sont douteux, une tumeur de l'épididyme ou du testicule en même temps que des noyaux d'induration sur le trajet du canal déférent et dans la prostate, il ne saurait y avoir doute, c'est du tubercule.

Cependant, il est bon de savoir que dans certains cas, exceptionnels sans doute, l'état général du sujet est excellent; raffection est limitée à la lésion scrotale et ne la dépasse pas; même dans la suite elle reste locale. C'est la forme bénigne que l'on avait essayé jadis de distraire de la tuberculose, mais que les recherches modernes d'anatomie pathologique y ont définitivement rattachée. Le diagnostic présente alors une plus grande difficulté.

Ce qui précède s'applique à la première période de la tuberculose testiculaire. Plus tard, le malade se présente à votre examen sous un aspect différent. La masse tuberculeuse peut, il est vrai, disparaître par résorption ou transformation, mais le fait est exceptionnel; ordinairement elle se ramollit, se rapproche des téguments, détermine une inflammation subaiguë et, finalement, est éliminée. Vous observez alors l'affection, non plus sous la forme de tumeurs dures et bosselées, mais à l'état dUabcès ou de fistules.

L'abcès tuberculeux du testicule et de l'épididyme (et c'est presque toujours au niveau de l'épididyme qu'on l'observe) se présente sous la forme d'une petite tumeur rougeàtre, lisse, régulière, fluctuante, et à peu près indolente ; ce dernier caractère d'indolence différencierait cet abcès de celui qui pourrait (ce qui est fort rare) être la conséquence d'une épididymite inflammatoire simple. Le diagnostic n'est pas douteux dans ces conditions, carie tubercule seul subit une semblable évolution.

Lorsque le pus est évacué, il reste une fistule qui fournit pen

•dant un temps plus ou moins long, un pus séreux, grumeleux^ caséeux, jusqu'à ce que la masse entière ait été éliminée. L'orifice se ferme alors spontanément, et à la suite se produit une cicatrice •cutanée adhérente, indélébile. De la cicatrice part un cordon dur, <}ui aboutit au point de Torgane où était primitivement situé le noyau, et ce cordon persiste pendant toute la vie. Lorsque vous •en constaterez la présence, à une époque quelconque de l'existence du sujet, vous pourrez conclure de ce stigmate absolument caractéristique à une tuberculose testiculaire antérieure, et ce sera pour vous un puissant élément de diagnostic dans l'hypothèse «d'une nouvelle apparition de la maladie.

Une dernière période survient dans laquelle le palper ne permet pas, généralement, de distinguer les parties entre elles : le scrotum est rempli par une masse irrégulière, fusionnée avec les enveloppes et criblée de trajets fistuleux, les uns fermés, les autres -ouverts. Le diagnostic n'est alors que trop facile. Si des noyaux se sont développés dans l'intérieur de la tunique albuginée, celle- -ci est perforée et, à une certaine époque, les tubes séminifères ont été expulsés. Il se peut que l'affection tuberculeuse se soit •étendue aux voies urinaires.

Tuberculose testiculaire aiguë. — La forme chronique est de beaucoup la plus commune dans l'évolution de la tuberculose testiculaire; cependant, celle-ci peut revêtir une forme aiguë. On l'observe plus souvent dans le testicule que dans Tépididyme, et ie néoplasme se trouve alors à l'état d'infiltration.

Le sujet présente rapidement tous les signes d'une orchite : gonflement, rougeur, chaleur et douleur d'une intensité extrême. Je renvoie à cet égard le lecteur au chapitre qui traite de l'orchite aiguë. 11 est bien difficile de reconnaître a priori la nature de l'affection et de l'attribuer à sa véritable cause. On n'y peut arriver que par exclusion : le sujet a-t-il une blennorragie ? a-t-il subi un traumatisme? a-t-il été atteint d'oreillons ou de fièvre grave? Si non, on sera autorisé à admettre l'origine tuberculeuse.

Le traitement est celui de l'orchite aiguë.

Le traitement du sarcocèle tuberculeux est en voie de subir une importante transformation, en rapport avec les recherches modernes sur le mode de propagation du bacille de la tuber-

TiLLÂUX. — Chirurgie clinique. II. — 28

*34 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUS l'F. L'HOMME,

culose. Jusqu'alors, l'opiDion régnante était quo la tuberculose ronstituait une maladie générale, essentiellement diathi'siquc, dont les manifestations locales pouvaient ëlre diverses, isolées a multiples à la fois. Un sujet atteint de sarcocèle tuberculeux 4 donc en puissance de dialhèse, et. des lors, il paraissait absurA d'enlever un organe frappé de cette affection, puisque d'autn organes l'étaient en rai>me temps ou pouvaient l'être dans un aveni plus ou moins rapproché.

Aussi, à pari de très rares exceptions, même non admises ) tous les chirurgiens, était-il de règle de respecter un tcstîcul tuberculeux. Mais, aujourd'hui que la tuberculose paraît être u aiïection parasitaire, contagieuse, le raisonnement précédent pècfa| par la base. Le bacille, dit-on, ayant pénétré dans l'éconoiE par une porte quelconque, peut se cantonner dans un oi^ne i y rester plus ou moins longtemps localisé sans envahir le resl de l'économie : il y a donc un grand lutérflt pour le malade & èti débarrassé au plus tôt de cet hôte malfaisant avant qu'il ait |^ coloniser, au loin. Cette théorie, si elle est vraie, conduit i tiAi thérapeutique toute différente de celle qui nouM était enseîgni par nos prédécesseurs. Mais est-elle vraie ? Il sérail, ce semble, prématuré de l'affirmer d'une manière positive; cep» dant, lin certain nombre do faits cliniques paraissent la coït limier Jusqu'à un certain point.

Nous avons dit plus haut qu'il existe une forme bénigne i tuberculose génitale, dans laquelle l'aifection reste localisée i évolue sur place sans altérer la santé du sujet : c'est preuve que lu bacille peut rester cantonné sur un point da l'é nomie pendant de longues années, sinon toute la vie. D'autx part, on observe des faits analogues au suivant, qui m'a beauoi frappé depuis quo notre attention est éveillée sur cette impi tante question. Un jeune homme est pris d'une épiilidymile 1 laquelle il ne prête quo peu d'attention ; n'en souffrant pas, ilo tinuc à suivre activement des travaux de laboratoire; la ! générale était bonne. Quelques mois après, il succombait & t tuberculose généralisée. Nous sommes eu droit de nous dem der si l'ablation précoce do l'épididyme n'eût pus préservé c jeune homme.

Nous touchons donc ici à une question fort délicate et bien faj pour montrer l'influcuce que les idées de pure théorie peun «voir »ur lu pratique do lu chirurgie. Il y a quelques i

nous disions : ce serait une faute énorme que d'enlever un testicule tuberculeux, puisqu'il n est que la manifestation locale d'un état général. Tout au plus serait-on autorisé, vers la période ultime de l'affection, à débarrasser le malade d'une cause locale d'épuisement lorsque l'organe a été détruit par dès abcès multiples. Eh bien, si la théorie qui tend à prévaloir aujourd'hui est exacte, c'est un raisonnement tout inverse qu'il faut faire. L'organe atteint doit être enlevé dès le début de l'affection, avant que le bacille ait eu le temps d'émigrer, tandis que l'opération n'a plus sa raison d'être à une époque où l'affection est à peu près certainement étendue à d'autres organes.

La question ne me parait pas encore définitivement résolue ; toutefois, sans oser dire que l'intervention est de rigueur, j'estime qu'on ne saurait blâmer un praticien qui proposerait la castration dès la première période d'évolution d'un sarcocèle tuberculeux, d'autant plus que cette opération ne présente plus, de nos jours, la moindre gravité.

On peut faire mieux encore que la castration. Lorsqu'un noyau tuberculeux est d'origine récente, unique, bien limité, contentezvous de le réséquer. J'ai eu à m'applaudir d'avoir suivi cette conduite sur un jeune étudiant en médecine.

Inutile d'ajouter que le sujet sera soumis au traitement général applicable aux diverses manifestations de l'affection tuberculeuse.

Quant au manuel opératoire de la castration, je l'étudierai au chapitre suivant.

E. Testicule cancéreux. — Ce que j'ai dit dans les chapitres précédents sur l'hématocèle spontanée de la tunique vaginale, sur les sarcocèles syphilitique ou tuberculeux, facilite beaucoup la description clinique du testicule cancéreux, car, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer, le diagnostic doit être fait par exclusion. Si vous ne trouvez pas les caractères propres aux trois premières variétés de tumeurs, c'est donc qu'il s'agit d'un cancer.

Que le cancer du testicule débute par l'épididyme ou par le rete testis au niveau du corps d'Highmore, le fait est que l'on ne trouve dans le scrotum qu'une masse unique, et qu'il est impossible de distinguer au toucher l'épididyme du testicule,, chose ordinairement facile à faire dans les testicules syphilitiques ou tuberculeux. 11 faut même une dissection très attentive pour retrouver sur la pièce enlevée le point de départ de la tumeur.

La tunique vaginale peut, sans doute, contenir quelquefois une légère couche de liquide, mais dans le cancer on n'observe pas de véritable hydrocèle, ce qui a si fréquemment lieu dans le testicule syphilitique.

Si donc un homme se présente à votre examen avec une tumeur du scrotum, d'une exploration facile en raison de l'absence de liquide dans la vaginale, et si vous ne pouvez reconnaître la part qui revient à l'épididyme et au testicule dans la constitution de la tumeur, il y a déjà de fortes présomptions en faveur d'un cancer.

Le cancer du testicule se présente en clinique sous deux aspects tout à fait différents : tantôt il est mou, tantôt il est dur.

Le sarcocèle mou est constitué par une tumeur lisse, régulière, rénitente et fluctuante, tellement fluctuante que les mains les plus exercées ne peuvent dire si la sensation est due à la présence d'un liquide ou à celle d'une substance molle emprisonnée dans une poche distendue. C'est dans ce cas que le diagnostic différentiel est si difficile à établir entre le cancer et une hématocèle spontanée de la tunique vaginale ; la ponction exploratrice décide souvent seule en dernier ressort.

Cependant, il est rare que le cancer soit aussi indolent qu'une Iiématocèle, bien qu'il puisse, au début, n'occasionner que de légères douleurs.

Explorez avec le plus grand soin la surface de la tumeur : si en un point quelconque vous trouvez la paroi moins résistante, surtout atteinte d'une légère éraillure, et à ce niveau une bosselure même très légère, à peine perceptible, il est très probable, pour ne pas dire certain, qu'il s'agit d'un cancer. Ce signe résulte, en effet, de ce que la tunique albuginée a cédé en un point sous la pression excentrique du néoplasme, et vous ne pouvez l'observer dans une hématocèle.

Tenez le plus grand compte de la marche de la maladie, qui constitue dans les cas difficiles le principal élément du diagnostic différentiel. Je renvoie à cet égard le lecteur au chapitre Hématocèle,

Explorez la fosse iliaque : si vous trouvez une masse ganglionnaire, nul doute qu'il s'agisse d'un cancer.

La seconde variété de cancer représente une tumeur inégale, irrégulière, bosselée, nullement rénitente, fournissant au toucher la sensation d'une consistance ferme et parfois absolument dure.

Il ne saurait alors être question d'hématocèie, mais seulement d'un testicule syphilitique ou tuberculeux.

Si Ton s'en réfère aux caractères que j'ai attribués à ces deux affections pour les cas types, il sera généralement facile d'établir le diagnostic, et je dois dire qu'un examen attentif y conduit le plus souvent, mais il y a des cas exceptionnels où le diagnostic présente une grande obscurité, et certainement on a plusieurs fois pratiqué la castration pour des testicules syphilitiques, car c'est avec cette dernière affection que l'on peut surtout confondre le cancer, le testicule tuberculeux arrivant à suppuration après un certain temps.

Pour peu que vous ayez des doutes, donnez de l'iodure de potassium à dose rapidement croissante.

Le cancer du testicule peut, comme dans les autres régions, détruire successivement les parties qui l'entourent et produire une ulcération plus ou moins végétante ; toutefois, le fait est assez rare, car je n'en ai observé qu'un exemple dans ma pratique. La raison en est peut-être que les malades, très préoccupés de leur état, consultent le chirurgien avant la période ultime de leur affection.

Il en peut résulter une sorte de fongus. Il sera facile de distinguer le fongus cancéreux de ceux qui succèdent à un tubercule, une gomme, ou même à une orchite simple, et les éléments du diagnostic seront puisés principalement dans le mode d'évolution de l'affection primitive. Le fongus cancéreux s'accompagnera presque fatalement d'engorgement ganglionnaire iliaque et lombaire ; les malades seront parvenus à la période cachectique.

Après avoir reconnu qu'il s'agit d'un sarcocèle cancéreux, il faut essayer d'en établir la variété, ce qui, d'ailleurs, n'offre qu'un intérêt secondaire, puisque, dans tous les cas, on doit recourir au même traitement.

Lorsque la tumeur présente une consistance molle, rénitente, une surface uniforme, il est vraisemblable qu'il s'agit d'un sarcome médullaire ou encéphaloïde. Ce pourrait être un lymphadénome (tumeur constituée par un tissu analogue à celui des ganglions lymphatiques), ou même un myxome, ce qui est beaucoup plus rare, mais, dans ce dernier cas, la marche du néoplasme présenterait une lenteur remarquable.

Si la tumeur est de consistance dure, à surface irrégulière et

438 AFFECTIONS DBS ORGANES GÉNITAUX DE LMiOMME.

bosselée, on songera à un carcinome ou à un sarcome libro-plastique. Si l'accroissement s'était produit d'une manière très lente, il s'agirait peut-être d'un chondrome.

Je dirai quelques mots seulement d'une affection singulière et rare du testicule (je ne l'ai observée qu'une seule fois) désignée par Gosselin sous le nom de maladie kystique^ expression qui a l'avantage de ne rien préjuger sur la nature de la tumeur. Le diagnostic clinique en est impossible, et l'ablation seule permet de reconnaître qu'au lieu d'être solide la tumeur est constituée par un assemblage de petits kystes en quantité innombrable, donnant à la coupe l'aspect d'un gâteau de miel.

Quant à sa nature, est-ce un épithéliome, un sarcome kystique, une dilatation partielle des conduits glandulaires ? une dilatation des lymphatiques, ainsi que je l'avais supposé dans mon cas ? Nous ne sommes pas fixés à cet égard, mais cette affection est certainement susceptible de récidiver et de se généraliser. Mon opéré, qui avait recouvré une santé parfaite, succomba à la suite d'une reproduction dans les plèvres.

Le seul traitement applicable au sarcocèle cancéreux, quelle qu'en soit la forme, est la castration.

Castration, — La castration, considérée comme l'une des grandes opérations de la chirurgie avant l'antisepsie, est devenue de nos jours à peu près inoffensive. Je crois avoir contribué à la rendre aussi beaucoup plus simple que par le passé et voici le procédé que je conseille.

Pratiquer une incision sur toute la face antérieure du scrotum en partant de l'orifice inférieur du canal inguinal. Aller tout de suite à la recherche du cordon, sans disséquer la tumeur. Isoler le cordon, le saisir entre les doigts, le comprimer avec la pince clamp et le couper au-dessous de cette pince. Avec quelques coups de bistouri et à l'aide des doigts, la tumeur est énucléée rapidement, grâce à la laxité des couches qui l'enveloppent. Il est entendu que si la peau était altérée en certains points on réséquerait la portion malade.

Si le cordon est petit, im seul fil suffit pour le lier. S'il est volumineux, traversez-le à son milieu avec une aiguille mousse et passez un fil double de soie plate. Liez en chaîne chacune des moitiés, coupez les fils au ras du nœud, et abandonnez le cordon, qui se rétracte aussitôt dans l'intérieur du canal inguinal. Draî-