Fracli PHP de l'occépital dE y Û {aste da de rm

sentent habituellement comme un trou dans lequel on peut it doigt, et où l'on rencontre des esquilles libres de petit volume ap nant à la table externe de l'os et au diploë, et des esquilles plus

chutes sur une partie de la mer) crâne, déterminent, ri même mécanisme, des fractures siégeant à une certaine distance du point frappé. | Lorsque la surface des corps vulnérants a une certaine largeur, le choc ou | Ja chute donnent lieu quelquefois à une fracture au point diamétralemen opposé au point frappé : la percussion détermine alors daus l'ovoïde crâ: mien une série d'oseillations qui, partaut du point frappé, viennent se ren contrer ou se heurter, pour ainsi dire, au point diamétralement oppo “reproduisent le choc et déterminent des fractures soit dans l'une des deux tables, soit dans toute l'épaisseur de l'os. Quoi qu'il én soit de cette si cation, ces fractures admises par les uns, niées par les autres, douteuses encore aujourd'hui pour quelques chirurgiens, existent réellement : nou en donnons (fig. 29 et 30} un exemple obtenu par précipitation, et que nou devons à l'obligeance de Maurice Perrin. Le choc a porté directement s s la protubérance occipitale qu'il a respectée, et a déterminé une f la partie inférieure «lu frontal avec un léger écartement de la suture

Fi. 29, — Fracture du frontal FiG. 30, — Fct inferné de” per contre-coup, de

tale et se dirigent vers l'une et l'autre orhite,

Le choc à porté sur la bosse occipitale, — Deux fracturés partent de la | 2) appartenant à Maurice Perrin. Lu k

| Les fractures dont nous nous sommiés Gétupé j jusqu'ici sont dés de la voûte du erâne : les fractures de la base, sans être rares,

| communes et sont produites, soit directement par la pointe des” L blanches pénétrant à travers Les ouvertures naturelles de la face ou! L légers de cette région el par les projectiles lancés par la poudre de g

est, en général, facile de reconnaitre nn re qui ont mis les os à découvert. Cependant les fentes et | félures peuvent être confondues avec les sil i pee es se seaux, avec les sutures, avec la présence

auetormiques daivent mettre les c

sous 2 deur qu'on fasse agir liostrument, Mais les saturés p

fülures, et, bien que Ia rugination puisse en faire reconnaître Ia = cette circonstance enlève à l'opération une partie dé sa valeur di La rugination est aujourd'hui abandonnée, en raisun de À tance attachée à la nécessité de reconnaître la fracture, et d d'ajouter à la gravité de l'accident, : Quand les os sont encore recouverts par le péricrâne, la | ‘être simplement en fente, ou présenter des esquilles, un enfonc écartement, Un signe immédiat révèle quelquefois l'existence une fèlus C'est le décollement dn périoste sur son Lrajel ; s'il n'existe se médiats mais toujours douteux, le décollement consécutif du. périoste, mauvais état de la plie, quelques accès de fièvre peusent 1 met vôie du diagnostic (1), La vue et le toucher font aisément 1 fractures avec esquilles, enfoncement ou écartement des os.

Dans les cas où les téguments n'ont pas Été divisés et ne qu'une contusion, le diagnostic immédiat des fractures directes sai cement des fragments des os, est souvent impossible : quand il ext “squilles mobiles, de la crépitation, un enfoncement on un 6 0, la lésion est, en général, facilement reconnue. Il est bon d'être pré que certaines régions du erñne peuvent être altcintes de fractures

(1) Fabrice d'Aquapendente, Œrrres chirurgicales. Lyon, 4649, p, 274,

de la tête qui n'a pas été directement frappé, dans l'écoulement du sang par la bouche, le nez ct les oreilles, dans l'écoulement d’un liquide séreux par le nez et plus souvent par l'orcille.

cchymose apparaît rapidement ou se montre vingt-quatre ou trenteheures après l'accident. Elle a pour siége la région mastoïdienne, la paroi supérieure du pharynx, la conjonctive et les paupières. L'ecchymose mastoïdicnne, l'ecchymose pharyngienne et l'ecchymose palpébrale n’ont pas la même vaieur diagnostique que l’ecchymose de la conjonctive. On peut considérer celte dernière comme un signe presque certain de fracture de la base du crâne, lorsqu'elle se montre rapidement au-dessous de la conjonctive oculaire, en mème temps que l'œil est plus saillant que de coutume.

L'écoulement du sang par le nez, la bouche ou Foreille n'acquiert une certaine probabilité séméiotique que par son abondance, sa continuité et sa durée,

L'écoulement d’un liquide séreux par le nez ou par l’oreille est regardé comme un des meilleurs signes des fractures de la base du crâne. Diverses opinions ont été émises sur la nature et'la source ‘de ce liquide que l'on a cousidéré comme étant fourni par l'oreille interne, par la sérosité d'une certaine quantité de sang épanché entre les os ct la dure-mère, par un suinteineut séreux des vaisseaux restés béants à la surface de la fracture, par la sérosité arachnoïdienne, enfin, par le liquide céphale-rachidien. Sun abondance, son apparition par le nez et même par une fracture de la voûte du crâne avec plaie, et surtout sa composition chimique, identique avec celle du liquide céphalo-rachidien, ont définitivement fait admettre qu'il n’est autre que le liquide céphalo-rachidien lui-même, bien que les méninges aïent été trouvées intactes dans quelques cas et que la voie par laquelle il arrive jus-

Six

qu'à la fracture n’ait pas toujours été découverte. Quoi qu’il en soit, iles .

toujours précédé d’un écoulement de sang; il se montre, après quelques heures, d'abord mêlé à une certaine quantité de sang, devient clair et iacolore et n'acquiert une vérilable importance de diagnostic que par s08

abondance, variant de quelques grammes à un litre, et sa persistance por :

vant durer plu:

urs jours.

Toutes les lésions confirmées des os du crâne doivent être considérées ‘

comue graves, parce qu'elles sont fréquemment accompagnées ou suivies de lésions de l’encéphale; et, toutes les fuis qu'elles sont douteuses, le pronostic doit en être très-réservé.

La contusion peut être suivie d'ostéite ou de nécrose; elle s'accompagne souvent d'un épanchement de pus entre la dure-mère et la table interne del'os contus, épanchement dont la présence ne se révèle qu'après quinze

220 BLESSURES DE LA TÊTE PAR ARMES DE GUERRE. la longueur de la plaie, l'inspection de la solution de continuité de la voûte du crâne à travers laquelle on peut apercevoir, quand elle est large, la lésion du eervesu, et quelquefois l'issue, avec le sang, de la pulpe cérébrale, ne“ laissent ordinairement aucun doute sur la pénétration de la blessure.

Les lésions de la moelle allongée sont constamment mortelles; celles dir cervelet, dés parties centrales et de la base du cerveau le sont presque inévitablement ; celles des parties latérales des hémisphères cérébraux sontM très-graves; celles des parties sopérieures le sont moins. De toutes les plaieg* du cerveau, celles qui sont faites par des armes tranchantes sont les mains” graves parce qu'elles permettent le libre écoulement du sang : les piqûres! qui ne peurent donner une issue facile au sang où au pus sont beaucoup plus dangereuses : les plaies contases après lesquelles l'infarmmation du cerveat est inévitable, l'emportent encore en gravité. D'une manière générale, abs traction faite de l'instrument vulnérant et des parties lésées, les plaies du cerveau sont toujours graves, en raison des phénomènes inflammaloires et

| des accidents dont elles peuvent être suivies.

Î Les armes ou les corps contondants déterminent des lésions du cervean)

qui sont : la commotion, la contusion et les plaies contuses. Ces accidents”

s'observent fréquemment à la suite de l'action des armes piquantes et tran= chantes, mais ils sont plus particulièrement provoqués par les armes où corps contondants.

La commotion et la contusion du cerveau peuvent exister, comme nous l'avons dit, sans lésion des tissus protecteurs.

Commotion. — La commotion du cerveau résulte de l'ébranlementcom= muiqué à la pulpe cérébrale par un choc direa appliqué surlé crâne, ons par une chute sur les pieds, les genoux ou le bassin transmetlant indi ment au crâne, par l'intermédiaire des os des membres inféricurs €b rachis, la secousse qu'elle détermine. La commotion cérébrale «st par che séquent directe ou indirecte; celle-ci n'est jamais bien considérable ste commotion directe, au contraire, peut être immédiatement mortelles

On reconnaît dans là commotion du cerveau trois degrés caractérisés, le nombre, la nature et la persistance des phénomènes observés. r

Dans le premier degré de la commotion, le blessé éproave on 6 sement rapide accompagné d'éblouissements, de la vue d'étincelles, de donnements et de tintements dans les oreilles + il est pris quelquefois spaswe où de contracture musculaire, chancelle sans tomber, mais "x perd pas connaissance, Ces accidents se dissipent rapidement et ne aucune trace, sinon, dans quelques cas, un peu de paresse physique eu tellectuelle,

Dans le second degré de la cominotion, le blessé perd connaissance

Pic. 3%, — Fer de sagaie pénétrant dans le crdne par la fosse temporale druite,

À (Miséo du Val-de-Grâce.)

petite fracture sur la partie supérieure du rocher, et s'est enfin implé ‘solldement dans Ia protubérance occipitale interne, Les bords de ture du sphénoïde présentent des traces manifestes d'un travail tion. D'après les renseignements communiqués par le docteur Calcutta, le blessé aurait survécu vingt et nn jours à sa blessure. Les projectiles lancés par la pondre à canon se logent aussi fréqu dans les parties les plus spongieuses et Les plus épaisses de la Boite pieanc ; lantôt complétement retenus dans l'épaisseur de l'as, ils aucune saillie à l'intérieur du crâne; tantôt ils défoncent la tab de l'os sans aller plus avant ; quelquefois ils pénètrent les deux demeurent fixés en faisant une saillie plus ou moins grande vers quelquefuis, enfin, traversant toute l'épaisseur de l'os, ils 8" les parois osseuses et la dure-mère, ordinairement a voisinage déW0 ture de pénétration qu'ils ont faite, Cependant le projectile peut p ui espace plus où {moins long entre la dure-mère et les os du cr!

cinq pouces de longueur, suivit là tenaille dont on se servait : on essayæ ensuite, mais en vain, d'arracher à l'aide du fragment postérieur, la pot-

MG. 37, — Baguette dé fusil traversant Pic. 99, — Le même la bare du érêne depuis le milieu du l'intérieur du 6 front jusqu'au trou condylien postérieur. | vers la couronne Arépan.ap

(Musée Dupuyiren.) pliquée en arriére ct à gaache %

groud trou occigital, on aperçoit La baguette du fusil,

tion qui restait dans le crâne, et on imagina sans succès, pour la dégager

FIG. 40, — La mtme, vie dulent terne, — Traces d'aslétle

F6. 39. — Hoile enclanée dans le tem poral et l'aile gauche du sphésoïde, tue du côté externe. tive.

(usée du Val-de-Grâce.)

| plus facilement, d'appliquer one couronne de trépan le plus près p | du point du crâne où la baguette faisait saillie. à | Les corps étrangers ne se bornent pas à rester enclavés dans les os} | logés entre la dure-mère et l'encéphale ; ils pénètrent dans le cerveau

un us veines ou des artères propres à la situation profonde de ces vaisseaux, donne 1 rhagies externes et détermine Le plus souvent des & T soit à la base, soit dans la pulpe même du cerveau, - Compression ; épanchements. — La compression du € pour canses les fractures du crâne, les corps étrangers osseuses, Les fractures par enfoncement simple exerc © ‘uné compression peu considérable et étendue sur les fractures avec esquilles libres et les corps étra au contraire, des compressions généralement plus cire énergiques. Les contusions des os du crâne peuvent être bypertrophiques qui, par leur accroissement, compriment le et déterminent quelquefois des accidents, à une époque élo “blessure,

Les hémorrhagies qui ne peuvent se faire jour à l'extérieur, Ja compression du cerveau par la formation de collections « peuvent siéger : 4° entre les os du crâne et la dure-mères 2° de l'arachnoïde; 5° sous l'arachnoïde et la pie-mère; 4° enfin, dé veau lui-même et les ventricules. Il est, dans l'état actuel de Hi impossible dé diagnostiquer avec certitude, pendant Eee de ces épanchements de sang, dout les autopsies ont seules fo ments de localisation. Lorsqu'il existe une fente où un enf

voûte da crâne, il est probable que l'épanchement est situé et | amère et l'os, mais il y aurait témérité à l'affirmer : dans tous les aui

brale, ou par l'étendue et l'intensité de la compression : dans les cas moins graves, si les symptômes persistent pendant plusieurs jours après les premiers moments de stupeur ou de commolion, ils sont dus soit à la contusion, soit à la congestion ou à l'inflammation consécutive du cerveau; lorsque ces accidents viennent à manquer, le retour à la santé s'opère sans qu’on ait eu à constater d’autres phénomènes que les phénomènes de la commotion.

Celte manière de voir, démontrée par les observations de Gama (4), par les expériences d'A. Cooper (2), de Serres (3), Flourens (4)et Malgaigue (5), a généralement cours aujourd’hui dans la science. Des expériences directes ont prouvé, en effet, que l'encéphale peut être comprimé impunément par du sang sorti de ses vaisseaux, surtout lorsque le liquide provient des sinus veineux, condition commune des plaies de tête : d'un autre côté, la pratique apprend que les symptômes attribués à la compression n'apparaissent souvent que plusieurs jours après l'accident, au lieu de se développer à l'instant même; d'où il faudrait conclure que le cerveau réagirait contre la compression au moment même où il commencerail à s'y habituer, au moment où, dans les épanchements sanguins, l'absorption tend à s'empa-

er du liquide, et à diminuer la compression en réduisant le foyer. Les nécropsies ont fait voir que des accidents, considérés comme des effets de a compression, ont pu se manifester saus qu’il existât d'épanchements ou d'enfoncements des os, ct, réciproquement, que des collections considérables, des tumeurs de diverse nature ont pu comprimer le cerveau, soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans, et rester inoffensives pendant de longues années,

Méningo-encéphalite traumatique. — Que l'encéphale soit ébranké, contusionné, divisé ou comprimé, il peut être envahi par l'inflammation. — L'inflammation traumatique du cerveau et de ses membranes a été décrite et étudiée sous le même titre de méningo-encéphalite, en raison de la simaltanéité et des rapprochements que présente cette double affection dans son développement, ses causes, ses symptômes et son traitement. *

La méningo-encéphalite survient. quelquefois à la suite de plaies des téguments du crâne envabies par l'érysipèle; quelquefois encore, mais

(1) Gama, Traïté des plaies de téle et de l'encéphalite. Paris, 2° édition, 1885.

(2) A. Cooper, Lectures on the principles and pratice of surgery, 2° édit. p. 129.

(3) Serres, Nouvelle division des apoplezies. Annuaire médico-chirurgical des hépitaux, 4849, p. 246. .

(4) Flourens, Recherches expérimentales sur le système nerveux, 2° édit. p. 278.

(5) Malgaigne, Anatomie chirurgicale, 2° édit, p. 614, et Guzette médicae, 1836, p. 49.

dent, être pris des symptômes de l'encéphalite aiguë. D guéris comme les premiers, restent cependant daos un di … de paresse, de maigreur et d'atonie générale; d'autres encore © une excitation du cerveau, qui se traduit par la brusque: d'humeur, des congestions cérébrales, de la difficulté à respirer, véments convulsifs ou des accès épileptiformes, jusqu'à ce q plômes de l'encéphalite aiguë se déclarent, Ghez lous ces mi "primitive a déterminé ane irritation persistante de l'encé - l'influence de la fatigue, du con, d'excès de table, d'une én tanément, a fait tardivement explosion.

En même temps que ces symplômes généraux app mènes locaux les précèdent ou les accompagnent, lorsqu'il sure aux parois du crâne, La plaie prend un mauvais aspect,

… décolle quelquefois, les os s'altèrent, et s'il y a fracture avec pe Stance et déchirure des méninges, le cerveau peut faire hernie par Lo lure,

La méningo-encéphalite traumatique se termine rarement para n “tion et a guérison; elle se termine le plus souvent par la mort, qj avoir lieu dans la période d'excitation de la maladie, aussi mer que … période dé coma et de paralysie.

Localisation des lésions de l'encéphale, — Avant de nous à traitement des lésions du crâne et de l'encéphale, nous croyons à 72 00e ant dia - Kement, et qu'elles déterminent souvent des troubles de l'

Le tal bals nu mobile te

tion ou les fait tourner avec lui. ee re plaie des os et appliquer une couronne de trépan sur le

s'ilLest fixe, de façon à l'enlever avec la portion d” - mobile et qu'il soit resté en regard ou très-voisin

faite au crâne, une large couronne de trépan doit

LA dadiamètré de a couronne:

Quand les fragments des armes blanches ou des pro] = apparents ou sentis par un stylet ou une sonde de femme, au du lieu où ils ont pénétré, il convient, néanmuins, dé ne p leur recherche, et d'y procéder avec toutes les précautions nagements commandés par l'importance de l'orgañe attei cet effet, comme l'a conseillé et pratiqué D. 3. Larrey (1), d gomme élastique, douce, flexible et de moyen san sout quelquefois rencontrés entre le erñne et la d membrane et Le cerveau, de pes ri ier ta TEE d'autres fois ils échappent complétement aux recherches. Lo reconnait le corps étranger dans une situation telle qu'il puisse ét par la voie même qu'il a parcourue, on applique une couronne de comme dans les cas précédents, et on pratique l'extraction, traire la sonde reconnaît que le projectile a parcou ru un e moins long entre les os et la dure-mère, on mesure ex! l'aide de l'instrument explorateur, le chemin fait par la balle, e que, à sa limite, une contre-ouverture ao moyen du trépau. Les fa its portés par D. 3, Larrey prouvent que les recherches de corps €

le crâne ne sont pas toujours inutiles et dangereuses lorsqu'elles s avec prudence : néanmoins, quand les projectiles se sont enfonc dus profondément dans le cerveau, il faut se garder de faire des €

À {1} D, J. Larry, Clinique chirwrgieate, 4, 1e, p, 213.

tête avec ou sans plaie, avec ou sans fracture, avec ou sans lésion apparente des méninges et de l'encéphale : elle doit être traitée, tout d'abord, par les moyens propres à rétablir la marche enrayée des fonctions. Dans les cas légers, quelques boissons chauds et stimulantes sont administrées jusqu'a ce que la réaction se prononce : selon que celle-ci est plus ou moins intense, elle est activée par la continuation de ces moyens, ou modérée par des boissons fraîches et acides, par l'application de cataplasmes sinapisés sur les extrémités, ou même, si besoin est, par une saignée générale. Dansles cas graves, des frictions sèches, aromatiques ou irritantes sont faites alternativement sur les membres, la région précordiale et le rachis, avec la main, une brosse ou un morceau de flañelle : le front et les tempes sont lavés avec du vinaigre ou des liqueurs spiritueuses ; un flacon d'ammoniaque est présenté suus les narines; de l'eau bouil'ante est projetée sur les membres. On joint à ces moyens, dès qu'en le peut, l'administration à petites doses fréquemment répétées de quelques boissons stimulantes, jusqu’à ce que l'innervation soit rétablie. Ce traitement est graduellement remplacé par celui de la période réactionnelle que nous avons indiqué.

Lorsque les malades sont revenus à eux, et que les bles£ures, plaies ou fractures, s'il en existe, ont été simplifiées et pansées comme nous l'avons dit précédemment, on doit se préoccuper, en même temps, et des accidents locaux et des accidents généraux qui peuvent survenir. Les sujets sont couchés la tête élevée, et, s’il est possible, dans un lieu frais, obscur et tranquille; des compresses imbibées d'eau fraîche sout placées sur le front : des buules d’eau chaude, aux pieds : la dièLe absolue et des boissons délayantes, à la température du lieu, sont prescrites.

On s'assure avec le plus grand soin, pendant les preiniers jours, de l'état des parties malades, en exerçant de légères pressions sur l'appareil Celui-ci est laissé en place si tout va bien; mais aux premiers symptômes de douleur il convient d’eulever le bandage, d'appliquer des cataplannes

. ou des sangsues sur la blessure, si elle est enflammée, de pratiquer de larges incisions sur les téguments, s'ils sont menacés de phlegmon diffas Dans le cas où la substance cérébrale vient se faire jour à travers les fragments de la fracture elle est recouverte de fomentations émollientes. Si le sujet est vigoureux, on pratique une saignée du bras qu'on fait suivre d’une application de sangsues à la région mastuïdienne, et on provoque quelques évacuations alvines par un lavement légèrement purgatif,

ÆEncéphalite. — Ces moyens judicieusement employés peuvent prérenir l’apparition de l'encéphalite. Les accidents généraux qui signalent cette affection, surviennent comme nous l'avons dit, du troisième au cinquième jour, et quelquefois beaucoup plus tard; tantôt ils se montrent après ua

Le calomel administré à dose altérante, le tartre stibié donné selon laméthode razorienne, les révulsifs sur le tube intestinal, sont prescrits par un grand nombre de chirurgiens, comme adjuvants du traitement par les évacuations sanguines. Les vomitifs sont presque généralement abandonnés, en raison des congestions vers la tête déterminées par les efforts de voruissement : il est vrai de dire que les vomissements sont tcujours suivis d’une sédation générale plus ou moins prolongée, mais aussi qu'ils ne sont pas toujours obtenus. Sous l'influence de l'état de l'encéphale, l'estomac reste quelquefois réfractaire à l’action des vomitifs, de même que l'intestin supporte, sans effet purgalif, l'administration de l'émétique en lavage, recom-

mandlé par Desault, du calomel, vanté par les Anglais, et des drastiques les .

plus puissants. Ces médicaments séjournent dans le tube digestif sans uilité actuelle pour le malade, et peuvent déterininer ultérieurement, par leur accumulation, le développement d'entérites plus eu moins graves. Dans les cas de constipation persistante, si l'administration d'un purgatif par la bouche reste sans succès, il faut chercher à vider le gros intestin par des Javements émollients copieux, par des lavements d'eau de savon, d'eau salée, par des lavements purgatifs; mais, d’une manière générale, on n'a chance de voir les médicaments cités produire leurs effets, qu'autant que les symptômes encéphaliques se sont déjà amendés et que le cerveau a repris une partie de sa puissance régularñatrice des fonctions.

Guthrie (1) recommande particulièrement, dans les cas graves, l'administration du calomel à doses réfractées. Le calomel, selon ce chirurgien, doit être donné immédiatement et continué toutes les heures, jusqu'à ce que la salivation soit déclarée : dans les cas où le délire est intense, l'opiom combiné au calomel, dont il partage la faveur, doit être administré avec lui, jusqu'à l'amélioration des symptômes. Cette médication, appuyée par le chirurgien anglais d'un assez grand nombre de succès, n’est cependent pas suivie sur le continent, où l'on a plus volontiers recours au tartre sûbié. donné à haute dose.

Malgaigne (2) a parfaitement posé les indications de celte dernière oéthode de traitement. Il arrive quelquelvis que les malades, soumis aux éræ

cuations sanguines locales ou générales, ne peuvent plus supporter de |

nouvelles pertes de sang; cependant, les accidents cérébraux persistent, ou se montrent de nouveau après avoir lé momentanément enrayés. Dans ces circonstances, dont on est averti par la faiblesse et la coloration jause

(1) Guthrie, Commentaries on the Surgery of the War, ele, p. 314, sixth edit. (2j Mulgaigne, De la théorie ct du traitement des pluies de tete. (Guxette médcale, 1836, p. 49.)

les indications du trépan, il peut être dti ù : personselle et

au tact chirurgical des praticiens de les saisir, et que celte opération doit

être pratiquée poor remédier à des complications ou à des lésions, sinon toujours parfaitement déterminées, au moins excessivement probables.

il Teri ds s'entendre sur ce que l'on doit appeler la trépanation du crâne, A notre sens l'application d'une ou de plusieurs couronves de. trépan: pour extraire des esquilles mobiles ou des corps étrangers voisins de la 16sion du crâne, ne constitue pas üne opération de trépan, On ne fait une véritable opération de trépan qu'autant que l'on agit sur les ws fracturés, enfoncé sou non enfoncés, dénudés où non dénudés, altérés ou non altérés, mais immobiles et fermant encore solidement la boîte cränienne, en un mot, qu’autant qu'on fait une perforation au crâne pour combaltre des accidents à redouter ou déjà déclarés. 0 do nd

Dans la pratique aux armées, les accidents généralement de plaies de tête faites par des projectiles de peu de volume et dont l'effet localisé, présentent des indications plus précises que les accidents 3 de chutes de lieux élevés, d'éboulements de terrain, etc., que l'on rencontre dans la pratique civile. art

Les indications du trépan sont médiates ou immédiates. Nous présentons ici celles qui sont généralement admises, bien que bn soient discutables.

Les indications immédiates peuvent se ranger sous trois chefs.

4° La présence des corps étrangers engagés Late crâne ou ayant pénétré dons l'intérieur de cette cavité ;

2° Les enfoncements profonds des os mis à découvert ;

3° L'apparition immédiate des symptômes de compression, tels av soupissement, coma, paralysies partielles, hémiplégie, avec ou sans apparente, avec ou sans lésion des téguments.

La prenière indication n'est pas, ainsi que nous. l'avons dé. fait. üne indication du ‘trépan proprement dit; de ce qu'on emploie la trépan pour pratiquer l'extraction des corps étrangers, il ne qu'on fait une trépanation du crâne. Nous insistons sur. celle afin de méttre en garde contre les erreurs que peut faire naître la dans la qualification des opérations. L'opportunité d'extraire le plus Lô1 pos=, sible les pointes d'instruments piquants ou tranchants, les proieciles et les

(rires à l'opération du trépan ne sont pas plus graves que ceux de.

>" a rbpeng hr raed e 2 0

| lite sont égales dans les deux cas.

* Les indications médiates de pratiquer tépnaion sont pute moins

certaines que les indications immédiates,

* 44 Nous pensons qu'il y a lieu de trépaner, | ho ere

ufs de la lésion, moins tranchés que dans les circonstances

ont &té combattus en vain par letraitement général ; lorsque le délire fébrile

persiste où survient; lorsque apparaissent des contractures, des convulsions,

des accès épileptiformes, en un mot, des symptômes manifestes de la con

gestion cérébrale, de l'encéphalite latente, de ee

déclarée. L'indication d'opérer est formelle, quand les os mis à

par le corps vulnérant, par des incisions ou par: la destruction

du périvste, sont altérés dans leur coloration et leur texture; il

très-probable qu'il existe un épanchement de sang ou de pus entre la dureos, la table-

mère et les os, ou bien une fracture de la table interne de l'e

externe ayant résisté. + près 2e 11 y a lieu de trépaner lorsque se manifestent des symptômes indiquant que l'encéphalite s'est terminée par suppuration. Une fracture, the altéra-

| tion des os, une plaie des Légaments et même une douleur fixe en un. | point déterminé da crâne, indiquent Je lieu où l'on doit appliquer Le rss | Quand ces phénomènes n'existent pas, bien qu'on ait allégué l'incertitu du diagnostic et l'impossibilité de préciser le siége de la collection pure lente pour s'abstenir de trépaner, la certitude de voir succomber si l'on n'évacue pas le pus, justifie pleinement la tentatire d'une, hasardeuse qui a été plusieurs fois couronnée de succès, On donc dans les commémoratifs, dans tous les renscignements dont on È s'entourer, dans les données fournies par les troubles fonctiounels, € nous avons signalés comme éléments du diagnostic de la localisation lésions, une indication du lieu où l'on doit ouvrir le crâne. Si fai soit la chance d'arriver au but, il faut la courir; l'absence absolue d symptôme révélateur peut seule excuser l'inaction du chirurgien. à On proscrivait jadis l'application du trépo sur différentes régions crâne, dans la crainte de quelques accidents regardés aujourd'hui comme

cerveau | que l'on cherche à contenir par une légère

aux séquestres, on attend leur élimination, en ayat “minent pas de fusées purulentes entre le crâne ét la dus

. Lorsque la guérison s'opère, des bourgeons cellulo+ Toppent sur les os, sur la dure-mère ou sur le cerveau, se ceux des tégnments et fournissent une cicatrice tantôt mi dure et comme cartilagineuse, Nous reviendrons parlant gnées des blessures de guerre, sur Ja cicatrisation € is

ed uéptniet run les scie que ré-L@E es PE

celles dont les fractures présentent le moins de gravité. Aésions du rachis par les instruments piquants et tra

biesares des partes molles qui recouvrent eu arrière la colon role sont péabralement sans danger, en raison de l'absence dans: Rien de grus trones vascalaires on nerveux. Sur la partie ant

’ Cv n'ai : hr n =