BLESSURES DU RACGIS ET DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

qu'en passant entre les lames des arcs postérieurs des vertèbres. Certaines régions sont plus exposées que d’autres à cet accident, en raison de l configuration des vertèbres et de la disposition des parties voisines.

Dans la région cervicale, les lames vertébrales sont minces et faissent entre elles un assez large intervalle occupé par les ligaments jaunes; les apophyses épineuses sont petites et horizontalement dirigées; les masses : latérales apophysaires sont peu voluminéèuses; les corps vertébraux étroits; , et les couches musculaires qui recouvrent les parties sont peu épaisses. : Toutes ces conditions exposent la portion cervicale de la meellé à être ,

- Iésée par la pointe des armes blanches. Mais en même temps que l’on peut constater la faiblesse des enveloppes protectrices de la moelle à cette haoteur, on observe que le canal rachidien ÿ présente ses plus grandes dimensions, et qu’il peut ètre ouvert sans que les parties qu'il renferme soient j atteintes. De plus, la région cervicale se trouve en grande partie protégée, 4 en avant, par la face et la mâchoire inférieure; en arrière et latéralernent, , par des inflexions rapides, faciles et variées que prend la tête, lorsque ks ‘ téguments du cou sont soumis à quelques violences, inflexions qui ot” pour effet de rapprocher les lames vertébrales et de diminuer la largeur : de l'espace qui les sépare. A la région dorsale, la présence de la cage thoracique, en avant et latéralement ; l’imbrication et la hauteur des taïnes : vertébrales et des apophyses épinéuses, en arrière, mettent suffisamment le canal rachidien à l'abri des instruments piquants et tranchauë- qui ne ? peuvent y jénétrer que dirigés de bas en haut, pendant ua mourement de flexion forcée du corps en avant. La portion lombaire du canal rachidién est protégée par le volume considérable de toutes les parties constitue les : vertèbres, et par les puissantes masses musculaires qui les recouvrent.“ #;. Ces moyens de protection ne sont guère efficaces que contre ‘des anifÿ blauches longues, minces et flexibles, comme les épées, les fleureis sabres; ils sont souvent surmontés par les lames courtes et solides-des sil teaux ou des poignards, qui peuvent couper ou fracturer les os, paré: baïonnettes et les fers de lances qui, mus avec une force considérabléé; terminent facilement des fractures. Le canal rachidien - peut être <t pénétré sur toutes ses faces par les balles, brisé ct désorganisé gros projectiles. :

Les lésions traumatiques de la moelle sont superficielles ou elles peuvent n'intéresser qu'un des cordons qui la composent, ou la ‘à prendre dans toute son épaisseur. Elles'ne sont nettes et bien limitées dans certaines blessures par armes piquantes ou tranchantes; dires: cas, les méninges sont toujours intéressées, et le liquide céphalo -rechidt s'échappe. quelquefois par la plaie : elles sont au contraire déchirées, és

» chacun des phénomènes observés. Liens canal rachidien où elle est comme suspendue cette disposition est surtout remarquable à la ré- L HEpe per non plus toute la longueur : continue halique, elle s'arrête habituellement en bas, ième vertêbre lombaire ; peut-être son point il dans l'extension et la flexion du corps, et re— Le dernière position, don médullaire, deux renflements : le premier, le second, crural ou lombaire, qui sont en rapport non DR Rs Bel la moclle épinière ne, : directement en regard de leur émergence ourent, à l'intérieur, ün trajet d'une certaine ‘les symptômes de paralysie se manifestent tou e au-dessous de la blessure, et non pas à son

omie chirurgicale de Malgaïgne (1) les détails rfs rachidiens.

cales naissent de la moelle, dans l'intervalle com on partie supérieure de l'épine de la sixième ver. premières occupent à peu près l'intervalle de deux suivantes, celni de l'atlas à l'axis; chacune

« d'une apophyse épineuse à l’autre.

paires dorsales correspond à l'intervalle qui sépare la ‘épine de la onzième vertèbre dorsale ces nt donc à peu près douze espaces interépineux; entre l'épine de la sixième vertèbre cervicale et de la quatrième vertèbre dorsale; les cinq épine dorsale.et la partie supérieure de la e paire de nerfs tient à elle seule deux espa— neuvième épine dorsale jusqu'au-dèssus de la

cule, 4. 11, p, 32, 2° édit, Paris, 1859,

Ex

au sentiment; Ge on rom ae Je yum mers de

organique par de nombreuses anastomoses. U Ces données une fois établies, nous dirous qu'une division complèt

Ma moelle entraîne l'abolition du mouvement et de la sensibilité dans

des parties situées au-dessous dorvette Giro EE ae

détermine des troubles fonctionnels dans divers organes, 7 . Ainsi : une section de la moelle au niveau de la dourième épine dû sale paralyse presque tout le plexus sacré, savoir : la mâjeure par nerfs des fesses, de l'anus et des parties génitales, et presque to sciatique, qui reçoit cependant la branche antérieure du lombaire, Une section de la moelle au niveau de la onzième paralyse les plexus lombaires et sciatiques, savoir : tous les fesses, de l'anus, des parties génitales et du membre inférieur, et les fèces sont retenues ou conservées à l'insu du malade ; rétention d'urine, ce liquide, modifié dans sa composition, dép vases où il est reçu ou sur les sondes introduites dans la: sédiment plus au moins abondant; anni odex d'ammoniaque. On observe rarement l'érection du pénis. La r n'est pas modifiée; le pouls est un peu ralenti, Les picds sont froids: voit survenir après un certain temps la formation d'eschares awsñe et daus les points du corps soumis à la pression par le décubitus. Une section de la moelle au niveau de la cinquième épine dorsale} les paralssies dont il vient d'être parlé, entraîne celle des muscle d'abdomen, dont les nerfs sont fournis par les cinq dernières pk sales. — L'expiration et la défécation ne sont plus aidées par lesipi abdominales, 11 y a un peu de ballonnement du ventre.

- Une section de la moelle au-dessus dela deuxième épine dorsale: Ayse en outre presque tous les nerfs intercostaux : si la section a ÏK dessus de la sixième épine cervicale, tous les muscles interco ÿ parslysés, et le seatiment est diminué dans les téguments du bras. inspirations s'exercent par le diaphragme, le dentelé et le trapèze, ration n'a lieu que par l'élasticité de la cage thoracique et du pou

le. entre l'épine de l'asis et celle de Ja troisième lieu à la paralysie de tout le plexas brachialiet ï déja

et presque éteinte; l'intelligence parfaitement

ilonne comme dans les cas précédents. Lorsqu'une Lo. le pouls, de filiforme qu'il était, devient

D sure Sie peer RUES

D modo amiens de l'éplac del nisennein

nique, et donne lieu à a dep rre c muscles respiratoires.

toujours complétement divisée : elle peut Dane:

parties qui la composent. Si la lésion ne porte

eaux du cordon rachidien, la paralysie n'atteint

fonction auxquelles les nerfs fournis par ce faisceau

de la moelle n'étant pas croisés, comme le sont

ralysie se montre da côté de la lésion. Brown-Sé-

à démontrer par des expériences sur les animaux et

de faits pathologiques relatifs à l'homme, que des

luire une paralysie de la sensibilité e siégeant.

ue d'une moitié latérale du centre cérébro-rachi-

irs une paralysie de la sensibilité du côté opposé dur

différence, à cet égard, entre le cerveau et la

ion, est en contradiction avec des observations

a établies pour avoir prévalu. Ainsi : une sec-

fa moelle paralyse le mouvement et la sensi+

Le 2

ti hebdomadaire de médecine et de chirurgie, te M i eu

aux séqueitres, où Ré pertnnrte he en

D nimes ré Lee d Lorsque la guérison s'opère, des bourgeons ce

loppent sur les os, sur Ja dure-mère ou sur le cerveau, se ct

ceux des léguments et fournissent une cicatrice tantôt mince,

dure et comme cartilagineuse. Nous reviendrons, en parlant dessuit

gnées des blessures de guerre, sur la cicatrisation consécut tions du trépan et sur les soins que réclament les opérés.

Sn par quelques fricions sèches ou ere bilité des téguments; par un lavement purgatif, à provoquer l des intestins. Ces inoyens sont continués jusqu'a ce que s'amendent : si la sensibilité et la myotilité restent p Jones on € Dico à den fictions de RES plication de vésicatoires volants sur les divers points de la régi qu'indiquent la nature et la persistance des symptômes. Lorsqu'il n'existe pas de plaie et que l'on n'a à constat mation consécutive à une luxation ou à une fracture, sans sy! 1 quant uu danger de mort immédiate pour le blessé où sans une p grave, le sujet est enveloppé d’un bandage de corps © b couché avec précaution sur un lit uni et résistant, ou déposé. gouttière semblable à la gouttière de Bonnet (de Lyon), pour ment des coxalgies.

Si l'exploration fait reconnaître la luxation d'une vertèbre « accompagnée de symptômes graves où de symptômes p n amort inévitable, il faut tenter de rétablir les os dans leurs maux. Praliquée avec succès pour quelques luxations de la col cale, la réduction nous paraît impraticable pour les lu: 1 lombaires. Si l'on reconnaît une fracture, il faut aussi tenter d'euro la réduction, quelle que soit la partie de la vertèbre fracturée, les tentatives de réduction restent infructueuses, on cherche, en le rachis de diverses manières, la situation dans laquelle les Ô le moins marqués, et l'on ÿ maintient le malade, L En cas de plaie, comme après les coups de feu, on pratique lestini sions nécessaires pour extraire les corps étrangers ou les fragments suscepubles d'être reconnus et saisis, et, après avoir appliqué un pan imént convenable, on couche le malade horizontalement sur le dos, déjà nous l'avons indiqué, L'extraction des projectiles et des esqn les blessures du rachis et de la moelle, n'est point une opération sans danger : aussi avons-nous posé cette condition que les corps gers et les fragments d'os soient susceptibles d’être reconnus er Lorsque des symplômes généraux seuls peuvent faire croire à la p

MU Gonioit auditif exterve. Rupture de la mercbrano : relie interne et moyenne.

ee move contusions, plaies conluses, corps étrangers, — du nez ed des cavités nasades, — Plaies, fre

LAËZ :

Blessures des jours et des lèvres, — Plaies par armes blanches : Bessures et fraclures dés os qui forment le squelette des jc Blessures ile la cavité buccale, — Blessures de la langue et du voile … Des coups de feu tirés dans la bouche et sous le menton.

La face renferme, dans sa profondeur, les organes et les 0 sens supérieurs : la vue, l'odorat, l'ouie et le goût : 0 plus, les appareils de la mastication, de la déglutition et des sons, Les blessures dont cette région est le siége peu promettre l'intégrité des différentes fonctions que nous ve ler, en même temps que la régularité des traits du : d'une part, de parties molles peu épaisses et abondamment | nerfs et de vaisseaux, d'autre part, d'os légers, fragiles et ei cavités, la face présente souvent des lésions complexes détermi » violences peu considérables. Les plaies des parties molles

- ment très-douloureuses et accompagnées d'un écoulement dant; mais, malgré le développement considérable du systèt superficiel et profond de celte région, les hémorrhagies pros vaisseaux mêmes de la face sont rares, et les pertes de sang ( paguent l'accident s'arrêtent presque toujours spontanément, ( , des moyens les plus simples, Les fractures des os se produi

mineur le calibre; Le dut est retenu ar une comprese relevée derrière d'angle de la mâchoire on par un mouchoir appliqué sur la tête, La — sation des plaies contuses el des plaies par projectiles de guerre

&tré attentivement surveillée et dirigée, afin d'être obtenue

régularité possible.

Corps étrangers dans le conduit auditif externe, —D gers, des grains de plomb, des fragments de balles, peuvèr l'épaisseur du pavillon ou dans le conduit auditif par les proc&dés vrdinaires. Les soldats, couchant sûr la terre, sont exposés à ce que des insectes s'i o RS ces &

lement purulent ; ils donnent souvent lieu à des bourd et à des maux de tête,

- Tous les corps étrangers Medal no mir litif ext déterminer de graves accidents, amener l'inflammation di des méninges, la perforation du tympan et la carie du ro doit en être faite dès qu'ils sont reconnus. Des injecti liquides salés où amers, ont quelquefois réussi à amener la motton des animaux; il vaut mieux les extraire directement quand éela) sible, L'extraction des corps solides présente quelquefois des diff raison du gonflement qu'ils déterminent : on la pratique, après 4 battu la tuméfaction inflammatoire, au moyen d'une pince, d'u ou d'un instrument approprié, introduits par la paroi inférieure du. auditif. Les manœuvres d'extraction, habituellement suivies, q réussissent, de la disparition rapide des accidents, doivent être f ménagement afin de ne pas provoquer une inflammation dont les penvent être des plus sérieux, ou la déchirure du tympan. On a co lorsque les corps étrangers ne peuvent être extraits directen L la conque de l'oreille et le conduit auditif externe par sa partie p cette opération ne donne pas plus de facilité pour atteindre le butpr et doit être rejetée. Un des meilleurs moyens de faire sortir les corp gers du conduit auditif consiste à y projeter, d'une petite distance une certaine force, le jet d’eau d'une seringue à hydrocèle où d'un

étrangers ou les esquilles demeurent en place. Ces conditions exposent les malades à toutes les chances de l'infection purulente.

Un traitement antiphlogistique des plus énergiques doit ètre tout d'abord institué; les collections purulentes sont ouvertes au fur et à mesure qu'elles se présentent; on cherche à provoquer l'évacuation du pus en pinçant les narines et la bouche du malade, et en l'engageant à faire des efforts pour souffler ; des injections émollientes sont pratiquées par les ouvertures actidentelles, par la trompe d'Eustache, par le conduit auditif externe, afin d'empêcher la stagnation du’ pus et d'entraner au dehors les débris osseux.

Lorsque les malades surviveut à ces dangereuses blessures, ils conservent souvent, outre la surdité, une paralysie de la face, une gène de la mastication et de la déglutition, une otorrhée intermittente et rebelle, des fongosités mollasses prenant racine à une profondeur variable, et faisant saillie par le conduit auditif; quelquefois, enfin, une tuméfaction de la région parotidienne, menacée de réveils inflammatoires sous l’influcnce des exütations ordinaires. .

Biessures de la région orbltaire. — Plaies des parties molles et externes de l'orbite. — Les plaies par armes piquantes, bornées aux parties molles extérieures de l'orbite, ne méritent d'être signalées que parce qu'elles peuvent donner lieu, comme toutes les plaies de la face, à ua érysipèle dont nous avons déjà apprécié la gravité et indiqué le traitement.

‘ Alen est à peu près de même des plaies par instruments tranchants, qui doivent cependant être prises en considération au point de vue de leur direction et de leur profondeur. Elles peuvent être perpendiculaires, obliques ou parallèles aux fibres musculaires qui doublent la peau; elles peuvent diviser les paupières verticalement d'une manière incomplète, ou totalement, et comprendre les cartilages tarses dans toutc leur épaisseur. Selon que ces plaies sont perpendiculaires ou parallèles aux fibres musculaires, elles affectent un écartement plus ou moins grand de leurs bords, et exigent, pour leur réunion, des moyens de coaptation plus parfaits. Les. agglatinatifs suffisent presque toujours pour maintenir leurs lèvres rapprochées; néanmoins, on est quelquefois obligé d’avoir recours.aux sutures, partice-

lièrement dans les plaies transversales du sourcil, où le muscle occipito--

frontal provoque un certain degré d'écartement.

Plaies des paupières. — Divisées verticalement dans toute leur hauteur, .

les paupières présentent ordinairement un écartement considérable des

bords de la plaie, dû à la contraction du inuscle orbiculaire. Les lèvres de -

la solution de continuité ne sauraient être maintenues en contact que par la suture. On emploie, à cet effet, la suture à points séparés; on se sert avantageusement de fils métalliques comprenant daus leur anse les cartilages

Pirate Léirarcoocho, de colon emduite de: chat remettre ‘une petite éponge fine, constamment imbibée d'eau fraîche, « ue le m leur traitement local à employer immédiatement. Dès que f inflammatoire est passé, que la suppuration s’est établie geons cicatriciels se sont développés, on rapproche avec lambeaux et l'on applique des points de suture pour r “wioins apparentes et s'opposer à la déformation ou au

paupières.

La blépharoptose, l'ectropion, la destruction plus. ou n du tissu palpébral, résultent fréquemment de ces accidents. -ptose n'est pas loujours la conséquence de la paralysie du m de la paupière supérieure, mais aussi de l'infiltration œdém tive à la lésion. L'eetropion est produit par l'œdème du tissu © conjonctival, en même temps que par les adhérences vicit Les paupières qui ont souffert une perte de substance ne entièrement le globe de l'œil : cette diformité, désignée lagophthalmie, est souvent accompagnée d'ectropion et de dése de l'œil provoqués par son exposilion permanente au contact Toutes les blessures des parties molles du pourtour de paupières exposent à un gonflement rapide qui s'étend vers le fre joue et la tempe, et sous lequel le globe de l'œil disparaît quelqueR plétement, Des ecchymoses considérables se propagent au loin, se avec une coloration rouge vif sous là conjonctive oculaire et: jonctive palpébrale, et mettent un temps fort long à disparaître. 4 mation, quand elle se déclare, est rarement franche; elle Date do les caractères de l'érysipèle, du pherie diffus, et devient fi

Les plais du sourit js condérées comme dat. pa ment dangereuses, et comme déterminant fréquemment l'an même, parfois, le délire, le coma, le tétanos et la mort. L'aman altribuée à la lésion du nerf frontal agissant sympathiquem

nonnlres de

2 ons el nel : Fund à Ravaton (1), l'a nn”; sortant par la plaie, que les vaisseaux exer “lacr avalent ét coupés () : destin glande 09 Là malade Larrey diagnostiqua directement la lésion : la balle s'était di \ 2 icncereoe une moitié gs … l'aponérross du muscle crotaphite, et fut extraite faci re | < dans l'orbite à travers l'épaisseur de la glande lacrymale surface orbitaire de l'os de la pommette. Pour enlever tion de projectile, D. 3. Larrey débrida la paupière et ente … glande elle-même avec le corps étranger : les plaies se cicat 4ement et l'œil resta intact, > L'nflammation du tissu cellulo-graisseux de l'orbite n être prévenue à la suite des plaies pénétrantes de ceite ci plication constitue toujours un accident grave, Elle se Lermi anent par suppurelion et entraîne fréquemment la méningite lite, Les efforts du chirurgien doivent tendre à la prévenir parles: xésolutives sur la région orbitaire, les émissions sanguines loc rales, les révulsifs sur le tube digestif.

Lorsque ces moyens ne peuvent empêcher la formation dl . de l'orbite, des douleurs vives et profondes se font sentir cavité orbitaire et dans les régions frontale et temporale; l'a mobile et saillant ; la rainure oculo-palpébrale se comble d … etdisparait; une lièvre intense et quelques accidents cérébr vent, Le Lraitement général et les émissions sanguines locales n'ont : rement aueune action sur celle inflammation, vive, franche et . meilleur remède à lui opposer consiste dans l'incision. Celte op être pratiquée avec un bistouri droit, plongé par ponction et à la. deur de trois centimètres, sur le point le plus saillant des tissus l'œil, slurs même que la Mluctualion, Loujours obscure, n Si l'on n'ouvre pas le foyer de l'abcès du premier coup, on peut | ï la ponction sur un autre point : l'incision des tissus se fait en r lame de l'instrument qui doit toujours être tenue à plat, dans

go Raväton, La chirurgie d'armée, p. 175. ‘

D. J, Larrey, Clinique ren 4 1, p. 306,

1 ‘laisse aprés la cicatrisation un leucoma d'épaisseur et d'éti elle peut gagner les parties profondes de l'organe eu - purulente; asp serres 2 rs “Lorsque les armes tranchantes pénètrent plus néot lieu quelquefois à l'issue du cristallin et déterminu res que nous avons signalés à propos des plaies par Tissue du cristallin n'ajoute pas beaucoup à la gravité de | peut guérir comme une opération (le cataracte pes même de la hernie de l'iris dont on doit chercher à obtenir soit en la repoussant directement avec le stylet, soit en in illan -quelques gouttes de solution de sulfate d'atropine. Dans 10 faut fermer l'œil avec soin, prendre garde que les paupières ne entre les lèvres de la plaie, et faire tous ses efforts pour 0 pion immédiate et pour prévenir l'inflammation. Contusions. — Les contusions du globe de l'œil varier sont le résultat du choc des agents extérieurs ou des projectiles agissant obliqnement sur le bulbe oculaire, soit immédiate à travers les paupières : elles méritent toute l'attention du chirurg En. ‘Un épanchement de sang, qui peut occuper différents siêg résultat immédiat oïdinaire. Le sang s’infiltre sous la conj boursoufle et colore en rouge vif : cet accident est sans importé il dissipe en un témps plus où moins long, sans laisser de traces. LA ment sanguin se fait dans la chambre antérieure, dans les cas de € plus profondes qui ont pu déchirer ou décoller l'iris : il disparait e ral avec promptitude et sans laisser de vestiges, lorsqu'il ne proi É d'inflammation. Le sang peut encore s'épancher dans le corps troubler la transparence; se réunir en collection où en napp t corps vitré et la rétine, au-dessous de cette membrane, entre la el et la selérotique, enfin entre le cristallin et Les feuillets de sa cap lieu de se résorber facilement, comme les épanchements de: antérieure, ces derniers mettent un temps fort long à dis

antérieure. La capsule reste en place, et la lentille seule est précipitée an milieu de l'humeur aqueuse où elle est assez rapidement absorbée. Si le cristallin, par sa présence dans la chambre antérieure, déterminait de l'irritation et de la douleur, il serait facile de l'extraire par la kératotomie.

Les staphylômes complets ou partiels de la cornée ne sont pas rares à la suite des contusions de cette membrane : souvent aussi ils affectent la sclérotique. Les staphylômes ont une marche plus ou moins rapide : ceux de la sclérotique se montrent quelquefois avec une coloration bleuâtre très-intense, qui donne une idée du degré d'éraillure ou d’amincissement qu'a subi la membrane albuginée.

Tous les ?ccidents que nous venons d'énumérer isolément peurent se trouver réunis et confondus sur le même organe : toutes les parties intérieures de l'œil, déchirées, déplacées, mélées entre elles et avec le sang

épanché, ne peuvent plus être distinguées les unes des autres et forment ,

derrière le champ tout entier de la cornée transparente une masse opaque

rougeâtre, brune ou opaline, composée des débris confus de l'organe. La

vue est alors inévitablement perdue.

Dans les contusions graves du globe de l'œil, on doit mettre en œuvre tous les moyens propres à prévenir l'inflammation et à la combattre, si elle survient. Les saignées générales, les ventouses scarifiées et les ‘sangsues appliquées aux tempes et à la base du crâne, les révulsifs énergiques “sur le tube digestif, des compresses imbibées d'eau froide ou quelques petits morceaux de glace renfermés dans un sachet de baudruche main. tenu sur l'œil, telle est la médication à laquelle il convient d'avoir recours,

Les accidents quelquefois enrayés s'éloignent pour un temps plos os mois long, reparaissent à des époques éloignées pour disparaître encore, et se terminent fréquemment alors par l'atrophie de l'œil. Mais le vraitement reste souvent sans succès; l'inflammation semble revêtir les caractères de l'étranglement, d'atroces douleurs se déclarent, quelques atci-

dents cérébraux se manifestent, le globe de l'œil durcit, se tend et fai -

quelquefois par éclater. Dans ces ficheuses circonstances, qui ne laissest aucun espoir de voir les fonctions de l'organe se rétablir, le chirurgies, au lieu d'attendre la rupture de l'œil, doit inciser le globe oculaire trans versalement ou exciser la cornée en totalité. L'opération est immédiatement suivie d’un flot de liquide purulent dont la sortie apporte un proppt soulagement au malade.

Les corps contondants et les projectiles de guerre ne se bornent pasà. contusionner le globe de l'œil; souvent ils le déchirent, le traversent et le. désorganisent. L'œil se vide alors entièrement, suppure, revient sur lai-

ego arts de pets TRE ‘a

- V'encéphale.

résultant de l'action des corps extérieurs on fractures directes ou indirectes des os épais l'orbite et de ses parois, Les fractures sont en fi cou saus esquilles, uniques où multiples : simples, pjours faciles à diagnostiquer, bien qu'elles se révélen la formation d'une ecchymose sous-conjonctivale du ou osseuse, Elles ne. présentent aucune indication p récaulions propres à prévenir l'inflammation, . es projectiles de guerre fracturent et enlèvent des po * moins considérables du rebord de l'orbite, nr | fois implautés; pénétrant dans la cavité, ils blessent le gl sent les parois orbitaires, lacérent les organes situés en : Mébatenr se loger dans lo cerrenn, dans Les fouces navales ef fox, dons le sinus maxillaire et la fosse temporale, n° voir des balles entrer dans l'orbite pour ressortir, en su direct de haat en bas, vers la partie postérieure du cou, en physe mastoïde où sur nn point reculé de la face, Ges qu'elles n'atteignent aucun vaisseau important et qu'elles Pliquées. d'hémorrhagies primitives ou consécutives, ne sont p

ment graves; elle sont suivies de sapparations abondantes par da ba

et les fossés nasales, de la sortie de petites esquilles par bi m par le trajet même de la plaie, La guérison en est assez rapide sultats en sont très-variables; suivant qu'elles ont intéressé que nerveux, elles laissent après efles des paralysies partielles, 0: incurables. Nous en avous vu un très-grand nombre, et nous que rarement à constater une terminaison funeste. Non-seulement les projectiles de guerre pénètrent dans

dans la bouche. La gravité de la lésion réside tout entière dans la complication, la blessure du nez demeurant presque insignifiante,

Les plaies du nez par arines tranchantes sont superficielles ou comprennent toute l'épaisseur du lobule ou des ailes; elles se présentent fréquemment avec ablation plus ou moins complète.d’une portion ou de la totalité de l'organe. Les plaies superficielles sont traitées par les moyens ordinaires et réunies par des bandelettes de taffetas d'Angleterre. Les plaies profondes, intéressant les ailes ou le lobule dans toûte leur épaisseur, présentent un certain degré d'écartement dû à l’élasticité des cartilages divisés. Elles doivent être réunies avec soin par la suture à points séparés, an de parer à la cicatrisation isolée de leurs bords : des bourdonncts de charpie introduits dans les fosses nasales soutiennent en dedans les lèvres de la solution de continuité et maintiennent le calibre des narines. Lorsqu'on lambeau a été séparé du nez dans une certaine étendue, il faut le réappliquer et le maintenir en place par la suture, quelque mince que soit le pédicule par lequel il adhère encore. Enfin, lorsqu'une portion du nez ou le nez tout entier a été complétement détaché, il faut encore le réappliquer et en tenter la réunion par la suture : si la réunion échoue, la plaie est pansée comme une plaie avec perte de substance.

Les contusions ct les plaies contuses du nez ne présentent aucune cousidération spéciale ; les plaies déchirées résultant de morsures d’hommes ou de chevaux sont toujours plus ou moins contuses; il faut chercher à en obtenir la réunion par la suture à points séparés comprenant toute l'épaisseur de leurs bords.

Fractures. — Les os propres du nez sont quelquefois enfoncés, perforés, fracturés ou coupés par les armes piquantes et tranchantes ou par les corps contondants. Le déplacement des os est généralement peu considé rable, la mobilité limitée, et la crépitation difficile à obtenir. Dans les cs où la peau est intacte et la membrane pituitaire déchirée, un emphysème peut survenir et s'étendre aux paupières et au front. Il faut chercher à re lever les fragments et à obtenir une coaptation parfaitement exacte : à ot. effet, on introduit, dans les narines, les mors ferinés d’une pince à a! neaux avec laquelle on repousse de dedans en dehors l'os déprimé, land qu'on le soutient des doigts de l’autre main appliqués sur le dos da se Lorsque les fragments n’ont pas de tendance à se déplacer, la fracture @t abandonnée à elle-même; quand, au contraire, ils se déplacent, on ls maintient en position au moyen de bourdonnets de charpie poussés les fosses nasales ct reliés par un fl dont l'extrémité, pendante au deba des narines, sert plus tard à les retirer. Si la lame perpendiculaire « l'ethmoïde était fracturée et déviée, il faudrait lui restituer sa position où

Le f plus

- au combat du col de Teniah de Mouzaïa (Algérie),

| pénétrant par l'orbite, fractura la paroi interne de détruit l'œil, et vint se loger dans l’un des sinus qui des fosses nasales, Le projeetile ne fut pas î

en France, cet officier se soumit, à plusieurs reprises, et explorations et aux tentatives d'extraction faites par Marjo et Blandin, Bégin, consulté à son tour, conseilla d'abanc cherclies, annonçant qu'un jour ou l'autre, la balle, après - parois osseuses qui la retenaient, tomberait d'elle-même dans Pendant dix-huit ans, le blessé fut sujet à de violentes

- renversant la ête en arrière et en l'inclinant en avant, il tile se déplacer : il Le éracha tout à coup, un jour que cel la bouche, sans déterminer d'autres phénomènes, Un autre général, s'est éveillé pendañt une nuit, ea sentant tomber a balle qui, treize ans auparavant, lai avait crevé un œil dans les sinus (1).

La sortie spontanée du projectile par cette vois avait d FLE où Les Mémoires de l'Académie de Bertis SM officier qui rendit ainsi une balle qu'il avait conservée p > cinq ans (2).

Lorsque les projectiles se logent dans le sinus maxillairé, il accessibles aux recherches et à l'extraction, qu'ils aient pénétré ou par les fosses nasales, Perey (3) pense qu'ils peuvent être sans inconvénient dans cette cavité, et s'appuie du témoignage de mais celui-ci ne fait que citer un cas où il fit l'extraction d’ balle logée dans l'antre d'Highmore, chez un militaire qui,

(4) Hutin, Mémoire sur ispsel d'extraire immédiatement les co Pre M ELEC 114.

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(SAIS Pi

fond de la plaie aussi bien que la surface, de comprimer les vaisseaux divisés et de prévenir l'hémorrhagie. :

Blessures et fractures des os qui forment le squelette des joues. — Les armes blanches et les projectiles ne bornent pas toujours leur action aux parties molles de la région faciale inférieure ; ils peuvent rencontrer dans la profondeur de leur trajet les gros troncs vasculaires qui montent latéralement de chaque côté de la face ; ils intéressent fréquemment les os.

Les coups de pointe d'armes blanches peuvent enfoncer et fracturer le sinus maxillaire : les coups tranchants peuvent détacher les parties saillantes, comme l'os de la pommette, la pointe du menton; couper l’arcade zygomatique, et même diviser complétement le maxillaire inférieur, ainsi que Ravaton (1) nous en rapporte un exemple. Les dents rencontrées par les instruments vulnérants peuvent être ébranlées, renversées ou sorties de leurs alvéoles. Lorsque le sinus maxillaire a été atteint, il faut, pour éviter toute difformité, relever ses parois enfoncées, n'extraire que les esquilles libres, ct laisser en place celles qui sont adhérentes au périoste : une fistule résulte quelquefois de cette lésion et peut être la conséquence soit d'une altération osseuse, soit de la présence du pus dans le sinus. Si les os de la face sont intéressés sans déplacement par des coups tranchants, les plaies des téguments sont réunies comme si elles étaient simples : si une pièce d'os était nettement séparée, elle serait réappliquée sur le lieu d’où elle a. été détachée et les téguments réunis avec soin par la suture : dans les cas d’esquilles libres, celles-ci seraient extraites avec toutés les précautions nécessaires pour éviter les difformités, et les plaies seraient pansées comme précédemment. La division complète de la mâchoire inféricure ou la division partielle de la mâchoire supérieure seraient traitées comme des fractures; les fragments seraient maintenus par des fils métalliques passés entre les dents, les téguments réunis et l'affection traitée par les moyens ordinaires. Quant aux dents renversées ou même arrachées, il faut les remettre k en place, et les enfoncer fortement dans leurs alvéoles où elles finissent par. | se consolider. Nous avons ainsi remis en place, avec succès, les quatre dents À incisives inférieures, renversées en dehors du même coup, et même des dents saines qu’un opérateur maladroit avait extraites à la place de mauvaises. . b:

Les éclats volumineux de projectiles creux et les gros projectiles, fra. : pant plus ou moins obliquement le squelette des joues, peuvent l'enfoncer <t l'écraser, pour ainsi dire, en faisant aux parties molles des plaies con- 4 tuses, déchirées ou avec pertes de substance plus ou moins étendues, Ce ; blessures sont généralement fâcheuses dans leurs résultats; elles suppurent ;

(4) Ravaton, La chirurgie d'armée, p. 570. d

dangers de l'infection purulente et aux accidents qui résultent du passage du pus dans le tube digestif. Y1 est à peine besoin de dire que les parties molles sont toujours intéressées dans une étendue plus ou moins considérable et quelquefois emportées,

Les mêmes accidents se rencontrent à la mâchoire inférieure : ils présentent peut-être plus de gravité quant aux désordres locaux; mais ils ont ceci de remarquable, qu'ils se réduisent le plus souvent à la lésion même, sans déterminer nécessairement de contre-coup vers le crâne ni de commotion cérébrale, Cette opinion, parfaitement en harmonie avec les faits, est contraire à celle que professait Dupuytren. Ce chirurgien pensait (1) que l'os maxillaire inférieur, un des plus durs du corps humain, venant à être frappé en plein par un projectile, oppose une grande résistance, d'où , résultent un ébranlement violent de la tête et des commotions graves dn cerveau. Cela peut arriver par le choc d’un projectile frappant l'os directement d’arrière en avant; mais il n’en est plus de même si le choc est latéral, attendu que le maxillaire inférieur n'est articulé avec le crâne que d'une manière fort lâche, et demeure pour ainsi dire isolé dans la région faciale inférieure, :

Toutes-les parties du maxillaire inférieur peuvent être fracturées par les. coups de feu : la texture cotnpacte de ces os, comparable à la diapbyse des os longs, fait que la fracture est presque toujours avec csquilles ou éclats plus ou moins étendus. Les fractures du corps de l'os sont moins graves que les fractures des branches : à l'état le plus simple, elles doivent être traitées comme les fractures de cause ordinaire. Quand elles présentent des esquilles, celles-ci doivent être extraites ; mais les esquilles sont quelquefois volumineuses, supportent une partie des dents et comprennent use étendue considérable, en se prolongeant au-dessous des parties molles respectées : dans ces cas, leur extraction est souvent des plus laborienses et. compromet, par la perte de substance osseuse ou l’ablation d'un plus 48 : moins grand nombre de dents, les fonctions de la mastication et la-régob- : rité des traits du visage. On peut quelquefois tenter leur conservation & | leur réunion; mais il est bon d'être prévenu qu'elles sont loin de se co®-| porter comme celles de la mâchoire supérieure, qu'elles sont plus frappées de mort consécutivement, et qu’elles constituent des séquesires, à entretenant un gonflement et une suppuration de longue durée, qui peuvent être extrails que par des opérations sérieuses.

La gravité plus grande des fractures des branches que de celles da de la mâchoire résulte des chances d'hémorrhagie, et de la difficulté

(4) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t, NI, p. 259.

2 top, 1856, et ne conservait plus litéralement qu La de Grimée à Constantinople, etne succomba que trc 0 TR (1) rapporte une observation analogue, relat l'armée d'Égypte, qui fut en état de repasser en France ÿ eee < A! horribles blessures peuvent donner lieu à une 7 ptet à | jugulaires compris dans la lésion, il s'arrête. spontané la dilacération, l'arrachement et l'espèce de mächure torsion ou le refoulement qu'ont subis les vaisseaux, Les sécalives ne sont pas communes en pareils cas; être vantage dans ceux où les bronches montantes du maxi été fracturées par un coup de feu. Nous reviendrons propos des blessures du cou.

Les ablations partielles ou totales de l'as maxillaire in sont moins graves que celles qui se compliquent de l'ab crânienne de la face, Elles donnent lieu à une série de ph siologie pathologique que nous examinerons plus loin, par coups de feu tirés dans la bouche ou sous le menton, en raison d grande analngie, ” Blessures de ln cavité buccale, — Les armes blanches et les projectiles, en pénétrant dans la eavité buccale, peuvent léser les ot qui y sont contenus, et, si leur action continue, ils peuvent attein parties voisines importantes. La base du crâne, le cerveau, la tébrale, la moelle épinière, peuvent être lésés par un corps vu par la bouche; de là des accidents sur lesquels nous n'avons pas à les artères carotides peuvent être ouvertes et donner lien à d gies foudroyantes.

+ Dents. — Les dents sont souvent atteintes, renversées ou armes blanches et les projectiles ; elles opposent à ces derni sur lequel ils se divisent en un plus ou moins grand nombre d

(1) D. 4. Larrey, Clinique chirurgicale, LM, p. 29.

Tirés dans la bouche ou sous le menton, les coups de feu ne déterminent pas les mêmes désordres.

Quand l'extrémité du canon est placée dans la bouche, le coup de feu agil en même temps par le projectile et par l'explosion de la poudre, Le projectile, suivant directement sa marche, sort de la cavité buccale pour pénétrer dans le crâne ou s'échapper latéralement sur les côtés de la face et du cou. En pénétrant dans le crâne, il fait quelquefois éclater la boîte osseuse et déchire en mème temps les téguments : la tête entière, divisée en fragments multiples, dont les uns sont totalement emportés, les autres adhérents et renversés, s'étale et s'épanouit, pour ainsi dire, su les épaules.

. Une forte charge de poudre produit cette mutilation extrême : avec une charge moindre, le projectile ne fait que traverser la tête en donnant lieu à des fractures variées plus ou moins nombreuses, ou il s'arrête dans la cavité crânienne.

Lorsque l'arme est tenue horizontalement et dirigée directement d'avant en arrière, la balle peut fracturer la colonne vertébrale.

Si le projectile s'échappe latéralement, soit qu'il.ait été mal dirigé, soit qu'il ait été dévié par les os ou par les dents, la blessure qu'il détermine peut n'être pas mortelle : il reste quelquefois dans la plaie et se loge dans les fosses tempurales ou zygomatiques, dans les parois de l’arrière-bouche ou dans la profondeur du cou. 11 est même arrivé qu’une balle restée libre dans la cavité buccale a été crachée immédiatement par le blessé.

Les lèvres, les joues, le voile du palais et la langue sont déchirés dans une étendue plus ou moins considérable par la dilatation des gaz résultant de La déflagration de la poudre : le maxillaire inférieur présente souvent des frac- “tures multiples, mais n’éprouve généralement pas de pertes de substance. Une hémorrhagie peut survenir par la lésion de la carotide interne et des . divisions de la carotide externe. j

Les coups de fusil, et surtout les coups de pistolet tirés sous le mentos, sont de tous les coups de feu ceux qui manquent le plus souvent leur bat, tout en donnant lieu aux plus graves mutilations. Dans ce mode de saicide, les sujets renversent fortement la tête; la base du crâne est aloes ” située sur un plan à peu près parallèle à celui de la partie antérieure deb, colonne rachidienne cervicale, la boîte crânienne et l'encéphale se trouves ‘| reporlés en arrière, tandis que la face, dirigée gn haut et en avant, re seule sur le trajet du projectilé. Les sujets courent d'autant plus le risqes de se manquer, que, tenant verticalement l'arme sous le menton, ils jsclinent davantage la tête en arrière et avancent la partie inférieure de la face.

Suivant que le canon de l'arme est maintenu à petite distance du plan- 4

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(4) Ravaton, Lu chirurgie d'arniée, p. 570.

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Nénamoins, D. J. Larrey (2) et beaucoup d'autres chirurgiens n'ont hésité à réunir les blessures dont il s'agit; îls ont obtenu des suc semblent même pas s'être doutés des dangers courus par leurs m

Les restaurations faites ultérieurement, c'est-à-dire le r8 . M'orifice buccal, du menton et du plancher de la bouche, ne s0 que les réunions faites immédiatement, mais 1 “ment plus dificiles. La dissection des lambeaux de tissus nd = épaissis, inextensibles et adhérant intimement aux os est laborieuse que la même opération pratiquée sur des parties qu l'être le siége de dilacérations, qui ne sont pas encore tumél … servent la souplesse nécessaire à la réussite des autoplasties. 1 rapporte une observation de restauration de la face entreprise un ataprés la mutilation et suivie de succès. En l | en raison de la rareté des opérations autoplastiques, cette répétée plusieurs fois avec succès : nous l'avons ais + “pleine réussite.

Nous répéterons donc que les mutilations de la es et …. celles de la mâchoire inférieure, par des coups de feu ou par. — jectiles, doivent être traitées immédiatement par l'extraction d Ja régularisation des moignons, la réunion des parties molles p ou leur rapprochement le plus exact; la langue étant retenue en p un fl, jusqu'à la cicatrisation presque complète, Des restaurat 74530 peusent être tentées ultérieurement pour remédier

A. Robert, Bulletin de Ru Le XVI, p. 5

\ D. 4; Larrey, Clinique chirurgicale, 1829, 1, ' rs Duüpuytren, Leçons orales de clinique Chrurg.s 1880, LVL, pe 209

Ph j l'espace destiné loger la base de et à comprimer plas ou moins | ; Robert a vu ce résultat survenir après ne nd corps du inférieur, et par le seul fait du pansement qui lui suecède (1). ins, D. J. Lurrey (2) et beaucoup d'autres chirurgiens n'ont pas réunir les blessures dont il s'agit; ils ont obtenu des succès et ne semblent mème pas s'être doutés des dangers courus par leurs malade Les restaurations faites ultérieurement, c’est-à-dire le r M'orifice buceal, du menton et du plancher dé la bouche, » gereuses que les réunions faites immédiatement, mais el tplus difficiles, La dissection des lambeaux de tissus | épaissis, inextensibles et adhérant intimement aux os est inf - haborieuse que la même opération pratiquée sur des parties q d'être le siége de dilacérations, qui ne sont pas encore tuméf es némire à a réosiié des autoplasties. 1 rapporte une observation de restauration de la face entreprise 1 Ja mutilation et suivie de succès. Intéressante à l'époque où € cnraison de la rareté des opérations autoplastiques, cétte op répétée plusieurs fois avec succès : nous l'avons Line Is à pleine réussite.

Nous répéterons donc que les matilations de la Lo celles dé la mâchoire inférieure, par des coups de feu ou p … jectiles, doivent êtré traitées immédiatement par l'extraction d la régularisation des moignons, la réunion des parties molles p où leur rapprochement le plus exact; la langue étant retenue en un fl, jusqu’à la cicatrisation presque complète. Des restau = img tentées ultérieurement pour remédier

A: Robert, Hulllôn de l'Académie de médecine, 4854, 1. XVI, p. 87400 gir STE Clinique charurpieute, 1820 4 11, p.39. 200) #4 Leçons orales de nique chirarg à 1889, UNI, p: 263

de la partie postérieure du cou, soit par des bandelettes agglutinatives aidées de la situation droite et de l'immobilité de la tête, lorsque les téguments seuls sont divisés; soit par la suture et le renversement de la tête, au moyen d'un bandage spécial, lorsque les muscles ont té intéressés plus ou moins profondément. Mais on est forcé d'avouer que tous les moyens de réunion restent sans succès ou inapplicables dans les plaies d'une région aussi mobile, et qui ne peut supporter aucune constriction. Un pansement à plat, l'attention du blessé de ne pas se livrer à des flexions étendues de la tête et le décubitus latéral sont les seuls moyens à employer. Nous avons vu, en Algérie, quelques plaies transversales très-profondes de la partie postérieure du cou, résultant de tentatives de décollation faites par les Arabes sur des militaires tombés momentanément entre leurs mains, et nous n'avons pas mis en usage d'autre traitement que celui que nous venons d'indiquer ; les résultats ont été satisfaisants, malgré la largeur et l'épaisseur des cicatrices.

Blessures de la région antérieure du eou. — Les plaies des téguments, du tissu cellulaire et des muscles superficiels des régions latérales et antérieures du cou, n'offrent à considérer que la tendance de leurs bords à se renverser en dedans. La rétraction du peaucier et la laxité des tissus sont la cause de ce phénomène. La suture à points passés peut être employée pour combattre le renversement des téguments; mais il est bon d’être prévenu que les plaies superficielles de la région antérieure du cou sont plus exposées à l’inflammation et à l'érysipèle, lorsqu'elles ont été réunies par la suture, que lorsqu'elles ont été abandonnées à elles-mêmes sous un pansement simple.

Les plaies profondes de la région antérieure du cou par instruments tranchants déterminent des phénomènes différents, suivant qu’elles siégent au-dessus ou au-dessous de l'os hyoïde : elles sont plus communément faites par la main du blessé lui-même, qui a tenté de se suicider, que per une main étrangère. Il est assez fréquent de voir les gens qui se suicident, en se coupant le cou avec un couteau ou un rasoir, survivre à leurs blessures : ils portent habituellement l'instrument vulnérant à la partie supérieure du cou et sur la région médiane, de façon qu'ils n'atteignent pas les: : gros vaisseaux, situés latéralement, et n'intéressent que des parties dont b : lésion n'est pas immédiatement mortelle ou n'est pas incompatible avee la vie. 4

Plaies par armes blanches au-dessus de l'os hyoïde. — Les plaies per instruments tranchants de la région sus-hyoïdienne peuvent diviser en par- ; tie le plancher de la bouche, ou le diviser dans sa totalité et pénétrer dans la cavité buccale. Sur la ligne médiane, elles ouvrent peu d’artères et ne