MARCHE DES FRACTURES

Les corps étrangers, la nécrose des extrémités des os, que l'on sent quelquefois frotter les unes contre les autres, d'abondantes suppurations retardent ou entravent complètement la consolidation. Cependant les corps étrangers ne sont pas toujours un obstacle à la formation du cal. Nous représentons ici {fig. 96 et 97) une fracture de la partie moyenne du fémur

FiG. 96. — Balle englobée dans le cal d'une fracture consolidée du fémur.

'Elle est recouverte par une lame de cal très-légère.

(Musée Dupuytren.)

Fig,

97. — Le même fémur ouvert pour faire voir la balle enchatonnée dans le cal.

Le projectile s'est aplati sur l'os, s'est retourné, et présente en dehors sa surface aplatie. Le canal médullaire est interrompu un peu au-dessous du lieu occupé par la balle.

par une balle : le fragment supérieur s'est porlé en arrière, le fragment inférieur en avant; le cal est très-volumineux et très-compacte; la balle qui s'est aplatie sur l'os et retournée totalement, de telle sorte que sa surface aplatie regarde en dehors, est enchatonnée à la surface du cal qui envoie

sur elle un léger prolongement. La continuité du canal médullaire est interrompue. Sur la figure 98 nous voyons une fracture du tiers supérieur du fémur gauche par un coup de feu, suivie d'une ostéite condensante, de l'oblitération du canal médullaire dans une très-grande étendue, d'une consolidation vicieuse avec courbure de l'os en arrière et en dehors, et de

FlG. 98. — Fracture consolidée du fémur

par un coup de feu.

Cal éburné, — Disparition du canal médullaire. Dans le cal même , on aperçoit quelques petits fragments de plomb.

(Musée duYal-de-Grâce.)

FlG. 99. — Fracture consolidée du fémur par un coup de feu.

Cal considérable et difforme, mais trèssolide. Dans l'intérieur du cal est une esquille tertiaire qui se présente comme un séquestre invaginé.

(Musée du Val-de-Grâce.)

nombreuses stalactites osseuses : plusieurs fragments de projectiles sont compris dans le cal.

Les séquestres, assez communs à la suite des fractures par armes à feu, n'empêchent pas toujours non plus la formation du cal. La figure 99 en est un exemple : c'est une fracture du tiers inférieur du fémur gauche, où le

cal très-considérable et très-irrégulier forme une coque ouverte des deux côtés, au milieu de laquelle se trouve un séquestre. Quoi qu'il en soit, ils déterminent toujours les accidents inhérents à leur présence, et sont fréquemment la cause du volume considérable et de la difformité du cal. Nous aurions pu faire représenter un très-grand nombre de pièces sur lesquelles on aurait pu voir, comme résultat des accidents que nous venons de signaler, des cals énormes et tourmentés par les formes les plus bizarres : qu'il nous suffise de dire que tantôt le cal est dur et compacte, tantôt poreux, percé de trous et découpé de dentelures, tantôt projeté en pont, en arcades osseuses, en stalactites passant d'un fragment à l'autre, et s'étendant quelquefois à des dislances considérables.

Non-seulement les fractures par coups de feu exposent à tous les accidents locaux de l'inflammation et de la suppuration, mais encore au tétanos et à l'infection purulente; et, plus que toutes les autres fractures compliquées, elles sont fréquemment accompagnées de gangrène.

La gangrène peut être le résultat de la contusion même ou de l'inflammation. Dans le premier cas, ou bien les parties atteintes par le projectile sont frappées de mort immédiatement, et leur élimination est précédée d'un gonflement considérable ; ou bien la gangrène succède aux phénomènes de la stupeur locale : les parties sont alors froides, pâles et insensibles ; après vingt-quatre heures elles sont œdématiées, de couleur plombée et parsemées de lignes brunâtres. Peu de temps après la peau noircit, l'épidémie se soulève, et la gangrène marche en affectant le caractère humide. Dans le second cas, les parties, tout d'abord saines, sont envahies assez rapidement par une inflammation dont l'excès les frappe de mort.

Les eschares résultant de l'attrition des tissus par les projectiles se limitent d'ordinaire et tombent spontanément. Il n'en est pas de même quand la gangrène est déterminée par la stupeur ou l'inflammation : cet accident se voit plus souvent aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs et se rencontre surtout à la jambe ; il s'arrête rarement de lui-même et prend au contraire très-fréquemment une marche envahissante qui oblige à recourir h l'amputation.

Traitement. — Après les soins préalables donnés à la fracture, après sa réduction et l'application d'un appareil, tous les efforts du chirurgien doivent tendre à prévenir ou à dominer l'inflammation. Le moyen le plus simple d'arriver à ce but est le maintien du membre dans l'immobilité absolue et l'exacte contention des fragments. Néanmoins il faut toujours s'attendre à une réaction inflammatoire plus ou moins violente.

Baudens (1) a conseillé les réfrigérants, et, en particulier, la glace,

(1) Baudens, Des plaies cV armes à feu. Communication à l'Académie de médecine, séance du S août 1848.

comme le moyen le plus propre à arrêter le développement des phénomènes inflammatoires et môme à le combattre lorsqu'il s'est produit. Ce chirurgien employait la glace de la manière suivante : la partie lésée est disposée sur un coussin de crin présentant un plan incliné vers le tronc; sur ce coussin est appliquée une toile imperméable repliée sur les côtés pour diriger l'eau provenant de la fonte de la glace dans un baquet placé près du lit. Le membre blessé est recouvert dans toute sa circonférence, à la hauteur de la fracture, d'une légère couche de charpie sur laquelle des glaçons en nombre variable sont déposés et remplacés au fur et à mesure qu'ils fondent. Quand un excès de réaction n'est plus à redouter, quand la suppuration s'établit facilement, on supprime la glace pour recourir à des fomentations froides, à une décoction de fleurs de sureau avec addition de quinze grammes de teinture d'opium par litre. Si plus tard, par un excès d'inflammation, des accidents tels qu'un phlegmon profond ou érysipélateux, se produisent, on reprend la glace jusqu'à ce que la suppuration redevienne louable. La glace peut être employée pendant quinze jours ou un mois sans danger.

Après la suppression de la glace, il peut arriver que la partie lésée ou ses environs restent le siège d'une subinflammalion caractérisée par de l'induration: dans ce cas, mais dans ce cas seulement, un cataplasme de farine de lin, appliqué à nu et arrosé d'huile opiacée, suffit pour remettre les choses en bonne voie, après un ou deux jours de son emploi.

A l'appui de ce mode de traitement, Baudens invoque les succès qu'il a obtenus au Val-de-Grâce : cependant les souvenirs des chirurgiens qui ont suivi sa pratique ne lui sont pas précisément favorables ; et si l'on consulte la statistique donnée par Baudens lui-même des blessés de son service, on trouve que sur sept fractures de la cuisse, fractures les plus graves, et qui, par conséquent, appellent toujours l'attention des chirurgiens, il a eu cinq morts : un des blessés a succombé le jour même; un autre, le troisième jour après avoir subi l'amputation immédiate dans l'articulation de la hanche; un troisième, le trente-quatrième jour, après avoir été amputé immédiatement : ils n'ont par conséquent pas été soumis au traitement par la glace. Deux autres blessés, ceux-ci traités effectivement par la glace, ont été atteints d'accidents qui ont nécessité l'amputation consécutive, à laquelle ils n'ont pas survécu. Restent encore deux blessés sur lesquelles renseignements font défaut; il est dit seulement que le premier était dans un état grave, et que le second devait guérir prochainement. Quant aux plaies du genou avec lésion osseuse, au nombre de trois, toutes ont été suivies de mort : l'une, huit jours après l'accident; deux, le vingtième et le vingt-huitième jour, après avoir nécessité des amputations consécutives. Le

dépouillement de ces observations prouve que Baudens se faisait d'étranges illusions et que les meilleurs esprits ne sont exempts ni d'erreurs ni de préventions.

Les irrigations continues d'eau froide encourent les mêmes reproches que la glace : nous ne reviendrons pas sur ce que nous en avons déjà dit, sinon pour faire remarquer encore que la glace et les irrigations continues ne peuvent être employées d'une manière générale à l'armée. La réaction inflammatoire à la suite des fractures par coups de feu est donc à peu près inévitable, nous le répétons, et il s'agit moins de la prévenir que de la dominer et de la maintenir dans de justes limites. A cet effet, quelques compresses imbibées d'eau fraîche sont placées sur la partie blessée immédiatement recouverte d'un linge cératé avec un peu de charpie ou d'un simple morceau de sparadrap de diachylon : l'inflammation survenant est combattue par les moyens antiphlogistiques généraux, boissons délayantes, saignée du bras; encore faut-il être sobre d'évacuations sanguines abondantes chez des hommes affaiblis et destinés à faire les frais d'une longue maladie. Des cataplasmes émollients ou des fomentations tièdes remplacent alors les fomentations froides. Les applications locales de sangsues sont généralement impuissantes à combattre des inflammations profondes; de larges incisions faites d'après les principes que nous avons établis sont le remède ie plus convenable. On doit insister plus que jamais sur l'immobilité et la contention des membres.

Si des abcès, des fusées et des collections purulentes, des décollements se forment, prenant leur source, soit dans l'altération des os, soit dans l'altération des parties molles, ils sont ouverts et traités par les moyens appropriés. Enfin, lorsque l'inflammation suppurative des os, au lieu de se terminer par la guérison, provoque des caries ou des nécroses, on a recours soit aux opérations partielles nécessitées communément par ce genre d'affections, soit à l'amputation. A cette époque de la maladie, les fomentations tièdes et les cataplasmes doivent être supprimés; ils déterminent la macération, l'infiltration et l'atonie des parties : les membres sont pansés à sec ou recouverts de fomentations excitantes composées d'eau-de-vie camphrée, d'alcool ou de vin aromatique.

La consolidation des fractures par coups de feu est souvent tardive, soit en raison de la nature même de la fracture et des accidents dont elle est le siège, soit en raison des dispositions spéciales du blessé ou des conditions générales et du milieu dans lequel il se trouve. Les épidémies, si fréquentes aux armées, et notamment le scorbut, exercent sur la marche des fractures une fâcheuse influence que nous avons pu constater sur un grand nombre de blessés. Il est difficile de préciser les limites du retard de la

consolidation; aussi convient-il d'employer, pendant un temps fort long, les moyens propres à favoriser et à amener la solidification du cal. Nous avons vu deux fractures du fémur qui ne s'étaient point consolidées, l'une après quinze mois, l'autre après dix-huit mois, guérir néanmoins toutes deux : la dernière se consolida au moment même où, croyant à une pseudarlrose, nous étions sur le point de pratiquer une opération curative de cette affection.

Les indications réclamées par le retard de la consolidation des fractures sont données dans tous les traités de pathologie externe ; elles consistent : à assurer pendant un temps suffisant l'immobilité du membre; à rapprocher les fragments par la compression ou même par la suture osseuse ; à exciter la vitalité des parties par des moyens locaux; enfin à agir sur l'organisation tout entière (1).

On doit non-seulement agir sur l'organisation tout entière par une médication interne^ mais encore par l'hygiène. En même temps qu'on administre au malade des préparations toniques et amères, qu'on lui fait prendre, comme l'ont conseillé et le conseillent encore quelques chirurgiens, des composés de phosphate de chaux, et qu'on lui donne un bon régime, il faut le soustraire aux influences générales de l'encombrement et des épidémies, pour le placer et l'isoler dans un lieu chaud., sec et aéré, conditions malheureusement toujours difficiles à obtenir en campagne et même dans les hôpitaux.

L'immobilité du membre constitue l'indication principale; pour l'obtenir, la plupart des chirurgiens ont recours au bandage inamovible, construit avec l'amidon, la dexlrine ou le plâtre, qu'ils appliquent, réappliquent et maintiennent le plus exactement et le plus longtemps possible. Les bandages inamovibles réussissent souvent, mais souvent aussi ils échouent et sont même un obstacle à la consolidation. En recouvrant le membre dans toute son étendue, ils le privent du contact salutaire de l'air et entravent les fonctions de la peau, ils perpétuent l'amaigrissement et l'allanguissement des actions vitales : au bras comme à la cuisse, ils ne maintiennent souvent que la partie inférieure du membre et favorisent les mouvements dans le foyer de la fracture, par la mobilité du tronc sur l'appareil ou de l'appareil sur le tronc. Il vaut mieux se servir de fortes attelles solidement fixées par des bandes imbibées de substances solidifiables, mais laissant le membre à nu et permettant l'application des topiques locaux habituellement employés, lotions excitantes, vésicaloires et cautères. Quand la fracture siège au bras, celui-ci doit être appliqué et maintenu contre le tronc; quand elle siège à.

(1) Malgaigne3 Traité des fractures . Paris, 1847, p. 299.

la cuisse, l'articulation de la hanche doit être immobilisée, soit au moyen d'une gouttière, soit avec une longue attelle externe, allant du pied jusqu'à l'aisselle. Il ne faut pas craindre clans ces circonstances de donner un grand poids à l'appareil ; à cette période, les mouvements qui se passent dans le foyer de la fracture, n'occasionnent plus de douleurs aux malades et ne les avertissent plus de la nécessité absolue de l'immobilité; tandis que le poids des appareils rend les mouvements plus difficiles et rappelle aux blessés à quelle condition ils peuvent guérir. C'est ainsi- que nous avons obtenu la consolidation des fractures de la cuisse dont nous parlions tout à l'heure.

Les fractures par coups de feu sont par elles-mêmes, comme nous l'avons vu, des accidents très-complexes et très-graves, alors même qu'elles sont aussi simples ou qu'elles ont été aussi simplifiées que possible. Des lésions concomitantes, telles que la perte de substance considérable des parties molles, l'ouverture des articulations, la blessure des vaisseaux et des nerfs, peuvent encore ajouter à leur gravité, faire rejeter la conservation du membre et recourir à l'amputation.