AMPUTATIONS

Les amputations sont fréquemment nécessitées par les blessures résultant de l'action des projectiles lancés par la poudre à canon.

Indications générales. — Les indications des amputations peuvent être rangées en deux catégories : 1° les indications générales ; 2° les indications spéciales.

Les indications générales sont : 1° le broiement complet d'un membre par un gros projectile ; 2° l'ablation complète d'un membre emporté par un boulet;, S0 la section presque complète d'un membre par un gros projectile, lorsque la plaie est irrégulière, déchirée, accompagnée de fractures étendues et d'éclats multiples des os ; k° les fractures comminutives par coups de feu avec lésion à la racine des membres des gros troncs nerveux et vasculaires; 5° les plaies pénétrantes des articulations, avec dilacération considérable des enveloppes articulaires, pertes de substance, fracture des extrémités des os, destruction des ligaments principaux et des tendons du

voisinage ; 6° les brûlures étendues, portées aux cinquième et sixième degrés ; 7° les hémorrhagies primitives et les anévrysmes diffus contre lesquels la ligature est impuissante.

Toutes ces lésions réclament l'amputation dans le plus bref délai; elles compromettent inévitablement la vie du malade, si l'on n'a pas recours à l'opération. Des complications immédiates commandent cependant de la différer; ce sont : la stupeur profonde générale, les lésions graves concomitantes de l'une des grandes cavités splanchniques. Les amputations pratiquées, en effet, avant que le blessé soit remis de l'atteinte portée au système nerveux, avant que les principales fonctions se soient régularisées, sont presque toujours suivies d'une mort rapide : l'opération ajoute encore à la stupeur causée par la blessure et lui donne une gravité qui ne permet pas à la réaction de s'établir. Une lésion grave de l'une des trois grandes cavités splanchniques, qui doit nécessairement avoir une terminaison funeste, rend l'amputation inutile.

D'autres circonstances réclament encore l'amputation dans un temps plus ou moins éloigné de l'époque de la blessure, lorsque surviennent des accidents consécutifs qu'on avait espéré prévenir ou arrêter. Ce sont : 1° les suppurations excessives entretenues par des lésions compliquées aux os ou aux articulations, par des délabrements étendus des parties molles, par des pertes de substance considérables; 2° les hémorrhagies consécutives incoercibles; 3° la gangrène résultant de la lésion simultanée des troncs artériels et veineux d'un membre sans fracture; h° la gangrène traumatique; 5° la pourriture d'hôpital ; 6° les spasmes tétanoïdes.

Les longues et abondantes suppurations déterminent de la fièvre et du dévoiement, épuisent les forces, conduisent au marasme, sans qu'il soit trèssouvent possible de les tarir autrement qu'en retranchant la partie qui en est le siège. Les hémorrhagies consécutives répétées, contre lesquelles ont échoué toutes les tentatives possibles de ligature et de compression, mettent les jours du malade en danger et obligent quelquefois à avoir recours à l'amputation. La gangrène résultant de la lésion simultanée des troncs artériels et veineux débute par l'extrémité du membre et se borne quelquefois à une hauteur plus ou moins considérable. Il faut attendre qu'elle soit limitée avant d'opérer. Les auteurs du Compendium se sont demandé s'il n'y aurait pas plus d'avantage à laisser le membre se détacher spontanément qu'à l'amputer, et semblent disposés à adopter la première manière de voir; cette pratique ne saurait avoir, en campagne, que de fâcheux résultats, autant pour le malade lui-même que pour les autres blessés réunis en grand nombre dans le même lieu. Dans les cas de gangrène traumatique, dont la marche se montre essentiellement envahissante, l'amputation est le

526 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

seul remède efficace à opposer aux progrès du mal et doit être faite le plus tôt possible. L'amputation est souvent nécessaire, lorsque la pourriture d'hôpital a détruit la peau, disséqué les muscles, découvert les os et déterminé des désordres que la nature ne peut réparer. Les spasmes tétanoïdes, qu'il ne faut pas confondre avec le tétanos, ne cèdent quelquefois qu'à l'amputation pouvant seule conjurer leur terminaison funeste.

indications spéciales. — Les indications spéciales des amputations sont de deux ordres : les unes sont fournies par les conditions dans lesquelles se trouve le blessé; les autres, par le siège qu'occupe la blessure.

Les conditions dans lesquelles se trouvent les blessés peuvent influencer beaucoup la détermination que prendra le chirurgien, de conserver ou de sacrifier un membre. Quand les conditions sont favorables, c'est-à-dire lorsque les blessés sont admis immédiatement dans des hôpitaux bien organisés et pourvus de toutes les ressources de traitement, on pourra plus facilement s'abstenir d'amputer dans les cas où l'indication d'opérer n'est pas absolument pressante. Quand, au contraire, les conditions sont défavorables, lorsque les blessés ne sont pas reçus immédiatement dans les hôpitaux, qu'ils doivent être transportés, qu'ils séjournent dans des foyers épidémiques, l'amputation qu'on aurait tenté d'éviter précédemment, devient nécessaire. Pendant longtemps les chirurgiens militaires ont été accusés d'amputer trop souvent; aujourd'hui peut-être méritent-ils le reproche de ne plus assez souvent amputer. Néanmoins, bien qu'une longue expérience semble avoir sanctionné la pratique de nos devanciers, l'expérience nouvelle, acquise dans nos guerres récentes où nous avons pu disposer de moyens de transport plus parfaits, de ressources chirurgicales perfectionnées et plus étendues, en même temps que nous avons bénéficié des progrès accomplis dans l'hygiène générale, paraît devoir modifier quelquesunes des règles posées au commencement de ce siècle par les autorités les plus compétentes en chirurgie militaire.

Le siège de la blessure, dans un grand nombre de cas, est un des éléments principaux des indications et des contre-indications des amputations. D'une manière générale, on peut dire que les lésions du membre supérieur exigent moins souvent l'amputation que celles du membre inférieur, et que les amputations pratiquées sur les extrémités thoraciques présentent moins de gravité que les amputations pratiquées sur les extrémités pelviennes. Le moindre volume du membre dans tous ses éléments, squelette et parties molles, la résistance moins grande des aponévroses, la perturbation moins considérable de l'économie, la possibilité de faire lever et promener les blessés à l'air libre, donnent parfaitement raison de celte différence.

Afin de mettre plus de précision dans nos appréciations, nous parcourrons successivement la série des blessures qui peuvent indiquer l'amputation, en faisant observer qu'il est impossible de décrire minutieusement les conditions pathologiques de chaque blessure, et que nos indications, basées sur l'observation générale, comportent, comme toutes les règles générales, des exceptions qui ne sauraient les infirmer.

Membre supérieur. — Main et doigts. — Les mutilations des doigts et de la main nécessitent rarement l'amputation totale de l'organe. Il est certain que le broiement complet de la main par un gros projectile ne laissant aucun espoir d'utiliser quelques-unes des portions restantes, exige l'amputation; mais toutes les fois que la main ou les doigts ont été atteints de blessures qui n'exigent pas impérieusement l'ablation des parties frappées, celles-ci doivent être conservées.

Ces mutilations sont fréquentes à l'armée aussi bien que dans la vie civile. L'explosion des armes, les coups de fusil chargés à plomb et tirés de très-près, donnent lieu à des désordres très-graves. Les doigts sont quelquefois totalement emportés, les métacarpiens fracturés, broyés et luxés ; la main, déchirée dans toute son épaisseur, présente des pertes de substance, des lambeaux plus ou moins nombreux et étendus. Les parties sont noircies par la poudre, criblées de grains de plomb, de parcelles de métal et de fragments de bois. Lorsque le coup de plomb, tiré à bout portant, a fait balle, les désordres sont moins considérables ; les doigts peuvent être complètement coupés; la paume de la main est traversée par une plaie de forme irrégulièrement ronde, d'un diamètre toujours assez grand, faite comme à l'emporte- pièce, et permettant quelquefois de voir le jour à travers.

Les blessures des doigts et de la main par des balles sont beaucoup moins graves; on les rencontre non-seulement à la guerre, mais encore dans les exercices à feu. Les doigts sont fracturés dans la continuité des phalanges ou dans leur contiguïté ; les métacarpiens sont brisés, les os du carpe traversés, et les articulations voisines ouvertes ou détruites.

Dans ces différentes circonstances, les corps étrangers doivent être enlevés avec soin, les esquilles qui se détachent facilement, extraites, celles qui sont fortement adhérentes, laissées en place; les eschares et les parties non susceptibles de revenir à la vie sont retranchées. Si plusieurs métacarpiens étaient détruits avec perte considérable des parties molles, on enlèverait les doigts correspondants. Quand il y a lieu d'espérer que les doigts ne seront pas frappés de gangrène, il faut les conserver, au risque de les enlever plus tard, s'ils restent sans soutien, s'ils se dévient et,deviemient gênants par leur présence.

528 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

Les tôles articulaires fendues sont extraites, les os luxés remis en place, la plaie est réduite en un mot a l'état le plus simple. On comble les vides avec de la charpie mollette, on rapproche et l'on maintient doucement les parties, sans exercer sur elles aucune constriction. Ces blessures donnent lieu très-fréquemment à des hémorrhagies consécutives nécessitant la ligature des vaisseaux, et même l'amputation du membre.

A moins que les doigts, blessés isolément, ne soient tellement mutilés qu'ils ne puissent être conservés, il est rare qu'on soit obligé de les enlever immédiatement. L'immobilité, des fomentations tièdes ou froides, des pansements rares, permettent presque toujours de les conserver. Cependant, quand ils ont été atteints dans leurs articulations, ils sont parfois le siège de douleurs excessives que rien ne peut maîtriser et qui obligent à recourir à l'amputation.

Le traitement et les pansements consécutifs des plaies des doigts et de la main doivent être dirigés de façon à ménager au membre toute l'utilité possible; il faut être prévenu, néanmoins, que les tentatives de réunion, même tardives, le rapprochement trop exact des parties, provoquent souvent le développement d'accidents inflammatoires de la plus haute gravité.

Aux exercices à feu, de jeunes soldats, encore inhabiles au maniement des armes, et disposés sur deux ou trois rangs, blessent souvent l'homme placé devant eux. C'est presque toujours la face dorsale de la main droite ou le pouce gauche qui sont lésés; si l'arme n'est pas chargée à balle, la blessure n'est qu'une brûlure plus ou moins étendue; dans le cas contraire, les doigts sont souvent mutilés. Dans les batailles de Lulzen et de Bautzen, un très-grand nombre de jeunes soldats furent ainsi blessés aux mains. L'empereur, croyant à des mutilations volontaires, demanda un rapport sur ce sujet à D. J. Larrey ; celui-ci fit ressortir avec autant de perspicacité que de courage l'innocence des malheureux blessés qui n'avaient été que maladroits (1).

L'explosion prématurée de la cartouche dans la charge du fusil Chassepot donne lieu à des accidents sur lesquels Sonner et Raoult-Deslongchamps ont appelé l'attention (2). Au moment où le tireur pousse la culasse en avant avec la paume de la main appuyée sur le levier, et avant

(1) D. J. Larrey, Mémoires de chirurgie militaire et campagnes. Paris, 1817, t. IV, p. 171.

(2) Sonner, Des plaies d'armes à feu par le fusil Chassepot (Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, n° de janvier 1869). — Raoult-Deslonchamps, Plaie contuse à la main droite produite par l'explosion d'une cartouche au moment de son introduction dans le fusil Chassepot (Idem).

qu'il ait rabattu cette dernière pièce à droite sur le rempart pour immobiliser la culasse, la cartouche, dont l'amorce est prématurément piquée par l'aiguille, fait explosion. La culasse n'étant pas encore fixée est violemment repoussée en arrière, et le levier, que la main n'a pas quitté, laboure profondément la base de l'éminence thénar : ce principal accident est accompagné d'une brûlure plus ou moins forte aux doigts annulaire et médius. Les phénomènes que présentent ces blessures accidentelles, la marche qu'elles affectent et le traitement qu'elles réclament sont les mêmes que ceux des plaies contuses et déchirées produites par d'autres agents que la poudre à canon. Ces faits doivent être soigneusement enregistrés par la médecine légale militaire, pour servir à l'appréciation des causes qui, chez les soldats, peuvent déterminer des blessures de la paume de la main.

Avant-bras. — Les fractures simples d'un seul os, ou même des deux os de l'avant-bras, n'exigent pas l'amputation. Les vaisseaux et les nerfs de celte région sont trop nombreux pour qu'ils soient tous atteints par un coup de feu. On doit donc toujours tenter la conservation du membre après avoir lié les vaisseaux divisés dans la plaie, afin de se mettre à l'abri des hémorrhagies consécutives.

L'amputation de l'avant-bras n'est indiquée que quand les deux os sont brisés dans une étendue considérable, les parties molles détruites et violemment contuses, les vaisseaux et les nerfs divisés, en un mot lorsque le délabrement du membre est très-é tendu. Les blessures graves du poignet peuvent indiquer également l'amputation de l'avant-bras,- de même que les désordres dont l'avant-bras est atteint peuvent nécessiter la désarticulation du coude ou même l'amputation du bras.

Bras. — La fracture simple du corps de l'humérus, sans lésion de l'artère brachiale, ne nécessite pas l'amputation. Lorsque l'artère brachiale a été déchirée, le plus grand nombre des chirurgiens conseillent d'amputer le membre : nous pensons que clans ce cas l'amputation n'est pas toujours indispensable. Si l'artère brachiale est lésée au-dessous des tendons des muscles grand rond et coraco-brachial, la grande artère collatérale externe et la grande artère nourricière de l'humérus restant intactes, rétablissent assez facilement et assez rapidement la circulation pour autoriser la conservation du membre. Si, au contraire, l'artère brachiale est ouverte au-dessus de l'origine de ces vaisseaux, il vaut mieux pratiquer l'amputation. Lorsque les vaisseaux et les nerfs sont intacts, l'amputation n'est indiquée que si les parties molles sont compromises dans une grande étendue, ou si l'humérus est fracturé avec éclats ou esquilles considérables, dont l'extraction doit entraîner une perte de substance dans la continuité de l'os qui ne permettrait pas d'espérer la consolidation des fragments.

LEGOUEST.— 2e édit. 34

530 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

On peut être conduit à amputer le bras pour des blessures du coude, et à le désarticuler pour des blessures de l'épaule.

Poignet. — Les fractures du poignet, lorsque la région, traversée dansson plus grand diamètre, est le siège de délabrements considérables, nécessitent l'amputation de l'avant- bras.

En simplifiant la plaie par l'extraction des esquilles, quand le poignet est traversé d'avant en arrière, et sans grands désordres, le membre peut être conservé .

Il est rare que les mutilations de la main nécessitent la désarticulation du poignet : cette opération n'est indiquée qu'autant que les désordres dont la main est le siège sont de nature à faire croire que cet organe ne pourra rendre ultérieurement aucun service.

Coude. — Lorsque l'articulation du coude a été fracturée comminutivement, et l'artère brachiale ouverte, il faut amputer le bras immédiatement. Dans les cas où les vaisseaux et les nerfs sont intacts, et les fractures peu étendues, la conservation du membre doit être tentée soit en bornant l'opération à l'extraction des esquilles, soit en pratiquant la résection de l'articulation.

Épaule. — Les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, avec lésion des vaisseaux, ou avec éclats prolongés sur la diaphyse numéralejusqu'au-dessous des insertions des muscles grand dorsal et grand pectoral, nécessitent l'amputation. Cette opération n'est pas nécessaire lorsque l'artère brachiale n'est pas intéressée et que la tête de l'os seule a été brisée, ou que la fracture siège immédiatement au-dessous du col chirurgical. On doit recourir dans ce dernier cas à la résection de l'articulation ou peutêtre même simplement à l'extraction des esquilles.

Lorsque l'acromion, l'apophyse coracoïde, la surface glénoïde ont été intéressés-, en même temps que l'humérus, il est rare que le bras puisse être conservé, alors même que les vaisseaux et les nerfs sont intacts. L'extraction des esquilles présente des difficultés insurmontables, la résection des os n'est applicable que dans des cas déterminés, et la désarticulation du bras doit être pratiquée. i

Membre inférieur. — Les indications spéciales de l'amputation pour les membres inférieurs sont plus nombreuses que pour les membres thoraciques.

Pied. — Les écrasements du pied par de gros projectiles exigent l'amputation, aussi bien quand ils atteignent l'organe dans sa totalité que lorsqu'ils sont bornés à sa partie antérieure ou à sa partie postérieure.

Les coups de feu qui traversent le tarse d'arrière en avant dans toute sa longueur nécessitent généralement aussi l'amputation. Cependant il est

quelquefois possible de faire l'extraction des esquilles ou l'extraction partielle des os atteints et de conserver le pied.

Les coups de feu qui brisent un ou plusieurs métatarsiens, ou qui traversent les os du tarse d'un côté à l'autre du pied, n'obligent pas à recourir à l'amputation. La simplification de la blessure par l'extraction des esquilles ou de quelques-uns des os fracturés donne de très-nombreuses guérisons. Cependant il ne faut pas perdre de vue que les blessures graves du pied sont généralement plus sérieuses que celles de la main, et laissent souvent après elles des mutilations incompatibles avec les fonctions de l'organe. Par la constitution de son squelette, le pied se prête à un très-grand nombre d'opérations partielles, qui ne donnent pas toutes de bons résultats. Ici, la conservation doit être tentée avec réserve et en toute connaissance de cause ; car, tandis qu'une mutilation de la main n'exclut pas toujours l'utilité de cet organe, dont on est libre de se servir ou de ne pas user, les mutilations du pied rendent très-souvent la station debout et la marche difficiles ou impossibles, et constituent une infirmité plus fâcheuse que l'ablation complète de cet organe.

Jambe. — Les amputations sont très-souvent indiquées dans les blessures de la jambe : elles sont indispensables lorsque les deux os de la jambe sont fracturés dans une grande étendue ; lorsque le tibia seul est fracturé avec éclats volumineux et perte de substance osseuse considérable; lorsque la fracture du tibia se prolonge dans l'articulation du cou-de-pied. Elles nécessitent la désarticulation du genou ou même l'amputation de la cuisse, lorsque les éclats ou les fissures s'étendent sur le tibia jusque dans l'articulation fémoro-tibiale.

Les fractures peu étendues, sans éclats et sans grande perte de substance des deux os de la jambe, n'exigent pas l'amputation, non plus que les fractures très-étendues du péroné seul. A la jambe, comme à l'avant-bras, l'amputation peut être évitée dans les fractures nettes de l'un ou des deux os, accompagnées de la lésion de l'un des vaisseaux ou des nerfs. Dupuytren, en pareil cas (1), a pratiqué plusieurs fois avec succès la ligature de l'artère fémorale. Nous pensons qu'il convient mieux de lier les vaisseaux surplace et de ne recourir à la méthode d'Anel que dans les cas où il y a impossibilité de porter une ligature dans la plaie.

Cuisse. — Les fractures du fémur, compliquées de la lésion de l'artère crurale, à quelque hauteur que ce soit, exigent l'amputation. Il en est de même des fractures de la diaphyse avec esquilles considérables, éclats étendus et fentes se prolongeant au loin ; de même encore des fractures des condyles avec large ouverture de l'articulation du genou.

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. II, p. 507.

532 AMPUTATIONS ET r.ÉSEGfrOiNS.

Toutes les fractures rie la cuisse par coups de feu ont été pendant longtemps considérées, par le plus grand nombre des chirurgiens, comme exigeant impérieusement l'amputation du membre. Ribes (1) formula ce précepte d'une manière absolue, et son opinion, étayée de celle de Ravaton, Percy, D. J.Larrey, Dupuytren, Bégin, Baudens, etc., acquit force de loi dans la chirurgie militaire, alors même que quelques-uns des illustres chirurgiens que nous venons de nommer avaient heureusement dérogé au principe, par eux-mêmes établi. Cependant Fournier-Pescay (2), contemporain de Ribes, écrivait en 1813 : « C'est dans l'époque actuelle de la chirurgie militaire qu'on est parvenu à guérir des fractures de la cuisse faites dans le milieu de l'os par l'arme à feu. J. L. Petit n'en avait jamais vu guérir; on amputait toujours dans de pareilles circonstances. L'auteur de cet article en a guéri cinq, dont trois à l'hôpital militaire de Bruxelles, en 1794. Il avait, avant cette époque, donné ses soins au général Schinner, qui avait parfaitement guéri. » Ribes lui-même, rentré aux Invalides après les campagnes de Russie et de Saxe, fut fort étonné de voir arriver à l'Hôtel, de 1814 à 1822, sept militaires qui avaient eu le fémur fracturé dans son milieu, et qui avaient guéri sans amputation. Des faits isolés, observés en campagne; d'autres plus nombreux, recueillis dans nos discordes civiles, avaient déjà ébranlé la conviction des chirurgiens, lorsque Malgaigne vint déclarer à l'Académie de médecine (3) qu'il répudiait pour sa part la doctrine de l'amputation, et qu'il était arrivé, en ajoutant sa propre expérience à celle des autres, à tâcher de conserver les membres.

Les assertions contradictoires émises à ce sujet demandaient de nouvelles recherches : depuis lors, Hulin (h), un des successeurs de Ribes à l'Hôtel des Invalides, reprit les investigations auxquelles ce chirurgien s'était livré; et l'auteur de ce livre (5) a recherché quelle avait été la proportion relative des guérisons des fractures de la cuisse traitées, d'une part, par l'amputation, de l'autre, par la conservation du membre, pendant la campagne d'Orient.

Hutin a trouvé à l'Hôtel des Invalides, de 1847 à 1853, bon nombre d'anciens militaires qui avaient eu des fractures comminutives par coups de feu, et qui n'avaient pas été amputés :

(1) Ribes, Gazette médicale de Paris, 1831, p. 101. ^

(2) Fournier-Pescay, Dictionnaire des sciences médicales, article Chirurgie militaire, p. 101.

(3) Malgaigne, Des plaies d'armes à feu (Bulletin de l'Académie de médecine,- 8 mars 1848, Paris, 1849).

(à) Hutin, Mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, 1854. (5) Legouest, La chirurgie militaire contemporaine (Archives générales de médecine, t. XIII, 5e série, 1859).

Ont eu le fémur fracturé au cinquième inférieur 10

■ — — au tiers inférieur , 8

— — au tiers moyen, au-dessous du milieu. 1

— — au milieu 20

— — au tiers moyen, au-dessus du milieu. . 7

— — au tiers supérieur 7

— — au quart supérieur .* 6

— — dans le col ou dans les trochanters. . . à

Total 63

Ce qui donne :

Fractures au-dessous du tiers moyen 18

— dans le tiers moyen 28

— au-dessus du tiers moyen 17

Total 63

Ou bien encore :

Fractures dans le milieu du fémur 20

— au-dessous du milieu 19

— au-dessus du milieu. ... 24

Total 63

Les fractures situées au milieu et au-dessous du milieu du fémur entrent chacune pour un peu moins du tiers dans le nombre total des fractures de la cuisse, et les fractures situées au-dessus du milieu, pour un peu plus du tiers de ce nombre.

A la même époque, il existait 2 1 invalides amputés de la cuisse :

Pour fracture comminutive du fémur dans le cinquième inférieur. 10

— — dans le tiers inférieur 6

— — dans le milieu 5

Total 21

Il n'y avait donc aucun amputé de la cuisse pour fractures par coups de feu au-dessus du milieu du fémur; et ces chiffres montrent que sur 84 fractures de la cuisse par coups de feu, existant de 1847 à 1853 aux Invalides, 63, c'est-à-dire les trois quarts, avaient été traitées sans amputation, et 21, ou le quart, par l'amputation.

En août et septembre 1871, il a passé à l'Hôtel des Invalides 27 militaires ayant eu la cuisse fracturée par coups de feu : 12 avaient été traités par l'amputation :

Au tiers supérieur 3

Au tiers moyen 7

Au tiers inférieur 2

Total 12 "

534 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

15 avaient eu le fémur fracturé au tiers supérieur et avaient été traités pa la conservation du membre.

Dans cette série de 27 blessés, 3 ont été amputés au-dessus du milieu de la cuisse, opération que F. Hutin n'avait constatée sur aucun des invalides qu'il a exajninés, et 15, atteints au-dessus du milieu de la cuisse, n'ont pas été amputés; cinq neuvièmes ou un peu plus de la moitié des blessés, ont conservé leurs membres : cette proportion est moindre que celle ressortant des chiffres donnés par F. Hutin.

Ces blessés ne sont pas restés à l'Hôtel des Invalides et ont préféré jouir d'une pension de retraite dans leurs foyers.

En janvier 1872 il existait à l'Hôtel des Invalides 25 blessés ayant eu la cuisse fracturée par coups de feu : sur ce nombre, 17 avaient été traités par l'amputation :

Dans l'article 1

Au tiers supérieur 8

Au tiers moyen 8

Total 17

8 avaient été traités par la conservation du membre fracturé :

Au tiers supérieur 5

Au tiers inférieur 1

Sans indication 2

Total 8

La proportionnalité du chiffre des amputés et des non-amputés donnée par ce dernier document est inverse de celle qui ressort des recherches de F. Hutin : nous trouvons ici en effet 9 amputés au-dessus du milieu du fémur, et 8 blessés seulement sur 25 ayant conservé leur membre, c'est-àdire un peu plus du tiers.

Ces chiffres, récemment relevés, ne peuvent avoir une grande valeur au point de vue qui nous occupe, l'effectif et le mouvement du personnel des Invalides se réduisant chaque jour par l'augmentation donnée depuis plusieurs années aux pensions de retraite des soldats mutilés, qui leur permet de vivre en liberté au lieu d'être casernes à l'Hôtel; de plus, leur rapprochement n'est pas plus comparatif que celui des chiffres de Hutin et il ne donne pas la proportion dans laquelle les blessés atteints de fractures de cuisse guérissent suivant qu'ils sont amputés ou qu'ils ne le sont pas.

Le premier nous avons cherché à établir cette proportion à l'aide des documents recueillis sur la campagne d'Orient (1).

Depuis cette époque, 1859, nous avons été suivi dans cette voie par

(1) Legouest, La chirurgie militaire contemporaine {Archives générales de médecine, t. XXIII, 5e série, p. 205).

im certain nombre de chirurgiens, qui sont arrivés à des conclusions plus ou moins en rapport avec celles que nous avons posées. Sans entrer dans le détail et dans l'analyse des statistiques qui ont été produites à ce sujet, nous nous bornerons à donner les résultats et les enseignements qu'elles mettent en lumière.

Pendant la campagne d'Orient (1854-56), dans l'armée française, la mortalité qui a suivi l'amputation de la cuisse nécessitée pour fractures du fémur et lésions diverses du membre inférieur, a été de 91 pour 100 : la mortalité qui a frappé les blessés atteints de fractures du fémur traitées par la conservation du membre a été de 68,39 pour 100. L'amputation compte ici 23 morts pour 100 de plus que la conservation : c'est-à-dire que les blessés traités pour fractures de la cuisse par la conservation du membre ont guéri dans une proportion plus grande d'un cinquième, environ, que les blessés traités par l'amputation de la cuisse, pour une lésion traumalique quelconque du membre inférieur.

Dans la même campagne, les Anglais ont eu à traiter 174 fractures du fémur par projectiles de guerre (1). Les blessés non amputés succombèrent dans la proportion de 82 pour 100; les amputés, dans la proportion de 62,14 pour 100. Les fractures de la cuisse dans l'armée anglaise traitées par l'amputation, ont donc guéri dans une proportion plus grande d'un cinquième que les fractures traitées par la conservation du membre. C'est un résultat diamétralement opposé à celui que nous avons constaté dans l'armée française pendant la même campagne.

Pendant la guerre de la sécession des États-Unis d'Amérique (2), les blessures intéressant le fémur ou l'articulation du genou ont été au nombre cle 3106. La circulaire n° 6, d'après laquelle nous donnons ce chiffre, établit qu'en comparant en masse les 822 cas déterminés et observés jusqu'à la fin qui ont été traités par l'amputation, avec les 1117 cas dans les mêmes conditions qui ont été traités par la conservation du membre, ce dernier traitement a présenté une mortalité supérieure de 8 pour 100 à celle du premier. Nous ferons remarquer que les résultats définitifs du traitement par l'amputation ou la conservation des membresrn'étaient pas tous connus en 1865, époque à laquelle parut la circulaire n° 6 du rapport américain, et que le nombre, 1095, de ces fractures à résultats encore indéterminés est environ le tiers du chiffre total, 3106, des fractures observées.

(1) Médical andsurgical History of the Brilish army which served in Turkey and the Crimea, during the war against Russia, in the year 1854-55-56, presented to iboth Houses of Parliament by command of her Majesty, 1858.

(2) Report on the extent and nature of the materials availahle for the préparation of a médical and surgical History of the Rébellion. — Circular n° 6. War -département, Surgeon General's office. Washington, november, 1, 1865.

536 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

La guerre d'Italie de 1859 a donné dans l'armée française 2347 blessures diverses de la cuisse (1). Les amputations de la cuisse, au nombre de 336, ont donné 79 guérisons et 257 morts : soit 23,5 guérisons pour 100; ce qui peut passer pour un résultat satisfaisant. Les fractures du fémur, au nombre de 312, ont donné 106 guérisons, 190 morts et 16 cas encore indéterminés, mais cependant portés guéris et non compris ici : soit 33,9 guérisons pour 100; c'est-à-dire que le traitement par la conservation des membres a donné 9,4 guérisons pour 100 de plus que l'amputation.

Pendant la guerre du Schleswig-Holstein (1848-1850), les fractures du fémur et du genou par coups de feu ont été au nombre de 186, sur lesquelles 128 ont été traitées par l'amputation et ont donné 51 guérisons et 77 morts; 52 ont été traitées par la conservation du membre et ont donné 19 guérisons et 33 morts (2). Laissant de côté quatre fractures traitées parla résection, que nous n'avons pas à apprécier, et qui ont été suivies de mort, nous trouvons que l'amputation a donné 39,8 guérisons pour 100,. el le traitement sans amputation 36,5 guérisons pour 100. La différence en faveur de l'amputation est de 3,7 pour 100.

Après la bataille de Langensalza (27 juin 1866), 78 fractures de la cuisse ou du genou par coups de feu ont été traitées, 40 par l'amputation, 38 par la conservation du membre. L'amputation a donnée 19 guérisons et 21 morts, soit 47,5 guérisons pour 100 ; la conservation du membre a donné

28 guérisons et 10 morts, soit 73,6 guérisons pour 100. La différence en faveur de la conservation du membre est de 26,1 pour 100.

Stromeyer (3) a observé lui-même, à la suite de la même journée,

29 fractures du fémur, dont 4 ont été traitées par l'amputation et ont donné 3 guérisons et 1 mort ; les 25 autres traitées par la conservation du membre ont donné 10 guérisons et 15 morts. La proportion des guérisons est de 75 pour 100 après l'amputation et de 40 pour 100 après la conservation du membre. La différence en faveur de l'amputation est de 25 pour 100. Cette statistique particulière donne un résultat diamétralement opposé à celui de la statistique générale donnée par le même auteur.

Nous n'avons pas encore, et peut-être n'aurons-nous jamais, des documents assez authentiques et assez nombreux sur les résultats de l'amputation et de la conservation de la cuisse fracturée par coups de feu, pendant la dernière guerre de 1870 à 1871. L'impression générale des chirurgiens est

(1) Chenu, Statistique médico-chirurgicale de la campagne d'Italie en 1859 et 1860. Paris, 1867.

(2) Stromeyer, Elirfahrungen ùber Schusswiinden , im Jahre 1866. Hannover, 1867.

(3) Idem.

que la conservation de la cuisse donne des résultats plus satisfaisants que l'amputation, et cependant si nous résumons les relevés que nous venons de citer, nous trouvons encore ce point de chirurgie discutable :

Différence en faveur Différence en faveur

de la conservation. de l'amputation.

Campagne d'Orient, 1854-1856. —

Armée française 23 p. 100

.'» Armée anglaise .• • • • — 19,86 p. 100

Guerre de la sécession des États-

Unis d' Amérique — 8 p. 100

Campagne d'Italie, 1859.' — Armée

française 9,4 p. 100 —

Guerre du Schleswig - Hoh tein ,

Bataille de Langensalza, 1866 26,1 p. 100 —

Idem (Stromeyer) — 25 p. 1 00

Totaux 58,5 p. 100 56,16 p. 100

On le voit, les résultats donnés par l'amputation de la cuisse et par la conservation du membre sont à peu de chose près les mêmes. Il est à remarquer qu'en Italie comme en Orient, la conservation du membre a été plus heureuse que l'amputation dans l'armée française ; et que la petite statistique particulière de Stromeyer contre-balance la statistique générale faite après la bataille de Langensalza. Ce point de chirurgie n'est donc point encore jugé ; il faut reconnaître néanmoins que depuis nos recherches sur ce sujet, l'amputation de la cuisse fracturée par coups de feu a cessé d'être considérée comme toujours indispensable, et qu'elle est plus souvent écartée.

Aux Etats-Unis même où l'amputation a donné 8 guérisons pour 100 de plus que la conservation, celle-ci jouit cependant d'une faveur marquée: la preuve en est dans les très-nombreuses et magnifiques photographies des sujets atteints de fractures de cuisse par coups de feu et guéris sans amputation que le Surgeon Gêner aï s Office a éditées, et qu'il nous a fait l'honneur de nous envoyer. Nous en donnons ici quelques spécimens, avec les observations qui s'y rapportent.

a. — Le soldat Michael Burns, du 28e régiment des volontaires du Massachusetts, fut blessé par une balle conique, dans un engagement, le 25 mars 1865. La balle entra à la partie antérieure de la cuisse, à quatre pouces environ au-dessus du bord externe de la rotule, fractura le fémur et sortit en arrière au même niveau.

Il fut admis à Armory-square-Hospital, à Washington, le 3 avril 18(35. Il n'existait qu'un léger trouble de la santé, et les plaies ne rendaient qu'environ une demi-once de pus dans les vingt-quatre heures. Le membre

AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

blessé était raccourci de deux pouces. Il fui placé sur un matelas et soutenu par des coussinets de sable ; et l'extension fut faite avec un poids de seize livres. Un régime diététique abondant fut prescrit, avec vingt gouttes de teinture de sesqui-chlorure de fer trois fois par jour, mais pas de stimulants.

Le 14 avril la suppuration était réduite à une drachme par jour, et le raccourcissement n'était que de 1 pouce \jh. Le 11 mai, la consolidation

FiG. 100. — Fracture consolidée, parcoup de feu, du tiers inférieur du fémur gauche. — Spécimen ?i° 2393.

(Army médical Muséum, U. S. A.)

Fig. 10 t. — Fracture consolidée, par coup de feu, du tiers moyen du fémur droit. — Spécimen n° 231. Photographie séries, n° 77.

(Army médical Muséum, U. S. A.)

étant considérée comme complète, l'extension fut enlevée, et le malade put marcher avec des béquilles. Le 25 juin, les plaies étaient tout à fait guéries et le fémur paraissait solide ; le 5 juillet le sujet fut transporté à U. S. Hospital gênerai à Neadville, Massachusetts (fig. 100).

b. — Le soldat John W- Hutshinson, du 1er régiment de volontaires vétérans du Maine, fut blessé h la bataille de "Wilderness, le 5 mai 186Z|, et admis à Armory-square-Hospital, le 26 mai, avec une fracture comminutive par coup de feu du tiers moyen du fémur droit.

La photographie (fig. 101) fut prise le 20 juillet 1865. Il y avait encore une légère suppuration, mais la fracture était solidement réunie avec deux pouces de raccourcissement ; la santé générale du sujet était excellente.

c. — Le soldat Thomas Delap, du 32e régiment des volontaires de Wisconsin, fut blessé le 3 février 1864, dans un engagement sur la rivière Coosahalchie, par une balle conique qui fractura le fémur gauche un peu au-dessous des trochanters et resta dans la plaie.

Delap fut dirigé sur le U. S.

gênerai Hospital à Beaufort, Caroline du Sud, et y fut traité par le double plan incliné, jusqu'au 6 mai 1865, époque où il fut transféré à Armory-square-Hospital, à Washington.

A son arrivée à Armory-square, le 10 mai 1865, la fracture fut trouvée solidement réunie, avec un pouce trois quarts de raccourcissement et une légère difformité.

Un peu de pus s'écoulait par la Fig. 102. — Fracture consolidée, par coup plaie. La balle n'avait pas encore de feu> du tiers supérieur du fémur gau-

, , . che. — Photographie séries, n° 48.

€le extraite. Le sujet ne pouvait (Army médical Muséum, tf. S. A.)

marcher avec des béquilles.

Il fut photographié le 3 juin (fig. 1 02). La plaie était alors guérie ; la balle restait encore dans le membre; le sujet marchait avec des béquilles d'une manière satisfaisante. Il se plaignait de l'impossibilité de fléchir la cuisse fracturée. La fracture comprenait sans doute le lieu ou s'insère le tendon des psoas et iliaque.

Le 13 juillet 1865, le blessé fut transféré à U. S. gênerai Hospital à Madison, Wisconsin.

5ZjO AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

Si, dans les considérations que nous avons présentées en faveur de la conservation de la cuisse, nous n'avons pas absolument rencontré la vérité, noifs pensons cependant être arrivé à des probabilités que beaucoup de chirurgiens n'hésitent pas à admettre. La gravité des amputations portant au-dessus du milieu de la cuisse fait en quelque sorte une .obligation de chercher à conserver le membre lorsque le fémur est fracturé clans ses deux tiers supérieurs; et c'est précisément dans ces fractures que la conservation semble donner les meilleurs résultats. Est-ce à dire que les fractures du tiers inférieur guérissent moins bien? nous ne pouvons l'affirmer ; mais il est certain qu'on les traite plus volontiers par l'amputation que les précédentes, en raison de la gravité moindre de l'opération, à ce niveau du membre. L'amputation n'est pas seulement indiquée par les fractures du fémur, mais encore très-souvent par les blessures du genou et quelquefois par les blessures de la jambe ; et tout fait présumer que dans la comparaison de l'amputation de la cuisse pour les seules fractures du fémur, avec la conservation de la cuisse fracturée dans les mêmes conditions, cette dernière présente des résultats plus satisfaisants. Mais dans ce grave sujet, le chirurgien doit non-seulement apporter toute sa science, mais encore toute sa conscience, c'est pourquoi nous croyons devoir conclure en disant : dans de bonnes conditions, c'est-à-dire dans les cas de fractures simples du fémur, sans perte de substance osseuse étendue, sans éclats prolongés au loin; lorsque le blessé ne doit pas être transporté, lorsqu'il peut garder l'immobilité, et qu'il est placé dans un lieu salubre et pourvu de toutes les ressources matérielles et chirurgicales, l'amputation peut être écartée ; dans les conditions opposées, l'amputation doit être pratiquée.

Articulation tibio-tar sienne. — Les fractures de l'articulation libio-tarsienne avec désordres considérables du tibia et du péroné, nécessitent l'amputation de la jambe. Il en est de même de l'ablation totale de la malléole interne. Lorsque la fraciure de la mortaise péroné-tibiale est simple, la conservation du membre peut être tentée.

La fracture de l'astragale isolée ou accompagnée de fracture peu considérable des malléoles n'exige pas généralement l'amputation de la jambe. La désarticulation tibio-tarsienne est indiquée dans le fracas du pied par un gros projectile ; il est possible de lui substituer l'opération de Pirogoff lorsque le calcanéum est intact.

Genou. — Les plaies pénétrantes du genou avec fracture des surfaces articulaires exigent l'amputation de la cuisse. Les quelques faits heureux de conservation du membre dans ces circonstances, n'infirment pas la

règle que nous posons et que corroborent les graves accidents au prix (lesquels une guérison souvent déplorable a été achetée.

Tous les chirurgiens d'armée partagent cette manière de voir, sachant combien sont vaines, dans les conditions ordinaires de leur pratique en campagne, les tentatives de conservation de la cuisse.

Lorsque le fémur, le tibia n'ont été que légèrement intéressés ; quand !a rotule a été fracturée simplement, écornée ou même emportée dans une petite étendue, on peut, lorsque les conditions hygiéniques générales sont bonnes, tenter, sans grandes chances de succès néanmoins, la conservation du membre.

Quand la blessure, respectant les os, tout en pénétrant dans l'article, n'intéresse que les parties molles, il est indiqué de chercher à conserver le membre par tous les moyens que nous avons exposés, en traitant des blessures articulaires.

Hanche. — L'expérience a prouvé que dans les cas de fracture du col ou de la tête du fémur, l'amputation ne doit pas être faite immédiatement. Jubiol (1), le premier, Sédillot (2), après lui, entrevirent cette exception à la règle générale qui prescrit de pratiquer immédiatement les amputations reconnues indispensables. Dans notre Mémoire sur la désarticulation coxo-fémorale au point de vue de la chirurgie d'armée (3), confirmé par le rapport de H. Larrey (h), nous avons démontré que toutes les désarticulations de la hanche faites immédiatement ont été suivies de mort ; que les opérations médiates donnent quelques succès ; enfin que les opérations tardives, c'est-à-dire pratiquées à une époque très-éloignée du moment de la blessure, sont celles qui réussissent le mieux.

Le relevé que nous avons fait des désarticulations de là hanche à la suite de coups de feu, établit que sur trente-sept blessés opérés immédiatement, pas un n'a survécu ; que sur onze blessés opérés médiatement, les trois quarts ont succombé ; enfin que deux, seulement, sur trois des sujets amputés à une période éloignée de la blessure, ont eu le même sort. C'est en nous, fondant sur ces faits que nous avons péremptoirement émis l'opinion que la désarticulation immédiate de la cuisse ne doit être entreprise uniquement que lorsque le membre est presque tout à fait séparé du tronc.

(1) Jubiot, De la désarticulation de la hanche. Thèse de la Faculté de Montpellier, 1834.

(2) Sédillot,, De l'amputation coxo-fémorale (Annales de la chirurgie française et étrangère^ 1841, t. I, p. 273), reproduit in Contributions à la chirurgie, t. II, p. 130.

(3) Legouest, Mémoires de la Société de chirurgie, t. V, p. 157.

(4) H. Larrey, idem, p. 369.

542 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

Depuis cette époque, deux succès de désarticulation primitive de la hanche ont été obtenus, et quelques succès encore rares de désarticulation consécutive sont venus s'ajouter à ceux déjà connus. Dans la guerre de la sécession des États-Unis d'Amérique (1), la désarticulation de la hanche a été pratiquée vingt et une fois : neuf opérations primitives ont donné deux succès ; douze opérations consécutives n'ont donné qu'un seul succès. Ces deux résultats heureux de la désarticulation primitive méritent d'être pris en sérieuse considération, mais ne suffisent pas à infirmer la règle que nous avons posée. Quant à l'unique succès obtenu sur douze désarticulations consécutives, de même que les quatre succès sur six opérations ultérieures rapportés par J. Roux (de Toulon) (2), il ne fait que justifier les conclusions que nous avons posées dans notre travail.

Il est peut-être plus fâcheux que véritablement utile pour l'avenir, que la possibilité de guérison de la désarticulation primitive de la hanche ait été démontrée par la chirurgie américaine : de pareils succès ne semblent être poursuivis qu'exceptionnellement, même dans les conditions particulièrement favorables où nos confrères du nouveau monde ont pratiqué, et que l'ancien monde n'a pas encore su réaliser.

Nous reviendrons, lorsque nous parlerons des résections, sur les indications opératoires que peuvent présenter les blessures par coups de feu de l'articulation de la hanche.

Moment des amputations. — Non-seulement il importe de déterminer les indications des amputations, mais encore de déterminer le moment convenable de pratiquer l'opération.

Les amputations ont de tout temps été divisées en amputations faites immédiatement ou très-peu de temps après la blessure, et en amputations faites plus ou moins longtemps après l'accident.

Le tableau suivant, que nous empruntons à Jules Roux, servira à bien faire apprécier les expressions employées par les auteurs pour désigner l'époque où les amputations sont pratiquées et ces époques ellesmêmes (3).

On peut voir d'après ce tableau combien il existe d'irrégularités dans la dénomination des amputations, et quelle latitude comportent les trois époques dans lesquelles nous les avons fait rentrer.

(1) A. Otis, A Report on Amputations of the Hip-joint in militari/ Surgery (War Department, Surgeon general's Office. Washington, july, 1, 1867). Circulai* n° 7. / .

(2) J. Roux (de Toulon), De l'ostéo-my élite et des amputations secondaires à la suite des coups de feu, d'après les observations recueillies à l'hôpital de la marine de Saint-Mandrier, sur les blessés de l'armée d'Italie, Paris, 1860, p. 98-99.

(3) J. Roux (de Toulon), idem, p.. 109.