ACCIDENTS ET COMPLICATIONS

viales situées au voisinage. Les collections de pus doivent être ouvertes promptement afin d'empêcher le décollement de la peau ; les fusées purulentes sont poursuivies par des contre-ouvertures, et la stagnation du pus est prévenue par l'introduction de mèches, par des compressions méthodiques, etc.

Gangrène. — La gangrène du moignon se montre quelquefois, lorsque les téguments ont été dépouillés du tissu cellulaire sous-jâcent par un opérateur maladroit, ou lorsqu'ils sont décollés dans une grande étendue par la suppuration. Cet accident n'est pas très-grave lorsqu'il est limité, et qu'il ne provient pas de causes générales. Mais dans les hôpitaux encombrés et chez les militaires qui ont été soumis aux fatigues d'une rude campagne, la gangrène se manifeste assez fréquemment sous une forme grave. Tantôt elle se montre après quelques jours, précédée de douleur, d'oedème du moignon et de symptômes généraux du côté du tube digestif ; tantôt elle envahit brusquement le moignon sans phénomènes précurseurs. Salleron (1) a parfaitement observé ce dernier accident, auquel il reconnaît, cepenpendant, certains prodromes : pour nous, nous n'avons jamais constaté de symptômes prémonitoires, et nous avons vu, pendant la campagne d'Orient, des amputés, en apparence bien portants, présenter du jour au lendemain de l'opération une gangrène avec emphysème de la totalité du moignon. La plupart du temps, la gangrène, développée dans ces conditions, a des résultats funestes : ou bien les malades succombent peu de temps après l'invasion du mal, ou bien ils sont entraînés consécutivement par l'abondance et la durée de la suppuration, par l'ostéomyélite, l'infection purulente ou l'infection putride. Dans les cas les plus favorables, la réparation marche plus ou moins heureusement, se fait quelquefois avec une lenteur extrême et ne donne le plus souvent que des moignons irréguliers, longtemps douloureux et sur lesquels il n'est pas toujours facile d'appliquer des appareils prothétiques.

Saillie de l'os. — La saillie de l'os à travers la plaie peut être le résultat d'une amputation mal faite, du transport du blessé, de l'inflammation et de la gangrène du moignon. La peau et les muscles rétractés donnent peu à peu au moignon la figure d'un cône dont l'os dénudé forme le sommet. L'os n'est pas nécessairement frappé de mort; il peut se couvrir de bourgeons charnus et d'une cicatrice mince, violacée, qui se déchire facilement et met la plupart du temps les malades dans l'impossibilité d'utiliser ultérieurement leur moignon. Quand l'os est nécrosé, il peut être réséqué, si le mal est limité et les parties molles en bon étal; mais dans la grande majorité

(1) Salleron, Des amputations primitives et des amputations consécutives, etc. {Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, Paris, 1858, 2e série, t. XXII, p. 2420

596 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

des cas, on a plus d'avantage à attendre sa séparation spontanée qu'à l'enlever par une opération qui n'est pas sans danger.

Ostéomyélite. — L'ostéomyélite est assez fréquente à la suite des amputations et se montre à l'état aigu et à l'état chronique. A l'état aigu, l'inflammation du tissu médullaire s'annonce par des symptômes généraux et des symptômes locaux. Un violent accès de fièvre, caractérisé par un frisson trèsintense, suivi de chaleur et de sueur abondante, signale son apparition qui peut facilement être confondue avec celle de l'infection purulente. Dès le lendemain, le moignon est tuméfié, les lèvres de la plaie écartées, et la moelle forme à l'extrémité du canal médullaire une saillie d'un rouge brun. Peu de jours après la moelle s'étale en champignon d'un gris saie, le périoste se décolle dans une certaine étendue, de petits abcès se forment autour de l'extrémité osseuse, et l'os dénudé donne à la percussion un bruit sec qui annonce sa nécrose. Le mal peut s'arrêter là et se terminer par la guérison ; après une suppuration de longue durée, la portion d'os nécrosée se détache, et le moignon se cicatrise en présentant une légère conicité.

Si le mal fait des progrès, une suppuration liquide et très-abondante succède aux premiers phénomènes ; les téguments du moignon pâlissent, la surface de la plaie devient grisâtre ; le décollement du périoste remonte de plus en plus, les muscles se rétractent et laissent l'os à nu au-dessous de la peau devenue flasque, pendante et froide ; le champignon grisâtre formé par la moelle persiste, ou bien il est détruit par la suppuration et laisse vide l'extrémité du canal médulaire. Les phénomènes locaux sont accompagnés de fièvre, d'un peu de délire, de nausées et de prostration générale : bientôt les symptômes de l'infection purulente ou de l'infection putride apparaissent, et les malades ne tardent pas à succomber.

Cette affection se montre habituellement dans les dix premiers jours qui suivent l'opération : elle lui succède quelquefois immédiatement et prend alors une marche suraiguë et rapidement funeste. Elle semble reconnaître pour cause l'encombrement des hôpitaux : son apparition, sous forme épidémique, réclame donc les mesures hygiéniques applicables à la prophylaxie de toutes les affections qui sont le résultat de l'agglomération d'un grand nombre de blessés dans un même hôpital.

Le traitement local n'a aucune action sur l'ostéomyélite dont ne peuvent triompher ni les évacuations sanguines, ni la cautérisation ponctuée du moignon avec le cautère actuel, ni la cautérisation de la plaie par les caustiques potentiels. La résection de l'extrémité de l'os mise à nu, qui semble naturellement indiquée, peut ne pas emporter tout le mal, ou replace la moelle dans les mêmes conditions que la première opération, et expose à la réapparition de l'ostéomyélite dans le reste du canal médullaire. Si l'affec-