OPÉRATIONS DOUBLES. — PANSEMENTS

Opérations doubles. — La multiplicité des coups de feu oblige quelquefois à faire des amputations doubles ou triples. Les règles et les indications de ces opérations sont les mêmes que celles des amputations simples. L'époque à laquelle il convient de pratiquer les opérations doubles n'est généralement pas indiquée par les chirurgiens. Vidal (de Cassis) et Vclpeau sont peu partisans des grandes amputations doubles simultanées, et D. J. Larrey seul, à l'opinion duquel nous nous rangeons, conseille les amputations doubles faites coup sur coup, lorsqu'elles sont nécessitées par des lésions traumatiques récenies.

Les statistiques des opérations doubles ne comportent pas d'autres conclusions que les statistiques des opérations uniques, sinon que les premières opérations sont plus graves que les secondes, ce que le raisonnement pouvait établir à priori.

Pansements. — Les pansements des amputations et des résections constituent un des éléments de leur succès. Nous avons dit, chemin faisant, quel était le mode de pansement applicable aux résections en général et à chaque résection en particulier : une immobilité absolue est indispensable pour obtenir Fankylose à la suite de certaines d'entre elles ; une immobilité relative suffit lorsque la formation d'une pseudarthrose est le but proposé. Les gouttières de fil de fer, les appareils modelés de carton ou de toile métallique, le bandage plâtré, sont utilement employés pour assurer l'immobilité nécessaire. Le bandage plâtré que les chirurgiens allemands désignent sous le nom de bandage à anneaux paraît leur avoir rendu de bons services ; il consiste à entourer le membre, au-dessus et au-dessous du lieu de l'opération laissé à découvert, de circulaires faits avec une bande plâtrée ; les deux espèces d'anneaux qui en résultent sont reliés entre eux par des attelles fixées par leurs extrémités sur chacun d'eux à l'aide de nouveaux circulaires d'une bande également plâtrée. Le poids de cet appareil, que nous avons employé pour des fractures compliquées est généralement considérable, et sa solidité laisse beaucoup à désirer. De même que pour les fractures, tous les appareils pour les résections sont bons à la condition qu'ils maintiennent les membres suffisamment immobiles, et qu'ils permettent de panser les plaies avec facilité.

Nous avons donné précédemment les règles qui président aux pansements des plaies en général : ces règles s'appliquent également aux pansements des amputations qui comportent en outre quelques considérations spéciales.

La ligature des vaisseaux, le mode de réunion de la plaie et les soins consécutifs méritent également de fixer l'attention.

La ligature des vaisseaux est une opération des plus importantes : elle

588 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

doit être portée tout d'abord sur le tronc artériel principal du membre, puis successivement sur toutes les artères que la connaissance des dispositions anatomiques pernlet de découvrir. Une fois les troncs principaux liés, l'aide chargé de la compression l'interrompt un instant, pour permettre aux artères de petit calibre de révéler leur situation par un jet de sang. On doit s'attacher à lier tous les vaisseaux saignants de la surface de la plaie. Sous l'influence du chloroforme, les grosses veines donnent souvent du sang en abondance , et les artérioles n'en fournissent pas. Nous avons l'habitude de faire suspendre l'anesthésie aussitôt que l'amputation est terminée, afin de permettre à la circulation de reprendre sa force et sa régularité naturelles; si les veines continuent néanmoins à donner du sang, nous n'hésitons pas à les lier, et nous n'avons jamais vu qu'il en résultât d'accident. Dans les amputations médiates , le nombre des ligatures que l'on est obligé de faire est toujours beaucoup plus considérable que dans les amputations immédiates, et clans une amputation de cuisse , par exemple, il peut s'élever à quinze ou vingt.

Lorsque les ligatures n'ont pas été faites avec tout le soin désirable , les vaisseaux qui y ont échappé fournissent quelquefois une hémorrhagie abondante qui se fait jour au dehors, ou qui se produit dans l'intérieur du moignon, si les lèvres de la plaie ont été trop exactement réunies, et se prend en caillots plus ou moins volumineux, solides et adhérents. On est alors obligé de dépanser l'opéré, d'ouvrir la plaie , d'enlever les caillots et de rechercher les vaisseaux saignants pour les lier ; ces manœuvres sont toujours longues, douloureuses et préjudiciables à la plaie qu'elles disposent à l'inflammation. Dupuytren, afin d'éviter ces graves inconvénients, conseillait d'attendre que le spasme des vaisseaux se dissipât, permît au sang de reparaître , et au chirurgien de placer de nouvelles ligatures, avant de procéder au pansement définitif qu'il retardait pendant quelques heures. Cet usage n'a point entièrement prévalu; après vingt minutes ou une demi-heure d'attente, on ferme généralement la plaie, et son occlusion suffit quelquefois pour arrêter définitivement l'écoulement du sang , lorsqu'il s'épanche en nappe ou lorsqu'il provient de vaisseaux très-petits. L'hémorrhagie retardée est un des accidents les plus fâcheux des amputalions : les chirurgiens, surtout en campagne où la surveillance des opérés ne peut être aussi constante que dans les hôpitaux, doivent redoubler de soins et de précautions pour la prévenir.

C'est pourquoi nous ne parlons ici que de la ligature que nous considérons comme le moyen hémostatique le plus sûr. La torsion des artères, l'acupressure et quelques autres moyens hémostatiques proposés afin de ne pas laisser de corps étranger dans la plaie et d'en permettre la réunion

immédiate , ne nous inspirent pas assez de sécurité pour que nous en admettions l'emploi, si ce n'est exceptionnellement, dans la pratique de la chirurgie d'armée.

Deux modes de réunion peuvent être employés dans le pansement des plaies des amputations ; la réunion immédiate et la réunion médiate. La réunion immédiate atteint si rarement son but, c'est-à-dire la cicatrisation delà plaie par première intention; elle expose si souvent à l'inflammation du moignon, à la rétention dans son intérieur du sang ou de liquides dont l'altération peut donner lieu à l'infection purulente ou à l'infection putride, que nous y avons depuis longtemps renoncé pour mettre en usage le mode de pansement suivant.

Après l'application des ligatures, on coupe près du nœud un des fils de chacune d'elles, et l'on rassemble les fils restants en un seul faisceau que l'on dispose dans l'angle le plus déclive de la plaie, où il sert à conduire le pus au dehors. Dans les amputations à lambeaux, les bords de la plaie sont rapprochés suivant l'indication fournie par la forme des lambeaux euxmêmes. Dans les amputations circulaires, ils sont affrontés dans le sens du plus grand diamètre du membre, ou dans la situation la plus favorable à leur rapprochement : à l'avant-bras, ils sont réunis transversalement, sur une ligne allant du' cubitus au radius; au bras, la réunion se fait dans le sens antéro-postérieur. La réunion transversale dans les amputations de la jambe au lieu d'élection nous a toujours semblé favoriser la compression des téguments supérieurs du moignon sur l'extrémité du tibia et l'apparition fréquente de points gangreneux : aussi l'avons-nous abandonnée pour recourir à la réunion verticale. La réunion transversale est au contraire facilement et naturellement obtenue à la cuisse, par le propre poids et la disposition des téguments du moignon ; quelques tours de bande roulée, disposés de haut en bas et immédiatement appliqués, les maintiennent en bonne situation au delà de l'extrémité de l'os.

On doit chercher à affronter les bords des téguments, non pas dans l'espoir d'obtenir une cicatrisation immédiate, mais afin de diminuer l'étendue de la surface de la plaie en contact avec l'air ou les topiques, de donner au moignon une conformation régulière et de mettre la cicatrice dans une bonne direction. La position et les bandages ne suffisent pas pour assurer ces conditions, surtout lorsque les blessés ont besoin d'être transportés : deux ou trois bandelettes agglutinatives sont nécessaires pour obtenir l'effet désiré. Nous recourons volontiers à quelques points de suture entrecoupée largement espacés, qui maintiennent les téguments sans fermer la plaie : ceux qui sont placés vers les angles de la solution de continuité amènent fréquemment une cicatrisation par première intention, résultat important,

590 AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

parce qu'il est le point de départ de la cicatrice future dont il favorise le développement. Une mèche de charpie de grosseur convenable, enduite de cérat ou de styrax, est placée, en contact avec l'os, dans le fond de la plaie et ramenée à l'extérieur, par l'angle le plus déclive, avec le faisceau des fils à ligatures : celui-ci est fixé avec une mouche de sparadrap de diachylon sur le moignon, que l'on recouvre d'une large croix de Malte en linge fenêtre abondamment enduit de cérat. On dispose par-dessus la croix de Malte quelques gâteaux de charpie en regard même de la plaie ; on enveloppe le moignon d'une ou deux feuilles d'ouate, et tout l'appareil est maintenu par un bandage triangulaire. Ce pansement a davantage de permettre aux liquides un écoulement facile., de maintenir une douce chaleur dans les parlies, de pouvoir être défait sans obliger à soulever le moignon, d'être enlevé et réappliqué presque tout d'une pièce avec une très-grande rapidité, lorsque les parties qui le composent ont été préparées à l'avance et superposées les unes aux autres. Quand les amputés doivent être transportés, cet appareil ne présente peut-être pas une assez grande fixité et demande à être consolidé par quelques jets de bande passés sur l'extrémité du moignon, et assurés au moyen de tours circulaires dans l'application desquels toute constriction doit être évitée avec le plus grand soin. Quelques chirurgiens, Seulin entre autres, ont conseillé de soutenir les moignons au moyen d'attelles ou de bandages imbibés d'un mélange solidifiable , dans le but de les soustraire plus sûrement aux tiraillements, aux froissements , aux dérangements que peut déterminer le transport des opérés. INous repoussons énergiquemenl cette pratique , employée d'une manière générale : elle présente les mêmes inconvénients et les mêmes dangers que les appareils dits inamovibles , et ne peut trouver son application que dans certaines circonstances particulières, où chaque blessé a pour ainsi dire son chirurgien et peut réclamer immédiatement le changement d'un appareil trop pesant , ramolli ou durci outre mesure, déplacé et devenu gênant , inutile ou douloureux*

Le moignon une fois pansé doit être posé un peu relevé sur un coussin de balle d'avoine, et protégé par un cerceau contre le contact et le poids des couvertures. La douleur dont il est le siège disparaît en général après quelques heures : si elle persiste avec un certain degré d'intensité, elle est combattue par l'application d'une flanelle imbibée d'une décoction de têtes de pavots* , »

Dès le lendemain de l'opération, il convient de lever l'appareil, afin de voir comment les choses se comportent, de remplacer les pièces de pansement souillées et durcies, d'éviter la compresssion du moignon et de faciliter au besoin l'écoulement des liquides. Après la levée du premier appa-

reil. on peut attendre deux ou trois jours avant de procéder à un nouvean pansement : à partir de cette époque, les pansements ne doivent plus être faits que rarement , à moins que des indications particulières ne se présentent, telles que l'abondance de la suppuration, la nécessité de maintenir ou de ramener les lèvres de la plaie dans une bonne situation, etc. Il importe que les pansements soient faits rapidement afin de ne laisser les moignons exposés à l'air que le moins longtemps possible. Tant que les choses marchent bien, les pansements doivent être de plus en plus retardés, malgré les sollicitations des malades, toujours impatients de voir leurs blessures et de les découvrir. Si, au contraire, il existe dans les salles quelque épidémie, quelque tendance à la gangrène et à la pourriture d'hôpital, si l'infection purulente y règne, si les plaies sont mal disposées et retiennent le pus, si celui-ci présente un mauvais aspect, il faut renouveler plus fréquemment les pansements, y procéder avec un soin tout particulier et chercher, par la disposition des pièces d'appareil et par l'application de topiques appropriés, à ramener les plaies à de bonnes conditions.

Cette méthode de pansement, sauf quelques modifications sans importance> est la méthode généralement suivie. Nous la croyons encore la meilleure, mais nous devons tenir compte des perfectionnements ou des changements considérés comme des perfectionnements, qui ont été introduits dans les autres.

En général, les chirurgiens qui recherchent la guérison par première intention après les amputations, se bornent à faire la suture de la peau, et à rapprocher les parties profondes en les matelassant d'ouate ou de charpie maintenue par un bandage approprié. Rarement le but qu'ils se proposent est atteint, et la réunion ne s'opère dans toute l'étendue de la plaie que très-exceptionnellement. A la suture de la peau, ou suture superficielle, on a conseillé de joindre et l'on a joint, avec quelques succès, la suture profonde enchevillée (1), dont les fils traversent les lambeaux et la manchette tégumentaire à leur base, et rapprochent les parois du fond de la plaie l'une de l'autre avec une exactitude en rapport avec le nombre et le degré de constriclion des points de suture.

Il est si rare que la réunion des plaies d'amputation soit obtenue par les procédés de suture ordinaires, que la suture profonde enchevillée mérite d'être largement expérimentée ; bien que nous ne fondions pas sur elle de très-grandes espérances, elle ne nous paraît pas exposer à d'autres inconvénients que celui de ne pas réussir.

On remplissait jadis les plaies résultant des amputations avec de la

(1) Bœckel, Gazette médicale de Strasbourg, janvier 1860. .

592 AMPUTATIONS ET UÉSEÔTIONS.

charpie mollette recouverte de plumasseaux, soutenus eux-mêmes par un bandage, et l'on continuait ce mode de pansement jusqu'à la cicatrisation complète. Il en résultait généralement une vive inflammation donnant lieu à de nombreux accidents, parmi lesquels la conicité du moignon était le plus fréquent. Plus lard, afin de donner moins d'étendue à la surface des plaies, on en rapprocha légèrement les bords de la circonférence au centre et l'on se contenta de placer entre eux un linge fin enduit de cérat, depuis l'extrémité de l'os jusqu'à l'extérieur du moignon. Les chirurgiens de l'armée russe, pendant la campagne de Crimée , appliquaient immédiatement sur la surlace saignante du moignon un volumineux gâteau de charpie sèche, pardessus lequel ils ramenaient les téguments, formant manchette ; à l'aide de bandelettes agglutinatives ils affrontaient exactement ceux-ci et fermaient hermétiquement la plaie. Le moignon était alors couvert de nouvelle charpie maintenue par des compresses et des bandes. Ce pansement restait en place trois, quatre ou cinq jours, suivant qu'il était plus ou moins souillé et que la réaction générale était plus ou moins vive ; à un second pansement, la charpie qui se détachait facilement était seule enlevée et remplacée par un gâteau de moindre dimension, recouvert encore avec les téguments affrontés de nouveau. Les choses marchaient ain;i jusqu'à la guérison complète, et il convient d'ajouter que les résultats étaient assez favorables.

Dans le but de conjurer l'infection purulente, but sur lequel nous reviendrons en parlant de cette affection, A. Guérin applique sur les plaies d'amputation un pansement confectionné avec de la ouate et se rapprochant des premiers errements de la réunion médiate. Ce chirurgien considère ce pansement comme étant particulièrement applicable à la chirurgie d'armée et l'exécute de la manière suivante (1) : après avoir terminé son opération, fait les ligatures nécessaires, coupé les fils le plus près possible du nœud, lavé la plaie avec de l'eau liède additionnée d'acide phénique ou d'alcool camphré, il en garnit la profondeur de petites poignées d'ouate cardée, jusqu'à ce que le niveau des lèvres et des parties voisines soit atteint ; la plaie comblée, il l'entoure, ainsi que tout le moignon, de couches d'ouate laissée en feuilles ou préalablement roulée en bandes pour la commodité de l'application. Le moignon se trouve ainsi entouré d'une volumineuse cuirasse, formant une sorte de manchon, dont l'extrémité libre se prolonge bien au delà du niveau où s'arrête dans son intérieur le moignon lui-même. On procède alors à l'application des bandes qui doivent avoir environ 12 mètres, et être faites de toile forte et résistant. Les pre-

(1) Fiaux, De l'application du pansement ouaté à la chirurgie d'armée {Gazette des hôpitaux, p. 171 et 195 (ann-le 1872).

miers tours de bande réduisent simplement le volume de la ouate ; bientôt l'application des bandes devient plus régulière, plus serrée, et la force déployée dans la compression qu'elle exerce, n'a pour limite que le maximum de la puissance musculaire de celui qui pose V appareil. Quelque énergique que soit cette compression, toujours soutenue, toujours laborieuse, mais ne s'exécutant jamais avec violence ni par saccades, l'élasticité de la ouate la rend sans douleur pour le malade, comme sans inconvénient pour la plaie, de sorte que pour déterminer la quantité d'ouate nécessaire au pansement, on a pu justement formuler cette manière de loi : la quantité d'ouate employée devra être telle que la compression maximum des bandes soit sans douleur pour le blessé. A. Guérin considère cette compression élastique comme un des meilleurs éléments de la guérison : c'est elle qui empêche les abcès, les fusées purulentes, les indurations , l'œdème et les autres accidents. Les malades peuvent être transportés sans difficultés; la ouate, par sa grande épaisseur et la résistance que lui donne la constriction des bandes, formant une carapace protectrice au point que des chocs relativement violents ne causent point de douleur.

Le pansement n'est renouvelé qu'après une période variant de vingtcinq à quarante jours; généralement après deux ou trois jours, par suite du tassement de la ouate comprimée, il se produit un relâchement des bandes, auquel on remédie par l'application d'une bande nouvelle, conduite identiquement comme les précédentes, et maintenant la solidité de l'appareil jusqu'au jour où l'on en décide l'enlèvement. Si l'on s'aperçoit que le pus filtre à travers l'appareil, ou que l'air y pénètre par l'extrémité libre du manchon, on ajoute de nouvelles feuilles d'ouate et de nouvelles bandes. Le contact prolongé avec l'appareil des liquides sécrétés ne lui communique qu'une faible odeur, facilement combattue par quelques arrosages d'eau phéniquée ou par un peu de poudre de camphre.

L'enlèvement de l'appareil doit être fait avec toutes les précautions nécessaires pour ménager la plaie qui apparaît rosée, bourgeonnante et en voie de cicatrisation plus rapide que si elle eût été pansée à la manière ordinaire.

Nous avons reproduit à peu près intégralement la description du pansement à la ouate donnée par À. Guérin ; si ce pansement possède en effet tous les avantages qui lui sont attribués, sans avoir aucun des inconvénients de la réunion médiate que nous avons signalés, nul doute qu'il ne soit applicable sous tous les rapports à la chirurgie d'armée ; mais l'expérience qui en a été faite n'est point encore assez étendue pour autoriser à le substituer exclusivement aux autres.

LEGOOEST. — 2e édifc. 38

59Û AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

Accidents et complications. — Des accidents nombreux peuvent survenir à la suite des amputations; les uns se manifestent peu de temps après l'opération, les autres n'apparaissent que plus tard.

Accidents nerveux. — Les accidents nerveux sont de deux ordres : les premiers sont constitués par des spasmes, de l'agitation, du délire, des vomissements, le refroidissement et quelquefois le coma et la mort ; ils se déclarent tout d'abord et peuvent avoir une durée de deux ou trois jours : les seconds sont les accidents du tétanos, qui peuvent apparaître à toutes les époques.

L'opium administré à haute dose est le remède par excellence de l'agitation et du délire traumatique. On emploie contre les vomissements, les antispasmodiques, les boissons gazeuses ou la glace mise en petits morceaux dans la bouche. Les cordiaux rappellent la chaleur, et les révulsifs énergiques sont opposés aux accidents cérébraux. Nous nous occuperons du tétanos dans un des chapitres suivants.

Hèmorrhagie. — L'hémorrhagie survient tantôt quelques heures après l'opération, tantôt à une époque plus éloignée. La première variété d'hémorrhagie dépend ordinairement de ce que tous les vaisseaux n'ont- pas été liés; nous en avons déjà parlé et nous avons dit que le meilleur moyen à lui opposer est de lever l'appareil, de mettre la plaie à découvert et de porter un lien sur les vaisseaux saignants. Si le sang s'écoule de l'extrémité de l'os, ou n'est pas arrêté par la ligature, on s'en rend maître par la compression directe faite pendant un certain temps sur le point qui en est la source, ou par une boulette de charpie imbibée de perchlorure de fer étendu d'eau. Il faut avoir soin de ne pas confondre le suintement sanguinolent qui s'échappe de la plaie dans les premières heures qui suivent l'amputation, mouille l'appareil et le colore en rouge pâle, avec l'hémorrhagie retardée, qui par son abondance traverse en peu de temps les pièces de pansement. La seconde variété d'hémorrhagie ou l'hémorrhagie consécutive peut tenir à des causes générales, à l'ulcération des artères, à la chute trop prompte des ligatures, etc. On dirige contre elle les moyens que nous avons indiqués en traitant des hémorrhagies en général.

Inflammation. — L'inflammation du moignon est presque toujours le résultat de pansements mal faits et de la rétention de matières purulentes dans le fond de la plaie ; elle apparaît vers le troisième ou le quatrième jour. Des pansements mieux dirigés, l'évacuation et le libre écoulement des liquides accumulés, l'application d'un cataplasme, suffisent ordinairement pour la faire disparaître. Elle peut donner lieu à des abcès ; mais ceux-ci sont plus souvent déterminés par la présence d'une ligature dans la plaie, par la nécrose des os ou par l'inflammation des gaines syno-