BLESSURES OU THORAX

Ce phénomène a été attribué à des spasmes de la portion postérieure de la trachée, à l'altération ou au rétrécissement du larynx consécutifs à la présence de la canule : mais ses causes sont loin d'être nettement précisées. Quoi qu'il en soit, certains malades sont condamnés à porter une canule dans la trachée pendant toute leur vie : au point de vue de la santé générale, l'inconvénient n'est pas très-grand, si l'on a soin de donner au tube un calibre suffisant pour assurer amplement l'accès de l'air nécessaire à la respiration ; mais la phonation est perdue, et lorsque les malades veulent parler, ils ne produisent qu'un chuchotement très-bas, en raison de l'impossibilité où ils sont de faire passer une grande quantité d'air par la bouche.

Blessures du thorax. — Les blessures des parois du thorax qui ont intéressé dans toute leur épaisseur les muscles des bords antérieur et postérieur de l'aisselle, ou qui ont été accompagnées de larges pertes de substance siégeant vers la racine du membre supérieur, donnent quelquefois lieu à des cicatrices considérables qui entravent les mouvements du bras et l'empêchent de s'éloigner des parois de la poitrine.

Les blessures pénétrantes laissent presque toujours après elles, entre la plèvre pariétale et la plèvre pulmonaire, des adhérences qui déterminent des douleurs assez vives dans les grands mouvements inspiratoires, et quelquefois même sous la simple influence des variations atmosphériques. Dans les cas où une pleurésie de longue durée a donné lieu à la formation de fausses membranes d'une grande épaisseur, la percussion de la poitrine donne un son mat dans tout l'espace qui a été envahi par l'inflammation,bien que d'ailleurs la respiration s'exécute librement.

Dans les cas où à la suite d'un épanchement de sang dans la cavité des plèvres ou à la suite d'une pleurésie, un épanchement de pus s'est formé et a été évacué par l'art ou s'est ouvert spontanément, on voit souvent survenir une déformation plus ou moins prononcée du côté malade. Morgagni et D. J. Larrey (1) ont appelé l'attention sur ce phénomène. Le côté du thorax qui a été le siège de l'épanchement s'aplatit par l'abaissement, le rapprochement et le redressement des côtes ; le mamelon et l'épaule sont situés plus bas que ceux du côté sain, et le tronc s'incline du côté malade comme dans les cas de scoliose.

La guérison complète des épanchements purulents de la plèvre ne peut être obtenue que par les adhérences qui s'établissent entre le poumon et les parois thoraciques et qui effacent totalement la cavité pleurale : elle se fait quelquefois attendre fort longtemps ; la plaie résultant de l'opération ou de la perforation spontanée de la poitrine reste alors fistuleuse et peut

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. V, p. 118,

persister tanl que la cavité des plèvres n'a pas totalement disparu, c'està-dire pendant plusieurs mois et même pendant plusieurs années, sans que les malades soient cependant exposés à de grands dangers.

La hernie du poumon peut se produire consécutivement à une blessure pénétrante du thorax : Richter (1) a rapporté un cas de hernie du poumon consécutive à une fracture de côte par coup de feu; Sabatier (2) en a relaté un autre consécutif à un coup de baïonnette; D. J. Larrey en cite un troisième consécutif à un coup de pointe de sabre (3). J. Cloquet a décrit une hernie du poumon consécutive à une plaie par un éclat d'obus (A). Morel-Lavallée a donné l'observation d'une hernie consécutive à un coup de fleuret, et Nélaton en a rencontré une autre consécutive à une plaie par arme blanche (5).

Ces hernies se forment sans douleur et en repoussant peu à peu la cicatrice dont elles surmontent la résistance. Les fortes expirations, la oux, les efforts, sont les causes de leur développement. Elles se présentent en général sous la forme d'une tumeur molle, sans changement de couleur à la peau, indolente, élastique, augmentant de volume dans les efforts et la toux, donnant lieu au murmure vésiculaire, quelquefois réductible avec un bruit de crépitation; elles n'entraînent pas habituellement d'accidents et ne réclament pour tout traitement qn'un bandage contentif.

Blessures de l'abdomen et du bassin. — Des troubles variables (lu côté de la digestion, des hernies plus ou moins volumineuses, des fistules stomacales ou intestinales, peuvent être le résultat des blessures de l'abdomen. Les brides ou les adhérences péritonéales exposent à la production d'étranglements internes.

Tous les traités de chirurgie renferment l'histoire et les moyens de traitement de ces différentes affections que nous nous bornons à signaler. Il en est de même des fistules qui peuvent succéder aux blessures de la vessie et du rectum, de la présence de corps étrangers dans le réservoir urinaire, des rétrécissements et des fistules traumatiques de l'urèthre, des déviations de la verge à la suite de la lésion des corps caverneux.

Les mutilations des organes génitaux ont une influence marquée sur le moral des sujets qui en sont atteints. Un grand nombre de blessés sont en proie à une profonde tristesse qui les pousse au suicide. La perte des testicules est plus facilement supportée que l'ablation totale de la verge,

(1) Richter, Chirurgische Bibliothek, t. III, p. 138.

(2) Sabatier, De la médecine opératoire, 2e édit., t. I, p. 206.

(3) D. J. Larrey, Mémoires et campagnes, t. III, p. 92.

(Il) S. Cloquet, Nouveau Journal de médecine, t. VI, p. 309. (5) Morel-Lavallée, Mémoires de la Société de chirurgie de Paris, t. I, p. 143 et 194.

AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS. 709

qui ne permet plus les rapprochements sexuels. Quelques chirurgiens se sont demandé, si dans les cas où, les testicules restant intacts, la verge a été emportée à sa racine, la castration ne remédierait pas au désespoir des mutilés en éteignant leurs désirs impossibles à satisfaire. Nous pensons que la question doit être résolue négativement : le temps apporte avec lui l'indifférence ou l'oubli, si, par des artifices dont l'histoire des perversions génésiques renferme de nombreux et tristes exemples, la passion erotique ne parvient pas à tromper la nature.

Amputations et résections. — En donnant la description des cicatrices dans les différents tissus nous avons fait celle des cicatrices qui succèdent aux amputations et aux résections; nous avons dit de même, en appréciant chacune de ces opérations, quels résultats définitifs on pouvait en espérer.

On répète généralement que les cicatrices qui succèdent aux opérations permettent de reconnaître le procédé qui a été employé; cela n'est pas absolument vrai. A la suite d'opérations réglées, qui ont été pratiquées au lieu d'élection et qui ont marché régulièrement vers la guérison, les moignons conservent en effet, jusqu'à un certain point, leur forme primitive. Cependant l'élasticité de la peau et la rétractilité musculaire y apportent quelquefois des changements notables et altèrent leur configuration. A plus forte raison, lorsque les plaies ont été prises d'inflammation et ont suppuré pendant longtemps, lorsqu'elles ont été envahies par la pourriture d'hôpital, lorsque les opérations .ont été faites dans un lieu commandé par les accidents et par des procédés de nécessité, comme cela arrive fréquemment à la suite de coups de feu ou de l'action de gros projectiles, ne peut-on toujours dire quels sont les procédés et même les méthodes qui ont été suivis.

Des cicatrices complexes résultent habituellement des amputations. Les parties molles se soudent entre elles et adhèrent à l'extrémité de l'os coupé dans sa continuité. L'extrémité de l'os s'effile et le canal médullaire se ferme par une lame mince de tissu compacte : quelquefois l'extrémité de l'os se couvre de végétations ou augmente de volume par des couches osseuses superposées et prend la forme d'une massue. Les muscles des lambeaux s'atrophient généralement, et les parties molles se confondent jusqu'à une certaine hauteur au-dessus de la section et se transforment en une sorte de gangue fibro-celluleuse : les adhérences que la cicatrice contracte avec le bout de l'os se relâchent, s'étendent et disparaissent quelquefois; les parties molles sont alors plus ou moins mobiles sur l'extrémité du moignon, et une bourse séreuse peut se développer au-dessous d'elles. La mise en liberté de la cicatrice se rencontre beaucoup plus souvent à la

suite des désarliculalions qu'à la suite des amputations dans la continuité.

Il est à remarquer qu'après les désarticulations, les tètes osseuses ne conservent pas toujours leur volume; elles se réduisent, s'atrophient et finissent quelquefois par s'effiler comme les os coupés dans leur continuité. Nous avons vu jadis, à l'hôtel des Invalides, un militaire désarticulé du genou, qui présentait une telle atrophie des condyles du fémur, que son moignon avait l'aspect d'un cône très-aigu. Cette considération mérite d'être notée par les chirurgiens qui pourraient fonder de trop grandes espérances sur les services à attendre des moignons succédant aux désarticulations.

L'atrophie se rencontre également sur les cavités articulaires et sur les os qui les supportent : la cavité cotyloïde et l'os iliaque, la cavité glénoïde et les portions de l'omoplate qui concourent à la compléter, se comblent et se réduisent de volume après l'extirpation de la cuisse ou du bras. Voici l'état de la cavité cotyloïde et du bassin sur l'opéré de la désarticulation de la cuisse dont les pièces pathologiques sont représentées figures 1 06 et- 107 : la cavité cotyloïde est totalement comblée par du tissu fibro-graisseux qui la transforme en surface plane. Le sacrum et le coccyx soudés ensemble sont déviés h droite ; la fosse iliaque interne est plus excavée qu'à l'état normal ; l'épine iliaque antéro-supérieure est rapprochée de l'angle sacro-vertébral ; la fosse iliaque externe s'est aplatie et a pris une direction verticale. Cette déformation tient sans doute à l'habitude prise par le malade de s'asseoir sur la cuisse et l'ischion du côté sain, au défaut d'antagonisme des muscles du bassin, ceux qui s'insèrent à la cuisse étant coupés, et ceux du dos et de l'abdomen ayant conservé leur action ; à la pression du membre artificiel sur le moignon (1).

Les phénomènes d'analomie pathologique et de réparation qui succèdent aux résections dans la contiguïté sont moins connus que ceux qui succèdent aux amputations, et ont été moins étudiés, en raison de la rareté des autopsies qui ont été faites. C'est pourquoi nous avons fait représenter (fig. 119) une pièce intéressante de résection guérie du coude gauche, recueillie sur un sujet qui succomba, plusieurs années après l'opération nécessitée par un coup de feu. à une maladie tout à fait étrangère à l'accident. La résection n'a porté que sur l'humérus dont les condyles ont été enlevés tout entiers ; le cubitus et le radius ont été respectés. Le malade jouissait de mouvements de flexion sur le bras assez énergiques; l'extension incomplètement exécutée se faisait par le poids de l'avant-bras plutôt que par la contraction du triceps brachial. Aucune réparation osseuse ne paraît avoir eu lieu du côté de l'humérus ; la tête du radius a conservé

(1) Dauvé, Bulletin de la Société de chirurgie, 2° série, 1862, t. III, p. 56.

AMPUTATIONS ET RESECTIONS.

Fig. 119. — Résection du\coude. (Musée du Val-de-Grâce.)

sa forme ; l'extrémité du cubitus présente un raccourcissement et une augmentation de volume notable de l'olécrâne, en même temps qu'une disparition presque complète

de la cavité sigmoïde. Les surfaces articulaires sont dépouillées de leurs cartilages et recouvertes, comme l'extrémité de l'humérus, d'une lame compacte de tissu osseux. Une capsule fibreuse enveloppe l'articulation; continue sans ligne

de démarcation avec les os de l'avant-bras, elle adhère à l'humérus d'une façon moins régulière, tout près de sa section, et forme un repli dirigé vers l'intérieur et dans la direction de l'article.

On trouve plus souvent des adhérences ligamenteuses qu'on ne trouve une capsule fibreuse entre les extrémités des os qui ont été enlevés, ou entre l'extrémité réséquée de l'os et la cavité ou la surface articulaire respectées. Textor (1) a rencontré deux fois des ménisques interarticulaires, entre la cavité glénoïde et l'extrémité supérieure de l'humérus réséquée.

Dans ces circonstances, l'articulation jouit toujours d'une mobilité en rapport avec la solidité des adhérences fibreuses qui réunissent les os.

Il n'est pas rare de voir se produire des jetées osseuses sur les extrémités osseuses réséquées ; ces végétations apportent ordinairement une gêne plus ou moins grande dans les mouvements ; elles déterminent l'ankylose lorsqu'elles viennent à se souder entre elles. Lorsque les os réséqués sont en contact, ils se réunissent quelquefois par un cal fibreux très-court et très-solide qui peut en imposer pour un cal osseux ; d'antres fois ils se soudent par un cal osseux véritable. Le membre perd alors en mobilité ce qu'il gagne en solidité : c'est une circonstance favorable pour le membre inférieur et défavorable quelquefois pour le membre supérieur.

Des cicatrices plus ou moins régulièrement disposées, des raccourcissements, des changements de forme ou de direction, se rencontrent sur les membres dont les articulations ont été le siège de résections, et entraînent des modifications notables dans leur fonctionnement. Nous ne croyons pas devoir revenir sur ce sujet dont nous nous sommes occupé en parlant de chacune des résections en particulier.

(1) Texlor, Ueber die Wiedererzeugung der Knocken nach Resectionen bei Men schen. Wurzburg, 1843.