MACHOIRES

relief du larynx. — Mouvements de la langue faciles et étendus; la pointe se porte facilement vers la voûte palatine. — Masque et menton avec plancher pour soutenir la langue. — Perte de salive abondante se faisant le long du cou et non maintenue par l'appareil prolhétique.

Fig. 1|3. — Ablution du menton et du nez par un coup de mitraille.

(Collection de Hutin.)

La petite portion restante des branches de la mâchoire était inclinée en dedans.

Le mécanisme de la parole s'exécutait dans le gosier, avec la langue et le palais. Simple émission de sons gutturaux: — voyelles assez bien, si ce n'est o et u; — consonnes dentales, distinctes; sifflantes, médiocres; labiales, mauvaises. — Lorsque le malade n'avait pas son menton d'argent, il était tout à fait incompréhensible.

Dans le bâillement la langue s'abaissait davantage et ouvrait plus largement l'hiatus existant; l'éternument, au dire du malade, s'exécutait normalement.

La toux s'exerçait naturellement ; l'expuition n'avait pas lieu, les liquides sortant involontairement.

Alimentation : Soupes épaisses, hachis de viandes, croûtes de pain macérées dans le vin. Ces substances placées avec les doigts au delà de la

partie moyenne de la langue étaient saisies par elle et portées dans l'œsophage par un mouvement de déglutition assez gêné, ou avec une cuiller introduite profondément et la tête renversée en arrière. — Boissons prises avec un biberon à tube allongé, ou à l'aide d'un tube plongé dans un verre, par succion.

Nutrition bonne.

Goût émoussé, — recherche de mets épicés.

Odorat presque nul, amélioré par le nez artificiel lorsqu'il était échauffé.

Il prisait quelquefois ; il ne rejetait pas les mucosités nasales, mais les aspirait et les avalait. Il expulsait d'un coup sec les mucosités détachées avec un brin de paille ou de bois. — Il ôtait ses appareils pour se coucher. — Mort d'apoplexie cérébrale en 1846. — L'autopsie fut faite avec le plus grand soin par Hulin : nous la donnons ici dans tous ses détails en raison de la rareté de semblables dissections.

Le tégument commun était formé sur la ligne médiane, au-dessus de la lèvre supérieure demeurée intacte, par un tissu cicatriciel très-résistant, et sur les côtés, par la peau amincie, non doublée de tissu adipeux et attirée de chaque joue pendant la réparation. Il n'y avait plus de traces des fibro- cartilages des ailes du nez ; le pourtour du pertuis communiquant avec les fosses nasales était formé par la peau, excepté à la partie supérieure où se retrouvait du tissu inodulaire. Excessivement mince latéralement, cette peau présentait un peu plus d'épaisseur en bas, où elle recouvrait l'épine maxillo-nasale érnoussée naturellement ou accidentellement. Les fibres les plus excentriques des muscles orbiculaires des paupières se confondaient , en dedans, avec les débris des parties supérieures des muscles élévateurs communs de l'aile du nez et de la lèvre supérieure. Ces derniers avaient^disparu dans le reste de leur étendue, et le peu de leurs fibres restantes étaient d'un jaune rougeâtre très-pâle. L'élévateur propre de la lèvre supérieure se reconnaissait par son bord externe ou postérieur; son bord antérieur décoloré se confondait avec les téguments. L'abaisseur de l'aile du nez ne présentait que des vestiges jaunâtres.

La plupart des fibres encore existantes de ces différents muscles, en se dirigeant vers la cicatrice, semblaient être des lamelles fibroïdes plutôt que musculaires. »

L'orbiculaire des lèvres, réduit à sa moitié supérieure avec laquelle se confondaient les extrémités des zygomatiques et des buccinaleurs, se trouvait entraîné et perdu latéralement dans le bourrelet formé par la réunion de la partie inférieure des joues et de la muqueuse. Quelques-unes des fibres antérieures des masséters se rendaient au même point ; mais la majeure partie de ces derniers muscles, coupés dans leur substance charnue,

n'offrait plus en bas que des lames fibreuses fortement adhérentes, en partie, à ce qui restait des branches de l'os maxillaire. Au milieu de ces lames on retrouvait dans la partie supérieure des muscles leur structure normale, mais le tissu était de couleur jaune orangé.

Les deux os propres du nez avaient été brisés vers leur partie moyenne, et il n'en restait que la partie supérieure. Par suite de l'âge et, plus probablement encore, de l'inflammation consécutive h leur fracture, ils étaient entièrement soudés et entre eux, et avec le frontal, et avec les apophyses montantes des os maxillaires supérieurs. Inférieurement, ils cessaient au point même où les rejoignait la pointe du vomcr, également soudée à leur face interne.

Sur les côtés, mais au-dessous de ce petit vestige de la voûte nasale, les apophyses montantes des maxillaires se comportaient différemment à gauche et à droite. A gauche, en effet, l'os avait été écorné et avait fourni une esquille enlevée. A droite, on ne trouvait aucune trace de fracture ; la partie antérieure la plus saillante de la lame qui avait soutenu la partie inférieure détruite de l'os nasal, n'ayant plus cette fonction à remplir, s'était inclinée vers la ligne médiane ; au lieu de rester proéminente en avant, elle s'était affaissée transversalement pour aller se coucher sur le cartilage de la cloison. Celui-ci était tronqué inférieurement ; mais plus haut, cette lame lui adhérait par un tissu fibreux continu, d'autre part, à la cicatrice. En arrière d'elle, l'extrémité antérieure du cornet inférieur se trouvait un peu déformée, soit par suite de la compression qu'il subissait accidentellement, soit par une disposition naturelle. D'un côté comme de l'autre, les fosses nasales et les canaux nasaux étaient dans un parfait état d'intégrité. La membrane muqueuse se montrait dans les premières plus rouge qu'à l'état ordinaire : elle n'a point été examinée ailleurs.

Les muscles géni et mylo -hyoïdiens n'existaient plus qu'incomplètement dans leur quart ou leur tiers postérieur ; il en était de même du faisceau antérieur du digasirique. Ces portions survivantes s'étaient intimement réunies entre elles de chaque côté, après avoir perdu et leur épaisseur et leur coloration musculaire. Elles formaient avec les parties tégumentaires et la face inférieure de la portion voisine de la langue, un ensemble cicatriciel inextricable à l'endroit où elles avaient été tronquées. A en juger par leur atrophie et leur couleur jaunâtre, elles devaient n'avoir eu que très-peu ou pas de force contractile. De leur côté, les ptérygoïdiens internes réduits à leur moitié supérieure également amincie et décolorée, se confondaient avec ce qui restait des masséters d'une part, et avec les téguments de l'autre. Du côté droit cependant, quelques fibres du bord supérieur n'avaient pas été détruites et étaient encore implantées sur les rudiments de la

branche maxillaire : à gauche, malgré la longueur plus considérable de la branche osseuse, le muscle avait été complètement divisé. Toutes ces cicatrisations étaient opérées depuis longtemps; le tissu de réparation était parfaitement organisé.

Il ne restait plus que h centimètres et demi de la branche maxillaire gauche, mesurée à partir du point le plus élevé de son condyle ; à droite , il y avait 3 centimètres et demi seulement. De ce côté, la fracture avait été assez nettement transversale ; de l'autre, la branche avait été brisée obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, de sorte que de la pointe de l'apophyse coronoïde à l'extrémité inférieure du bord antérieur, on ne trouvait pas plus de 3 centimètres. Sur ces deux portions osseuses la substance compacte de l'une des faces s'était intimement unie à l'autre, en formant un bord tranchant perdu dans le tissu cicatriciel.

Les artères faciales, coupées ou détruites à environ 2 centimètres de leur origine, se trouvaient suppléées par une assez forte dilatation d'artérioles venant de l'ophthalmique de Willis, et de la transversale de la face anastomosée avec l'une d'elles et les deux sous-orbitaires. Les autres branches artérielles n'ont pas été poursuivies.

Le nerf maxillaire inférieur de chaque côté, coupé par le chirurgien ou arraché par la cause traumatique, se terminait au niveau de l'orifice supérieur du canal dentaire par un petit renflement confondu avec l'artère et la veine dentaires inférieures et les tissus voisins.

Les glandes parotides paraissaient n'avoir rien perdu de leur volume, mais on ne trouvait plus de traces des glandes sous-maxillaires. Les glandes sublinguales offraient encore quelques granulations atrophiées, indurées et appliquées contre la face inférieure de la langue où se voyait, à droite, la terminaison du canal excréteur commun. Celui-ci était devenu imperméable, et cependant, en l'insufflant à l'aide d'un chalumeau placé à une petite distance, on pouvait distinguer son orifice et y introduire une soie de sanglier qui s'arrêtait presque, aussitôt.

Tous les mutilés dont nous venons de raconter brièvement l'histoire, avaient perdu toute la partie antérieure de la mâchoire, sans que la langue se rétractât ou se pelotonnât en arrière sur le larynx. Ils présentaient des difformités aussi irrégulières et aussi hideuses que possible. La déglutition s'opérait au moyen de divers artifices; l'articulation des sons était trèsimparfaite et quelquefois heureusement modifiée par leur menton d'argent. La salive s'écoulait constamment sans altérer la nutrition. Dans ces cas, les joues se réunissent avec les parties supérieures et latérales du cou ; la lèvre inférieure, quand il en est resté quelque partie, se réunit avec la partie supérieure du larynx et la base dp la langue. Lorsqu'une portion du

corps de l'os a été respectée, la bouche est bornée sur les côtés par les débris de la lèvre inférieure et des parties molles du menton qui ont contracté de solides adhérences avec les moignons osseux; en bas, par la langue demeurée plus ou moins libre et entière ou présentant des divisions, suivant qu'elle est restée intacte ou que les bords des solutions de continuité dont elle a été atteinte se sont cicatrisés isolément; enfin, en haut par l'arcade dentaire, la voûte palatine et la lèvre supérieure.

La mâchoire supérieure, chez un grand nombre de sujets, éprouve après la perte du maxillaire inférieur des modifications importantes à noter : les dents se renversent en dedans au point de devenir à peu près horizontales, ou bien elles se rapprochent, en restant verticales, par le rétrécissement latéral de la voûte du palais, qui s'élève en ogive vers les fosses nasales. La figure 11& représente le crâne du nommé Veniez, qui eut la mâchoire inférieure emportée à Iéna (1806) par un biscaïen : les dents incisives, les canines et les premières molaires ont été successivement expulsées de leurs alvéoles par l'effet du resserrement du maxillaire supérieur, et les deux dernières grosses molaires séparées l'une de l'autre par un espace d'un demicentimètre, ont été renversées par l'effet de la rétraction des cicatrices des parties molles vers la partie centrale de la perte de substance. Cette difformité a mis vingt- trois ans à se produire (1).

Une déformation semblable a été constatée chez le nommé Mercier (2), alors qu'il était à l'hôpital de Bicêtre, et sur lequel Dupuytren fit jadis une restauration du plancher de la bouche (3). La mutilation de la mâchoire inférieure eut lieu en 1830 : les dents du côté gauche et celles du côté droit de la mâchoire supérieure se sont rapprochées, renversées en dedans et se touchent dans un grand nombre de points, vingt-deux ans après l'accident.

Fig. 114. — Ablation du menton par un biscaïen.

Rapprochement des dents et des arcades alvéolaires du maxillaire supérieur. (Musée du Val-de-Grâce.)

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. V, p. 114.

(2) Bulletin de la Société de chirurgie, à février 1863.

(3) Pupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. V}, p.

Ce rapprochement des dents s'exécute, soit par leur renversement, soit par le rétrécissement transversal de la voûte palatine. Ce dernier mode de déformation est des plus manifestes sur le sujet représenté figure 115. Ce militaire, nommé Retrouvé, vivait encore, il y a peu de temps, à l'hôtel

FiG. 115. -- Ablation partielle du maxillaire inférieur par un biscaien. Rétrécissement transversal de la voûte palatine.

des Invalides : il avait été blessé à Wagram, le 6 juillet an IX, par un biscaien qui lui emporta presque entièrement l'os maxillaire inférieur, à l'exception des extrémités de chaque branche et d'une portion du rebord alvéolaire du côté droit supportant les deux dernières molaires. Un point de suture a été pratiqué sur la lèvre inférieure : le plancher de la bouche est détruit et laisse passer la langue comme à travers une seconde ouverture buccale, située directement au-dessous de la première. La langue se tuméfiait quelquefois et gênait le blessé, qui venait demander à l'infirmerie qu'on lui fît quelques scarifications à l'aide desquelles il se trouvait soulagé pour quelque temps. Les deux parties de l'arcade dentaire étaient, en 1834, éloignées en a de deux centimètres et demi; en b, de deux centimètres : vingt-deux

ans après, en 1856, ces distances avaient beaucoup diminué et présentaient, en a', un centimètre; en b', onze millimètres; les arcades dentaires étaient en contact vers la partie moyenne de l'axe antéro-postérieur de la voûte palatine.

Cette disposition singulière n'existe pas chez tous les sujets : la parabole décrite par l'arcade dentaire supérieure est parfaitement régulière sur le masque du nommé Prenais (fig. 111), conservé au Musée du Val-de-Grâce. Elle gêne les mouvements de la langue et augmente les difficultés de la déglutition et de l'articulation des sons. Il est facile de la prévenir au moyen d'une lame métallique solide prenant un point d'appui latéralement sur chacune des arcades dentaires gauche et droite, s'appliquant sur la voûte palatine et lui conservant sa forme normale. Elle peut se produire sur les sujets qui ont subi l'ablation chirurgicale du maxillaire inférieur : nous en avons fait voir un exemple (1) chez un jeune sous-officier à qui nous avons enlevé les deux tiers du corps de la mâchoire, et qui ne peut ôler, pendant vingt-quatre heures, l'appareil que nous lui avons fait appliquer sur la voûte palatine, sans éprouver quelque difficulté pour le remettre en place. Les coups de feu, les coups de gros projectiles qui détruisent une grande partie des parties molles en même temps que les os, y exposent plus, sans doute, que les ablations chirurgicales de la mâchoire, en raison des cicatrices étendues, bridées et se rétractant vers la ligne médiane qui succèdent à ces blessures.

En parlant des plaies de la face, nous avons dit que lorsque les pertes de substance dont nous nous occupons n'ont pas été réparées immédiatement, elles sont très-difficiles à combler plus tard, alors que les tissus indurés, rétractés et irrégulièrement cicatrisés, ont contracté des adhérences avec les os. Les restaurations immédiates du plancher de la bouche et de la lèvre inférieure, ne sont pas toujours suivies de succès, témoin le sujet représenté figure 115. Les pertes de substance sont quelquefois si étendues, qu'elles ne peuvent être réparées par une seule opération et qu'elles nécessitent des opérations successives.

Il en est de même des restaurations entreprises tardivement; nous relaterons un fait de notre pratique qui pourra donner une idée des difficultés que l'on rencontre en pareil cas et des moyens propres à les surmonter.

Le sieur B. . ., voulant se suicider, se tira un coup de pistolet à bout portant, sous le menton, le 27 février 1862. L'arme avait été chargée avec des chevrotines et une balle; mais cette dernière s'était échappée fortuitement du canon et fut retrouvée sous l'oreiller du lit du blessé.

(1) Legouest, Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 20 mars 1862.

Malgré la violence de la commotion, B... ne perdit pas connaissance : il raconte que le plancher buccal était complètement détruit; la langue divisée obliquement d'avant en arrière pendait au devant du cou; la majeure partie de la lèvre inférieure avait été emportée; le maxillaire inférieur était brisé comniinutivement vers le milieu ; la partie moyenne de l'os, complètement détachée du reste de la mâchoire, n'adhérait plus que par quelques parties molles et fut totalement arrachée par le blessé; la voûte palatine présentait à gauche une large fente longitudinale; la perte du sang fut peu considérable.

On se borna à appliquer un pansement simple et un appareil en fil de fer pour maintenir la charpie et soutenir la langue.

Fig. 116. — Ablation de la partie antérieure du maxillaire inférieur par un coup de feu.

Les joues se sont réunies aux extrémités osseuses et se confondent avec le cou ; le plancher inférieur de la bouche est détruit ; la langue pend au devant du cou.

Le 3 avril, B. .. fut évacué de l'hôpital de Bourges sur celui du Val-de- Gràce; en entrant dans notre service, il présentait l'état suivant : Toute la plaie est en pleine suppuration : le plancher de la bouche et les deux tiers du côté gauche de la lèvre inférieure n'existent plus ; la langue, fixée par des adhérences à la face antérieure du cou, est libre dans l'étendue de 3 cen-

li'mètres seulement et séparée en deux parties cicatrisées isolément; le maxillaire inférieur est détruit, à gauche, jusqu'à la seconde grosse molaire, à droite, jusqu'à la canine inclusivement; une fracture complète, verticale, siège à l'union du corps de la mâchoire avec l'apophyse montante droite; toute la cavité buccale est librement exposée aux regards; la voûte du palais fracturée présente quelques esquilles {fig. 1 16).

Fig. 117. — Ablation de la partie antérieure du maxillaire inférieure par un coup de feu.

Résultats d'une première opération : la lèvre inférieure a été réunie; le planche inférieur de la bouche n'a point été restauré et laisse passer la langue.

Apres avoir extrait un certain nombre de fragments d'os et attendu l'élimination spontanée de quelques autres, jugeant qu'une tentative de restauration complète en une seule opération ne serait probablement pas suivie de succès, nous pensâmes qu'il convenait de procéder par une série d'opérations successives consistant : 1" à réunir la solution de continuité de la langue; 2° à mettre cet organe en liberté; 3° à restaurer la lèvre inférieure; U° enfin, à refaire le plancher de la bouche.

La première opération fut faite le 15 avril : elle fut suivie de succès et

guérit en quatre ou cinq jours. Le 13 mai, la seconde opération fut pratiquée; elle consista à disséquer la langue jusqu'à sa base, et à couper les adhérences qu'elle avait contractées avec les parties molles du cou et qui l'immobilisaient. Il en résulta une plaie en losange disposée verticalement, dont la partie la plus large correspondait à la base de la langue, et qui se terminait en pointe sur la face antérieure du cou, d'une" part, et sur la face inférieure de la langue, de l'autre : cette plaie fut réunie par la suture et se cicatrisa rapidement. La langue était redevenue libre et mobile.

Nous procédâmes le \h juin à la troisième opération. Les parties molles des joues et des lèvres furent disséquées et séparées des extrémités osseuses de la mâchoire avec lesquelles elles étaieot intimement unies. Deux incisions horizontales, menées de chaque côté jusqu'à l'angle de la mâchoire, formèrent, avec ce qui restait du bord libre de la lèvre, deux lambeaux quadrilatères qui furent réunis par des points de suture entortillée au devant des fragments de la mâchoire rapprochés. La langue fut laissée pendante à travers le large hiatus du plancher de la bouche. Tout semblait faire présager un heureux résultat, quand, le 20 juin, un violent érysipèle se déclara, retentit vivement sur l'encéphale et détruisit la plus grande partie du travail réparateur : le seul point de suture qui résista fut celui qui était situé sur le bord libre de la lèvre ; il servit de point de départ à un travail cicatriciel qui réunit les parties par seconde intention.

Nous crûmes devoir attendre plusieurs mois avant de faire la dernière opération destinée à fermer le plancher de la bouche. A la date du 15 janvier 1863, l'orifice anormal s'était beaucoup rétréci; il était de forme irrégulièrement triangulaire; large en tous sens de 3 à k centimètres; ses bords étaient durs, calleux, épaissis et se confondaient, en avant, avec les fragments réunis de la mâchoire, sur les côtés et en bas, avec les parties molles de la partie inférieure de la face et du cou ; il donnait passage à la salive et à la langue qui pouvait rentrer à volonté et se logeait en arrière de la mâchoire inférieure reconstituée et considérablement rétrécie. La face présentait un aspect identique avec celui du sujet représenté figure 115. Nous pensâmes à fermer provisoirement cet orifice avec un obturateur en gutta-percha, afin de faire reprendre à La langue son droit de domicile dans la bouche. Nos tentatives furent vaines et nous nous décidâmes, le 1er mars, à pratiquer la dernière opération. Un grand lambeau quadrilatère fut disséqué sur la face antérieure du cou, incliné en haut et porté sur l'orifice, avec les .bords rafraîchis duquel il fut réuni par dix ou douze points de suture entrecoupée. La langue avait été remontée préalablement dans la bouche, au moyen d'un fil qui fut fixé au bonnet du malade. Des bande-

lettes agglutinatives embrassant la mâchoire et la tête, assurèrent l'action des points de suture en soutenant le lambeau ; le tout fut maintenu par un pansement simple. Les choses allèrent au mieux : le lambeau se réunit en quelques jours dans toute sa périphérie, excepté vers la partie antérieure de la perte de substance, en deux points qui donnaient issue à une certaine

FiG. 118. — Ablation de la partie antérieure du maxillaire inférieur t par un coup de feu.

La perforation du plancher de la bouche a été comblée par un vaste lambeau pris en travers sur toute la face antérieure du cou.

quantité de salive. La langue fut mise en liberté le sixième jour; les points fistuleux furent touchés et fermés avec le nitrate d'argent : le 25 mars, la cicatrisation était complète. Le malade perd encore un peu de salive par la commissure gauche de la bouche plus basse que l'autre et que nous nous proposons de relever, mais il mange avec facilité et dans la station debout ce qu'il ne pouvait faire avant l'opération, et il commence à parler de façon à se faire entendre.

Il ne fallut pas moins d'une année et de quatre opérations pour combler cette vaste perte de substance.

LEGOUEST. — 2e édit. 45

BlessHres «Sh rachis et eîe la moelle épinière» — A !a suite des luxations -et des fractures du rachis, on observe des déviations plus ou moins prononcées et dans diverses directions ; elles sont toujours incurables et peuvent exister avec ou sans phénomènes de paralysie, suivant le lieu qu'elles occupent et suivant leurs degrés. Les déviations brusques du rachis, la présence d'esquilles faisant saillie dans le canal vertébral, compriment souvent la moelle épinière et déterminent des paralysies plus ou moins persistantes : les inflexions peu prononcées ne compriment pas notablement le cordon rachidien, ne lui font subir aucune modification dans sa structure intime et ne s'accompagnent généralement pas de paralysies. Les accidents que l'on voit survenir ou persister du côté de la sensibilité et de la myotilité ne sont pas toujours dus à la compression de la moelle dans le canal rachidien; les nerfs peuvent être comprimés ou détruits par le rétrécissement ou l'oblitération des trous de conjugaison h travers lesquels ils s'engagent; ils éprouvent du côté de la concavité de la courbure de l'échiné une atrophie ou une destruction qui déterminent un affaiblissement dans les fonctions des muscles auxquels ils se distribuent. Les détails que nous avons donnés précédemment sur la .hauteur à laquelle les cordons nerveux émergent de la moelle épinière et sur les parties auxquelles ils se rendent, sont les éléments du diagnostic précis du siège de la lésion.

Les paralysies qui succèdent aux lésions du rachis et de la moelle épinière et qui sont compatibles avec la vie, restent ordinairement stationnaires; s'aggravant rarement, elles s'amendent quelquefois sous l'influence des divers traitements employés. Les eaux thermales et surtout l'électricité ne doivent être mises en usage qu'autant que tous les symptômes locaux d'inflammation ont totalement disparu.

EBBessMres dis cou. — Lorsque les plaies du cou ont intéressé le larynx, la trachée-artère ou l'œsophage, elles peuvent être suivies de fistules qui donnent lieu, suivant le siège qu'elles occupent, à des 'phénomènes sur lesquels nous avons déjà appelé l'attention : les fistules sont généralement difficiles à guérir en raison de la brièveté de leur trajet; les procédés d'autoplastie eux-mêmes, n'en triomphent pas toujours.

Un fait remarquable, signalé par un certain nombre de chirurgiens, et que nous avons rencontré deux fois (1), c'est la nécessité de maintenir en place indéfiniment les canules introduites dans la irachée après la broncho- " tonne. Sur certains malades, lorsqu'on veut enlever la canule, on voit apparaître des accidents de suffocation et une gêne de la respiration qui produirait l'asphyxie, si l'on ne se hâtait de remettre l'instrument en place.

(1) Legouest, Bulletin de la Société de chirurgie, t. IX, p. 251, et t. X, p, 129;