COMPLICATIONS. — HERNIE DU POUMON

par un chirurgien : le premier, ivre-mort quand il fut blessé, ne s'aperçut de la hernie du poumon dont il était atteint qu'après avoir repris ses sens; le second perdit connaissance au moment du coup, revint à lui, marcha, fit une chute, ressentit alors une vive douleur au côté, y porta la main et constata l'issue du poumon à travers sa blessure. Comme on peut le voir, il n'est pas manifestement démontré que le poumon ne sortit pas immédiatement de la poitrine chez ces deux blessés; l'issue de l'organe fut seulement constatée quelque temps après la blessure. Nous ne pouvons admettre la possibilité de l'issue du poumon, lorsque l'air a pénétré dans la plèvre en certaine quantité, bien que Malgaigne affirme qu'il est facile de la produire chez les animaux vivants par des expériences directes; nous n'avons pas pu l'obtenir, et la rareté des hernies du poumon tient, très-probablement, à la présence presque constante de l'air dans le sac pleural à la suite des plaies pénétrantes de la poitrine. Quant à la blessure du poumon, que l'on peut regarder comme inévitable quand la plèvre est intéressée, l'expérience a prouvé qu'elle n'est pas un obstacle à l'issue de l'organe ; les observations citées par Morel-Lavallée lui-même le démontrent.

Sorti à travers une plaie de poitrine, le poumon se présente sous la forme d'une tumeur lisse, de grosseur variable et pouvant atteindre le volume d'un gros œuf de poule. La tumeur est étranglée et pédiculée par les bords de la plaie qui lui a donné issue; elle se congestionne, devient d'un noir livide et présente l'apparence de la gangrène. La coloration ardoisée du tissu pulmonaire n'est pas toujours un signe de gangrène; sa flétrissure, au contraire, annonce qu'il est frappé de mort. Si le poumon hernie est sain, il convient d'en opérer la réduction dans la poitrine, en pratiquant même, au besoin, un débrideraent sur la paroi thoracique : s'il est sphacélé, on peut appliquer une ligature à la racine de la tumeur qu'il forme et retrancher celle-ci avec le bistouri; mieux vaut, à notre avis, l'abandonnera luimême et laisser la tumeur tomber spontanément. Le reste du traitement consiste à panser la plaie à la manière ordinaire ou à protéger simplement la tumeur, à prévenir ou à combattre l'inflammation, et surtout à remédier aux lésions de la respiration qui ont favorisé la formation de la hernie et qui pourraient la reproduire ou l'accroître.

Blessures du diaphragme. — Le diaphragme, comme toutes les autres parties du corps, peut être blessé par des instruments piquants, tranchants ou contondants : couteaux, épées, sabres, projectiles lancés par la poudre à canon. Ce muscle ne peut être que très-difficilement lésé sans que les viscères thoraciques le soient en même temps.

Il existe des plaies du diaphragme sans plaies extérieures; ce sont les plaies par déchirures faites par les fragments d'une fracture de côtes, et

36i BLESSURES DE LA POITRINE PAR ARMES DE GUERRE.

les plaies par ruptures qui surviennent à la suite d'une contusion violente de l'abdomen, d'une chute d'un lieu élevé ou à la suite d'un effort énergique.

Les blessures du diaphragme passent pour être extrêmement graves et souvent immédiatement mortelles. L'étendue et la nature de la plaie sont les éléments du pronostic : les piqûres par les armes blanches guérissent fréquemment ; nous avons vu guérir, sans accidents notables, un coup de pointe de sabre qui avait blessé en même temps, selon toutes probabilités, le poumon, le diaphragme et le foie. Les plaies par coups de feu sont manifestement plus graves : néanmoins A. Paré rapporte l'observation d'un capitaine nommé d'Alon qui reçut, au siège de la Rochelle, une balle qui, pénétrant près du cartilage xiphoïde, traversa le diaphragme et sortit entre la cinquième et la sixième côte gauche : après avoir survécu huit mois, non sans souffrir, le blessé mourut d'une colique (1). Quant aux ruptures, il est rare qu'elles n'entraînent pas immédiatement la mort.

Les symptômes des blessures du diaphragme sont assez obscurs. Quand il existe une plaie, sa direction peut faire présumer la lésion du diaphragme. Les graves troubles fonctionnels que l'on observe à la suite de ces accidents se rencontrent, en grande partie, dans les plaies pénétrantes de la poitrine et de l'abdomen. On s'accorde généralement, néanmoins, à considérer les signes suivants comme se rapportant à la lésion du diaphragme : douleur dans la région diaphragmatique se propageant quelquefoisjusqu'à l'épaule, augmentant par l'inspiration et obligeant le malade à respirer par l'élévation des côtes; dyspnée plus ou moins considérable; hoquet, mouvements convulsifs du diaphragme; contraction particulière des muscles de la face, à laquelle on a donné le nom de rire sardonique; anxiété précordiale; petitesse du pouls ; refroidissement des extrémités.

Le diaphragme peut être blessé sur tous les points de sa surface : les anciens considéraient les plaies du centre aponévrotique comme entraînant des accidents plus graves que ceux propres aux plaies des autres parties de ce muscle; on regarde aujourd'hui cette opinion comme dénuée de fondement. Peut-être serait-on plus autorisé à penser que les blessures du diaphragme situées du côté droit sont moins graves que les autres, en raison du contact de ce muscle avec le foie qui ferme naturellement la solution de continuité et peut contracter des adhérences avec elle.

Il arrive presque toujours que les viscères flottants du bas-ventre passent de cette cavité dans le thorax, par l'ouverture faite au diaphragme : aux symptômes dont nous avons parlé, s'ajoute, dans ces cas, l'affaissement

(1) A. Paré; Œuvres complètes, édit. Malgaigne, t. Il, p. 95.

l.itliSSURES DU DIAPHRAGME. 365

des parois abdominales coïncidant avec l'augmentation de volume de la poitrine. C'est ordinairement l'estomac, l'épiploon et le côlon qui passent, en quantité plus ou moins considérable, dans la poitrine : il n'est pas nécessaire pour la production de cet accident que la perforation du diaphragme ait une grande étendue; la plaie faite par une épée très-acérée ou par une balle de petit calibre suffit pour lui donner naissance. Chez tous les sujets qui ont succombé, dans un temps plus ou moins long, après une solution de continuité du diaphragme, on a trouvé les bords de la plaie non réunis, cicatrisés isolément, arrondis et calleux ; circonstance qui s'explique par les mouvements constants du diaphragme pendant la respiration et par l'interposition des viscères entre les lèvres de la blessure. Un certain nombre d'accidents ou d'infirmités tourmentent les malades qui ont survécu à ces blessures : ce sont des constipations opiniâtres, des angoisses habituelles, des syncopes fréquentes, des vomissements, des douleurs constantes de la poitrine et de la région de l'estomac, des coliques, etc. La mort, au lieu d'arriver par l'affaiblissement progressif, résulte quelquefois de l'étranglement fortuit des viscères dans la plaie du diaphragme, comme il advint chez le blessé d'A. Paré qui succomba huit mois après son accident et fut enlevé en trois jours par une colique, et chez un soldat dont l'observation est rapportée par Chevreau (1) : ce dernier malade reçut un coup de lance entre la septième et la huitième côte, en 1813, et mourut en 1818, après avoir éprouvé tout à coup des symptômes d'étranglement interne; une anse de côlon, longue de quinze pouces, était étranglée dans la plaie du diaphragme. Le traitement des plaies, ruptures et déchirures du diaphragme ne peut être direct : il consiste à prévenir ou à diminuer, par les iaignées locales et générales, les symptômes inflammatoires qui peuvent se montrer du côté delà poitrine ou de l'abdomen, à calmer la toux et le hoquet, à coucher le malade sur le dos, la tête et la poitrine élevées, les parois abdominales dans le relâchement le plus complet, et à lui recommander le repos le plus absolu. Les soins consécutifs et les précautions à prendre sont l'ingestion d'une petite quantité d'aliments à chaque repas, la station debout après avoir mangé, et l'absence de tout effort ou contraction musculaire. Si des symptômes d'étranglement interne surviennent, Gulhrie (2) conseille de pratiquer sur l'abdomen, en regard du lieu où l'on supposerait que le diaphragme a été blessé, une ouverture assez large pour laisser passer la main et permettre de ramener à leur place les parties herniées : si des adhérences

(1) Chevreau, Recueil des mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, lrc série, t. V, p. 247.

(2) Guthrie, Commentâmes on the Surgery ofthe War, 6e édit.,p. 506.

solides s'étaient formées entré les viscères hernies et les bords de l'ouverture diaphragmatiqne, le cas serait traité comme une hernie étranglée adhérente dans d'autres parties, par un débridement de la striction fait au lieu le plus convenable et le plus accessible. La plaie de l'abdomen serait ensuite fermée par la suture. Cette opération, en apparence formidable, nous paraît devoir être acceptée; elle ne serait pas plus dangereuse que les larges incisions qui sont faites avec succès pour enlever les kystes de l'ovaire, et, seule, elle donnerait quelque chance de vie au malade.