ÉPANCHEMENTS SANGUINS DANS LA PLÈVRE

tlilia celte pratique, et conseilla la réunion des plaies dans les cas où l'hémorrhagie, qu'elle provienne du poumon ou de l'artère intercostale, est peu considérable ou abondante, en recommandant, si la suffocation survient.de faire une contre-ouverture au point le plus déclive. D. J. Larrey (1) se conduisait d'une manière analogue; il fermait la plaie clans tous les cas, et ne pratiquait une contre-ouverture qu'après avoir acquis la conviction de la cessation de l'hémorrhagie, ou lorsqu'après plusieurs jours les symptômes d'oppression continuaient on faisaient des progrès.

La réunion immédiate des plaies de poitrine est aujourd'hui généralement passée dans la pratique; mais les moyens propres à arrêter l'hémorrhagie ne sont pas encore bien déterminés. Certains chirurgiens pensent que le sang, par sa présence dans la plèvre, ralentit l'hémorrhagie et contribue à la formation du caillot; d'autres, que l'infiltration sanguine qui se fait aux environs de la blessure du poumon et l'affaissement de cet organe, rétrécissent les orifices des vaisseaux coupés et arrêtent l'écoulement du sang. Le plus grand nombre pense encore qu'il faut recourir aux saignées libéralement répétées. Nous repoussons énergiquement les saignées comme étant plus nuisibles qu'utiles. Chassaignac (2) a proposé de favoriser l'affaissement du poumon, qui paraît être le moyen le plus efficace contre la lésion de ses vaisseaux, par l'insufflation de l'air dans la plèvre. Sans discuter ces diverses manières de voir, nous pensons qu'il faut d'abord fermer la plaie, recourir aux stimulants extérieurs, promener des cataplasmes sinapisés sur les extrémités, et appliquer localement les réfrigérants ou même la glace. Il arrive de deux choses l'une : ou bien l'hémorrhagie s'arrête, le pouls se relève, la chaleur reparaît, les symptômes fâcheux s'éloignent, et le chirurgien n'a plus à songer qu'aux moyens ultérieurs de combattre l'épanchement; ou bien l'hémorrhagie continue, l'épanchement augmente, met immédiatement les jours du malade en danger par la suffocation qu'il entraîne, et le chirurgien doit parer immédiatement aux résultats menaçants de l'accumulation du sang dans la plèvre. Il faut alors rouvrir la plaie, si elle est large et si elle a été réunie; l'agrandir, si elle est étroite, et chercher à débarrasser la poitrine. Dans le cas où l'écoulement du sang par la plaie ne soulage pas le blessé et n'a d'autre effet que de l'affaiblir, on peut, en refermant l'ouverture, remettre les choses dans leur premier état. Si le blessé n'est soulagé par l'écoulement du sang qu'aux dépens de ses forces, on referme et on rouvre alternativement la blessure;

(1) D. J. Larrey, Sur les plaies de poitrine {Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1828, t. II, p. 221).

(2) Chassaignac, thèse inaugurale. Paris, 1835, p. 82.

legouest. — 2e édit. 23

on insiste sur les révulsifs cutanés les plus énergiques et les applications locales réfrigérantes; on fait coucher le malade sur le côté aifecté, on modère les mouvements de la respiration, et surtout l'élévation des côtes, par un bandage de corps fortement serré, en cherchant à gagner du temps et à éloigner le danger le plus pressant.

Lorsque la première violence des accidents est apaisée, il faut s'occuper de traiter l'épanchement. Dans les cas où la quantité de sang épanché n'est pas très-grande, le chirurgien peut espérer en obtenir l'absorption au moyen de ventouses scarifiées, souvent répétées, sur le côté malade, d'un régime sévère, et, plus tard, -de vésicatoires appliqués en plus ou moins grand nombre. Lorsque la plaie est encore béante, qu'elle a été rouverte ou qu'elle n'est pas encore cicatrisée, elle peut donner issue au sang épanché : il convient alors de favoriser cette évacuation^ en mettant le blessé dans une position convenable, Mais si la plaie est trop étroite ou située de telle sorte qu'elle ne puisse permettre la sortie du sang, sans chercher à obtenir l'évacuation du liquide à l'aide de sondes introduites dans la poitrine, de l'aspiration faite avec la bouche ou avec une seringue, d'injections destinées à dissoudre les caillots et à les déplacer, il vaut mieux pratiquer une contre-ouverture à la base du thorax que d'insister sur des procédés toujours incertains, dont l'emploi irrite plus certainement les parties que ne peut le faire l'ouverture de la poitrine sur le point le plus déclive du foyer. Il est de précepte de ne donner issue au sang épanché qu'autant que l'état général du blessé démontre que l'hémorrhagie intérieure est arrêtée; mais la temporisation ne doit pas être poussée trop loin, les chances de succès étant d'autant plus grandes que la plèvre a été moins longtemps irritée par la présence du liquide étranger. On doit pratiquer l'opération dans un temps assez court, lorsqu'il existe, en même temps qu'un épanchement de sang, un épanchement d'air propre à favoriser l'altération putride du liquide : on peut alors ouvrir la poitrine par une incision, sans se préoccuper de l'introduction d'une nouvelle quantité d'air dans la plèvre; une mèche de linge effilé est mise entre les lèvres de la plaie, pour en empêcher la réunion, et le malade est placé dans une position propre à faciliter la sortie du sang épanché. L'opération peut être retardée davantage s'il n'y a pas d'air mélangé au sang dans la cavité de la poitrine. Dans celte dernière circonstance, on ponctionne le thorax avec un trocart garni de baudruche, en prenant toutes les précautions recommandées dans l'opération de l'empyème pour éviter l'entrée de l'air dan* les plèvres. I! faut évacuer immédiatement tout le liquide; si, comme il arrive habituellement, on ne peut y parvenir, on relire la canule du trocart, et l'on cherche à obtenir l'absorption du reste de l'épanchement par

les moyens précédemment indiqués. L'absorption ne se faisant pas, on a recours à de nouvelles ponctions; mais il est rare qu'après dix ou douze jours, les ponctions évacuent du sang pur ; elles donnent habituellement un liquide roussâtre, mêlé à une certaine quantité de pus, et, plus tard, un pus séreux où flottent des fausses membranes. L'affection change alors de nature, et l'épanchement de sang se trouve remplacé par un empyèrae de pus dont l'histoire n'appartient pas à notre sujet.

Corps étrangers. — La présence de corps étrangers complique quelquefois les plaies pénétrantes de la plèvre et du poumon. Dans les plaies par armes blanches, on ne rencontre que des fragments de l'arme, brisée à une distance plus ou moins grande de sa pointe. Beaucoup plus communs dans les coups de feu, les corps étrangers sont les projectiles eux-mêmes, des portions de vêtements ou d'équipement, des esquilles provenant de la fracture des os de la cage thoracique, débris entraînés et abandonnés par le projectile dans le trajet de la plaie.

Les portions d'armes blanches restent dans les parties molles ou s'implantent dans les os : elles sont apparentes à l'extérieur ou elles se cachent en totalité dans la blessure. La présence du corps vulnérant n'est pas facile à diagnostiquer lorsqu'il ne fait pas saillie à l'extérieur : la toux, la douleur, la tuméfaction du voisinage de la plaie ne constituent pas des symptômes particuliers ; les renseignements fournis par les assistants et l'examen de l'arme sont des données plus sûres et d'après lesquelles on ferme la plaie, si elles sont négatives, et on la dilate au contraire, si elles sont affirmatives, pour aller à la recherche du corps étranger.

L'extraction des portions d'armes blanches engagées dans les parties molles et susceptibles d'être saisies avec les doigts ou des pinces est toujours facile. Celle des fragments d'armes blanches retenus par les os et faisant saillie à l'extérieur peut encore se faire, soit avec les doigts, soit avec de fortes pinces; dans les cas où ils sont peu saillants, ils sont saisis solidement avec un étau à main et extraits par des tractions directes. Il est rare qu'on soit obligé d'avoir recours à une contre-ouverture pour les enlever et qu'on ne puisse les extraire par leur trajet même. L'extraction d'un fragment d'arme blanche implanté dans un os et ne faisant pas saillie à l'extérieur présente de grandes difficultés et quelquefois une impossibilité absolue. Lorsque, par des incisions convenables, on peut mettre l'extrémité du corps vulnérant à découvert, on la saisit avec de fortes pinces à mors courts et à longues branches : Percy (1) conseille d'entourer les mors de la pince d'une ficelle ou d'un petit ruban de fil, pour les empêcher de

(1) Percy, Manuel du chirurgien d'armée, p. 128.

glisser sur le métal. Tous les auteurs ont répété que Gérard, ancien chirurgien en chef de la Charité de Paris (1743), ne pouvant faire usage de ses pinces pour extraire un bout de lame de couteau qui, cassé au milieu et presque au niveau d'une côte, la dépassait d'un pouce intérieurement, s'avisa de se mettre au doigt un dé à coudre pour repousser la lame de dedans en dehors, en pressant avec force sur la pointe, et que celle opération eut un plein succès. Ce procédé nous paraît d'une grande difficulté d'exécution, et il n'a pu être mis en pratique qu'en ouvrant la poitrine pour permettre au doigt du chirurgien de passer à travers un espace intercostal ; néanmoins il nous semble encore exposer à moins de danger que la présence du corps vulnérant : peut-être pourrait-on lui substituer l'ablation de la face externe de la côte au voisinage de l'extrémité brisée de l'arme qui, se trouvant ainsi assez dégagée, pourrait être saisie par un instrument approprié. Si la pointe d'une épée ou d'un fleuret se brisait contre une vertèbre et restait profondément cachée dans la poitrine, il faudrait aller à sa recherche par une incision et en faire l'extraction, comme Percy en rapporte un exemple (1). Il n'est guère possible en pareil cas de tracer des règles précises, ni sur la profondeur et l'étendue à donner aux incisions, ni sur l'instrument d'exlraction non plus que sur la manière de l'employer : la'conduits du chirurgien est subordonnée aux circonstances.

Lorsqu'un coup de feu n'a fait à la poitrine qu'une seule ouverture, il est probable que la balle est restée dans la plaie ; néanmoins, le projectile a pu repousser au devant de lui les vêtements refoulés en doigt de gant et être extrait en déshabillant le malade : il faut donc s'assurer de l'intégrité des vêtements avant de se prononcer sur la présence ou l'absence des corps étrangers. Mais le projectile a pu fracturer une côte et en enfoncer les esquilles plus ou moins avant dans la poitrine : après sa sortie fortuite, il laisse donc encore derrière lui des corps étrangers éminemment agressifs.

L'existence de deux ouvertures faites à la poitrine par une balle donne de grandes présomptions pour croire que le projectile est sorti; mais la balle a pu se diviser et laisser un de ses fragments dans la plaie ; des portions d'os, de vêlements ou d'équipement ont pu être entraînées par elle et abandonnées dans son trajet.

Il importe essentiellement de savoir distinguer l'entrée de la sortie de la balle : du côté de l'entrée, en effet, les esquilles sont dirigées en dedans vers le poumon ; du côté de la sortie, au contraire, elles se portent en dehors. Quand le projectile, au lieu d'atteindre les côtes, rencontre sur son passage les cartilages costaux, il les brise habituellement sans y faire de

(t) Percy, Manuel du chirurgien d'armée, p. 128.

pertes de substance, et, par conséquent, sans en entraîner quelque portion dans la poitrine.

Lorsqu'une plaie par coup de feu à la poitrine est supposée simple, elle doit être recouverte d'un linge cératé, de charpie et de compresses mollement maintenues par un bandage de corps. Quand elle est accompagnée de fracture de côtes avec esquilles, celles-ci doivent être enlevées au moyen d'incisions convenables : il est tout à fait inutile de pratiquer la résection des extrémités fracturées des côtes qui ne peuvent blesser le poumon affaissé et éloigné des parois thoraciques ; on ne pratiquerait cette opération qu'autant que le poumon maintenu par des adhérences au contact des côtes, serait manifestement déchiré par leurs extrémités pointues. Après l'extraction des esquilles, la plaie est pansée simplement.

« Une blessure de poitrine par armes à feu qui traverse le poumon ne » doit jamais être sondée, dit Dupuytren (1); c'est la plus grave hérésie » que l'on peut commettre en chirurgie, et l'instrument dit sonde de poi- » trine, que l'on trouve dans la trousse des chirurgiens, devrait bien en » être banni, au moins pour ces sortes de lésions. » Les faits sont en complet désaccord avec ce précepte : le seul inconvénient auquel on s'expose en sondant une plaie de poitrine par coup de feu que l'on suppose renfermer un corps étranger, est de ne pas trouver ce que l'on cherche. En effet, ou bien le poumon libre d'adhérences s'est rétracté vers sa racine et échappe à l'instrument explorateur qui parcourt sans obstacle la cavité pleurale ; ou bien le poumon est adhérent à la plèvre costale et sa blessure reste en rapport avec la plaie extérieure. Dans ce dernier cas, une sonde de poitrine ou une sonde de gros calibre de gomme élastique peut être introduite dans le trajet eschaiïfié de la plaie du poumon, sans courir le risque de causer une irritation plus vive que la présence de la balle, d'esquilles, de vêtements ou d'autres corps entraînés par le projectile. Si l'on était assez heureux pour rencontrer le corps étranger dans le poumon, il faudrait, comme le conseille Ledran (2), dilater suffisamment la plaie extérieure paur aller le saisir avec des pinces et l'extraire sans obstacle.

Il peut arriver qu'une balle tombe immédiatement dans la cavité des plèvres, soit directement, soit après avoir lésé le médiastin ou le poumon. En sondant la blessure, on peut rencontrer le projectile resté au voisinage de la plaie par suite d'adhérences des feuillets pleuraux. Si la plèvre est libre, la balle tombe sur le diaphragme et s'arrête dans l'angle costo-diaphragmatique, en arrière, près de la colonne vertébrale; c'est de ce côté

(1) Dupuytren, Leçons orales de chirurgie clinique, t. VI, p. 382.

(2) Ledran, Traité des plaies d'armes à feu, p. 191.

qu'il faut diriger l'instrument explorateur. Si l'on trouve le corps étranger, il faut en pratiquer immédiatement l'extraction au moyen d'une conlre-ouverture. Baudens(l) conseille d'introduire dans le thorax, par la plaie d'entrée du projectile, une sonde à dard conduite jusqu'au lieu que celui-ci occupe : lorsqu'on est arrivé sur le corps étranger, on pousse, à travers la paroi thoracique, le dard de la sonde qui sert de conducteur au bistouri pour faire l'incision de la poitrine à l'endroit convenable. Rigide, peu facile à manier, sujette à faire de fausses routes ou à butter contre les os avec la pointe du dard, la sonde nous paraît être un instrument peu sûr dans ces circonstances, même entre les mains d'un chirurgien habile. Il vaut mieux mesurer exactement, avec la sonde exploratrice de gomme élastique appliquée sur !e thorax, la distance qui sépare le projectile de l'ouverture d'entrée qu'il a faite, et pratiquer de dehors en dedans, avec le bistouri, une incision sur le lieu occupé par le corps étranger. Dans les cas où la balle est retenue par des adhérences de la plèvre, il ne peut y avoir de lieu d'élection pour pratiquer la contre-ouverture : dans le cas où la plèvre est libre et a permis à la balle d'arriver en arrière dans l'angle coslo-diaphragmatique, on ouvre le onzième espace intercostal. Les intervalles des côtes inférieures peuvent livrer passage à la balle lorsqu'on l'extrait immédiatement : en appuyant sur la douzième côte et en soulevant la onzième, on obtient un écartement suffisant pour amener le projectile ou tout autre corps étranger au dehors: Mais lorsqu'on opère sur les côtes sternales, ou lorsqu'on opère tardivement, et après que les accidents déterminés par le projectile ont amené l'affaissement de la poitrine et le rapprochement des côtes, on est obligé d'agrandir l'espace intercostal qu'on a choisi comme le plus favorable, pour faire une voie suffisante au passage des instruments propres à saisir le corps étranger et afin de pouvoir l'extraire sans de grands efforts. D. J. Larrey, dans un cas analogue (2), coupa le bord supérieur de la côte, avec un couteau lenticulaire, et s'arrêta à une demi-ligne de son bord inférieur pour ménager l'artère intercostale. On pourrait réséquer une portion de côte avec la scie à chaîne, si l'écartement des arcs osseux permettait de se servir de cet instrument.

Il arrive très-souvent que l'exploration des plaies de la poitrine compliquées de la présence de corps étrangers reste infructueuse, et que ceux-ci demeurent perdus dans les plèvres ou le poumon. En outre que la balle échappe souvent aux recherches en restant dans le côté même par où elle a pénétré, elle se dérobe encore complètement aux investigations, en pé-

(1) Baudens, Clinique des plaies d'armes à feu, p. 256.

(2) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. II, p. 215.

nétrant dans le côté opposé ou dans le médiastin. Quand on ne trouve pas le corps étranger, on recommande de coucher le blessé sur le côté malade, dans l'espoir que celte situation, si la balle est flottante, l'amènera seule à l'extérieur. Les anciens plaçaient le malade sur deux tables séparées l'une de l'autre, de manière que la plaie répondît à leur intervalle et fût plus ou moins déclive : ils faisaient mouvoir le tronc en tous sens et épiaient la balle pour la retirer avec des pinces, une sonde ou un crochet, en cas qu'elle se présentât. Mais une. pareille position est impossible à garder longtemps ; et elle serait vainement mise en usage, si la balle n'était pas libre dans le côté blessé ou était passée dans le côté opposé ou dans le médiastin.

Il n'y a pas toujours lieu de désespérer du salut d'un blessé qui conserve un corps étranger dans la poitrine. Après avoir déterminé de graves accidents inflammatoires ou des hémorrhagies, celui-ci finit quelquefois par être supporté sans accidents. Manec (1) rapporte « qu'une lame de fer resta pendant quinze ans, environ, dans un canal accidentel à paroi lisse que lui formait la substance pulmonaire, et s'étendait du premier espace intercostal jusqu'au dernier, en traversant par conséquent le poumon dans toute sa hauteur; cette portion de l'instrument vulnérant n'était pas rouillée, sa surface avait l'apparence du bronze; le poumon en contact avec le corps étranger était parfaitement sain. » Berchon (2) a relaté, en la rectifiant, l'observation citée par plusieurs auteurs, d'un forçat qui vécut six ans au bagne de Rochefort, et dans la poitrine duquel on trouva un fragment d'arme blanche long de 83 millimètres, fixé entre la première côte en avant et la tête vertébrale de la quatrième côte en arrière : ce corps étranger avait lésé le poumon, d'après Guillon (3), et était logé dans un canal cartilagineux formé aux dépens de l'organe. Nisle (4) a recueilli l'observation d'un homme qui, blessé en 1814, par un coup de feu entre la deuxième et la troisième côte, succomba en 1830 à une affection cérébrale : à l'autopsie, la balle fut trouvée dans une cavité grande comme un œuf de poule, creusée dans la partie antérieure du lobe inférieur du poumon droit. Enfin Percy (5) cite, d'après Murât, le fait d'un homme dans le poumon gauche duquel on trouva une balle, et qui, après sa blessure, n'en avait pas moins vécu vingt ans en bonne santé.

D'autres fois les corps étrangers sont rejetés par expectoration. Un ami

(1) Bulletin de la Société anatomique, 1829, p. 51.

(2) Gazette hebdomadaire, 1861, p. 209, 225, 241.

(3) Presse médicale, t. I, p 151.

(A) Archives générales de médecine, 1831, t. XXV, p. 253. <5) Percy, Manuel du chirurgien d'armée, p. 125.

de Percy (1), le marquis de Ravilly, était en bonne sanlé, dix ans après avoir reçu un coup de feu à la poitrine, bien qu'ayant expectoré plusieurs fois du pus en abondance et jusqu'à des étoupes qui avaient servi à bourrer le fusil. Reveillé-Parise (2) rapporte qu'un officier blessé en 181 3, sur les bords de la Bidassoa, par un coup de feu à la poitrine, rejeta par expectoration, douze jours après la blessure, un morceau de drap bleu et une petite esquille, L'année suivante, il rendit une seconde esquille pendant un violent accès de toux. A partir de cette époque il se rétablit parfaitement.

Mais, la plupart du temps, les corps étrangers restés dans le poumon donnent lieu à la pneumonie et à la suppuration du poumon. L'inflammation du poumon s'étend parfois aux parois tboraciques; un abcès dans le fond duquel on rencontre le corps étranger se fait jour à l'extérieur. Reveillé- Parise (3) cite un cas de ce genre ; le corps étranger était une portion de hausse-col extraite, un mois après la blessure, d'un abcès extérieur qu'il avait déterminé.

Une balle tombée dans la cavité des plèvres soit directement, soit après avoir intéressé le poumon,, peut y séjourner impunément et y demeurer libre et flottante. Cette innocuité que Percy (h) s'est plu à rappeler, est un phénomène rare : l'inflammation de la plèvre et la production d'un épanchement de pus sont, au contraire, des accidents communs. La balle peut rester en place, se cantonner dans l'épaisseur des parois de la poitrine, s'engager dans l'intervalle des côtes, s'y fixer et y demeurer pendant ua temps assez long sans produire des accidents notables. D. J. Larrey (5) dit en avoir vu plusieurs exemples. Nous pensons néanmoins que ces cas doivent être fort rares et que vraisemblablement, dans ces circonstances, le projectile n'a pas quitté les parois thoraciques. Une balle tombée dans la plèvre est habituellement entraînée par la pesanteur vers la partie la plus déclive, et la collection de liquide qu'elle détermine, s'écoule avec plus ou moins de facilité, selon la situation de la plaie ou de l'ouverture fisluleuse qui lui succède. Un abcès phlegmoneux ou sub-aigu se forme quelquefois sur les parois de la poitrine, à la hauteur même qu'occupe la balle, et indique le lieu où il faut inciser pour en pratiquer l'extraction. D'autres fois l'exploration faite avec une sonde de gomme élastique, reconnaît la présence

(1) Percy, Manuel du chirurgien d'armée, p. 125.

(2) Reveillé-Parise, Archives générales de médecine, lre série, t. VIII, p. 540.

(3) Loco citatOj p. 529.

(à) Percy, Manuel du chirurgien d'armée, p. 127. (5) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. II, p. 202.

et la position exacte du projectile déplacé par la suppuration et permet de faire une incision pour l'extraire (1). Lorsque le corps étranger ne détermine pas d'abcès à l'extérieur ou ne peut être reconnu, et qu'il donne lieu à une source intarissable de matière purulente, ou, si la plaie vient à se fermer, à un épanchement de pus, il convient de pratiquer l'opération de l'empyème par incision, dans l'endroit le plus déclive du foyer, aussi bien pour donner issue au liquide que dans l'espoir de voir le corps étranger se présenter spontanément par la contre-ouverture, ou être entraîné par des injections délersives.

Les plaies pénétrantes de la poitrine par coups de feu et celles qui ont déterminé des épanchements de pus restent quelquefois fistuleuses, et résistent à tous les moyens chirurgicaux mis en œuvre pour obtenir la guérison. Il convient alors de les maintenir ouvertes, afin de permettre le libre écoulement du pus au dehors et de prévenir les accidents que sa rétention pourrait occasionner; moyennant cette précaution, les sujets atteints de cette infirmité peuvent jouir d'ailleurs d'une bonne santé (2) et prolonger leur existence au delà de quinze ou vingt ans.

Hernie du poumon. — L'issue d'une portion plus ou moins considérable du poumon à travers la solution de continuité faite aux parois thoraciques est la plus rare des complications des plaies pénétrantes de la poitrine. On désigne cet accident sous le nom de hernie traumatique (3).

L'issue du poumon à travers une plaie de poitrine survient instantanément et semble se confondre avec la production delà blessure : elle résulte d'une plaie assez large, faite ordinairement par une épée ou une arme tranchante.

Une théorie de la formation des hernies du poumon, en général, a été exposée par J. CloquetT^i). « Quand tous les muscles expirateurs se contractent à la fois, dit ce chirurgien, la glotte étant fermée et l'air retenu dans les bronches, ils exercent une compression violente, non-seulement sur les viscères abdominaux, mais aussi sur les organes renfermés dans le thorax. Les poumons réagissent par l'élasticité de l'air qu'ils contiennent contre les parois de la cavité qui les comprime; ils trouvent dans la colonne vertébrale, le sternum et les côtes de puissants obstacles à leur déplacement ; mais la résistance des parois thoraciques est loin d'être aussi grande au niveau des espaces intercostaux : les muscles qui remplissent ces espaces et forment deux plans dont les fibres superposées sont dirigées

(1) D. J. Larrey, Clinique chirurgicale, t. II, p. 207 et suiv.

(2) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. VII, p. 315.

(3) Morel-Lavallée, Mémoires de la Société de chirurgie, 1847, t. I, p-. 77.

(4) J. Cloquet, Nouveau journal de médecine, 1819, t. VI, p. 328.

en sens inverse, peuvent se laisser vaincre dans quelques cas d'efforts violents, et donner issue à une partie du poumon ; cet organe s'échappe alors par les endroits qui lui offrent le moins de résistance et vient paraître audessous de la peau en faisant hernie. Tel est le mécanisme suivant lequel se forment la plupart des hernies accidentelles du poumon. »

Malgaigne (1), dans un cas de plaie, a donné une explication quelque peu différente de ce mécanisme : « Si, dit-il, une cavité pleurale a été ouverte sans lésion du poumon, et celui-ci affaissé par la pénétration de l'air, l'expiration tendra à chasser l'air contenu dans le poumon resté sain : cet air, rencontrant un obstacle insurmontable du côté de la glotte, refluera dans le poumon vide; et l'on aura le singulier phénomène que le poumon sain se videra et que celui du côté blessé se remplira. Cela aurait lieu, même quand celui-ci aurait été compris dans la blessure; en effet l'air qui y pénètre par les bronches se répand également dans tous leurs rameaux, tandis que la plaie ne saurait en intéresser que quelques-uns. Si l'expiration est brusque, saccadée, l'expansion du poumon blessé se fera aussi brusquement et par saccades; c'est alors qu'on le voit sauter pour ainsi dire dans la poitrine, se présenter à la plaie, enfin faire hernie au travers; et telle est la théorie des hernies pulmonaires qu'il est facile de produire chez les animaux vivants par des expériences directes. »

C'est aussi l'expiration énergique et brusque que Morel-Lavallée signale comme la cause la plus puissante des hernies pulmonaires traumatiques ou autres; mais pour ce chirurgien, une plaie du poumon peut empêcher la hernie de l'organe.

Pour nous, l'a hernie immédiate du poumon ne se produit qu'autant que l'organe ne se rétracte pas et que l'air ne s'introduit pas dans la cavité des plèvres : la blessure du poumon n'y met pas obstacle. Toute violence exercée sur le thorax détermine un mouvement d'expiration brusque et rapide ; à ce moment, le poumon sain ou blessé est fortement appliqué contre la paroi costale, suit, pour ainsi dire, la retraite de l'instrument vulnérant à travers la plaie extérieure et sort de la poitrine. Chez deux malades, cependant, l'issue du poumon semble avoir eu lieu quelque temps après l'accident. Elle apparut le lendemain sur un blessé dont Tulpiusnous a rapporté l'observation (2); elle se manifesta quelques heures après la blessure sur un officier présenté à la Société de chirurgie par H. Larrey (3). Ni l'un ni l'autre de ces deux blessés ne furent immédiatement examinés

(1) Malgaigne, Anatomie chirurgicale, 1838, t. II, p. 116.

(2) Morel-Lavallée, Mémoires de la Société de chirurgie, t. Ier, p. 121.

(3) H. Larrey, Bulletin de la Société de chirurgie, t. VI, p. 521.