BLESSURES NON PÉNÉTRANTES DE I.' ABDOMEN

ties frappées ; elle s'irradie souvent à une grande distance et gagne les parois latérales du thorax, les aines et la partie supérieure des membres pelviens; elle est quelquefois assez intense pour provoquer de la dyspnée, des nausées et des vomissements. La dilacération de quelques filets nerveux appartenant aux dernières paires de nerfs intercostaux et aux branches abdominales du plexus lombaire, en est la cause.

C'est aussi dans les plaies de cette nature, où les tissus ont été plus ou moins déchirés, qu'on voit surtout survenir des accidents inflammatoires graves; ces accidents sont plus rarement observés à la suite de plaies faites avec netteté. La constitution anatomique des parties, composées alternativement de couches musculaires et aponévrotiques, l'étroitesse de la piqûre s'opposant au libre écoulement des liquides, le frottement des vêlements sur la blessure et les mouvements du blessé, des pansements peu méthodiques, sont autant de causes qui peuvent donner lieu à l'inflammation. L'inflammation apparaît ordinairement peu de jours après la blessure, et se manifeste par une douleur plus vive, la rougeur et la tuméfaction sur le trajet de la plaie : limitée, elle ne présente pas grand danger ; gagnant en étendue, elle peut donner lieu à des fusées purulentes qui se répandent soit dans la gaine des muscles droits, soit en nappe sous les couches planes des muscles de la paroi, et provoquent quelquefois la gangrène partielle des téguments. Quand le trajet de la plaie est voisin du péritoine, la phlogose, au lieu de se borner aux parois tégumentaires, retentit quelquefois sur la membrane séreuse et détermine tous les symptômes et les accidents de la péritonite. Les antiphlogistiques les plus énergiques et le débridement profond de la plaie sont les seuls moyens de conjurer ces accidents.

Les plaies par coupure varient beaucoup dans leur longueur, dans leur profondeur et dans leur direction. La profondeur de ces solutions de continuité a seule de l'importance : quand la plaie n'intéresse que les téguments sans comprendre les muscles, elle n'a d'autre inconvénient que de se cicatriser très-lentement ; lorsque les couches musculaires sont divisées, à mesure que la plaie est plus profonde elle présente une plus grande gravité et des différences considérables au point de vue de son traitement et de ses résultats définitifs. Les muscles de l'abdomen sont tellement disposés qu'une même solution de continuité divise les uns perpendiculairementj les autres obliquement ou parallèlement à leurs fibres : il en résulte que la plaie, quelle que soit sa direction, est toujours accompagnée d'un écartement de ses bords en rapport avec sa profondeur.

Les plaies du bas-ventre par instruments tranchants ont pour résultat d'affaiblir les parois abdominales, en raison de la division des aponévroses, et d'exposer à des hernies consécutives. Aussi la hauteur à laquelle siègent

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ces plaies sur les parois de l'abdomen, et la manière dont se dédouble l'aponévrose du grand oblique, ont-elles une grande influence sur la production des hernies. Au-dessus et un peu au-dessous de l'ombilic, on rencontre le feuillet profond de l'aponévrose en contact avec le péritoine ; au-dessous de l'ombilic jusqu'au pubis, le feuillet aponévrotique fait défaut en arrière des muscles au devant desquels il passe, et ceux-ci sont appliqués immédiatement sur la membrane séreuse : il en résulte qu'une plaie située au-dessus de l'ombilic et divisant tous les muscles, laisse intacte l'aponévrose profonde dont la résistance maintient encore solidement les viscères en place ; et qu'une plaie située au-dessous de l'ombilic et intéressant tous les muscles, divise en même temps l'aponévrose qui n'oppose plus d'obstacle à la poussée des viscères dirigés par la pesanteur, par les mouvements ou les efforts du malade vers la partie inférieure de l'abdomen. Les plaies situées au-dessous de l'ombilic sont donc plus difficiles à réunir et plus exposées aux hernies consécutives que les plaies situées au-dessus de cette région.

Dans les piqûres des parois abdominales, le traitement consiste uniquement dans le repos; la petite plaie est recouverte d'une mouche de sparadrap de diachylon, et le chirurgien se tient prêt à parer aux accidents inflammatoires qui peuvent survenir.

Les sujets atteints de plaies par instruments tranchants sont placés dans la position la plus favorable au contact des bords de la solution de continuité : tous les auteurs conseillent de rendre la coaptation des bords de la plaie plus parfaite à l'aide de bandelettes agglutinativcs ; mais tous les chirurgiens savent aussi que ce moyen n'est qu'illusoire et ne sert que d'appareil prolecteur. Si les muscles ne sont que superficiellement intéressés, la plaie recouverte d'un pansement simple maintenu par un bandage de corps peut être abandonnée à elle-même : si, au contraire, les muscles ont été profondément divisés, nous pensons qu'il faut avoir recours à la suture enchevillée pour obtenir une réunion aussi immédiate que possible. Cette suture ne doit pas se borner à la peau, mais elle doit comprendre les muscles eux-mêmes, et les anses du fil doivent aller jusqu'au fond de la plaie. Traitée par la position, par des bandages unissants ou des bandelettes agglutinatives, une plaie profonde et étendue des parois abdominales se comporte à peu près comme si elle était abandonnée à ellemême : à mesure qu'agit la rétractilité musculaire, les bouts divisés des muscles s'éloignent l'un de l'autre, et laissent entre eux un espace qui se comble par du tissu de cicatrice moins solide et moins résistant que les muscles eux-mêmes. Plus petite est l'étendue de cette substance interposée entre les bouts du muscle divisé, moindre est l'affaiblissement des parois