PARIS

MASSON ET Cie, ÉDITEURS

LIBRAIRES DE l'aCADÉMIE DE MÉDECINE 120, DOULEVARD SAINT-GERMAIN

7*ft

Chirurgie d'urgence ne^ veut pas dire seulement chirurgie des traumatisme*, et le nombre est grand aujourd'hui des éventualités cliniques, où s'impose l'acte chirurgical immédiat. A mesure que les résultats opératoires devenaient plus positifs, les indications d'urgence se sont étendues et multipliées : nous sommes mieux armés, et, de ce fait même, notre responsabilité s'est singulièrement

aggravée.

L'esprit chirurgical est de tous les temps : à toutes les époques, les hommes de conscience et d'énergie ont répugné à la théorie du laisser faire et du laisser mourir. Nos devanciers n'avaient-ils pas entrevu, projeté, tenté la plupart- des opérations qui sont aujourd'hui de pratique journalière?

Notre horizon s'est éclairci, nous voyons plus loin, et notre initiative opératoire est libre d'entraves. Cela ne suffit pas : il faut généraliser, il faut faire passer dans la pratique de tous, dans l'esprit public, dans les mœurs, les formules de vérité et les préceptes sauveurs: à ce prix seulement, la chirurgie moderne remplira toutes ses promesses et tout son rôle social.

Il est temps de faire tomber celte dualité néfaste, cette antithèse inexplicable de la doctrine et de la pratique : de la doctrine rajeunie, scientifique, positive, de la pratique livrée trop souvent encore aux errements et aux empirismes d'antan.

Et c'est là précisément que les difficultés surgissent et que les obstacles s'amassent, d'autant plus nombreux et plus déconcertants, en apparence, que les indications d'urgence se présentent dans tous les milieux, à toutes les heures, entre les mains de tous.

Le problème est complexe et nous ne voulons rappeler, ici, que l'un des facteurs de la solution, le plus important, à notre sens : la volonté du praticien, instruit et convaincu. Savoir ce qu'il faut faire, savoir et vouloir le faire : telles sont les conditions nécessaires d'une action bienfaisante.

À l'heure présente, les raisons d'agir se sont précisées et le devoir est nettement tracé, dans la plupart des situations d'urgence. Or, en

pareille matière, ceux-là même qui ne sont pas ouvriers doivent être instruits îles détails de l'ouvrage, et, dans l'esprit du médecin, qui n'opère pas, la conception vague d'une opération, évoquée de très loin et comme une tentative suprême et désespérée, doil faire place à une notion éclairée des ressources chirurgicales.

Enfin, il est une longue série d'interventions que tout praticien doit savoir faire, qu'il sera contraint de faire, et auxquelles il ne saurait se dérober sans faillir à sa mission. Certes, on ne fait pas de chirurgie avec des discours et l'on ne devient opérateur ([n'en opérant : il n'en est que plus nécessaire pour tous d'être conscients des devoirs irrémissibles de la chirurgie d'urgence.

Telles sont les idées qui m'ont guidé dans la conception et l'exécution de cet ouvrage. J'ai voulu exposer, sous une forme et dans un esprit essentiellement pratiques, les indications et le manuel opératoire des principales opérations d'urgence. On ne trouvera donc, ici, ni discussions théoriques, ni bibliographie complexe, ni procédés d'auteur : je me suis efforcé de donner des exemples, d'esquisser des « situations cliniques », de montrer ce qu'il faut faire et comment il faut le faire.

L'illustration devait tenir une grande place : nous avons cherché à représenter, par le dessin ou la photographie, la plupart des manœuvres et des temps opératoires et les instruments de première nécessité. Les dessins sont l'œuvre de mon ami, le docteur Daleine; nous les avons étudiés et préparés ensemble, et je n'oublierai jamais celle longue et étroite collaboration.

Ce livre m'a coûté beaucoup de temps et de peine; je l'ai écrit lentement, et je puis dire que je l'ai vécu avant de l'écrire. Je crois et j'espère qu'il rendra service.

Je suis très reconnaissant à MM. Masson de l'avoir édité avec tant de soin et de m'avoir permis, en le publiant, de réaliser un vœu que j'avais formé depuis longtemps.

Juin 1899.

La chirurgie d'urgence se fait et doit se faire partout, dans la salle d'opérations la mieux outillée, dans les grands centres et les milieux riches, à la campagne, dans la chaumière, sur le champ de bataille.

Je n'ai pas à insister ici sur l'installation et le fonctionnement de la salle d'opérations modèle, qui représente le complément indispensable du service des prompts secours. Hors de l'hôpital, la situation est toujours plus complexe et plus difficile, et, pour faire bien, vite et proprement une intervention brusquement urgente, il faut une somme de savoir pratique, d'initiative, de volonté, dont la chirurgie hospitalière ne fournit qu'une notion souvent incomplète. Cela est vrai surtout pour le praticien isolé, ou presque isolé, des petites villes ou de la campagne, et il n'est pas, en réalité, de chirurgien de profession qui ne devienne, à quelque moment, ce praticien isolé, réduit à ses seules forces, et quelquefois d'autant moins habile à se servir lui-même qu'il est accoutumé d'être mieux servi.

C'est dans ces conditions que je tiens à me placer ('), en esquissant les indications toutes pratiques qui vont suivre.

Matériel d'urgence du praticien. — Et d'abord, sans parler des instruments, que nous retrouverons à propos de chaque type d'opération et qu'on peut, en somme, réduire à un minimum, il y a un « matériel d'urgence » que chacun de nous, que tout médecin devrait avoir chez lui, à lui, conservé soigneusement et toujours prêt aux éventualités inattendues, un « matériel d'urgence » peu coûteux, peu volumineux, facile à transporter dans les poches d'une voiture, dans une sacoche, une serviette, etc. La chirurgie est, par certain côté, un métier d'art : comme telle, elle a son outillage de première nécessité.

Dresser une liste complète, ne varielur, serait de pure fantaisie ; et encore, il ne suffit pas de se procurer antiseptiques, chloroforme, récipients et le reste : il faut, je le répète, savoir les conserver et les tenir, à toute heure, sous la main, tout prêts. L'opération d'urgence n'est-elle pas toujours une surprise?

Avec le matériel d'urgence que voici, la surprise ne sera jamais complète. Un praticien avisé devrait toujours avoir :

Des récipients en tôle émaillée, une marmite pour « faire de l'eau bouillie », une poissonnière et trois plateaux (lig. 2) pour les instruments. La marmite et la poissonnière, moins transportables, serviront surtout, al

(') Nous ne reprendrons pas ici, par conséquent, l'exposé des méthodes générales de stérilisation, qui nécessitent une installation et des appareils; nous renvoyons au travail de 31. Terrier, De l'asepsie en chirurgie. Revue de chirurgie, 1894, p. 829 et p. 1057.

i LE MATÉRIEL ET L'OPÉRATION D'URGENCE.

home', les plateaux s'emboîteront les uns dans les autres et tiendront peu de place.

Des brosses, pour le lavage «les mains el de la région à opérer. Le plus simple sera de les conserver sèches, à l'abri de la poussière, el île les l'aire bouillir avanl de s'en servir.

Un laveur, appareil indispensable, et l'un de ceux donl la stérilisation, en pratique, est le plus mal faite. Il se composera d'un bock de tôle émaillée, d'un tube de caoutchouc rouge, de bon caoutchouc, à paroi épaisse, et de canules de verre. Tube et canules, celles-ci enveloppées dans une compresse ou dans un peu d'ouate, seront laissés dans le bock et le tout conservé à sec, à l'abri de la poussière.

Le bock sera flambé à l'alcool, le tube et les canules seront bouillis : je répète, le tube de caoutchouc sera bouilli, et ce n'est pas là une recommandation superflue. Le bon caoutchouc résiste parfaitement à l'ébullition, et, d'autre part, se servir d'un bock flambé, d'une canule bouillie et d'un tube sale est un non-sens grossier. Le tube sera donc bouilli dans l'eau ou dans une solution antiseptique pendant une demi-heure. Quant aux canules, elles ne casseront que si elles sont jetées dans l'eau déjà bouillante, ou encore si, au sortir du bain d'ébullition, on les plonge brusquement dans un liquide froid. — L'assemblage des trois parties, bock, tube et canule, est l'occasion de fautes extrêmement fréquentes : on peut toucher le bock el le tube (I extérieur) avec des mains non lavées, la canule doit rester stérile intus el extra et ne sera retirée du bouillon, ajustée et maniée qu'avec des mains « préparées ». l'as de robinet: le pincement « extérieur » du tube avec les doigts, avec une pince presse-tube, etc., le remplaceront très avantageusement.

Quelques liquides, de nécessité primordiale :

De I alcool à !I0 degrés, facile à conserver en bouteilles bien bouchées (avec un simple bouchon) et à l'abri du soleil.

De Yéther à 62 degrés, à conserver aussi, à l'abri de la lumière et de la chaleur, en flacons de faible contenance (100 à 150 grammes), bien bouchés, avec un bouchon ou un bon émeri.

Du chloroforme, un chloroforme bien rectifié, en flacons de capacité restreinte, de 1(1(1 grammes par exemple, jaunes et bouchés à l'émeri, se garde excellent pendant des années.

Des antiseptiques, en paquets ou en solutions concentrées, de titrage

simple, el qui serviront de solutions-mères; la C position peut en être loi I

variée, mais les produits suivants suffiront aux besoins les plus pressants :

Un ou deux flacons de solution-mère de phénol dans la glycérine : phénol absolu, 50 grammes; glycérine, 50 grammes. En versant un de ces petits flacons dans 1 ou lJ litres d'eau bouillie, on fera un litre de solution forte (5 pour 100) ou 2 litres de solution faible (2,50 pour 100).

Des paquets de sublimé ainsi composés :

Sublimé I grammei

Acide tartrique I —

Carmin d'indigo 5 milligrammes.

Un paquet dans un litre d'eau bouillie donnera la liqueur de Van Swieten. Les paquets seront conservés dans une boite en raaillecbort ou en fer-blanc, au sec.

On pourra utiliser encore une solution concentrée de sublimé dans l'alcool, conservée dans un flacon jaune, à l'émeri :

Alcool à 90' Sublimé. .

150 centimètres cubes.

5 grammes.

Deux cuillerées à bouche de cette solution contiendront 1 gramme de sublimé', et, versées dans un litre d'eau bouillie, permettront de réaliser la solution au millième, couramment employée. Avec une cuillerée à bouche, on aura la solution à 1 pour 2000. Avec une cuillerée à bouche dans 2 litres d'eau bouillie, la solution à 1 pour 4000. Pour ces dosages, on se servira, autant que possible, d'une cuiller en fer flambée.

Avec le flacon de 150 grammes, on aura donc ce qu'il faut pour faire extemporanément 5 litres de liqueur de Van Swieten.

De la gaze stérilisée, pour servir de tampons et de compresses (fig. 1). Rien n'est plus indispensable, et l'on peut ajouter que rien ne figure moins souvent dans le matériel commun du praticien. Sans parler même du « vieux

Fig. 1. — Tampons et compresses. — Us ont été bouillis ou stérilisés ù l'autoclave, empaquetés dans une compresse; ils sont déposés dans une cuvette flambée, que recouvre la compresse enveloppante dénouée et étalée.

linge », ou de l'ouate ordinaire conservée dans un coin d'armoire, c'est une croyance fort répandue, parmi ceux qui s'attachent à bien faire, que le coton hydrophile, livré par le commerce et qualifié aseptique sur l'étiquette, l'est bien réellement : on ouvre un paquet, on roule le coton en boulettes plus ou moins grosses, on le débite en lamelles, et ce seront les tampons et les compresses. Encore faudrait-il que ce débit ne fut fait qu'avec des mains déjà stérilisées, sans frottement, sans contact avec les bords de l'enveloppe. Pratiquement, c'est déjà malaisé à obtenir; et puis, sans nier le moins du inonde que les bonnes marques de ce coton soient réellement aseptisées, quand elles viennent d'être préparées, il est impossible d'admettre qu'elles demeurent stériles, au bout d'un temps souvent très long, dans une enve-

loppc qui n'esl nullement imperméable. Gardez ce coton pour le pansement, très bien; in;iis. pour l'opération, soyez plus exigeants.

Il sérail utile d'avoir toujours deux ou trois boîtes de compresses de gaze stérilisées, boites en maillechorl ou en fer-blanc, hermétiquement fermées, de transport facile, el dans lesquelles la stérilisation se maintient indéfiniment. Sinon, il est tout au moins nécessaire d'avoir un paquet de gaze souple, sans apprêt, roulé et bien enveloppé.

Avec celle nazi1, vous ferez vous-même d'excellentes compresses, qui suffiront à tous les besoins de l'opération el du pansement; vous les taillerez et les ferez bouillir séance tenante, mais il sera mieux il en préparer une certaine quantité d'avance.

Il est commode de les tailler de deux grandeurs : les plus larges seront destinées à entourer le champ opératoire, les autres à protéger, éponger, etc. : toutes seront à deux épaisseurs et ourlées sur leur bord. En les chiffonnant, on pourra l'aire des tampons, mais il sera mieux encore de fabriquer ceux-ci avec des pelotons d'ouate enveloppés de gaze.

Est-ce trop demander el n v a-t-il pas journellement, dans la vie, mainte besogne plus compliquée? A moins qu'on ne veuille répondre que de pareils soins sonl indignes i\\\ médecin. Dieu merci ! cette tournure d'esprit n'est plus de noire temps.

Avec deux paquets de compresses el t\cux paquets de tampons, conservés à sec dans de simples boites bien fermées, le praticien aura sous la main tout ce qu'il lui faut, pour parer à toute éventualité d'urgence. Il suffira, connue nous le (liions bientôt, de faire bouillir compresses el tampons, pendant une demi-heure, dans de beau pure ou additionnée de carbonate de soude.

Iles fils à ligature et à suture. — Ici encore. s'il esl possible d'avoir une réserve de bons produits, de conservation sûre, la précaution sera excellente, à condition que, dans celle réserve, les vides soient toujours comblés au fur et à mesure. On aura, de la sorte, catgut, soie et crin de Florence, de

grosseurs variées pour le catgut el la soie.

Autrement, si bon n'a pas de flacons préparés il avance, il faut renoncer au catgut, trop long et trop difficile à stériliser pour le praticien livré à luimême. Mais la soie et le crin sonl de préparation fort simple et accessible à

tous. Conservez donc, dans une petite boîte métallique, vos bobines de soie et \os écbeveaux de crin : cela tiendra peu de place, el, avant chaque intervention, vous prendre/, ce qui sera nécessaire el vous le ferez bouillir dans la solution phéniquée forte, dans la liqueur de Van Swieten ou tout simplement dans beau carbonalée. pendant une demi-heure. Mans la pratique privée, que nous avons en vue, el alors que les interventions ne se répètent parfois que de loin en loin, c'est le procédé le plus économique et le pins su". Ajoutons encore i|u on peut tout faire, ligatures et sutures, avec la soie et, en cas d'urgence absolue, se servir d'un » fil de couturière », qui, après ébullition soigneuse, sera parfaitement utilisable.

On n'oubliera pas d avoir des soies moyennes, grosses ci de très petites (0 et 00) : les derniers numéros manquent souvent dans le « matériel «

privé, et pourtant ils sont indispensables pour faire une bonne suture de l'intestin, de la vessie, des muqueuses, etc. Or, ce sont là des éventualités qui sont loin d'être exceptionnelles, en chirurgie d'urgence.

Iles drains, que le plus simple sera aussi de conserver, à sec, à l'abri de la poussière, dans un tube ou mieux dans une boite métallique, et que l'on fera bouillir -- une demi-heure — dans une solution antiseptique ou dans l'eau carbonatée, avant de s'en servir.

Des pièces de pansement, de la gaze iodoformée en paquets, de l'ouate hydrophile et de l'ouate ordinaire, quelques bandes larges de tarlatane empesée et de gaze souple, des épingles anglaises.

Des sondes de Nélaton, en bon caoutchouc rouge, des bougies fines, des bougies à bout olivaire, des sondes en gomme : le tout conservé, à sec, dans une boite métallique.

La stérilisation pratique des sondes — et pratique, dans le sens où nous l'entendons — est une question des plus épineuses. Pour les sondes de caoutchouc rouge, qui servent surtout en chirurgie d'urgence, l'ébullitipn représente la méthode la plus simple (voy. plus loin : Cathétéiusue d'urgence ) .

Un [taquet de tarlatane empesée pour faire des bandes et (ailler des appareils plâtrés.

Du plâtre à mouler, à conserver dans des flacons' bien bouchés et lûtes, ou mieux (car les Bacons sont cassants) dans une boite en fer-blanc, bien fermée, et qu'on tiendra à l'abri de l'humidité.

A lire cette énumération, et les réflexions qu'elle suscite, on croirait volontiers qu'il s'agit là d'un matériel considérable. Il n'en est rien et la simple récapitulation montrera que, réduit au strict nécessaire, il tiendra moins de place que tant de choses inutiles : deux marmites en tôle émaillée et une poissonnière; deux brosses; un laveur en tôle émaillée, avec tube de caoutchouc rouge et canules de verre; un flacon d'alcool, un d'éther, trois de chloroforme, deux petits flacons de phénol, une petite boite contenant 15 à 20 paquets de sublimé; une boite de compresses et une boite de tampons; une petite boite pour la soie et le crin ; une boite longuette pour les drains et les sondes de Nélaton; un paquet de pansement ; un paquet de tarlatane empesée; une boite de plâtre. Bien entendu, ce matériel deviendra inutile dans certains milieux, mais il sera toujours précieux dans nombre de cas, où il faut faire très vite, pour faire bien, et il suffit, en somme, à la plupart des interventions d'urgence.

Cas d'extrême urgence et de dénûment complet. — Qu'il soit de pratique sage de remettre, si possible, l'opération à quelques heures pour se bien outiller, c'est un point que personne ne discutera; mais il est des circonstances où l'intervention s'impose tout de suite, loin de toute ressource, la nuit. Il nous est arrivé, à nous aussi, de nous trouver seuls, avec un confrère qui se chargeait du chloroforme, à la campagne, la nuit, en face d'une opération d'urgence immédiate, et nous avons le souvenir de cysto-

stomies, d'opérations de hernie étranglée, d'amputations, ainsi pratiquées. Que faire, du reste? Remettre au lendemain, c'est la mort; renoncer à la propreté chirurgicale en la déclarant impossible à réaliser, c'est encore la mort. Eh bien! même dansée dénûmenl complet, avec quelque ténacité, on pourra l'aire heureusement la plupart des interventions d'urgence : kélotomies, anus contre nature, empyèmes, amputations, etc.

Partout vous trouverez de Veau, du feu, du linge, j'ajoute encore du sel, et souvent du carbonate de soude. Avec cela, vous pouvez réaliser une stérilisation suffisante des instruments, des pièces de pansement, des mains, et de la peau de l'opéré. Mais il faut avoir la volonté robuste de faire toute la besogne et procéder avec méthode pour aller vile.

Voici, à mon sens, quelle est la meilleure marche à suivre :

la temps. — Faites allumer du feu.

Faites-vous présenter tous les récipients utilisables : marmites étamées, casseroles, bassines, qui serviront de bouilloires; cuvettes, saladiers, assiettes creuses, qui, flambées ou bouillies, recevront les instruments, les compresses, les lils.

Qu'on vous mordre le linge disponible, non pas les baillons chargés de poussière qui sont souvent décorés, dans les familles, du nom de « linge à pansement », mais les mouchoirs, les serviettes, déjà « éneuvés » et fraîchement lessivés; les mouchoirs feront d'excellentes compresses, les serviettes seront, coupées en deux ou en quatre ou conservées entières pour entourer la région à opérer. Bien entendu, si vous trouve/, de la tarlatane, vous lui donnerez la préférence.

Existe-t-il dans la maison de l'alcool ou de l'eau-de-vie ou quelque solution antiseptique. Gardez l'alcool ou l'eau-de-vie, qui vous serviront pour le flambage; si les flacons des soi-disant antiseptiques sont déjà débouchés et en vidange, rejetez-les sans hésitation.

Faites donc placer sur le feu au moins trois récipients : l'un pour les instruments et les fils, un autre pour les compresses et tampons, un troisième pour l'eau bouillie. N'avez-vous ni alcool ni eau-de-vie, les cuvettes seront bouillies, de leur coté, dans une grande bassine. S'il le faut, les drains, la sonde et le tube du laveur seront aussi bouillis ensemble, dans un récipient à part.

Avec une ébullition dune demi-heure à trois quarts d'heure, l'eau pure suffit. Si vous avez du sel et du carbonate de soude, vous ferez une excellente stérilisation : les compresses seront bouillies dans la solution de sel à 10 grammes par litre, les instruments dans la solution de carbonate de soude à 10 grammes par litre, pendant une demi-heure. Pratiquement, cela se raduit de la façon suivante :

Dans I un des récipients, rempli d'eau aux deux tiers, jetez du sel de cuisine, une poignée par litre environ, laissez-le fondre, et plongez alors vos compresses, empaquetées dans une pièce plus large, qui permettra île les retirer en bloc (voy. fig. 5). Dans l'autre, jetez une poignée de carbonate de soude par litre, mais attendez l'ébullition, avant d'y plonger les instru-

inents : à macérer dans l'eau qui s'échauffe peu à peu, ils se terniraient et se couvriraient de taches noires.

Je répète que l'ébullition doit durer une demi-heure au moins, et j'entends l'ébullition vraie. Pendant ce temps, vous aviserez aux autres préparatifs.

2e temps. — Préparez la chambre oit vous opérerez, le lit d'opération, le malade. — Si vous avez le choix, prenez la pièce la mieux éclairée. la mieux chauffée, la moins garnie. Le soir, la nuit, faites allumer autant de lumières que vous pourrez; il n'y en a jamais trop, si elles sont bien placées et hors d'atteinte ; je me souviens d'une opération de hernie étranglée pratiquée, la nuit, dans une chambre fort modeste d'un quartier éloigné de Paris, au milieu dune véritable illumination: on avait recruté toutes les lampes de la maison: je n'ai jamais été si bien éclairé dans la chirurgie d'urgence, nocturne, des hôpitaux.

Ne faites déplacer des meubles que juste ce qu'il faut pour installer un lit. deux petites tables, et pouvoir « tourner autour ». Rien de plus irrationnel que le branle-bas auquel on se livre parfois : on jette à terre les rideaux, on roule les meubles, on balaie, on remue et soulève les poussières accumulées depuis des

Fie. 2. — Les instruments, après l'ébullition. sont retirés de la poissonnière avec une pince bouillie ou flambée, et disposés dans le plateau flambé.

mois ; il est bien préférable de faire simplement arroser le plancher ou d'y faire passer un linge mouillé.

Un lit de fer, avec un sommier et un matelas dur: une table couverte d'un

.s LE MATÉRIEL ET L'OPÉRATION D'URGENCE.

matelas, une ou deux planches sur des tréteaux servironl à improviser la table d'opération. Kn règle, il ne faul jamais opérer le malade dans son lit. Le matelas sera couverl d'un drap el d'une toile cirée, el un seau de toilette, ou un récipient quelconque, hkiîs toujours bien propre, disposé au pied du lit.

Deux petites tables (guéridons, tables de nuit, etc.) supporteront : l'une, placée ilu côté de l'aide, les cuvettes aux compresses, aux tampons, aux lils-, l'autre, du côté de l'opérateur, les plateaux d'instruments.

Revenez ;'i votre malade : faites raser la région, s'il est nécessaire, et, pour une intervention longue el grave, enveloppez les membres inférieurs de bottes d'ouate ou de flanelle.

3' temps. — Attendez que touf ail bouilli suffisamment, faites retirer du l'eu vos récipients, faites-les refroidir et apporter dans la chambre où vous allez opérer.

C'est le moment de flamber cuvettes et plateaux, el ce flambage, « 1 1 ■ î rend

tant de services, doil toujours être liés complet. Versez donc une ou deux cuillerées d'alcool ou d'eau-de-vie dans chaque récipient et allumez-les, puis, saisissant chaque cuvette, inclinez-la et tournez-la en Ions sens, pour que le liquide et la flamme se répandeni également sur toute la l'ace interne.

Ceci l'ail, retirez des bouilloires instruments el compresses, et, pour cela, servez-vous d'une longue pince, flambée aux deux tiers de sa longueur, ou encore que vous avez l'ait bouillir avec le reste, en laissant au dehors les anneaux. Avec cette pince « péchez » les instruments bouillis (fig. 2), el mettez de côté sans hésitation ceux qui, d'aventure, frôleraient les bords du vase: dans les conditions où nous nous plaçons, il est bon d'ordinaire de placer les instruments dans un bain d'eau bouillie ou dans une solution antiseptique, pour éviter la souillure des poussières. — Avec la même pince, saisissez les nouets de compresses, retirez-les en bloc, el déposez-les dans les cuvettes (lig. .">) : ne les déplie/, pas, n'y tondiez pas; tout à l'heure, quand vous aurez les mains lavées, vous ouvrirez les enveloppes cl les étalerez (voy. fig. 1 ).

Pour prélever l'eau bouillie, servez-vous d'une louche, d'une cuiller de 1er flambée OU bouillie, connue la pince, et ne procédez jamais par veiseinenl direct, sous peine de souiller voire eau, qui lave le boni el la l'ace externe • lu récipient.

En général, il sera nécessaire de tenir prêts : un plateau pour les instruments, un petit plateau pour les fils; deux cuvettes pour les compresses el tampons; deux cuvettes remplies de solution antiseptique ou d'eau bouillie salée, pour le lavage des mains pendant l'opération.

4' temps. — Pendant qu'on endorl le malade, lavez-vous les mains. Se hiver les mains esl une science el un arl : c'est, de plus, le premier devoir du chirurgien.

Or, il esl tout aussi dénué de sens de se « passer » les doigts quelques secondes dans une solution antiseptique, que de se brûler la peau avec des

LE MATÉRIEL ET L'OPEIIATIOX llTP.GENCE.

solutions concentrées et caustiques. La dëtersion mécanique, c'est-à-dire le lavage cl le brossage au savon et à F eau chaude, est le premier temps, et le temps capital de la stérilisation des mains.

Retroussez donc vos manches jusqu'à mi-bras et iixez-Ies par deux épingles; si vous ne disposez pas d'un lavabo convenable, faites-vous préparer une, grande cuvette, de l'eau chaude et de l'eau froide (bouillie, autant que possible), du savon, une brosse (bouillie aussi); coupez vos ongles ras.

Il est bon de commencer le lavage dans de l'eau très chaude, qui devient vite abondamment savonneuse; les deux mains y baignent tout entières, et le savonnage est mené énergiquement jusqu'au-dessus du coude : la peau est bientôt rosée, onctueuse. Prenez alors la brosse, et brossez sans crainte : brossez la paume et le dos de la main, les interstices digitaux, le pourtour des ongles, brossez les ongles dans tous les sens, en long et en travers : avec quelque habitude, ce nettoyage un peu rude se poursuit sans le moindre dommage pour la peau. Je vois tous les ans les élèves, un peu étonnés, au début de l'année, de cette préparation prolongée, y prendre vite goût, et, à leur tour, s'y attarder volontiers. Le lavage dans l'eau chaude savonneuse, plusieurs fois renouvelé, doit durer au moins dix minutes.

Ceci fait, il suffirait, si vous étiez en mesure de faire de l'asepsie pure, d'immerger et de rincer vos mains, si bien lavées, dans de l'eau stérilisée, pendant quelques minutes. Mais la chirurgie d'urgence se fait partout, et par des mains qui, de nécessité professionnelle, s'infectent journellement au contact des suppurations. Il faut donc faire plus.

Fig. 5. — Les paquets de compresses et de tampons sont retirés de la marmite-bouilloire et déposés dans les cuvettes flambées.

Deux autres récipients ont été flambés ou bouillis : l'un contient de l'alcool à 90 degrés, l'autre, du sublimé au millième. Au sortir du bain savonneux, vous lavez vos mains successivement dans l'alcool et dans le sublimé, sans

Il)

\ous contenter, là non |ilns, d'une ablution simple, mais en procédant par frictions prolongées. L'alcool est un élémenl nécessaire de relie désinfection des mains, et cela, moins par sa valeur antiseptique propre, qu'en dégraissant la peau el en la préparant à l'action du sublimé.

Ajoutons que dans ces eus — où la méthode mixte est de nécessité, et. lorsqu'on ;i le temps el la faculté de se procurer ce qu'il faut, il sera d'excellente pratique de recourir à l;i série des lavages suivants :

Quatre cuvettes, flambées, sont à demi remplies : la première, d'une solution de permanganate de potasse à 1 pour 100; la seconde, d'une solution de bisulfite de soude à 10 pour 1(1(1; la troisième, de liqueur de Van Swiefen; la quatrième, d'une solution de sublimé dans l'alcool à

."> pour 1(1(10 (sublimé à l'alcool). On

rotte successivement les mains, après le lavage au savon, dans le permanganate et le bisulfite, on les rince dans le sublimé au millième cl Ton termine par le sublimé à l'alcool.

Avec de lions produits, du soin et quelque accoutumance, la peau ne souffre pas de cette stérilisation, même répétée plusieurs fois par joui', el I opérateur qui a si consciencieusement « préparé « ses mains pourra en toute confiance aborder sa besogne opératoire; — s'il sait ne pas les salir et se garder ou se purifier de tout contact septique. Veillez à ce que le liquide destiné au « rinçage » de vos mains soit renouvelé de temps en temps pendant l'opération; veillez aussi à ce que l'aide chargé de vous présenter les cuvettes les prenne et les transporte par leur l'ace externe, entre ses deux mains étalées, sans souiller de ses deux pouces leur face interne et leur contenu (fis. V).

Commenl on tienl les cuvettes stérilisées. Bien. ;'i gauche — Mal, à droite.

5r temps. — Le malade est endormi : préparez au faites préparer lu région à opérer. — Si vous avez un aide, il se lavera les mains et procédera à la « toilette '>. comme nous allons le dire; si vous êtes seul, vous laverez vos mains, au moins dans le liain savonneux, vous laverez el brosserez le champ opératoire el, ceci fait, avant d'achever la stérilisation et de prendre li' bistouri, vous laverez de nouveau vos mains au savon, puis à I alcool el au sublimé.

Celle « préparation » de la peau du malade est soumise aux mêmes préceptes que celle de la peau du chirurgien. On rasera soigneusement tous les poils, puis on savonnera longuement à l'eau chaude, et l'on brossera sans rudesse, en se gardant décorcbiT. de l'aire saigner: les extrémités, l'ombilic exigeront des soins spéciaux. De plus, lavage et brossage dépasseront toujours

LE MATÉRIEL ET L OPÉRATION DTRGE>TE. Il

amplement le champ opératoire proprement dit : cela est surtout utile pour le ventre, qu'il faudra laver tout entier, fût-ce pour une appendicite. Autrement, s'il devient urgent, au cours de l'intervention, de prolonger l'incision et d'en faire une autre à distance, on empiétera souvent sur une peau non aseptisée, ou qu'on lavera toujours mal. à ce moment.

Après le savonnage et le brossage, la peau sera lavée à l'alcool ou àléther. puis à la solution de sublimé.

Tout est prêt. Entourez le champ opératoire de quatre grandes compresses bouillies, fixées aux angles par des pinces à foreipressure. étalez-en d'autres tout autour, ne les ménagez pas. couviez tous les points où les mains et les instruments pourraient se poser, une fois l'opération commencée. Le temps qu'on croirait gagner en écourtant ces préliminaires est du temps perdu et irrémédiablement perdu. C'est l'acte opératoire qu'il faut mener vite.

Il nous reste à étudier ici l'anesthésie. et ce complément indispensable de la chirurgie d'urgence. la sérothérapie artificielle.

L'anesthésie en chirurgie d'urgence. — L'anesthésie s'impose pour la plupart des interventions d'urgence : en dehors même de la question d'humanité, si profondément respectable, elle est le plus souvent la condition expresse d'une bonne opération, rapidement menée et proprement faite.

D'autre part, elle présente souvent, en pareille occurrence, des difficultés spéciales. Dans l'occlusion intestinale et l'étranglement herniaire, à une période avancée, après les traumatismes graves de l'abdomen, au cours de l'anémie suraiguë qui suit les hémorragies. le chloroforme, administré sans précautions suffisantes et à haute dose, devient parfois la cause prochaine de la mort. L'anesthésie générale sera toujours économique, prudente, étroitement surveillée: enfin la cocaïne reste une précieuse ressource, pour le praticien isolé.

Lne bonne pratique, chez les infectés, les anémiés, consiste à faire préalablement et à poursuivre, au besoin, pendant toute la durée de l'intervention, l'injection sous-cutanée de sérum.

Il faudra quelquefois passer outre à des lésions cardio-pulmonaires qui deviendraient, en d'autres situations, des contre-indications véritables : je n'ai jamais vu d'insuffisance aortique aussi considérable que chez un malade de la Pitié, que j'amputai de la cuisse pour un anévrisme diffus : le chloroforme fut donné goutte à goutte avec un soin extrême: il n'y eut pas le moindre incident. Enfin on sera forcé assez souvent d'endormir des blessés qui ont mangé depuis peu de temps : si l'estomac était distendu, le lavage préliminaire serait une excellente précaution

On se servira donc du chloroforme, de l'éther ou de la cocaïne ri.

1 Voy. plus loin Occlusion intestinale les indications du lavage préliminaire de l'estomac. = Je me bornerai ici à l'étude succincte de ces trois aneslhèsiques. et je pense que. lorsqu'ou sait bien s'en servir, ils suffisent à toutes les nécessites de la pratique d'ursenee.

LE MATÉRIEL 1.1 I. OPÉR UN» ICI RGENCE.

Chloroforme. — L'avantage du chlorofor ('), c'esl qu'il n'exige pour

son emploi aucun appareil s|><Vi;il : le mouchoir, L simple compresse suffisent parfaitement.

Pliez donc un uchoir en carré (*), versez quelques gouttes sur l'une de

ses faces el approchcz-le du nez el de la bouche du patient : le bord supérieur enesl maintenu avec le pouce et l'index de la main gauche, sur les os propres du nez, pendant que les autres doigts restenl libres <le relever la paupière,

Fie. 5. — Chtoroforniisation. — Compresse <'ii gouttière; disposition des doigts '

de palper la temporale; le bord inférieur esl à la hauteur il enton, soulevé

en gouttière de l;i main droite pour laisser un large accès ;i l'air (fig. -*>). Le début de la chloroformisation est essentiellement la période dangereuse : commencez doue avec liés peu de chloroforme et beaucoup d air et surtoul n'approchez que doucement le mouchoir, laissez au malade le temps de s accoutumer à relie odeur, parlez-lui, détournez, si possible, si m attention; dans certaines cliniques allemandes, on ;i I habitude de faire compter le malade qu'on endort,

Il v a nue autre méthode qui brusque les choses : lii compresse, imprégnée

' il se servira que d'un chloroforme de provenance sure el de conservalion régulière

voy. plus liaut, |i. •.' : loul flacon en vidangi lébouché doil être rejeté. Le praticicu isolé ne

saurail guère apprécier la pureté de son chloroforme qu'à I odeur, .;i la limpidité, ;'i l'évaporation complète, sm. traces, sur une c presse.

i Pensez toujours aux pièces dentaires, pour les faire enlever; ayez ~"i» de raseliner le menton, le aet, les paupières, 1rs lèvres.

"• Sur les ligures ."> el 7. la pince à langue esl suspendue à la blouse ilu chloroformisatcur ou

.•m drap du lit, suivanl i pratique courante ■■! d'ailleurs mauvaise; la pince à langue devrail

être stérilisée, bouillie ou flambée, et placée dans un petit plateau Dambé, i> la portée du chloroformisatcur.

de chloroforme, est applicruée sur la bouche et le nez et tout de suite hermétiquement fermée. Cela réussit chez l'enfant et chez l'adulte, entre des mains exercées; mais, en pratique générale, la méthode n'est pas sans danger, et je dirais volontiers que le premier temps de la chloroformisation doit être un temps de persuasion. On regagnera vite les quelques minutes ainsi employées.

Versez le chloroforme à petites doses (5 ou G gouttes) et, à mesure que la respiration devient plus large et plus assurée, l'abattez la compresse pour réduire au minimum le passage de l'air. Renouvelez la dose d'anesthésique toutes les demi-minutes : versez les gouttes sur la face supérieure de la compresse à la hauteur du nez et retournez-la brusquement. S'il survient de l'agitation, augmentez un peu la dose, augmentez-la encore et poursuivez hardiment la chloroformisation, si le malade fait des efforts de vomissement : c'est le meilleur et le plus sûr moyen de les enrayer. En- procédant de la sorte à petites doses continues, on perd beaucoup moins de temps et l'on réduit considérablement la quantité de chloroforme absorbé par le malade (').

Une fois l'anesthésie obtenue — et il est de très mauvaise pratique de commencer à « préparer » la région, avant que le sommeil ne soit bien complet — il dépend du chloroformisateur de restreindre au minimum la dose d'anesthésique. S'il est tout entier à son rôle, s'il surveille à tout instant la respiration (-), la face, la pupille et le réflexe oculo-pâlpébral, il saisira la moindre tendance au réveil et la préviendra en versant quelques gouttes sur la compresse. Chez les sujets très déprimés, on cessera l'anesthésie le plus tôt possible, sans attendre que le pansement soit achevé. Nous verrons dans un instant ce qu'il convient de faire lors des accidents.

Ether. - - L'éther présente un double inconvénient pour la chirurgie d'urgence : il est dangereux de l'employer la nuit, à la lumière, ou dans une pièce étroite, avec du feu; il exige un masque ou, du moins, quelque appareil du même genre.

Ces réserves faites, nous n'hésitons pas, après tant d'autres, à loi donner la préférence : il expose à moins de périls que le chloroforme, sans vouloir grossir le moins du inonde la fréquence des accidents graves de la chloroformisation, et surtout il n'expose pas à ces alertes blanches du début, à ces morts brusques des premières inhalations qui semblent procéder le plus souvent d'une effrayante fatalité; déplus, et le fait est reconnu de tous, il entraine, après les opérations longues et spécialement après les interventions abdominales, un shock moins prononcé. Pour notre part, nous l'employons exclusivement depuis cinq ans et nous ne sommes pas près d'y renoncer. Nous ne lui reconnaissons qu'une sérieuse contre-indication : ce sont les

(') Yoy.,pour l'exposé détaillé de celle méthode, le travail de Marcel Bëaudouix, De lu chloroformisation à doses faibles el continues. Gaz. des hûp., 7 et 14 juin 1890, et 2= éclit., 1892. — Il faut, en moyenne, 7 à 8 grammes de chloroforme pour obtenir ainsi l'anesthésie en un quart d'heure, et, pour la maintenir, on dépense en moyenne 15 à 20 grammes par heure. Un certain entraînement est nécessaire pour en venir à de pareilles réductions de doses.

(2) De fait, la respiration est autrement importante à suivre que le pouls : le chloroformisateur doit, à tout instant, voir et entendre respirer son malade.

LE HÀTÉRIEl ET L'OPÉRATION D'URGENCE.

affections de l'appareil respiratoire; si votre malade a un peu de bronchite, s'il est tousseur, s'il a de l'emphysème, de la bronchite chronique, des lésions tuberculeuses étendues ('), l'éthérisation provoquera souvent des désordres

broncho - pulmonaires graves, pendant ou après l'anesthésie :

il faut y renoncer.

Le masque ci-contre csi un des plus simples dont on puisse se servir: il n'est pas, en somme, bien difficile à improviser avec du lil de laiton, un morceau de toile imperméable el une compresse. Au besoin, une lame de carton, un calendrier, roulé en cornet, ficelé, et au fond duquel on fixe une compresse chiffonnée ou un gros tampon, figure un excellent masque « de fortune ».

On dépense naturellement, par suite de sa grande volatilité, beaucoup plus d éther que de chloroforme. Versez-en d'abord 10 à 15 grammes sur le tampon, et approchez le masque ou le cornel lentement et avec prudence du nez el de la boUche du patient, et, dès qu'il commence à « s'y faire ». versez une nouvelle rasade et hâtez les premiers temps de l'anesthésie (fig. 7); si l'on

^^oiit

Fie. 6.

Uasquede lulliard.

Fig. 7. — Êthérisation. — Immobilisation du malade sur la table d'opération.

1 '"' alèze, pli n cravate, croise la face antérieure des deux cuisses au-dessus du genou, |>;i~s.. suik la

table el se noue sur le côté; une i le r-i attachée au poignet, et, par-dessous la table; va rejoindre

l'autre poignet.

est trop parcimonieux et trop timide à cette période de début, le sommeil sera beaucoup plus long à obtenir, el en réalité, on fera absorber au malade beaucoup plus d'anesthésique. Il y a là un tour de main à saisir, el je remarque tous les ans qu'au débul de l'année, les élèves nouveaux, un peu effrayés, qui ne versent l'éther qu'à toute petite dose en relevant le masque à

' Ajoutons encore : en temps de grippe; i s avons observé, il y ;i quelques années, une rentable épidémie de grippes parmi nos malades éthérisés, grippes bénignes, d'ailleurs, el sans influence sur les résultats opératoires. Vm. Boutin, La grippe chez les opérés. Thèse, 1895.

tout instant, administrent aux malades, qui dorment mal, des quantités doubles et triples de celles qu'ils emploieront plus tard, lorsqu'ils auront perdu de leur crainte et qu'ils auront appris à forcer un peu la dose au début. De fait, ici encore, dès que le sommeil est dûment établi, on l'entretient avec des doses très minimes ('), sous la réserve d'une surveillance continue.

Ce qu'il faut avant tout surveiller dans l'éthérisation, c'est la respiration et Y état de la face : les principaux accidents à redouter, en effet, ce sont les accidents asphyxiques (2).

Si donc la respiration se ralentit — et celui qui est chargé du chloroforme ou de l'éther ne doit jamais quitter des yeux la poitrine et le ventre du malade — soulevez la compresse ou le masque ; la face est-elle bleuâtre, laissez là l'anesthésiquc et donnez de l'air, relevez avec les doigts placés en dedans des angles de la mâchoire inférieure la base de la langue, ou encore, saisissez la langue avec la pince, et tirez-la doucement en avant: une inspiration sonore témoigne souvent que la gène a disparu, les taches bleues s'effacent; rapprochez tout de suite votre compresse ou rabattez le masque, mais en laissant encore passer de l'air.

La situation est autrement inquiétante, quand la respiration est presque arrêtée, que le pouls est très petit, la face plombée, la pupille dilatée (alerte bleue) : déposez l'appareil, renversez la tète, pincez la langue et sans précipitation, commencez méthodiquement les tractions rythmées.

Tirez la langue au dehors, faites-la rentrer, recommencez le tout régulièrement, posément, sans brusquerie, sans violence. J'ai vu plusieurs fois déchirer la langue et

(') 100 à 150 grammes d'ètber suffisent pour une anestliésie d'une heure; du reste, et c'est encore un de ses avantages, la dose maniable de l'éther est beaucoup plus étendue que celle du chloroforme; j'ai vu certains malades supporter sans dommage 550, 400 grammes d'éther et même plus. Avec une bonne méthode de pareilles doses sont inutiles.

(-) Voy., pour les détails, le mémoire de Chalot : L'éther comme anesthésique de choix. Revue de chirurgie, 1894, p. 555; la Discussion de 1805 à la Société de chirurgie et la thèse de H. Thorp, Des accidents observés pendant et aj>rès l'éthérisation. Thèse, 1897, n° 500.

(5) La tète devrait être beaucoup plus pendante.

Fig. 8. — Respiration artificielle, temps d'inspiration. — L'opérateur, placé a la tète, saisit les deux coudes et les attire fortement en haut et en dehors; dans le temps d'expiration, il les rabattra en bas et en avant, sur la base du thorax', que l'aide, placé en face, comprimera de ses deux mains étalées (3J.

sectionner profondémenl le frein, sous la traction aveugle de mains fébriles, qui avaient oublié que le fondement de cette précieuse méthode, telle que Laborde nous l'a si bien enseignée, c'est précisément le rythme.

Si l'apnée se prolonge, il faut joindre aux tractions rythmées de la langue, la respiration artificielle (fig. S) pratiquée aussi méthodiquement, et poursuivre avec ténacité l'une et l'autre manœuvre, en y joignant la flagellation avec une compresse mouillée.

La respiration artificielle s'exécute par la manœuvre «les liras — par la compression alternative de la base du thorax — ou par les deux manœuvres combinées.

l'Iace/.-vous derrière la tête pendante, saisisse/, les deux coudes, et ramenez-les en bas et en avant, sur la base de la poitrine, <|ifils compriment et affaissent [temps d'expiration); [mis écartez-les du tronc et portez-les en haut en arrière, dans l'abduction maxima, en tirant et relevant les côtes par l'intermédiaire des pectoraux (temps d'inspiration).

Monte/, sur le lit, à genoux, dominant le malade; île vos deux mains étalées, embrasse/, aussi largement que possible la base du thorax et comprimez, à fond, sans brusquerie; puis relevé/, vos mains, et laisse/, agir l'élasticité des côtes.

A deux, ou obtient, eu combinant l'un el l'autre procédé, le maximum d'effet utile -- sous la réserve o d'aller en mesure », comme l'indique la ligure S.

Les autres procédés, I éleclrisation du phrénique, la titillation des replis épiglottiques et même la trachéotomie suivie d'insufflation d'oxygène dans la trachée sont de dés faible recours en général, quand les tractions rythmées et la respiration artificielle, bien faites, ont échoué.

Cocaïne. — On n'emploiera que la solution de chlorhydrate de cocaïne à I gramme pour 100. dont on injectera au maximum 1") ou '20 grammes ( là ou '20 seringues de Pravaz). Il est de toute importance de ne se servir que d'une solution aseptique et d une seringue stérilisée.

Si vous avez le moindre doute sur votre solution ('), si le flacon n'est pas intact, faites-la bouillir; ne chargez pas votre seringue directement « à la bouteille », mais faites llainber un godet, un petit verre, une tasse, el verse/, le liquide dans ce petit récipient, où vous puiserez.

Les modèles de seringues sont nombreux : ce qui est indispensable, c'est que toutes les parties en puissent être soumises il I ébullilion >ans dommage. Les pistons d amiante ont ici avantage d'être peu altérables à l'eau bouillante (s).

L'injection doit se faire dans le derme, suivant la ligue que suivra I incision : quand le liquide pénètre bien dans la couche dermique, une traînée

1 Les solutions doivent être fraîches ri ne pas dater de plus de deux un trois jours; |ilu~ anciennes, elles perdenl \\\f grande partie de leur pouvoir analgésique.

- La seringue de Dehove, entièrement démontable, donne toute sécurité. Quel que suit le

modèle que l'on ail a sa disposit il en faut bien connaître la contenance, pour savoir ce qu'on

fait el ce qu'on peut injecter de seringues.

blanchâtre, saillante, finement mamelonnée comme la peau d'orange, en marque la trace et jalonne la voie que suivra le bistouri.

Nous ne saurions mieux faire que de reproduire les termes de la technique formulée par M. Reclus : « Je lixc de l'œil la place exacte de ma future incision et son étendue; à rime de ses extrémités, j'enfonce d'un coup net la pointe de l'aiguille de Pravaz; si j'ai pénétré du premier coup dans le tissu cellulaire, je la retire un peu pour rester en plein derme, et là, je pousse légèrement le piston; une petite boursouflure blanche se fait sur la peau, et, à partir de ce moment, toute douleur du fait de l'injection doit cesser : si le malade souffre, c'est la faute de l'opérateur.

« Il faut que celui-ci insinue lentement l'aiguille dans l'épaisseur de la peau; et comme il pousse le piston à mesure que l'aiguille avance, la cocaïne ancslhésie au préalable les tissus, de telle sorte que ceux-ci sont déjà insensibles, lorsque l'instrument les parcourt. Il faut rester dans la trame serrée du derme, ce que l'on reconnaît à la boursouflure légère, au bourrelet blanc, que laisse derrière elle la traînée du liquide et à la résistance qu'éprouve l'aiguille

« Parfois l'aiguille est trop courte pour parcourir d'un seul trait toute la ligne de la future incision : on la retire, et après avoir rechargé la seringue, si besoin est, on l'enfonce dans le derme un peu en amont du point où s'arrêtait l'injection, car cette région est déjà anesthésiée et la piqûre n'y est pas douloureuse. »

Grâce à cette injection « traçante » et continue, la première piqûre est seule ressentie, la « traînée analgésique » est ininterrompue; et si l'aiguille rencontre une veine de calibre, elle la traverse vite, en n'y versant qu'une quantité infime de la solution.

Le nombre de seringues à injecter « dans la peau » variera naturellement, suivant la longueur de l'incision : on fera bien d'injecter tout de suite une ou deux seringues, plus profondément, dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Avant d'inciser, on attendra cinq à six minutes, pour que l'analgésie soit complète; et le bistouri devra s'astreindre à suivre exactement la traînée jalonnante.

Une fois dans 'la profondeur, on poursuivra la besogne analgésique, en répétant les mêmes injections dans l'épaisseur des plans successifs de tissus (').

Il faut reconnaître que, pour les opérations d'urgence qu'il y a souvent une nécessité pressante de terminer vite, on devra souvent se contenter de l'anesthésie de la peau, sans poursuivre couche par couche, dans la profondeur, la série des injections en traînées. Du reste, une fois les plans superficiels incisés, le reste des manœuvres, dans l'état de dépression où se trouvent le plus souvent les malades, provoque, en général, peu de réaction.

(') Le malade doit être dans la position horizontale, et il est de précaution utile de lui foire prendre, pendant et après la cocaïnisation, un breuvage chaud et réconfortant (café, grog). Voy. , pour les détails de la méthode, les nombreux travaux de M. Reclus, résumés, au point de vue pratique, dans sa brochure : La cocaïne en chirurgie, 1896. — Voy. aussi les leçons récentes du professeur Pouchet : L'analgésie localisée. Technique des procédés utilisant la cocaïne. La méthode de Reclus. Bulletin médical. I", i et 18 mars 1899.

chirurgie d'urgence. 2

Toujours est-il que, si ['ancsthésie cocaïnique s'applique mal aux opérations atypiques, de large foyer el de technique complexe, au v interventions abdominales en particulier, elle rendra, en chirurgie d'urgence — à qui sait bien la manier — de signalés services-, et nous aurons fréquemment l'occasion de les. rappeler (opération de l'empyème, hernie étranglée, anus contre nature, cystostomie, etc.).

La sérothérapie en chirurgie d'urgence. — Nous aurons maintes lois à revenir sur les indications des injections de sérum artificiel, après les grands traumatismes et à la suite de la plupart des opérations d'urgence. Les services nue nous sommes en droit d'attendre de cette précieuse méthode — et la démonstration n'en est plus à l'aire — doivent nous faire espérer, comme un bienfait public, qu'elle ira en se vulgarisant de plus en plus.

Si elle n'est pas encore aussi répandue qu'elle vaudrait de entre toutes les mains, elle ne donne pas toute sa mesure, cela tient surtout à deux notions erronées:

on la croit parfois d'application malaisée et de technique complexe; on ne l'utilise souvent que d'une façon trop timide.

être, et si.

Fig. 9. — Appareil pour injections de sérum artificiel. (Leclorc.)

trop parcimonieuse, à des doses trop réduites pour être d'un effet réellement utile.

Or, l'injection sous-culanée, qui représente le procédé de choix, la voie intra-veineuse étant réservée à certaines indications exceptionnelles, peut et doit s'improviser partout.

Le meilleur liquide d'injection, c'est Veau salée, à N ou 10 grammes de

chlorure de sodium par litre. I ne cuiller à calé remplie de sel finement pulvérisé et fortement tassé en contient 7 grammes; si le sel lin est simplement versé dans la cuiller, il en faut deux pour faire 9 grammes (Fanëy). Jetez donc deux cuillerées ;i calé de sel de table dans un litre d'eau, que vous aurez choisie très limpide et, au besoin, filtrée sur une couche d'ouate el laites-la bouillir pendant une demi-heure au moins. Vous aurez un excellent sTiim artificiel, même pour l'injection intra-veineuse.

L'instrumentation peut être cl

très simple. On trouve dans le

commerce toute une série d'appareils, dont quelques-uns sont excellents : dans les conditions où nous nous( plaçons, la seringue de Roux (fig. 10), l'appareil Potain, le bock-laveur suffisent parfaitement. A l'hôpital, toutes nos

Fie. 10.

Seringue de Roux.

injections de sérum se pratiquent avec le « bock » ou la seringue de Roux.

Toutefois, la seringue n'est réellement utilisable que pour les faibles

quantités; on laisse l'aiguille en place, on recharge l'instrument autant de

fois qu'il est nécessaire et l'on arrive ainsi, sans trop de peine, à faire passer

dans le tissu cellulaire 2 à 500 centimètres cubes; mais, au delà, la manœuvre devient fatigante et longue.

L'appareil Potain, qui figure dans l'outillage de tous les praticiens, remplit, en somme, tous les desiderata, sous la réserve que toutes les parties en aient été dûment bouillies. Varnier s'est rendu compte qu'avec l'aiguille n° 2 on fait pénétrer 100 grammes de liquide en deux minutes, avec trois coups de piston (').

Avec le bock-injecteur, stérilisé comme nous l'avons dit plus haut, on se servira dune aiguille de l'appareil Potain. tixée et attachée à l'extré- gj^^^^,^,,,^^^ mité du tube, ou, pour l'injection intra-veineuse, d'une canule de trocart ou d'une canule en verre à pointe fine. La canule d'Ollivier,

représentée ci-contre (fig. 15) et qui se termine par un léger renflement obliquement coupé, est excellente.

(') La plupart de ces appareils sont décrits et ligures dans la thèse de M. Boureaïï, La technique des injections de sérum artificiel, 1898.

Fie 11.

Bouteille disposée pour l'injection.

Fig. 12.

La bouteille renversée : fonctionnement

Fig. 15. — Canule d'Ollivier pour les injections intra-veineuses.

Enfin, avec une bouteille quelconque, — toujours bouillie, — un bouchon, deux luîtes de verre et on tube de caoutchouc, ou encore avec le vide-bouteilles de liudin, on pourra improviser un appareil « de fortune ». qui fonctionnera souvent mieux que les systèmes perfectionnés (fig. Il et lv2).

L'injection sous-cutanée peut se faire partout, mais on choisira de préférence la région trochantérienne, la paroi abdominale, l'aisselle (paroi interne). On n'oubliera jamais de savonner cl de brosser la peau et de la laver avec un

peu d'éther ou d'alcool et une solubesoin, un bon avec le aiguille

•lit et à eenli-

aidera à

'œdème

d'ordi-

méiiie nues de et sur

Fig il. — Injection sous-culanée Je sùruni ailiticiel.

tout de la douleur, ([ni devient alors assez vive. L'aiguille sera donc retirée d'un coup sec, et, si l'on n'a pas de collodion iodo formé, un peu d'ouate et une bande recouvriront la petite piqûre. S'il le faut, on recommencera, séance tenante, du côté opposé.

On arrive de; la sorte à injecter tout autant de sérum que par la voie veineuse et certainement à moins de frais. Ajoutons que cette méthode sousculanée est absolument inoffensive, même à doses très élevées, qu'elle ne produit pas ce choc, cette brusque réplétion qu'on observe à la suite de

L'afflux direct dans le système circulatoire, et que dès lors, à part l'existence de lésions rénales extrêmement avancées et bien avérées (et encore!), elle ne crée par elle-même aucune espèce de danger.

Lors d'extrême urgence, d'anémie suraiguë, de syncope, lorsque le temps presse et qu'il faut à tout prix relever brusquement la tension sanguine, l'injection intra-veineuse retrouve ses indications, et, en vérité, on aurait tort d'en grossir les difficultés et d'en faire un épouvantai!.

Le liquide doit être très chaud, à 58 ou 40 degrés, tout à fait limpide, longuement bouilli.

L'appareil Potain, le hoek-injeeteur, appareillé avec une canule de verre ou

Fig. 15. — Les divers temps de l'injection intra-veineuse.

, découverte de la veine. — b, passage du double fil. — c, ligature du bout inférieur, ouverture de la veine. — d. introduction de la canule.

la canule d'un petit trocart, ou l'un des injecteurs improvisés plus haut cités, serviront parfaitement, s'ils sont bien stérilisés.

On choisit d'ordinaire une des veines du pli du coude, ou encore l'une des saphènes : si l'on ne voit pas la veine, affaissée et masquée par la graisse, on se souviendra qu'une incision verticale, en dedans ou en dehors du tendon du biceps, au coude, croise toujours la médiane céphalique ou la médiane basilique. Un double fil sera passé sous la veine découverte, le bout inférieur lié, et le second fil, glissé plus haut, sera réservé pour la ligature du bout supérieur, une fois l'opération terminée.

Ceci fait, on ouvre le vaisseau en long, sur 4 à 6 millimètres, avec les ciseaux ou la pointe du bistouri, et, tenant avec une pince l'une des lèvres de la petite plaie veineuse, on introduit la canule, qu'on pousse suffisamment pour qu'elle obture tout l'orifice, sans qu'on ait besoin d'employer le fil d'attente (') . On aura le plus grand soin de purger l'appareil d'air avant l'intro-

(') Il sera souvent plus simple, si l'on découvre une veine suffisamment grosse, de la ponctionnef obliquement avec une aiguille de l'appareil Potain : l'injection faite, on relire l'aiguille, purement et simplement, et l'on panse la petite plaie. La ponction pourra même être pratiquée à travers la peau (toujours désinfectée, bien entendu), si le vaisseau est assez saillant. Toutefois le procédé

n LE MATÉRIEL ET I/OPÉRATIOK D'URGENCE.

duction de la canule; d'ailleurs, le passage de quelques bulles n'a aucun inconvénient.

F, a pénétration du liquide se fera lentement, et l'on en réglera aisément la vitesse, avec le bock-laveur, en élevant le récipient plus ou moins haut : 75 centimètres à 1 mètre suffisent généralement. Celte vitesse de pénétration est de la plus grande importance, surtout si l'on doit injecter une notable quantité de liquide : une trop brusque introduction provoque de la dyspnée, de l'angoisse et peut même être suivie d'accidents cardio-pulmonaires graves. 1 litre à 1 litre et demi constitue la dose moyenne : ce n'est que dans des cas exceptionnels que l'on dépassera 2 litres.

L'injection faite, on retire la canule et on lie le bout supérieur de la veine; puis la petite plaie est lavée avec une solution antiseptique ou avec l'eau bouillie salée et réunie par un ou deux points: une compresse stérilisée, un peu d'ouate et une bande achèvent le pansement.

S'il faut répéter, au bout de quelques heures, l'injection, on pourra rouvrir la petite plaie et découvrir un segment un peu plus élevé de la veine.

Enfin, la méthode intra-veineuse — voie d'extrême urgence — sera toujours combinée aux injections sous-cutanées. Nous rappellerons plus loin que le lavage <lu péritoine devient souvent une véritable transfusion séreuse et que les grandes injections rectales peuvent être aussi utilisées dans le même but.

Grâce à ces voies multiples d'absorption — et l'hypodermoclyse est le procédé de eboix, le plus pratique et le plus simple — la sérothérapie artificielle a remplacé, dans presque toutes ses indications, la transfusion sanguine, de technique autrement compliquée et d'efficacité douteuse {').

ne saurait être généralisé et l'un ne trouve assez souvent qu'une veine aplatie, enfouie dans la graisse ri l'extrémité pointue île l'aiguille aurait les plus grandes chances de la traverser île part en part mi d'aller se iieher dans la paroi opposée.

(*) Voy., dans le livre de JI. Landouzy, La sérothérapie, une magistrale étude de la sérothérapie artificielle, p. 580-440.