LA TÈTE

Un homme tombe sur la tête, il est relevé sans connaissance; vous êtes appelé, vous le trouvez encore inerte ou dans cet état de demi-réveil qui suit la période initiale de choc : les cheveux sont imprégnés de sang, et, en un point du crâne, vous découvrez une plaie mâchonnée, simple fente ou lambeau.

Avant toute exploration, rasez largement la région, brossez et savonnezla, lavez-la à l'éthcr ou à l'alcool et avec la solution antiseptique dont vous disposez. Alors seulement, et vos mains bien lavées, examinez la plaie.

Avec des tampons imbibés de sublimé chaud ou d'eau bouillie, enlevez les caillots, les souillures de tout ordre, les cheveux, excisez tout de suite, d'un coup de ciseaux, les bords déchiquetés et salis du cuir chevelu : une légère compression, quelques pinces arrêtent le sang qui se reprend à suinter. Détergez bien le fond de la plaie, le crâne, et regardez-le.

Fissure. — Une fente linéaire le sillonne, droite le plus souvent, parfois bifurquée, et se perd sous l'un des bords de la plaie. Touchez du doigt le sillon : à peine le sentez-vous, la voûte résiste sur ses deux lèvres : simple fissure peut-être; pourtant ne craignez pas d'élargir la plaie du côté où la fente osseuse se prolonge; il arrive qu'elle change d'aspect un peu plus loin, et, si vous constatez ainsi qu'elle se poursuit vers la base, la notion acquise vaudra certes un débridement.

Je suppose que la fente soit étroite, qu'elle ne saigne plus ou à peine, qu'il n'existe pas — ou pas encore — de phénomènes cérébraux caractérisés : achevez la besogne de détersion et réunissez la plaie par quelques points, en laissant toutefois au centre une mèche de gaze aseptique. C'est la pratique sage; mais réservez toujours l'avenir, surtout si le blessé est encore en puissance de commotion.

Et, de fait, les fissures de la table externe doivent toujours faire craindre la présence de fissures, autrement étendues et nocives, de la table interne.

Donc, si le choc a été très violent, si la fente osseuse est un peu plus

targe el de niveau inégal sur ses deux berges, si du sang continue de suinter entre ses bords, ou que des cheveux, de la terre, etc., y restent interposés, n'hésite/, pas à recourir, séance tenante, à l'intervention simple et rationnelle que voici. Ne faites jamais d'exploration au stylet, pratique illusoire el périlleuse : ouvrez le foyer de fracture pour l'explorer et le nettoyer. (l'est le traitement de toute fracture compliquée; il est, au crâne, plus formellement indiqué que partout ailleurs.

Un ciseau et un maillet (fig. 10) suffisent. Le tranchant du ciseau est appliqué

sur l'un des bords de la l'ente, très oblique, presque parallèle à la surface crânienne (fig. 17), et, d'un coup sec , une écaille d'exocrâne compact est détachée, puis une autre, et ainsi tout le long du sillon; la manœuvre est répétée sur l'autre bord. Elargissez et creusez la rigole qui vient d'être ouverte, par une série d'entailles, toujours liés obliques, du ciseau, agissant celte fois de dehors en dedans. Du sang noir s'écoule, vous arrivez dans le foyer; il est occupé par des débris irrégufiers, rougeâtres, de la table interne. Avant de chercher à les extraire, complétez la brèche, au ciseau ou à la pince-gouge, et no. craignez pas de la faire

Kio. 11).

Maillet en bronze moiL.de Collin.

Fig. 17. — Évidement, au ciseau, d'une fissure de la lable externe.

Ii, 1rs quatre lambeaux de l'incision cruciale, réclinés. — FF'F", fissure de la table externe : le ciseau,

appliqué sur l'unn îles lèvres, Vàcaille d'avant en arrière.

large : retirez alors, un à un. ces fragments et ces esquilles, en prenanl les précautions que nous indiquerons plus loin, et n'oubliez pas, quand l'évacuation semble complète, d'inspecter encore soigneusement, tout autour, la face profonde de l'endocrâne. Ces fissures de la lame vitrée s'irra-

dient parfois à longue distance, en créant de lari

;es ■' éc-

lats ».

Si la dure-mère est intacte et d'aspect normal, réunissez, en laissant une lamelle de gaze aseptique.

Ailleurs, sous les esquilles, la dure-mère apparaîtra déchirée, et le cerveau à nu, ou même contus et lacéré lui-même, et de la bouillie cérébrale mêlée de caillots et de débris osseux s'échappera du foyer : qu'un lavage à l'eau bouillie chaude, avec les tampons, ou mieux avec l'injecteur et très peu de pression, chasse lentement tout ce contenu; un petit drain ou une lamelle aseptique seront maintenus dans le foyer d'attrition cérébrale.

Faute de ces soins immédiats, le blessé restera exposé à la méningocncéphalite, d'explosion plus ou moins retardée, ou à des accidents lointains fort graves, dont L'épilepsie jacksonienne est le type.

Deux exemples. — Un garçon de seize ans se tient debout sur l'impériale d'un train de banlieue ; il heurte violemment du front un pont de chemin de fer, et tombe sur la voie. Je le vois trois heures après. Il a repris presque toute sa connaissance, il ne présente aucun accident de localisation. Petite plaie eontuse au-dessus de la bosse frontale droite; on l'élargit : sur le frontal, simple fissure verticale sans enfoncement; un mince fdet de sang rouge continue de suinter entre ses lèvres. La fissure est agrandie au ciseau, et je tombe dans une vaste cavité remplie d'esquilles, de caillots, de bouillie cérébrale, qui se prolonge dans l épaisseur du lobe frontal : extraction des esquilles, détersion soignée avec de petits tampons montés, drainage, réunion incomplète. Le petit blessé guérit sans incident.

Un homme d'une trentaine d'années tombe sur la tempe droite. Etroite plaie eontuse, pas d'enfoncement apparent : on se contente d'une désinfection « extérieure ». Quinze jours après, accidents fébriles, délire nocturne, léger degré d'aphasie : on ouvre la plaie, et l'on constate sur le crâne une simple fissure, mais le ciseau et le maillet permettent de découvrir un éclatement de la table interne, et de nombreuses esquilles baignant dans un peu de pus. La dure-mère est intacte. Après détersion correcte du foyer, la complication ébauchée disparaît.

Fracture comminutive, avec ou sans enfoncement. —

Siège-t-elle au niveau de la zone rolandique ou de l'un des centres corticaux, on pourra relever tel ou tel des accidents dits de localisation : paralysies ou contractures, aphasie, etc. Si le blessé est encore en pleine commotion ou que le traumatisme ait porté sur les zones latentes de l'écorce, toute indication de ce genre manquera naturellement.

Du reste, nous n'avons que faire, pour agir, de la constatation de ces phénomènes en foyer; jamais nous ne devons les attendre. Il faut intervenir tout de suite, pour enlever les esquilles et désinfecter la fracture compliquée du crâne : telle est la formule, très simple, qui ne souffre ni exception ni atermoiements.

La plaie est élargie — après la « préparation » d'usage — ■ la fracture bien exposée.

Assez, souvent — et te que nous allons dire servira pour les autres variétés — les fragments, triangulaires el groupés en étoile, restent accoUés, figurant un « cône de dépression » plus ou moins profond. Cherchez à

soulever par un de ses bords celle îles ^^ttiiililiil'lil'llfe1!1^^'11 '' '^ '■" ': ■■■ pièces qui paraît la mieux détachée,

JIIIm Pws m"',M(' : il ('sl rare que la

lame d'un élévateur, d'une rugine, d'un ciseau, ne puisse s'insinuer audessous d'elle, la relever peu à peu sur tout son pourtour, et Vécailler.

S'il le faut, un petit coup de maillet fera «lisser de force le ciseau dans la scissure inter-fragmentaire ; ou bien encore, si elle est trop serrée, on attaquera le fragment, de dehors en dedans, par sa base, qui sera libérée au ciseau et permettra de le faire basculer.

Le premier copeau enlevé, vous avez barre sur le reste du système.

Vous pouvez saisir chacune des lamelles par son bord avec une pince, et les extraire par une traction toujours horizontale, ou les soulever avec la rugine, en bloc, ou encore avec le ciseau conduit à plat et qui rompt leurs dernières adhérences. C'est la couche des esquilles superficielles.

Au-dessous, vous trouvez la couche des esquilles profondes, celles de la

Fig. 18. — Fracture comminatîve Je la voûte,

avec fragments triangulaires enfoncés par lent sommet.

Fig. 19. — Extraction à la pince des esquilles profondes, de la table interne. A. lambeaux réclinés. — 0, bord de la perle de substance crânienne dans la zone où les esquilles superficielles ont élé enlevées. — F'F", esquilles superficielles, triangulaires et déprimées par leur pointe. — F, esquille profonde, large éclat de la table interne. — I1. pince tle Kocher, qui a saisi l'esquille profonde en son milieu et cherche à la dégager <-t à l'extraire par une traction horizontale^ sans bascule.

table interne, plus nombreuses, irradiées plus loin, adhérentes à la dure mère et d'extraction toujours plus difficile (fig. 19).

■Prend-on une de ces esquilles profondes, un peu large, par une de ses extrémités en cherchant à la soulever, elle bascule, et l'autre extrémité s'enfonce, comprime ou lacère le cerveau. Prenez-les donc en travers, par le milieu, et, tout en les soulevant légèrement, décollez peu à peu la dure-mère au-dessous d'elles, avec la rugïnc courbe ou la sonde cannelée : ne cherchez jamais à les arracher. Sous le bord de l'orifice crânien, d'autres écailles de la table interne se montrent : par une traction bien horizontale, essayez de les mobiliser, de les attirer et de les dégager (fig. 19); pour peu que la manœuvre soit gênée, faites-vous de la place avec la pince-gouge (fig. 22). Cette extraction des esquilles endocràniennes est d'une importance capitale pour l'avenir; il faut s'efforcer de les enlever toutes et d'en libérer complètement le foyer.

J'ajoute que, dans ces fractures à éclats multiples, on ne songera pas à relever simplement et à laisser en place les fragments.

Lors d'enfoncement considérable, l'imbrication est quelquefois si serrée, qu'il devient impossible d'amorcer l'attaque et d'isoler un des fragments : n'insistez pas, dégagez au ciseau le pourtour de la zone enfoncée, ou forez un ou deux orifices, par lesquels le relèvement se fera aisément (fig. 21).

Enfoncement d'un large fragment; embarrure. — C'est ici surtout que cette dernière manœuvre trouve ses applications. Vous avez devant vous un large fragment de la voûte, souvent quadrangulaire, détaché sur tout son pourtour et enfoncé en totalité (fig. 21 ). Fig. 20. - Rugine courbe.

Il semble simple, tout d'abord, d'introduire une lame mince, le bout d'une rugine courbe (fig. 20), d'une sonde cannelée recourbée, entre la brèche et la plaque déprimée, et de s'en servir comme d'un levier; mais vous réussirez rarement, et la bascule est à craindre.

Si le fragment est bien détaché et le sillon large, vous pourrez, à la pincegouge, élargir un des bords de la brèche, et chercher à faire, par là, l'extraction horizontale.

Plus souvent, et si la place manque pour le jeu de la pince-gouge, il sera plus suret très simple d'employer le procédé figuré ci-contre (fig. 21)('). Vers le milieu d'un des bords et à quelques millimètres de la brèche, on fraise un premier orifice; en face, ou sur le côté adjacent, on fraise un second trou, qui empiète un peu sur la brèche : il devient alors aisé de relever en soutenant : le fragment est saisi d'un côté par une pince, qui le maintient, pendant qu'un élévateur glisse au-dessous de lui, le libère et le soulève. Rien n'empêche, si on les fait assez petites, de multiplier ces « voies d'approche ».

Faudra-t-il nous borner à relever le fragment? Oui, s'il est très large,

(') Voy. plus loin la technique du fraisage; les orifices peuvent être pratiqués, d'ailleurs, avec une petite trépliine ou avec la gouge et le maillet.

qu'il tienne encore à la voûte par un de ses bords, el qu'on puisse l'arcbouter suffisamment et le rendre stable : au besoin, nous échancrerons un de ses bonis, pour déterger à Taise le loyer sous-jacent et faire le drainage.

Est-il détaché entièrement sur tout sou pourtour, le relèvement pur et simple sera souvent bien illusoire :

le fragment retombera, il reproduira les accidents de compression . plus tard, il se nécrosera. Relevez -le doue, niais pour l'enlever, et sou-

vene/.-vous que, hormis les ras de pertes de substance considérables, la hernie cérébrale est presque toujours de cause in flammatoire : l'asepsie du foyer sera le meilleur moyen de la prévenir.

Une fois les esquilles enlevées et le foyer osseux évacué, si la dure-mère est intacte ou simplement éraillée, si rien, dans son aspect, ne l'ail soupçonner l'existence d'une nappe sanguine sous-jacente, l'opération sera vite achevée, comme nous l'avons indiqué plus haut.

Fis. 21.

Relèvement d'un fragment embaiTt

!.. lambeaux cutanéo-périostiques. — 0. fragment embarré. — TT. deux orifices forés sur le bord de la brèche. — 1)1), dure-mère apparaissant au fond des orifices. — E. élévateur soutenant et soulevant le fragment, qu'une pince maintient par un de ses bords.

Mais il arrive qu'à l'extraction des fragments, du sang reparaisse el suinte abondamment : cette hémorragie peut venirdu diploé, de Vartère "méningée, d'un sinus, des vaisseaux pie-mériens, si la dure-mère est déchirée el le cerveau lésé ; du reste, le siège de la fracture fournit par avance quelque présomption.

Sans précipitation, tamponnez le foyer avec une

compresse aseptique, soulevez-la doucement el progressivement sur son bord, et cherchez à voir d'où le sang coule.

Une courte compression suffit d'ordinaire à arrêter l'hémorragie diploïque : si quelque point de la brèche osseuse continuait à donner, une morsure du davier ou de la pince-gouge y mettrait aisément bon ordre. Cela saigne-t-il dans la profondeur, portez le doigt de ce côté, cherchez à comprimer, de

Fio. iï.

Pince-gouge courbe.

dedans en dehors, sur l'endocrine. Nous venons plus loin comment on peut saisir et même lier l'artère méningée ou ses branches. La paroi du sinus est trop friable pour se prêter à la forcipressure. et même d'ordinaire à la ligature : lorsqu'un sinus est intéressé et que vous avez aperçu sa lumière béante, aveuglez-le avec le doigt, épongez bien la plaie, et cherchez si. avec l'aiguille de Reverdin. un til ne pourrait être passé dans la dure-mère, tout autour de lui : vous feriez de la sorte une ligature médiate, qu'il faudrait serrer très lentement et très prudemment. Mais le bourrage est encore la méthode la plus sûre : vous prenez du gros catgut, vous l'introduisez, avec une pince, aussi loin que possible, dans la cavité du sinus, et vous le tassez fortement, en faisant pénétrer des mètres de fil. jusqu'à ce que tout suintement soit arrêté. Le tamponnement est définitif : vous n'y toucherez plus: il se résorbe.

Enlin. il arrive que l'on ne puisse découvrir la source de l'hémorragie et le vaisseau qui donne, que l'on ne puisse rien pincer, ni lier, ni bourrer et le fait est fréquent dans les hémorragies d'origine corticale, les vaisseaux pie-mériens se rompant sous la moindre pression i : le tamponnement reste alors une précieuse ressource — s'il est bien fait. Taillez donc de longues lanières de gaze aseptique, que vous porterez avec une pince jusque dans le foyer intra-cérébral, et que vous entasserez étroitement, sans exercer de pression directe sur le cerveau.

D'autres fois, sous les fragments relevés, vous trouverez un gros caillot extra-dural ou sous-dural. que vous traiterez comme nous allons le voir.

Fractures à grands fracas. — Dn segment énorme, une moitié de la voûte sont brisés en fragments multiples : des fissures s'irradient vers la base. Cas très graves, désespérés presque toujours.

Exemple. — Un homme i c'est un blessé de la Pitié i vient de tomber d'un troisième étage : il est dans le coma, la respiration stertoreuse. les quatre membres inertes, les pupilles dilatées. Dne large plaie décollée occupe le vertes et la tempe droite : fragments multiples et chevauchés, grosse crépitation de toute la voûte: par une large fissure, au vertex. du sang rouge coule en nappe profuse, inonde le premier pansement, l'oreiller, les draps, traverse en quelques instants un gros tampon compresseur. Par l'extraction des fragments voisins, une voie est rapidement faite : elle conduit sur le sinus longitudinal supérieur, qui saigne en jet comme une grosse artère: on le bourre de catgut, on déterge le foyer, on tamponne à la gaze iodoformée. L'hémorragie s'arrête, le blessé succombe au bout de quelques heures.

IJuelle que soit la vraisemblance dune issue fatale, on ne devra jamais se refuser à ces besognes pénibles, et l'on fera tout le nécessaire pour arrêter l'hémorragie, désinfecter le foyer et parer aux enfoncements les plus considérables. Mais il faudra se garder de trop extraire des fragments qui ne tiennent plus et cèdent sous la moindre traction de la pince, et de trop largement « désosser » la tète, d'ailleurs, sans nul bénéfice.

Les éventualités cliniques peuvenf se répartir comme il suit : 1" il v a un signe local, à la surface du crâne, et pas d'accidents cérébraux localisés-, T il y a un signe local et des accidents cérébraux localisés-, ,1" il v a des accidents cérébraux localisés et pas de signe local.

1° Signe local; pas d accidents cérébraux localisés. — Le blessé est encore sans connaissance, inerte, en « état de commotion » : recherchez l'écoulement sanguin par le nez ou l'oreille, et, les cheveux coupés, explorez la voûte du crâne et voyez s'il n'existe pas quelque êcorchure, quelque suggillation, marque du traumatisme direct, ou encore, au doigt, un point déprimé, une fissure appréciable. Quel que soit le résultat de cet examen immédiat, et hormis I hypothèse d'une dépression considérable, occupant la zone rolandique, il n'y a pas, à celle heure, d indication à remplir, et l'on attendra que les accidents se caractérisent, si toutefois ils doivent survenir.

La commotion s'est dissipée, taisant place à une sorte d'hébétude; les quatre membres se déplacent, au commandement, la face est régulière, la parole est lente, mais normale el correcte. En somme, il n'y a pas de phénomènes localisés. Si vous n ave/, trouvé sur la voûte ou la partie latérale du crâne qu'un point douloureux ou une Bssure, vous n'avez rien à faire.

Ave/.-vous constaté un enfoncement bien net, la question devient discutable, lui pratique, la conclusion suivante est, en somme, celle du bon sens : pas de plaie, pas d'accidents, pas d'intervention: on ne saurait imposer au praticien une responsabilité, que, d'ailleurs, il ne prendra pas et qu'on ne lui laissera pas prendre. Il n'en reste pas moins que, si l'on est » en état » de le faire bien, l'ouverture immédiate du loyer de fracture, le relèvement ou l'extraction des fragments enfoncés représenteront ta méthode rationnelle, qui seule préviendra les accidents tardifs et la nécessité éventuelle de trépanations ultérieures.

2° Signe local; accidents cérébraux localisés. — foule bésitation doit tomber, Lorsqu'il existe simultanément des accidents de compression cérébrale el un signe local crânien.

Vous constate/, une hémiplégie droite, une monoplégie du membre supérieur ou du membre inférieur droits, une paralysie du facial inférieur, de l'aphasie, et l'examen du crâne vous a montré, à gauche, dans la région rolandique, une dépression, une fracture crépitante, etc.; rien ne saurait être plus net : il faut ouvrir le crâne, à gauche, au niveau de la fracture, du signe local, quitte à modifier le reste de l'intervention, suivant les lésions que Ton aura découvertes.

De fait, la compression est due alors à l'une ou à l'autre de ces deux causes : l'action mécanique des fragments, la compression exercée par le sang épanché. Nous avons vu comment on fait l'extraction ou le relèvement des fragments; nous allons voir tout à l'heure quelle conduite tenir en présence d'un épanchement sanguin.

A côté de ces cas, simples en somme, où les accidents paralytiques, d'intensité variable, du reste, et souvent croissante, cadrent bien avec le siège du traumatisme de la voûte, il est utile de signaler certaines anomalies apparentes, bien faites pour nous dérouter, mais qui s'expliquent par l'analyse :

.1. 11 n'y a pas de corrélation entre le siège de la fracture et les accidents observés : la fracture est à droite, sur la voûte: c'est aussi à droite qu'on constate une hémiplégie.

Le mécanisme du contre-coup rend compte de ces faits : il existe, du côté opposé au choc, un épanchement sanguin ou un foyer de contusion cérébrale. Que faire? Aller tout d'abord au signe local, à la fracture, l'ouvrir, extraire ou relever les fragments, déterger le foyer sous-crànien. et ce premier travail fournira souvent des données importantes, qui dispenseront de pousser plus loin l'intervention. Sinon, il vous faudra trépaner dans la zone indiquée par la localisation des phénomènes paralytiques ou convulsifs.

B. Fracture de la voûte à gauche, hémiplégie droite, paralysie faciale à gauche, ou la formule inverse : en somme, paralysie faciale occupant le même côté que la fracture de la voûte. — Cela témoigne de la présence dune fissure irradiée jusqu'à la base, jusqu'au rocher.

L'intervention n'en reste pas moins indiquée au niveau de l'enfoncement, mais le pronostic est toujours singulièrement aggravé par cette présence indéniable de l'irradiation basilaire.

C. Les accidents peuvent être associés de façon encore plus complexe, et sans aucun rapport avec la lésion crânienne constatée. Or, ces phénomènes disséminés, diffus, hors cadre (paralysies, contractures, convulsions épileptiformes localisées) relèvent de la contusion cérébrale, de ses foyers multiples, qui ne se prêtent à aucune systématisation. Le pronostic dépend alors de la multiplicité et de l'intensité des lésions et aussi de leur évolution ultérieure, qui reste toujours obscure. Quant à l'intervention, elle n'a plus de raison d'être.

5° Pas de signe local; accidents cérébraux localisés. — Ces accidents sont ceux de la compression cérébrale, et la forme la plus fréquente est {'épanchement sanguin, consécutif à la rupture de la méningée movenne.

A. Épanchements sanguins extra- ou sous - dur e-mériens. — Tous avez vu le blessé peu de temps après le traumatisme, à peine sorti de la période de stupeur initiale, il n'y avait pas trace de paralysie des membres: à quelques heures de là. vous constatez une hémiplégie qui s'est établie len-

tement et progressivemenl confirmée; de nouveau, ta perte de connaissance est c plète, la respiration est stertoreûse, la pupille dilatée du côté

opposé à l'hémiplégie. De ce côté encore, le crâne est occupé par une infiltration séro-sanguine pins ou moins épaisse, étendue à la région temporo-pariétale. Vous devez conclure à un épanchement sanguin et à la nécessité urgente de décomprimer le cerveau et d arrêter l'hémorragie extraou sous-dure-mérienne.

Le plus souvent, un examen rigoureux de la zone temporo-pariétale vous révélera pourtant quelque signe local, une tissure, un point qui cède sous le doigt ou dont la pression réveille encore îles réactions de défense. Ce sera toujours un indice de lapins grande valeur eteest là qu'il faudra trépaner. Mais je suppose que vous ne trouviez rien de semblable pour vous servir de repère.

Rappelez-vous donc, avant d'opérer, la topographie des deux bran ches de l'artère méningée moyenne.

Toute la moitié du crâne est rasée. Touchez du doigt l'apophyse ZygO-

KiG. 23.

Foyer de !;i méning

Une ligne horizontale es.l tracée le long de l'apophyse lygomalique, elle aboutit mi méat auditif, en

arrière, au rebord inférieur de l'orbite, en avant. Sur le milieu île l'apophyse zygomatiqno, c ène,

à relte ligne, )ïvl& perpendiculaire de 5 centimètres, qui donne te point cherché.

Sur la ligne sagittale, le peint bregmatique, en avant, le peint rolandique super \ en arrière.

matique, le rebord inférieur de l'orbite, toujours rcconnaissable malgré l'œdème de la paupière, le méat auditif; réunissez par une ligne ces trois points au crayon dermographique, ;'i la teinture d'iode, ou simplement en déprimant la peau avec l'ongle ou avec une pointe mousSe : c'est l'horizontale inférieure du crâne.

Par le bord supérieur de l'orbite, tracez une seconde ligne, parallèle à la première, et que vous prolongerez en arrière, au delà de l'oreille : c'est l'horizontale supérieure.

Avec une carte de visite, une règle, un écarteur, dressez sur l'horizontale inférieure une perpendiculaire, au milieu de V arcade zygomatique; comptez 5 centimètres (fig. 25) sur cette perpendiculaire (la longueur des deux premières phalanges de l'index, en général) : vous êtes sur le trajet de la méningée moyenne (Poirier). Vous pourrez reconnaître, du reste, que ce point est sensiblement celui où la perpendiculaire vient rencontrer l'horizontale su-

Fig. 2i. — Foyers de la méningée moyenne et de sa branche postérieure

En bas, la ligne horizontale inférieure, longeant l'arcade zygomatique. En liant, parallèle à la précédente, la ligne horizontale supérieure. Sur celte ligne, le point antérieur marque le foyer de a méningée moyenne (à 5 centimètres au-dessus de l'arcade zygomatique): le point postérieur, celui de la branche postérieure de la méningée.

périeure. Enfin, ce même point correspond ci l'angle antéro-inférieur du pariétal, qui, tout à l'heure, deviendra reconnaissable au fond de la plaie.

Tout de suite, dressez une seconde perpendiculaire qui longe le bord postérieur de l'apophyse mastoïde : le point où elle rencontre l'horizontale supérieure marque le passage de la branche postérieure de la méningée (Krônlein); il vous servira peut-être, marquez-le (tig. 24).

Mais, une fois le lambeau cutané rabattu, les lignes s'effacent et, sur la peau rétractée, elles ne correspondent plus aux deux repères profonds : avant d'inciser, sur le crâne lavé et désinfecté, vous pourrez faire, à travers la peau, avec la pointe d'un bistouri étroit, une petite encoche que vous retrouverez. Du reste, n'oubliez pas qu'il ne s'agit pas ici d'une opération mathématique, et retenez surtout qu'il faut ouvrir le crâne à deux bons travers

CIlUtUllGIE D l'HGENCE.

FRACTURES ni' CRANE.

de (ln!(jl au-dessus du milieu de l'apophyse zygomatique et agrandir l'ouverture en liant et en arrière.

noue, le blessé est chloroformé (cequisera inutile, s'il est dans le coma), la tête bien maintenue et bien exposée. Tracez un lambeau, convexe en haut, de 5 centimètres de large, passez à un doigt en arrière (!<• la branche montante du maxillaire, coupez d'abord le cuir chevelu, et, par un second trait, sur le bord de la peau rétractée, incise/, le périoste jusqu'à l'os. Ne vous attardez pas aux artérioles qui donnent du sang et rapidement amorcez, avec la rugine courbe, le décollement périostique et poursuivez-le jusqu'en lias, en rabattant d'une pièce le lambeau; quelques pinces de Rocher, un peu de compression, quelques lils passés à l'aiguille de Reverdin courbe, arrêtent vite l'hémorragie et t'ont la place nette.

Dès lors, la région temporo-pariétale est bien exposée : assez souvent, vous découvrirez une tissure, un léger enfoncement, ipii avaient échappé au palper. Ne négligez jamais ce signe local : trépanez à ce niveau ou tout près, et, si la divergence est trop grande avec le point anatomique préalablement marqué, commencez par « fraiser » le crâne, au voisinage de l'indice matériel et visible ; s'il le faut, vous pourrez toujours, au cours de l'intervention, vous rapprocher du siège connu de la méningée.

„ „ „ . . , ,„ ., N'existe-t-il aucun

rie *2o. — Gouge étroite de irelat.

stigmate a la surlace du crâne, vous utiliserez les repères indiqués plus haut.

ti.;. 26. — Élargisse m. i la pince-gouge, de la perte de substance crânienne.

C, pince-gouge. — A, lambeau récliné. — 0, bord de la brèche osseuse. — D, dure-mère. P, déchirure

de la dure-mère.

K. pii -gouge mordant le pourtour il<- la brèche.

Trépanation avec la gouge, le maillet et la pince gouge. — On peu!

fort bien ouvrir le crâne avec une gouge (fig. 25) et un maillet, et nous l'avons fait maintes fois. On évide. en dédolant, de dehors en dedans, et en faisant mordre très obliquement l'instrument, une rondelle crânienne de o à 4 centimètres de diamètre; une fois traversé le diploé, un petit coup sec, toujours oblique, enlève un copeau de la lame vitrée et, la brèche faite, il devient assez simple d'élargir l'orifice à la gouge et surtout à la pince-gouge (fig. 26). Cette entamure de la table interne est le temps périlleux, mais il faut reconnaître qu'il l'est beaucoup moins, quand la face profonde du crâne est doublée d'une épaisse nappe de caillots. Faute de trépan, faute d'outillage spécial, on ne sera donc jamais autorisé à renoncer à une intervention urgente ou à la retarder. Pourtant ce martelage n'est pas indifférent, quoi qu'on en ait dit, surtout lorsqu'il s'exerce sur un crâne fracturé ; et, quand elle est applicable, la technique la plus simple, la plus inoffensive est, à notre avis, la suivante. C'est celle de M. Doyen.

Trépanation avec les fraises de Doyen. — Servez-vous des fraises (fig. 28 et 29) montées sur un arbre de trépan : la manœuvre en est autrement aisée que celle du trépan à couronne, et un peu d'exercice vous permettra de faire ainsi bonne et rapide besogne.

Armez d'abord votre instrument du perforateur (fig. 27), appliquez-en la pointe bien perpendiculairement à la sur-

Fio. 28.

Fraise de S millimètres.

(Doyen.)

Fig. 29.

Fraise de -i millimètres (Doyen.)

face du crâne, tenez et appuyez la poignée de la main gauche (bien entendu, sans l'adosser au menton ou à la poitrine) et commencez, de la main droite, à vriller. \ous

Fig. 30.

Mensurateur de la paroi crânienne. (Doyen.)

ne savez rien de l'épaisseur du crâne : arrêtez-vous donc

après avoir creusé une cupule de 2 ou 5 millimètres. Rem-

Fig. 27. - Trépan à placez le perforateur par une fraise de 16 millimètres et

cliquet avec perl'o- , , ' i

rateur. (Doyen.) recommencez la même manœuvre, après avoir engage le

sommet de la fraise dans la voie que vous venez de forer :

de la sorte, elle ne dérape pas et mord tout de suite. Ayez soin : 1° de tenir

constamment l'arbre de l'instrument perpendiculaire au crâne; 2° d'exercer

une certaine pression sur la poignée.

Au moment où elle pénètre dans le diploé, la fraise expulse une bouillie sanglante, et, si le travail se prolonge, il devient utile de la retirer et de la

nettoyer. Quand la traversée esl près de s'achever el que l;i table interne commence à être entamée, on seul l'instrument mordre davantage et les copeaux osseux deviennent plus abondants. Ne pressez jiIms alors que 1res légèremenl sur la poignée, relirez l'instrumenl et, avec une sonde cannelée, explorez le fond du puits. Ilu reste, le boul mousse de lu fraise refoule la dure-mère et, avec quelque soin, on évite toute surprise.

Le trou est foré : du sang noir s échappe parfois en jel et, profondément, vous apercevez une nappe noirâtre. Vous èles tombé sur l'épanchemenl

Fie. TA. — Mensuration <!•* l'épaisseur du crâne au niveau d'un premier trou fraisé.

sanguin : il ne vous reste plus qu'à poursuivre hardiment une opération qui s'annonce très lionne.

Faites-vous du jour : vous ne pouvez songer, par un orifice de 16 millimètres, à évacuer tout le caillot et à faire la besogne hémostatique.

Au-dessus el eu arriére du premier trou fraisé, à I centimètre, appliquez

de nouveau le perforateur, puis la fraise : vous irez, celte fois, beaucoup plus vile, si vous avez pris soin de relever l'épaisseur du crâne, au mensurateur, par le premierorifice(fig.30et31 ).

lie. :,->. - Crâniotome de Doyen. ,1e suppose que VOUS trou-

viez encore le caillot noir. Ne craignez pas de faire un troisième cl un quatrième Irons, qui figurent, avec les deux premiers, les trois angles d'un triangle ou les quatre coins d'un quadrilatère. En les réunissant, vous ferez sauter le

segment crânien intermédiaire.

Si le crâne est mince, le Crâniotome (fig. 32) a vile l'ail de relier les trous fraisés: s'il esl épais, le ciseau à épauleinenl (lig. 33) sectionnera les travées intermédiaires (fig. 54). Remarquez surtout que, pour celle besogne, aucun instrument spécial n'es! indispensable : la gouge ou le ciseau ordinaires suffisent, s ils sont bien conduits, presque parallèlement au crâne.

Ciseau ;'i épaulement. (Doyen.)

Enfin, si la brèche est encore trop petite, la pince-gouge interviendra pour l'agrandir.

A mon sens, cette instrumentation est celle qui convient le mieux à la chirurgie d'urgence. Si toutefois vous n'avez entre les mains qu'un trépan à couronne, procédez comme il suit.

Trépanation avec le trépan à couronne. — Faites déborder le perforatif de 5 ou 4 millimètres; appliquez-en la pointe au centre de la zone à trépaner et vrillez comme tout à l'heure; continuez jusqu'à ce que la couronne ait ébauché son sillon circulaire.

Retirez alors l'instrument, faites remonter très haut le perforatif et des-

Fig. 51. — Réunion des trous fraisés, au ciseau.

P, peau. — 0, bord de l'un des trous fraisés. — D, dure-mère. — C, ciseau entaillant le crâne d'un trou à l'autre. — L, lambeau rabattu.

cendre le curseur, que vous fixez à 6 ou 7 millimètres des dents, l'épaisseur du crâne vous étant inconnue.

La couronne est remise dans son sillon et reprend son mouvement de rotation, toujours bien vertical (fig. 55) : s'il en est autrement, si elle mord davantage sur un côté, la section devient oblique et la manœuvre est bientôt entravée.

De temps en temps, on retire la couronne, on déterge les dents et, avec un stylet, on explore le fond du sillon et l'on cherche à mobiliser la rondelle.

C'est là le temps difficile : il le sera d'autant moins que la section circulaire aura été plus régulière, plus égale sur tout son pourtour. Pour faire

FRACTURES 1>V CRAKE.

sauter la rondelle, vissez le tire-fond dans le trou central laissé par le perforatif et tirez verticalement, en faisant quelques légers mouvements de bascule : un élévatoire ou une rugine courbe, "lissés dans les rainures, serviront de levier.

Une fois la première rondelle enlevée, la couronne est réappliquée, s'il est nécessaire, à peu de distance, et le pont intermédiaire coupé au ciseau ou à la pince-gouge.

Ablation du caillot. - - Enfin, l'hémati i extra-dural est découvert.

Avec le doigt, enlevez les plus gros caillots et dissociez la unisse parfois compacte déjà ; une curette mousse ramène doucement les blocs sanguins qui occupent les extrémités de la poche, de petits tampons montés l'ont

Pi

mt

Fie. 35. — Manœuvre du trépan ;i couronne.

le reste. Regardez bien en arrière et en-dessous, où l'épanchement se prolonge assez souvent. Au besoin, vous feriez un lavage à l'eau bouillie chaude, avec peu de pression; mais, si la dure-mère est béante, mieux vaudra souvent s'en passer.

La cavité semble évacuée, la dure-mère et le cerveau reprennent en partie leur place, sous vos yeux, rien ne saigne : tout est fini, baissez pourtant une lamelle de gaze aseptique, mollement chiffonnée, à l'entrée de la cavité sous-durale et faites-la sortir au niveau d'un des angles inférieurs dé I incision, dont vous avez relevé cl suturé le lambeau.

Hémostase intra-crânienne. — Plus souvent, il faudra vous attendre à voir le sang paraître, dès que la grosse masse du caillot aura élé extraite. C'esl d'ordinaire en bas et en avant que l'hémorragie se montre en nappe abondante : épongez rapidement et portez le doigt sur le point qui saigne;

quelquefois, vous verrez un jet et vous réussirez à pincer le vaisseau avec la dure-mère ; n'essayez pas de glisser une ligature le long de la pince, suivant le mode ordinaire; à la profondeur où vous devez agir, le lil ne se dégagera pas des mors de la pince et, en tirant sur elle, vous déchirerez tout. Le plus sûr est de passer un fil au delà de la pince, avec l'aiguille de Reverdin courbe, et, comme l'indique la figure 56, d'étreindre le vaisseau d'une ligature médiate, doucement serrée. Si cette manœuvre est impossible, il ne reste plus qu'à recourir à la forcipressure à demeure, combinée au tamponnement. Sur un blessé que j'opérai quelques heures après son accident,

Fie. 56. — Hématome extra-dural ; ligature de la méningée moyenne rompue.

P, incision cutanée. — 0, crâne dénudé. — B, bord de la perte de substance osseuse. — C, hématome extra-dural. — D, dure-mère déprimée par l'hématome. — 11, tronc de la méningée: une pince l'a saisie et la soulève, une aiguille de Reverdin courbe passe dans la dure-mère, autour et au-dessous d'elle. — L, lambeau rabattu.

j'enlevai une masse énorme de caillots mous, extra- et sous-duraux et je me trouvai aux prises avec une hémorragie profuse. La dure-mère était très irrégulièrement déchirée et comme mâchonnée : tous les fils coupèrent; je fis un tamponnement, qui parut d'abord suffire, mais le sang ne tarda pas à transsuder à grosses gouttes; je retirai les lamelles, je pinçai de nouveau un point qui saignait et je laissai la pince à demeure. L'hémorragie s'arrêta. Dans ces conditions, il faut procéder sans hâte et méthodiquement, tamponner une partie de la cavité, pour bien examiner l'autre, s'efforcer de pincer tout ce qui saigne, sans trop s'inquiéter de savoir exactement ce qui saigne. De fait, même dans les cas les plus nets d'hématomes sousduraux, ce n'est pas toujours l'artère méningée moyenne qui donne : c'est parfois une des veines qui raccompagnent, ou encore une veine dure-

mérienne, une veine ou une artère <le I écorce. Le tamponnemenl reste une précieuse ressource, s il est bien l'ait.

Telle est l'opération typique, dans les épanchements sanguins intracrâniens et cette intervention simple, en somme, fournil des résultats excellents, dont la manifestation est parfois immédiate : dès que la collection est vidée et le cerveau « remis à l'aise », le stertor cesse, la connaissance revient, la paralysie des membres s'atténue, el cela souvent, avec la netteté d'une expérience.

Mais d'autres éventualités peuvenl se présenter, quil convient de prévoir, pour n'être pas pris de court-.

Hématome extra-dural postérieur. — Vous avez fraisé un orifice au point d'élection antérieur : vous trouvez une dure-mère intacte, pas de sang, pas de caillot. Faites un second trou un peu en arrière : rien encore ou à peine un peu de sang. N'abandonnez pas la partie, si votre diagnostic est bien établi : reportez-vous tout à lait en arrière, au point d'élection postérieur, à la jonction de l'horizontale supérieure et de la perpendiculaire qui

longe le bord postérieur de la mastoïde, et là, trépanez de nouveau. Vous tomberez parfois sur un hématome extra-dural postérieur que vous traiterez comme ci-dessus.

Hématome sous-dural. — Autre chose, et de pronostic plus grave. Vous avez ouvert le crâne au lieu d'élection, il n'y a pas d'hématome extra-dural , mais vous voyez la dureiiirrc tendue, immobile, noirâtre ou verdâtre, <(tii fait relie/ ;'i travers l'orifice. A ce triple indice, vous devez penser que du san^ est collecté au-des-

C, incision circonscrivant )<' lambeau. — 0. boni de la perte il'- sous d'elle, et, s'il le faut, substance osseuse. — 1>, incision dure-mérienne, ;'i travers la- II*

quelle on aperçoit l'hématome noirâtre. — D', lèvre supérieure Un petit coup (le nisloui'l

di' la dure-mère, qu'une pince tend '-t soulève au-devanl du achève de VOUS reiiseibistourî, — I, tracé il-- L'incision demi-circulaire. L, lam-

beau rabattu. gner. L hématome est sin i-.-

1 1 ii roi . Ouvrez-le donc en traçant un lambeau à base supérieure, dont le bord est distant de 1/2 à 1 centimètre du pourtour de la section osseuse (fis. 07). Mettez-vous en devoir d évacuer la collection sanguine, en n'oubliant pas : 1" que ces hématomes

h il' ":ï. — llematome sous-dur il mcisicn de la dure-mâi

sous-duraux sont rarement circonscrits et que d'ordinaire du sang est dilliisé en nappe tout autour de la masse principale ; 2" que le cerveau est très souvent ulessé, et que, par suite, les manœuvres devront être très prudentes, dans la profondeur, si l'on veut éviter des hémorragies corticales graves.

Il arrive enfin que, la dure-mère une fois incisée, on découvre, sous une mince nappe de sang, le cerveau lui-même tendu, proéminent, noirâtre : l'hématome est intra-cérébral, et, quelle que soit la gravité évidente de ces lésions qui ne vont pas sans une dilacération étendue des deux substances, il faut inciser la couche corticale, ouvrir la collection hématique, la vider et la tamponner.

B. Compressions localisées. — Les accidents de compression ne revêtent pas le type si caractérisé du grand hématome extra ou sous-dural, par .rupture de la méningée moyenne : ils sont plus localisés (monoplégies, aphasie) quoique tout aussi nets, et, s'ils nécessitent moins souvent une intervention d'urgence, leur étude succincte ne doit pas moins trouver place ici.

De fait, en l'absence d'un signe local, la trépanation n'est plus guidée

Fig. 58. — Recherche de l'inion.

Le pouce droit suit la ligne courbe occipitale supérieure, à partir duhord postérieur de l'apophyse mastoïde, que marque le pouce gauche.

que par les enseignements de la topographie crànio-cérébrale. Quelques notions, précises et simples, sont indispensables.

En somme, en pratique d'urgence, c'est la ligne rolandique que nous avons surtout besoin de savoir repérer et découvrir.

Nous n'avons que faire d'une détermination mathématique, assez illusoire,

d'ailleurs, malgré le nombre des méthodes: il faut nous munir d'un procédé simple, apte à fournir îles données approximatives suffisantes, de bonnes lignes de direction, applicable partout, sans instruments spéciaux, et

hase, non sur des chiffres abstraits, mais sur des repères osseux faciles à retrouver. .Nous ne craignons plus les larges brèches et, (railleurs, les loyers que nous voulons ouvrir (hématomes, abcès, loyers de fracture de la table interne, etc.) occupent toujours une /.une de quelque étendue. Déplus, les lignes laborieusement tracées à la surface du cuir chevelu s'effacent et perdent une grande part de leur utilité, une fois l'incision faite et la voûte osseuse à découvert. Il n'en reste pas moins vrai qu'une bonne élude préalable du crâne, des repères et des lignes principales est une préparation indispensable à une bonne trépanation.

(Test dans ce but que nous présenterons et commenterons les photographies qui vont suivre.

Cherchez donc et déterminez soigneusement les quelques lignes de repère que voici :

1" La ligne sagittale, où ligne médiane antéro-postérieure du crâne. Suivez du doigt le dos du nez. de bas en haut : à sa racine, votre doigt

Fig. 39. — La ligne sagittale.

I ii ruban métrique, lii™ médian, jalonne la ligne; l'index droit en marque l'extrémité postérieure, ù l'inion; le pouce gauche en marque l'extrémité antérieure, dans le sillon sous-glabellaire (l'index gauche esl appliqué sur la glabelle).

tombe dans nu sillon toujours net. que surmonte une voussure médiane (la glabelle). Dans ce sillon, sillon fronto-nasal ou sous-glabellaire. fixez ['extrémité antérieure de votre ruban.

A l'arrière du crâne, cherchez de bas en haut la protubérance occipitale

externe (l'inion) (fig. 58), marquez-la, en y appliquant l'aigre bout de votre ruban qui, tendu entre ces deux points, jalonne la ligne sagittale (fig. 59).

Fie. 40. — Recherche du bregnia. — Équerre flexible de Broca : la main gauche en applique la branche horizontale sous la sous-cloison; le pouce droit marque le bregma sur le bord postérieur de la lamelle verticale, au point où elle croise la ligne sagittale.

Fir,. il. — Recherche du point rolandique supérieur. — Le ruban qui a mesuré la ligne sagittale est plié en deux : appliquez-le. doublé, d'avant en arrière, à partir du sillon sous-glabellaire (pouce gauche) ; à 2 centimètres en arrière du point où il finit (index gauche), marquez le point rolandique supérieur.

Sur cette ligne, vous allez indiquer le point rolandique supérieur et le point bregmatique.

Fie \~. — Recherche du point rolandique supérieur. A partir du sillon sous-glabellaire, mesurez 18 centimètres sur la ligne sagittale

in; 13. — Direction de la ligne de Rolando. Sur la ligne sagittale, en avant le point bregmatique, en arrière le point rolandique supérieur. Du point rolandique supérieur, on trace une ligne vers le milieu de V arcade zygomatique : c'esl la ligne de llolando. Le crayon esl arrêté approximativement au point rolandique inférieur.

2° Le point rolandique supérieur, l'extrémité supérieure (sagittale de la ligne do Rolando.

Fie. 44. — Direction et longueur de la ligne rolandique.

Le pouce droit fixe le ruban métrique au point rolandique supérieur; le ruban est dirigé vers le milieu de l'arcade zygoma tique, et le pouce gauche marque, à 9 centimètres, le point rolandique inférieur.

Fie lo. — Point rolandique intérieur. — Procédé de la carte de visita. Sur la ligne sagittale, le point bregmatique et le point rolandique supérieur.

FRACTURES Hl CRAKE.

A. Cherchez le bregma. — Si vous disposezde l'équerre flexible de Broea, placez le tourillon dans le méat auditif, infléchissez l'une des branches suus

Fig, 46. — Détermination du point rolandique inférieur et de la circonvolution de Broca. Ligne horizontale menée d'avant en arrière par l'angle orbito-temporal, que marque le pouce gauche; sur cette ligne, n 7 centimètres en arrière, perpendiculaire de ô centimètres: point rolandique intérieur; n .'» centimètres -■// arrière, perpendiculaire d<- - centimètres : circonvolution de Broea.

1 "• '■ Poinl roi lique inférieur a 7 centimètres sur une perpendiculaire pré-auriculaire.

'•'■ I ''' et le médius gauche dél tenl la ligne rolandique, ijni esl prolongée jusqu'au milieu de

l'arcade zygomatîque.

FRACTURES DE l\ VOUTE DU CRANE SANS PLAIE.

Fig. -iS. — Point rolandique inférieur, â un doigt au-iessous du milieu de la ligne aurï-sagîttale (jalonnée

par le ruban métrique).

Fig. 19. — Suivez successivement sur cette figure : La ligne horizontale inférieure qui jalonne l'apophyse zygomatique ; la ligne horizontale supérieure, partant du rebord supérieur de l'orbite et parallèle à la précédente: la ligne verticale rétro-mastoidïenne. qui monte jusqu'au point rolandique supérieur (entre le pouce et l'index droits). — A la jonction de la verticale rétro-mastoidienne et de l'horizontale supérieure, lefoyerde la méningée postérieure (marqué par un point):sur la même horizontale supérieure, le foyer de la méningée antérieure (le second point). — Entre l'index droit et le pouce gauche. la ligne de Rolando. qui, prolongée, va rejoindre le milieu de l'arcade zygomatique.

FRACTURES lil' CRANE.

la sous-cloison, appliquez l'autre à la surlace convexe • 1 1 > crâne jusqu'à l'autre oreille : le point où elle croise la ligne sagittale vous donne le bregma. Marquez toujours le point sur le bord postérieur de la hune (fig. iO).

Dans la station assise, la tête droite, la petite opération est plus aisée: il faut s'habituer à la l'aire sur la tête couchée. Si vous n'avez |>as d'équerre, prenez une feuille de carton, un calendrier. Echancrez-la suffisamment pour qu'elle puisse se mettre à cheval sur la tête, et correspondre exactement, sur les côté§, aux conduits auditifs, lue tige quelconque, un crayon y est fixé perpendiculairement à la hauteur de l'œil : il ne reste plus qu'à le disposer de telle sorte qu'il soit parallèle au regard horizontal. Sur la ligne sagittale. le carton cintré marque le bregma (Lucas-Championnière).

Autre moyen : tracez une ligne du rebord inférieur de l'orbite au méat auditif, en suivant l'apophyse zygomatique, ligne sensiblement horizontale sur toutes les tètes. C'est la ligne horizontale inférieure du crâne. Menez, d'un conduit auditif à l'autre, un ruban qui soit perpendiculaire à cette ligue fixe.

Vous avez le bregma: en arrière de ce point, sur la ligne sagittale, comptez 5 centimètres 1/2 chez Vhomme, 5 centimètres chez la femme, vous aurez le point rolandique supérieur (Broca ; Lucas-Championnière).

I). Mesurez la ligne sagittale, pliez en deux voire ruban, fixez l'une de ses extrémités dans le sillon naso-frontal. appliquez-le, doublé, sur la ligne médiane du crâne, d'avant en arriére : au delà du point où il finit, comptez 2 centimètres : vous êtes sur le point rolandique supérieur (fig, il ).

C. Autre contre-épreuve : A partir du sillon naso-frontal, mesurez, sur la ligne sagittale, 18 centimètres 1/2 (Poirier); vous êtes au point rolandique supérieur (fig. i2).

3° Le point rolandique inférieur. — La ligne de Rolando. — \. Vous avez le point rolandique supérieur : de ce point, menez votre ruban métrique vers le milieu de larcade zygomatique, comptez 9 centimètres; vous aurez la direction et le trajet de la ligne rolandique, et son point inférieur (fig. 43 et i ï).

B. Explorez de bas en haut le bord postérieur de l'apophyse zygomatique. et repérez l'angle qu'il forme en se continuant avec la crête temporale : c'est l'angle orbito-temporal. A partir de cet angle, tracez une ligne parallèle à l'horizontale inférieure et, sur cette ligne, d'avant en arrière, comptez 7 centimètres; à ce niveau, dressez une perpendiculaire île 3 centimètres; elle aboutit au point rolandique inférieur (Broca; I,. Championnière).

C. Le procédé' de la carte de visite (fig. 15) facilite beaucoup celte recherche. Sur l'un des grands côtés de la carie, mesurez- 7 centimètres, sur I un des petits côtés, 3 centimètres : disposez-la, comme l'indique la figure i.*>. parallèlement à l'horizontale inférieure; vous n'avez plus qu'à tracer ses deux côtés perpendiculaires : au point 3 répond le point rolandique inférieur.

Le tracé ainsi effectué est représenté ligure ili.

II. Contre-épreuve : Au-devant du tragus. menez sur l'horizontale inférieure une perpendiculaire de 7 centimètres (Poirier) : vous èles au point rolandique inférieur (fig. 17).

Prolongez cette perpendiculaire jusqu'à la ligne médiane : vous aurez la ligne auri-sagittale. Le point rolandique inférieur est à un travers de doigt au-dessous du milieu de cette ligne (fig. 48).

4° La circonvolution de Broca. — Par le procédé du ruban ou de la carte de visite, tracez, à partir de l'angle orbito-temporal, une horizontale de 5 centimètres, et, à son extrémité, une perpendiculaire de 2 centimètres : elle aboutit au pied de la circonvolution de Broca (fig. 50).

En combinant de la sorte ces divers procédés, qui se corrigent et se complètent l'un par l'autre et qui n'exigent aucune opération mathématique

Fig. 30.

Détermination de la circonvolution de Broca.

Procédé de la carte de visite.

5 centimètres sont marqués sur le bord inférieur de la carte, 2 centimètres sur son bord vertical. Le bord inférieur est appliqué parallèlement à l'arcade zygomatique, à partir de l'angle orbito-temporal; le crayon trace la perpendiculaire de 2 centimètres. En arrière, le point rolandique inférieur (perpendiculaire de 5 centimètres). Sur la ligne sagittale, le point breginatiqueetle point rolandique supérieur.

compliquée, on obtient mie détermination très suffisante, en pratique. II est toujours indispensable de rechercher soigneusement les différentes lignes repères, et de les tracer sur la peau, avant d'opérer (fig. 49), et cela surtout pour s'orienter de façon précise ; de fait, même si l'on a pris soin de les tracer au nitrate d'argent et que le lavage ne les ait pas fait disparaître, une fois l'incision faite et le lambeau rabattu, elles deviendront par elles-mêmes de médiocre utilité. Il y aura, sous ce rapport, un réel avantage à faire l'incision cruciale, dont l'un des traits suivra le trajet de la ligne de Rolando et d'emblée ira jusqu'à l'os. Mais rien ne saurait suppléer à une bonne étude préalable du terrain. Ajoutons qu'une fois sur l'os, on est toujours porté à chercher trop en avant la ligne rolandique : on se souviendra qu'elle est toujours notablement en arrière de la suture fronto-pariétale .

Une fois en possession de la ligne rolandique, il vous deviendra aisé de déterminer la topographie des principaux centres corticaux moteurs : ceux du membre inférieur, du membre supérieur, de la face, échelonnés, dé haut en lins, sur la ligne; le premier au niveau du tiers supérieur, le second au tiers moyen et un peu en avant, le troisième au tires inférieur. Quant au centre du langage, il se trouve en avant et un peu au-dessous du point rolandique inférieur, et nous avons vu comment on pourrait en marquer la place, sur le crâne.

En chirurgie d'urgence, on n'a pas besoin de notions plus complexes ni de la topographie précise des autres foyers corticaux. Ce qu'il faut savoir trouver partout, sans aucun secours étranger, sans effort de mémoire, c'est la zone rolandique : quand on a conscience d'avoir bien jalonné ce repère fondamental, on peut hardiment aller de l'avant. 11 s'agit, en somme, dans ces faits de compression localisée, traumatique, de lésions toujours assez étendues, qu'une trépanation suffisamment large découvre sans trop de peine.

Fractures infectées. — Il est trop fréquent que les fractures de la voûte, surtout les tissures, soient d'abord méconnues ou mal soignées : la plaie reste souillée, et vous n'êtes appelé, je suppose, qu'au moment où déjà elle suppure.

Même en l'absence de tout accident, le devoir du chirurgien est alors tout aussi pressant, et plus encore peut-être, que lors d'un traumatisme récent : il faut, et tout de suite, agrandir la plaie, la laver, la désinfecter, extraire les esquilles, en se créant une voie, au besoin, avec la pince ou la pince-gouge, déterger le foyer, inspecter de près la dure-mère et terminer par le drainage, avec réunion incomplète de la peau.

D'autres fois, la suppuration extra ou intra-dure-mérienne s'accuse par des accidents graves.

Le blessé, soumis d'abord à ce qu'on érige encore en méthode sous l'étiquette d'expectation, est pris, au bout de quelques jours, quelquefois assez tard, de fièvre, de frissons, d'une céphalée intense, de délire, de convulsions. Malgré l'apparente diffusion des accidents, l'ouverture large du crâne, au niveau de la fracture, s'impose : la détersion complète et le drainage qu'elle permettra pourront seuls enrayer la méningo-eacéphalite ou la prévenir.

Ailleurs, vous serez en présence de phénomènes en foyer : épilepsie jacksonienne, paralysies, aphasie, et vous serez en droit de soupçonner une suppuration collectée, un abcès.

Dans l'une et l'autre hypothèse, vous ouvrirez le foyer de fracture, en élargissant autant qu'il sera nécessaire l'orifice crânien : si vous trouvez une nappe de pus extra-dure-mérienne, elle sera évacuée et la cavité souscrânienne lavée et drainée : quand la dure-mère est intacte et d'apparence normale, on s'en tiendra là, et le pronostic sera d'ordinaire loin d'être mauvais.

lien est autrement, dès que la dure-mère est déchirée, le cerveau blessé, et le pus diffusé dans un foyer anfractueux et profond, entouré de substance

cérébrale ramollie : détergez soigneusement, avec de petits tampons montés, curetiez doucement les parois, faites un bon drainage, vous ne pouvez rien de plus.

11 arrive encore qu'on trouve, sous la dure-mère, le cerveau saillanttendu, sans battements, et souvent alors les sillons corticaux encombrés d'une sorte d'œdème glutineux : n'hésitez pas à plonger un bistouri étroit en pleine circonvolution, au centre de l'élevure immobile, ne vous contentez pas d'une simple ponction, mais incisez suffisamment l'écorce pour que l'abcès se vide bien et qu'il puisse être bien drainé.

Rappelons ici que, dans toutes ces suppurations traumatiques en foyer, le drainage doit être continué 1res longtemps, le drain fréquemment renouvelé et la détersion répétée; si l'on se fie à l'atténuation des accidents, qui suit d'ordinaire l'évacuation du pus, qu'on laisse les choses en l'état, ou que, devant la chute thermique, on s'empresse de retirer le drain, on s'expose à des surprises cruelles, et la stagnation du pus dans un foyer si bien fait pour servir de milieu de culture se révèle, à une date plus ou moins proche, par le retour et l'aggravation des complications.

Reste une dernière éventualité, terrible entre toutes, et qui ne s'annonce que trop clairement par les grandes oscillations fébriles, le ralentissement du pouls, les vomissements, les convulsions, le délire, le coma : je veux parler de la méningo-encéphalite diffuse. Si nous guérissons quelquefois la péritonite généralisée, ou du moins certaines formes de péritonite généralisée, nous ne guérissons jamais — il faut l'avouer — la méningo-encéphalite diffuse; et toutes les tentatives de lavage de la dure-mère n'ont été suivies jusqu'ici que des résultats les plus décourageants. Pourtant nous sommes tout prêt, pour notre part, à y recourir encore, comme nous l'avons fait deux fois : l'orifice de la trépanation primitive fut agrandi, une autre ouverture forée plus loin et plusieurs litres d'eau bouillie tiède injectés lentement sous la dure-mère. Qui donc condamnerait ces interventions de suprême recours, qui plus tôt et plus largement faites deviendront peut-être, à quelque jour, des opérations de salut?

Fractures de la base du crâne. — Après les fractures de la base du crâne, on meurt de méningo-encéphalite, c'est-à-dire d'infection; or, l'infection a pour voie de pénétration dans la cavité crânienne le trait de fracture, qui la fait communiquer avec le nez, le pharynx ou l'oreille.

La conclusion est aisée à tirer : il faut, et cela tout de suite, faire un lavage antiseptique très soigné de l'oreille, et fermer le conduit auditif externe avec un tampon de gaze aseptique, puis faire et répéter de larges injections dans le nez, la bouche, le pharynx avec une solution chloralée ou simplement avec l'eau bouillie. Ces lavages seront renouvelés très fréquemment, toutes les deux ou trois heures, avec d'autant plus de ténacité, qu'on sera convaincu qu'ils sont bien notre unique moyen de défense. J'ai vu guérir ainsi trois ou quatre fois des fractures de la base des mieux caractérisées. J'ajoute que, dans les cas douteux, lorsqu'il n'y a eu d'écoulement sanguin ni par le nez ni par l'oreille, qu'il n'y a pas de paralysie faciale et qu'on

TRAUMATISMES Dl' CRANE l'Ali ARMES A FEU.

a des raisons de croire à une simple commotion, il est toujours de boni i

sage pratique tle recourir à celle désinfection préventive.