HERMES VENTRALES

faut connaître d'avance : le sac de ces hernies trauraatiques est d'ordinaire d'une minceur extrême, au moins dans toute sa portion extérieure, saillante. il fait corps avec la cicatrice cutanée, et l'incision doit être menée avec une extrême prudence, d'autant mieux que, dans le sac lui-même, les adhérences du contenu, de Tépiploon, de l'intestin, sont très fréquentes. Il arrive que l'intestin soit soudé, lui aussi, à la mince paroi sacculo-cutanée et, chez un boucher qui avait reçu. Tannée précédente, un coup de couteau au flanc gauche, je trouvai une anse grêle ainsi fusionnée, sur une assez longue étendue, avec les enveloppes; une dissection extrêmement minutieuse fut nécessaire pour l'isoler, et, malgré nos soins, elle était si amincie en certains points qu'elle se déchira : une entérorraphie latérale fut immédiatement pratiquée, et l'accident n'eut pas de suites. Le débridement du collet, à découvert, après avoir libéré et récliné le contenu, et la réfection terminale de la paroi, se feront ici comme dans la hernie ombilicale étranglée.

Quant aux hernies spontanées de la ligne de Spigel, dubord externe du droit, elles constituent parfois une tumeur saillante, ou du moins très reconnaissablc. Ailleurs, dans une paroi chargée de graisse, ou par le fait de leur développement interstitiel, quelquefois propéritonéal, elles ne s'accusent que par une douleur locale et une tuméfaction aplatie, qui prêtent à diverses interprétations, mais qui n'en laissent pas moins entière l'urgence d'une intervention, devant les accidents avérés d'étranglement.

Nous avons observé deux hernies étranglées de la ligne de Spigel. La première occupait la paroi latérale gauche du ventre, à trois travers de doigt environ au-dessus de l'arcade inguinale : elle avait le volume du poing et l'étranglement remontait à trois jours. La malade, une femme de soixantedix ans, était dans un état des plus alarmants : le faciès, la petitesse du pouls, le refroidissement des extrémités témoignaient d'une stercorémic profonde. Les accidents fort nets d'étranglement et la présence de cette tumeur arrondie, tendue, mate, irréductible, légèrement rouge à sa surface, ne laissaient aucun doute sur le diagnostic de hernie latérale étranglée.

Je pratiquai, comme suprême ressource, la kélotomie, et une incision verticale ouvrit, au-dessous d'un feuillet aponévrotique et d'une lamelle musculaire amincie, un sac bosselé, dans lequel je trouvai un volumineux paquet d'épiploon adhérent, et une longue anse grêle très rouge. L'anneau, très étroit, correspondait exactement, sur le bord externe du droit, à la ligne demi-circulaire de Spigel : il était limité, en dedans, par un rebord fibreux très dur, que je sectionnai au bistouri boutonné; j'attirai alors le pédicule de l'anse, qui ne présentait pas d'altération grave : après résection de l'épiploon, la réduction fut donc pratiquée, suivie de l'excision du sac, d'une suture rapide des lèvres de l'orifice et de la réunion des divers plans de la paroi. La malade succomba quelques heures après.

Dans ma seconde observation, la hernie fut découverte d'une manière toute fortuite, alors qu'on incisait la paroi abdominale, pour faire une entérotomie : on avait cru à un étranglement interne.

Il s'agissait, dans ce dernier cas, d'une de ces petites hernies, enfouies dans lu graisse et masquées par les diverses couches de la paroi, dont le diagnostic reste souventfort difficile. On ne saurait que répéter ici le précepte général, auquel il faut obéir en présence des accidents d'étranglement : explorer soigneusemenl Ions les orifices herniaires, et non seulement ceux des hernies communes, mais les régions herniaires anormales, et en particulier la paroi latérale du ventre, le long et en dehors du bord externe du droit. Parfois un peu d'empâtement, \u\c douleur locale représenteront les seuls indices appréciables : rapprochés de l'ensemble des phénomènes, ils devront fixer toute l'attention, et « ce signe local » méritera toujours qu'on l'analyse de près.

Un l'ail déjà ancien de M. Terrier(') est, à cet égard, du plus haut intérêt. Le malade qui présentait des signes, d'abord atténués, d'occlusion intestinale, était atteint d'une hernie inguinale, niais celle hernie était parfaitement réductible; toutefois la pression des doigts, exercée en dedans de l'orifice interne du trajet inguinal gauche, vers le bord externe du muscle grand droit de l'abdomen, provoquait une assez vive douleur, qui s'irradiait dans tout le reste de l'abdomen. En outre, le malade accusait en ce point des douleurs spontanées plus ou moins aiguës qui déterminaient, disait-il, >\c^ coliques et des nausées.

A ce moment, la palpation ne trouvait, à ce niveau, aucun indice; deux jours après, l'état s'était considérablement aggravé, et. avant l'opération, Ton put sentir « un peu profondément, derrière la paroi abdominale, un empâtement assez circonscrit, ce qui lit penser que c'était en ce point que devait exister l'obstacle au cours des matières intestinales ». M. Terrier lit h» laparotomie sous-ombilicale et, en soulevant la lèvre gauche de l'incision, il lui l'ut facile de sentir et même de voir, au-dessous et en dedans de l'orifice péritonéaldu trajet inguinal, une anse d'intestin grêle qui semblait pénétrer dans la paroi abdominale antérieure. Cette anse s'enfonçait dans un véritable sac, présentant un collet résistant, mais qui cependant lui assez facilement déchiré avec le doigt ». On relira une anse étranglée de '2 à ."> centimètres. présentant au niveau du collet herniaire une véritable rainure annulaire, sans trace de gangrène imminente. « La cavité du sac herniaire était formée par une sorte de hernie du péritoine, au niveau du bord externe du muscle grand droit de I abdomen ».

Dans les cas de ce genre, lorsque les données physiques sont trop vagues pour permettre un diagnostic, la laparotomie médiane reste, en effet, la méthode de choix; elle donne, du reste, un accès facile sur le pédicule de la hernie, si toutefois l'incision est assez longue pour qu'on puisse suffisamment éverser la paroi correspondante. Avant de débrider le collet au doigt ou au bistouri boutonné, et de ramener en arrière l'intestin, on protégera le contenu abdominal par une épaisse cl large compresse, et I on circonscrira soigneusement le « champ de la réduction » : on se mettra, de la sorte, à I abri de

(', Terbieb, Bull, de lu Soc. de Mr., 1878, p. •~i;i.

HERNIE OBTURATRICE. 609

l'infection par le liquide septique intra-sacculaire ou par le contact d'une anse gangrenée.

Pour peu que le « signe local » soit assez net, l'incision directe sur la tumeur aura l'avantage indéniable de réduire l'opération à une simple kélotomie.

HERNIE OBTURATRICE

La hernie obturatrice étranglée est d'une gravité toute spéciale, qui s'accroît encore : 1° de la situation profonde de la tumeur herniaire et des erreurs l'réquentes de diagnostic: 2° des difficultés opératoires et des dangers vasculaires au cours de la kélotomie.

Lorsque la hernie se dessine par un relief très accusé, à la région des adducteurs, en dedans des vaisseaux fémoraux, un examen suffisant permettra de la reconnaître sans peine. Mais il arrive que la tumeur soit peu volumineuse et surtout peu apparente, qu'elle se traduise par une simple tuméfaction diffuse, par l'asymétrie des deux régions correspondantes. La recherche de la douleur locale, réveillée par la pression, à la partie interne du triangle de Scarpa, près de l'épine du pubis, à la face interne et toute supérieure de la cuisse, deviendra fort importante: et si la douleur s'irradie nettement, en dedans du membre, jusqu'au genou, on aura, dans cette donnée, une nouvelle et précieuse indication.

Chez la femme, l'entrée du canal sous-pubien est accessible au toucher vaginal, et, en portant le doigt en avant et latéralement, on pourra déterminer à ce niveau une « douleur locale », ou même constater lexistenee dune tumeur, d'une bride tendue, qui deviendra caractéristique.

Enfin, on trouvera libres le canal inguinal et le canal crural, ou bien, s'ils sont occupés par des hernies, ces hernies seront réductibles et ne présenteront, pour leur compte, aucun indice d'étranglement.

Rappelons ici qu'à part les cas où la hernie obturatrice a passé complètement inaperçue, les accidents étant rapportés à l'occlusion intestinale, l'erreur la plus fréquente consiste à la confondre avec une hernie crurale ou encore une hernie crurale, de type exceptionnel, de la variété pectinéale, par exemple.

Ainsi en fut-il dans l'observation fort intéressante de Picqué (') : « A la partie la plus interne du triangle de Scarpa existait une tumeur peu volumineuse, mais facilement appréciable par comparaison avec la région correspondante du côté opposé, qui est fortement excavée. Cette tuméfaction est profondément située en ce point et difficile à bien limiter: elle semble adhérente par sa partie profonde au squelette, dans un point voisin du pubis. La

(l'i PiciirÉ et Poirier, Etude sur la hernie obturatrice. Revue de cltir., 1891, t. XI, p. 69Ô. CHIRURGIE d'dRGEKCE. 59