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■ Coupe do h» région obturatrice et du cnnal sous-pubien (Poirier).

111IP, coupe de la branche horizontale du pubis. — BAI, coupe de la branche ascendante deJ'ischion. — .MO, membranes obturatrices, leur bifurcation.— 01, muscle obturateur interne. — OE, muscle obturateur externe. — iNG, nappe graisseuse qui sépare ces muscles. — HA, aponévrose du releveur de l'anus.— JNV0, vaisseaux et nerfs obturateurs. — PAO, peloton adipeux du canal sous-pubien.

D'autres difficultés naissent des rapports très intimes et très irréguliers de l'artère obturatrice et de ses branches avec le collet du sac.

Dans la première variété, entière le canal sous-pubien, l'artère obturatrice et le nerf se trouvent d'or-

la plus commune, quand la hernie suit tout

dinaire en arrière du collet, et un peu en dehors : c est la seule notion de quelque valeur que l'on puisse déduire des nombreux faits observés ; et encore n'a-t-elle qu'une signification très restreinte.

Rien <le moins constant, en réalité, que ces connexions vasculaires; on a trouvé l'artère sur tous les côtés du sac. un a trouvé le collet encadré d'un véritable cercle artériel; d'avance, un ne peut rien savoir de précis, cl les exemples, qui ne manquent pas. d'hémorragies graves au cours du débridement sont là pour en témoigner.

Dune, ce sera une règle constante et une nécessité primordiale, dans la kélotomie obturatrice, de s'ouvrir une voie aussi large que possible, el de n'attaquer le collet qu'à découvert, après avoir constaté, de l'œil et du doigt, la situation des branches artérielles circon voisines, après s'être fait un jour suffisant, pour pratiquer l'hémostase, si l'on vienl à les blesser.

Technique de la kélotomie obturatrice. — Le liassin du malade étant soulevé par un coussin épais, la cuisse fléchie cl en abduction légère, reconnaissez les battements et la direction de l'artère fémorale, et suivez-la jusqu'à la pailic inférieure du triangle de Scarpa; à un doigt et demi en dedans de l'artère, ainsi repérée, laites une incision verticale de 10 ou 12 centimètres au moins, qui commence, en haut, à un doigt de l'épine pubienne.

Incisez la peau, la couche sous-cutanée et l'aponévrose, en évitant la veine saphène interne, qui se rencontrera parfois sur votre chemin, en la sectionnant, si elle vous gêne, entre deux ligatures. Reconnaissez les fibres, obliques en lias et en dehors, du moyeu adducteur, et, sur son bord externe que vous décollez et soulevez, celles du pectine : avec la sonde cannelée el le doigt, à longs traits, ouvrez l'interstice des deux musc les adossés, après avoir mis en sûreté, sous un large écarteur, à cheval, la lèvre externe de la plaie et les gros vaisseaux du triangle de Scarpa.

Dégagez donc le bord interni' du pectine, de bas en haut, jusqu'à son insertion supérieure et l'aitcs-le rétracter à son tour : s'il résiste, si la région est chargée de graisse el l'accès insuffisant, ne craignez pas de « mordre » en travers sur le pectine, ou même de le désinsérer, sur une courte étendue, de la branche horizontale du pubis. N'oubliez pas que c'est le pectine qui recouvre et cache la région obturatrice : c'est enl'écartantou en le débridant que vous vous ouvrirez une large voie jusqu'au sac herniaire et à son collet.

Vous êtes sur la hernie, au moins s'il s'agit de la variété la plus commune. Mettez tous \os soins à l'isoler sur tout son pourtour, et, en haut, jusqu'à son orifice d'émergence. Si le collet passe dans une cravate musculaire (2e variété), sectionnez prudemment, après l'avoir décollée à sa l'ace profonde, la languette supérieure, premier faisceau tic l'obturateur externe. J'ai déjà dil que, dans le troisième type. rare, d'ailleurs, on trouvait, au-dessous du pectine, un second plan musculaire, refoulé et tendu par la hernie sous-jacente : le muscle obturateur, qu'il faut dissocier au ni-

HERNIE OBTURATRICE. 015

veau de l'un de ses interstices, ou mieux sectionner franchement, pour découvrir le sac.

Ne songez pas à tenter un débridement externe; d'emblée ouvrez le sac, avec les précautions d'usage, et après vous être assuré, du doigt et de l'œil, qu'une artère aberrante ne rampe pas sur sa face antérieure, et ne se présente pas au bistouri.

Après l'examen et la détersion première du contenu, prolongez en haut l'ouverture sacculaire, en suivant les mêmes règles de prudence qui viennent d'être exposées; remontez jusqu'au collet, et cherchez si. avec quelque effort, le bout de l'index n'y pourrait pénétrer, et, par éraillcment, ne pourrait faire céder l'arcade fibreuse, en bas et en dedans. N'obtenez-vous rien, rappelez-vous que l'obstacle est, ici, toujours extérieur au sac, qu'il est dû à la membrane obturatrice, et que c'est cette membrane qu'il faut débrider.

Cherchez donc, en dehors du sac rabattu, un point où vous ne sentiez pas d'artère, ou mieux rendez-vous compte, avant de prendre le bistouri, de la topographie de l'artère obturatrice et de ses branches pour les éviter. Débridez alors la membrane, dans la zone extra-vasculaire, avec le bistouri boutonné et à découvert; ne faites pas d'entamurc profonde, mais plutôt deux ou trois petites encoches, qui permettront au doigt de s'insinuer et d'achever la besogne, par distension.

11 arrive qu'wn cercle artériel complet entoure le collet : si l'anomalie est reconnue, on en sera quitte pour débrider entre deux pinces de Kocher, appliquées le plus haut possible; il arrive aussi que l'on ne s'aperçoive de la disposition artérielle que par l'hémorragie, l'hémorragie abondante, profuse, qui complique singulièrement l'opération.

Tamponnez tout de suite, et fortement, sur le plan résistant que constitue, en arrière, la membrane obturatrice, et, soulevant peu à peu vos tampons, cherchez à voir et à pincer les points qui donnent : avec quelque patience, en vous donnant tout le jour nécessaire, vous y réussirez, et le tamponnement à demeure ne restera que comme une ressource exceptionnelle.

Les derniers temps de l'intervention ne présentent rien de spécial : extraction et inspection de l'anse étranglée, réparation, s'il y a lieu, réduction; on termine par la ligature et l'excision du sac, et, s'il est possible, on ferme par quelques points l'orifice antérieur du canal sous-pubien.

Ajoutons que l'on peut trouver dans les sacs de hernie obturatrice étranglée, non seulement l'intestin et l'épiploon, mais la trompe et V ovaire, l'appendice, la vessie. Il est utile d'être prévenu de ces éventualités, qui pourraient rendre encore plus complexe une kélotomie qui n'est jamais simple. Lors de hernie gangrenée, de phlegmon stercoral, on suivra les règles exposées plus haut.

Nous avons dit que la laparotomie était applicable surtout aux cas de diagnostic douteux.

Si l'on est en mesure de la bien faire, elle permettra une réduction, en général, plus facile et mettra à l'abri des dangers vasculaircs, mais, si l'anse

(ili

est gangrenée el perforée, malgré les précautions qui seront prises et a limitation de tout le champ intra-abdominal avec des compresses aseptiques, l'infection péritonéalc deviendra fort à craindre. La voie abdominale restera donc une méthode d'exception, réservée à certains cas et à certaines conditions déterminées.

HERNIE ISCHIATIQUE

Nous nous contenterons de signaler en quelques mois celle variété exceptionnelle de hernie, en renvoyant aux mémoires de Wassiliefi('), de Garré(!), et au magistral article du professeur Berger (3).

Les figures ci-contre, empruntées au mémoire <le Garré. tiendront lieu de

Fie 550. — Rapports delà hernie ischialique. (Carré.)

1. épine iliaque postérieure. — -2. ai tère fessière. r». échancrure sciatique. — i. sac herniaire ouvert. .'». muscle pyramidal. — 6, moyen fessier.

description anatomique : la hernie se fait jour, d'ordinaire, à la partie toute supérieure de lu grande échancrure sciatique, au-dessus du muscle pyramidal, et contracte, à ce niveau, des rapports vasculaires de la plus haute importance, notamment avec l'artère fessière. Elle acquiert parfois

(' Wassimeff, Sur la hernie ischiatique. Hevue de chir., 1891, p. 199.

(s; G.innÉ, Die Hernia ischiadica. Beitrâqe tur Min. Cliir., 1892, i. I\. p. 198.

(', Art. IhnMi-. du Traité de chirurgie Duplay-Reclus . i. VI, p. 570.

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un volume considérable, plus souvent elle soulève en un relief diffus la partie supérieure ou inférieure île la fesse: enfin elle peut ne donner lieu à aucune tumeur visible.

Ainsi en était-il chez le malade de Wassilieff : « La fesse gauche a son aspect normal, pas de rougeur, pas d'œdème, pas de tuméfaction appréciable à la vue ou au palper. La pression avec l'extrémité de l'index ne provoque de douleur qu'en un point très limité, sur une surface écjuivalente à celle d'une pièce de 1 franc. Ce point est situé à 8 centimètres de la ligne médiane, dans la partie supérieure de la fesse, sur le trajet dune ligne allant de l'épine iliaque postérieure et supérieure à l'angle postérieur du grand trochanter. » Les orifices herniaires sont libres: il y avait, de plus, des symptômes évidents d'occlusion intestinale, symptômes consécutifs à la douleur fessière, qui avait débuté brusquement, à la suite d'un effort.

Je n'ai pas besoin de dire, qu'en l'absence dune tumeur appréciable, le diagnostic restera toujours un peu hésitant : les accidents d'arrêt stercoral, combinés à l'existence d'une douleur localisée à la partie supérieure de la fesse, à l'union du 1/3 supérieur et des 2 3 inférieurs de la ligne ilio-trochantérienne, représenteront alors les éléments cliniques principaux.

Comment faire la kélotomie ischiatique ? En réalité, cette variété de hernie parait s'étrangler assez souvent, et le taxis ne saurait, ici encore, passer pour la méthode de choix. Il a réussi entre les mains de Wassilieff : il sera, dans d'autres conditions, et surtout lorsque la nature exacte des accidents n'est que tardivement reconnue, inutile ou périlleux.

La kélotomie doit être pratiquée au grand jour, si l'on veut éviter des blessures vasculaires. qui pourraient devenir mortelles, et que les formules de débridement, toujours incomplètes, ne suffisent pas à prévenir. Débridez en bas et en dehors, dit-on, parce que l'artère fessière (2. (ig. 550) croise, en général, le bord supérieur du collet : cela est vrai, mais seulement dans im certain nombre de cas, et Ion ne saurait prévoir d'avance si la hernie observée rentre dans la règle commune.

Il faut donc inciser largement le grand lessier, et. en rétractant ses deux lèvres, découvrir toute la région sous-jacente ; Y incision sera menée obliquement, suivant la direction du muscle, de l'épine iliaque postéro-inférieure à la partie moyenne du bord postérieur du grand trochanter : ce sera, en somme, l'incision de ligature de l'artère fessière. reportée un ou deux doigts plus bas.

Sous le grand fessier, on isolera soigneusement le sac. avant de l'ouvrir. et l'on cherchera à s'orienter, en repérant du doigt, en haut, le cintre osseux de la grande échaucrure, en bas, le bord supérieur du pyramidal. qui croise obliquement toute la région profonde. Puis le sac sera incisé, et le doigt, pénétrant jusqu'au collet, élargira la voie par la pression mousse, en bas et en dehors.

Si la striction est plus accusée, on débridera, mais toujours après avoir

reconnu, de l'œil et <1m doigt, la situation des artères voisines, ei en voyant ce que l'on coupe; ici encore, les petits débridements multiples, complétés par la distension au doigt, seront huit indiqués.

Enfin la laparotomie a été pratiquée par Von Hacker dans un l'ail qui paraît être plutôt une hernie interne au voisinagedela grande échancrure sciatique, (|u une hernie ischiatique proprement dite. Il s'agissait d'une femme de il ans. i|iii présentait tous les accidents de l'étranglement interne (arrêt stercoral depuis neuf jours, vomissements fécaloïdes). Elle portait une hernie crurale gauche, qu'on incrimina tout d'abord; mais la kélotomie montra qu'en réalité, elle n'était pas étranglée. Von Hacker pratiqua le jour même la laparotomie : il découvrit, sur l'iléon, un pincement latéral, ayant pour siège une fossette du péritoine pariétal, dans la région «le la grande échancrure sciatique. Il réussit à dégager l'intestin, cl referma le ventre. Les accidents il occlusion cessèrent immédiatement, mais l'opérée succomba, au 6e jour, à une broncho-pneumonie (').