I I \ VI IONS
~>e Temps. — Élévation : l'avant-bras maintenu dans l'attitude précédente, le coude est soulevé en avant et en haut.
N'écartez ]>as le coude('), laisse/, l'avant-bras dans l'attitude que vous venez de lui donner, cl soulevé/, le membre, en masse, en le portant en
Fio. joô. — Luxation de l'épaule — Réduction par le procédé de Kocher. 5° Temps. Élévation.
avant ou en haut : tirez en élevait!, jusqu'à ce que le liras soil devenu horizontal.
Encore nue l'ois, un brusque ressaut {-) vous indiquera souvent, au coins de celle traction en élévation, que la tête est rentrée dans la cavité, et quil est inutile de poursuivre.
'i II l'.-iiii faire l'élévation directe, dans le pi: léro-postéricur du Ir :. On a toujours tendance à porter légèrement le coude en dehors, mais cette ëlèvatii " abduction éloigne la tête
numérale de la déchirure capsulaire el vicie l<- mécanis I<- la manoeuvre.
(*) Ajoutons encore la sensation loutc spéciale éprouvée par le blessé, ■ •! le changement d'aspecl 'lu moignon 'I'1 t'épaule, qui reprend sa forme normale.
Temps
LUXATIONS DE L'EPAULE
Rotation en dedans.
Rien ne s'est produit: passez au quatrième temps, que vous ierez d'un coup, très vite(').
Tournez le bras en dedans, et rabattez le poignet, par devant la poitrine, vers l'épaule du coté opposé.
Si la réduction n'est pas faite, on recommencera, en insistant davantage
Fie. ôoti. — Luxation de l'épaule. — Réduction par le procédé de Kocber. 4e Temps. Rotation en dedans (2).
sur le 2e et le 5e temps, qui seront menés à fond et prolongés. Dans les luxations sous-coracoïdiennes simples et récentes, le procédé de Kocker, bien appliqué, réussit, peut-on dire, à peu près toujours.
Mais il n'est pas le seul applicable, ni le seul qui réussisse: celui de Mothe, que nous allons décrire, fournit des résultats tout pareils, ou encore la traction élastique.
(*) Mais toujours sans violence. Je ne me lasserai pas de répéter que la « force s doit être résolument bannie (le toute manœuvre de réduction. Toutefois ce dernier temps n'est que le complément des autres, destiné à « donner le coup de pouce » à la tète, au seuil de la cavité glcnoïdc : il doit être rapide.
- Il est important que les deux mains ne cbanirent pas de place, au cours île la réduction.
LUXATIONS
Luxations intra-coracoïdiennes.
Ici ne comptez pas trop sur le procédé do Kocher(') : essayez-le, si vous en avez l'habitude, si vous en possédez bien la technique mais en utilisant l'une ou l'autre des manœuvres complémentaires que voici(*) :
1. Prolongez le second temps, la rotation en dehors, tout en refoulant le coude le plus loin que vous pourrez, en arrière, toujours au contact du tronc : vous n'obtiendrez que ision très lente e
Fio. 357. — Luxation intra-coracoïdienne. — Essai de réduction par le procédé de Kochor.
1" manœuvre complémentaire : le ronde est reporte le plus loin possible eu arrière.
Alors seulement achevez, la manœuvre, sans modifier la rotation exagérée que vous avez imprimée au bras.
'j Le procédé de Rocher s'applique, en règle, aux luxations sous-coracoîdiennes récentes el à certains cas de luxations sous-coracoïdiei s invétérées. Voy. Ceppi, De la rédaction des luxations sous-coracoîdiennes invétérées, Revue de cliir.. 1882, p. 82. Exceptionnellement, il r>i
applicable aux luxations intra-coracoïdie s basses, comme Koclier lui-même, ]mis Carafi l'uni
montré, mais toujours grâce à certaines modifications de technique. [Carafi, Revue de chirurgie, novembre 1881.) [*) Toutes deux indiquées par Koch ;r.
LUXATIONS DE I/EPAl'LE.
II. Autre variante, du reste moins efficace que la précédente, et qu'on peut combiner avec elfe.
Appliquez par son plein, sur la face interne du bras, au-dessous de Taisselle, une compresse pliéc en cravate, nouez les deux pointes du côté opposé, et, avec ce lien, faites tirer sur le col de l'humérus, directement en dehors.
Ce sera un autre procédé pour dégager la tète(') et transformer Tintra en sous-coracoïdienne.
Fig. 558. — Luxation intra-coracoïdienne. — Essai de réduction par le procède de Koclier. — 2' manœuvre complémentaire : avec une compresse en cravate, on exerce, dans le sens transversal, une traction externe sur le col humerai.
Ici encore, si la tête descend et dessine son relief au-devant de lépaule, on terminera la réduction par l'élévation et la rotation en dedans.
Ne vous attardez pas à ces tentatives, si la première échoue. La vraie méthode de réduction des luxations intra-coracoïdiennes, c'est la méthode de Mothe, autrement dit, la traction dans l'abduction haute.
(') C'est alors la compresse, tirée en dehors transversalement, qui sert de point d'appui, pour la rotation de la tète.
CUIRURGIE D'URGENCE. 40
LUXATIONS
Procédé de Mothe, ou de la traction dans l'abduction
haute.
Installez la contre-extension, indispensable ici.
Les deux mains d'un aide vigoureux, qui encadrent la partie postérosupérieure de l'épaule et fixent l'acromion peuvent suffire; vous ferez bien
de le seconder par la traction passive de l'alèze pliée en cravate et attachée à quelque point fixe (anneau, espagnolette, etc.).
Il y a diverses laçons de disposer l'alèze : si vous mette/, le plissé sur le
Fig. Tyj'.i. — Mauvaise contre-extension. — L'alèze passe on travers sur les deux faces du thorax, ['i -
plate bascule en dehors et Veffet utile de la traction exercée sur I'- bras est considérablement amoindrie. I'1' plu*, la poitrine est comprimée et la respiration gênée. Enfin, le blessé a glissé mit sa chaise, ce 'i"i rend encore la manœuvre irrégulière. Le seul point qui soit à retenir) in. c'esl la traction sur le bras, avec un lac, fixé par une bande mouillée, (voy. plus loin.)
bord axillaire de l'omoplate cl que vous lassiez passer transversalement les deux chefs, en avant et en arriére du thorax, l'omoplate basculera en dehors, par son extrémité supérieure, cl. d'autre part, la constriction tic la poitrine deviendra très pénible (fig. .159).
Les deux chefs de l'alèze doivenl passer oblique nt au-dessus de l'épaule
luxée (fig. 360), qu'ils amarrent; pour plus de sûreté, dans les réductions laborieuses, on pourra recourir à une immobilisation plus complète de l'omoplate par le procédé suivant (fig. 561) : une alè/.c passe obliquement dans l'aisselle, une autre alèze esl appliquée sur l'acromion, cl ses deux chefs, descendant en avanl et en arrière, viennent se nouer sous le siège de la chaise; enfin, vous vous placez en arrière, le pied droit sur la chaise,
LUXATIONS DE LEPAILE. 627
le genou dans l'aisselle, contre le bord de l'omoplate, qu'il soutient et
Fig. 560. — Bonne c on ire-ex tension : les doigts de l'aide lisent Facroniion, l'alèze en cravate fixe le bord
externe de l'omoplate.
Fie. 561. — Contre-extension p.ir la double alèze et le genou.
refoule; de vos deux mains, vous restez libre d'agir dans le sens convenable.
LUXATIONS
Dune la contre-extension est en place.
Montez, au besoin, sur un escabeau ou sur une chaise, pour « dominer » l'épaule luxée.
Empoignez solidement, d'une main, la partie inférieure du liras au-dessus des condyles, et de l'autre, soutenez simplement l'avant-bras fléchi; relevez alors le bras dans l'abduction ('), jusqu'à ce qu'il soil dans le prolongemenl de l'épine de l'omoplate, el tirez dans ce sens.
Ne tirez pas à angle droit, je le répète, lirez dans l'abduction hanlc ,quand le liras forme un angle obtus avec la paroi latérale du troue : c'est la seule
li .. 7:i\l. — Luxation de l'épaule. — Réduction par le procédé de Mothe. — l" temps : l'opérateur, dominant l'épaule luxée, exerce sur le bras une traction oblique en haut et en dehors, dans la direction prolongée de l'épine de L'omoplate. Ici, pour ne pas masquer l'omoplate, la contre-extension est réalisée par les deux liras d'un aide, donl les mains se croisent sur le côté du tronc, méthode incomplète, sans doute, mais qui, parfois, suffit. Encore faudrait-il que les deux mains croisées russent appliquées plus haut, sur le bord externe de l'omoplate, immédiatement au-dessous de l'aisselle.
direction utile; failes-vous aider, s'il le faut, par deux mains qui s'appliquent, au-dessus des vôtres, sur le liras, el surtout prolongez la Iraelion(').
C'est le premier temps : assez souvent, si l'effort esl dieu dirigé, suffisant et suffisamment long, une sorte de déclenchement brusque vous annoncera que la réduction est faite.
1 Relevez-le progressivement, d «ment, par étapes, en tiranl toujours dan- son axe : vous
aurez parfois l'heureuse Surprise, dans les luvaliniis suus-rurarnïdicnnes, riiez des su jcls peu
musclés, o a fibres lâches », de voir la réduction se faire, au cours de relie abduction préliminaire, eu dé- que tous aurez atteint la direction utile.
-, Suivez des yeux les progrès de la lèle humerait', qui peu à peu s'abaisse el vienl soulever
les téguments axillaircs; s'il le faut, faites continuer la traction par un aide et, avec les deux pouces, exercez une propulsion directe [voy. lij;. 366.
LUXATIONS DE L'EPAULE
Sinon, passez au second temps : abaissez brusquement le bras, en bas et en dedans, au-devant de la poitrine; et eela, sans hésitation, d'un seul coup, au commandement, si la traction est pratiquée par plusieurs personnes.
J'ai vu plusieurs fois la manœuvre échouer par suite de l'irrégularité de ce dernier temps, alors que la tête, bien abaissée, semblait toute prête à reprendre sa place. De fait, les échecs du « Motbc » sont dus le plus souvent
E.CréJè. Se
Fig. 565. — Luxation de l'épaule. — Réduction par le procédé de Mothe. — 2° temps : rabattement du bras en bas et en avant; ici, combiné à la traction transverse, sur la partie supérieure de l'humérus.
à l'une ou l'autre des raisons que voici : 1° la traction haute n'a pas été prolongée assez longtemps, et l'on a rabattu trop tôt, avant que la tète n'ait suffisamment « évolué » vers l'aisselle; l2" on abaisse mal le bras, trop lentement, trop verticalement.
Quand la tête est luxée « très loin » et qu'elle semble prête à fuir de nouveau, dès que la traction se ralentit, on pourra compléter la manœuvre finale du « rabattement » de la façon suivante : les deux mains croisées entourent l'extrémité supérieure de l'humérus, tirent en dehors, et résistent, pendant que le coude est brusquement ramené en bas et en avant : ainsi placées, les deux mains forment point d'appui, en aidant à la bascule, au glissement excentrique de la tète.
Tel est l'excellent procédé de Mothe, nullement inférieur à celui de Kocber.
LUXATIONS
Dans les luxations sous-claviculaires, c'est à lui, cl à lui seul, que l'on devra recourir; mais l'abduction se fera lentement, par échelons; on relèvera peu à peu le liras, en tirant dans l'axe, et, à mesure que la tète se mobilisera en dehors, on atteindra l'angle droit, ou le dépassera, et la traction, oblique en haut, dans la direction de l'épine, achèvera la réduction.
ha même pratique est applicable aux luxations intra-coracoïdiennes d'un degré très avancé, dans laquelle l'abduction ne devient possible, qu'après avoir abaissé la tète et « donné du jeu ».
Fie. ô'ii. — Réduction d'une luxation sous-claviculair i Lntra-coracoïdieime élevée.
1" temps : êcartement du bras à angle aigu, traction dans Vaxe, en bas et en dehors.
Mettez-vous donc en devoir d'exécuter successivement la triple manœuvre que voici :
1" Temps. — Empaumez le coude et l'avant-bras fléchi ; écarte/, doucement le coude du tronc ('), jusqu'à ce que les liras forme un angle de i5 demies environ avec le coté du thorax. Tirez alors sur l'humérus, ainsi placé, dans son axe ; lire/, lentement, en vous faisant aider, s'il le faut.
Ne comptez pas, bien entendu, que vous allez réduire, ni même que vous aile/, notablement déplacer la lèle, par celle traction à angle aigu : elle n'en sera pas moins très utile, si vous la prolonge/, suffisamment, pour assurer le dégagement de la lèle, et la « mettre en marche ».
(') De fait, dans ces déplacements extrêmes, lo bras est collé à la face latérale du tronc.
LUXATIONS DE L'ÉPAULE. 631
2e Temps. — Dès que le mouvement commence à s'accuser, que le bras « vient » un peu, que la paroi antérieure de l'aisselle se soulève, relevez le bras, peu à peu, en tirant toujours, jusqu'à l'angle droit.
Au cours de cette élévation progressive, il est utile parfois, surtout
Fig. 565. — Réduction d'une luxation sous-claviculaire ou intra-coracoïdicnne élevée. 2° temps : élévation progressive dit bras, avec traction continue.
si la luxation n'est pas toute récente, d'exercer des mouvements de rotation alternative, en dedans et en dehors, de la tête numérale — sans forcer toutefois, et, si le blessé n'est pas endormi, sans le faire trop souffrir (').
Ces manœuvres peuvent servir, sans doute, à libérer la tête, à faciliter sa migration descendante; mais, conduites violemment, elles étendent et compliquent les déchirures capsulaires, en compliquant, par là même, le mécanisme de la réduction.
(') Il ne faut jamais oublier, en pareil cas, que douleur et contracture vont de pair.
LUXATIONS
.")'' Temps. — Dépassez l'angle droit, et continuez ;'i tirer, ou ii Faire tirer ;'i angle obtus, dans la direction utile, dans le prolongemenl de l'épine de l'omoplate.
C rsi à ce moment <|ii il deviendra d'excellente pratique d'activer, par la propulsion directe, le mouvemenl en retour de la tête luxée.
Placez-vous en avant et sur le côte; entourez solidement de vus deux mains le moignon de l'épaule, les doigts sur le bord externe de l'acromion,
I 66. — Réduction d'une luxation sous-claviculaire ou intra-coracoïdienne élevée.
3* temps : traction dans l'abduction haute et propulsion axillaire.
i|inls contribuent à fixer, les deux pouces, dans l'aisselle, sur le relief apparent de l;i tête. — Appliquez soigneusement vos deux pouces, le plus loin possible, tout au fond du creux axillaire, en dessous et en dedans du relief osseux, iju'ils refoulent d'un commun effort — en dehors et en haut. Cherchez les battements de l'artère, et faites en sorte que la pression porte en dehors d'elle, en dehors du fui sceau vasculo-nerveux.
La propulsion sert surtout à la fin de la manœuvre de traction en abduction progressive, pour activer le « déclenchement » final.
LUXATIONS 1IE L'EPAULE
Luxations en bas, sous-glénoïdiennes.
C'est encore au procédé de Motho que vous vous adresserez, sur le blessé assis, ou mieux couché, car le poids du membre luxé et son attitude forcée rendent extrêmement pénible la station debout ou assise.
Faites donc coucher voire blessé sur le dos, et que l'épaule dépasse le bord du lit; applique/ la contre-extension, comme nous l'avons indiqué plus haut; prenez le bras, au-dessus du coude, et, tout en tirant, exagérez l'abduction, portez-la, comme tout à l'heure, jusqu'à l'angle obtus, et poursuivez alors, dans ce sens, l'extension.
Ce ne sont pas là, en général, des luxations difficiles à réduire; pourtant il sera souvent utile de combiner à la traction en abduction haute l'impulsion directe exercée sur la tète « axillaire ».
Fie 567.
Réduction d'une luxation sous-glénoïdienne. — Contre-extension. Traction sur te brus en abduction haute ; propulsion directe de la tête
Amenez le bras dans la bonne direction, et confiez-le à Un aide, à deux aides, s'il le faut, dont la besogne toute simple consiste à poursuivre la traction continue, régulière et sans secousse; vous-même, avec les deux mains infléchies, refoulez en haut et en dehors le relief arrondi de la tète luxée.
Il est rare que la double manœuvre simultanée, traction dans le bon sens, impulsion directe, ne réussisse pas au bout d'un temps suffisant pour la défaite des muscles ; si la réduction complète tarde à se faire, hàtez-la, par un brusque échappement, en ramenant le bras en avant et en dedans.
6Ji
LUXATIONS
Luxations en arrière.
II s'agit presque toujours de la luxation sous-acromiale .
Placez-vous devant le blessé, exercez sur le liras une traction oblique en has, en avant et en dehors, en abduction légère, à angle aigu; en même temps, exagérez la rotation en dedans ('), qui existe déjà.
La réduction succédera à la combinaison de ces deux mouvements.
Si vous ave/ un bon aide, confiez-lui la traction — oblique, en rotation externe — sur le bras, et vous, placé derrière le blessé, relouiez la tète luxée, en bas et en avant, avec les deux pouces comme l'indique la fig. 568.
Vous pourrez encore employer le procédé de Nélaton père : le bras est placé et soutenu dans l'abduction à angle aigu; un large cachet, enveloppé de compresses, est appliqué en plein sur la tête luxée, qui saille au-dessous
Fig. 56s. — Réduction d'une luxation sous-acromiale.
de l'acromion : d'un coup sec, vous la relouiez en place.
La variété sous-épineuse est exceptionnelle, et demande à être réduite sous le chloroforme.
Le blessé endormi, on utilise les mêmes manœuvres que tout à l'heure : traction sur le bras, en bas et en avant — propulsion directe de la tète avec les pouces.
(l) On a une tendance instinctive à tourner le bras en dehors; la rotation externe ne donne rien.
LUXATIONS DE L'EPAULE
Traction élastique {méthode de Théophile Anger).
Toutes les variétés de luxations de l'épaule se prêtent à l'application de cette excellente méthode, simple, inoffensive, d'ime efficacité à peu près constante (je parle toujours des luxations récentes), si elle est bien conduite, autrement dit, si la traction et la contre-extension sont régulières et prolongées suffisamment.
Votre blessé est assis, il sera couché, si vous y voyez quelque avantage, et la manœuvre sera la même.
Installez la contre-extension.
L'extension sera pratiquée sur le bras, au-dessus du coude, au moyen d'une « anse de traction » , adaptée de la façon suivante.
Pliez en cravate un drap-fanon, un large mouchoir, une serviette ; appliquez-en les deux chefs des deux côtés du bras, en laissant l'anse déborder I'olécràne de deux travers de doigt; avec une bande vieille bien mouillée. Alites un
Fig. 560. — Application de l'anse de traction.
premier tour, rabattez les chefs, et recouvrez-les, d'un second tour, relevez leurs pointes, et cngainez-Ics encore, et continuez ainsi à rouler solidement la bande, qui solidarise tout le système : terminez enfin l'enveloppement du bras, dans son tiers inférieur, au moins ('). C'est le meilleur moyen de réaliser une traction large, qui ne glisse pas et ne blesse pas la peau.
Vous vous servirez indifféremment de gros tubes ou d'une longue bande en caoutchouc.
(') Vous pourrez encore (fig. 369), appliquer le plein de la serviette sur la face postéro-inlernc du bras, en ramener et en croiser les deux chefs en avant, puis envelopper et fixer tout le système par une bande mouillée ; les chefs noués constituent alors l'anse de traction.
LUXATIONS
Tiihcs mi bande seront [tassés, d'une pari, dans Vanse de traction, d'autre part, dans un anneau, dans un crochet, dans un « arrêt » quelconque li\é au mur : vous élèverez le liras jusqu'à l'angle droit, en abduction, et vous étirerez suffisamment le tube ou la bande, en les repliant entre les deux points lixes, pour que la traction soit bien exercée. Il esl inutile qu'elle sml extrême et douloureuse : elle doit être tolérable, mais assez énergique pour que le bras ne s'abaisse pas. et que la traction continue s'exerce dans le sens
que VOUS venez de lui donner. Le blessé doit être à I métré environ du point lixe extérieur.
Mêliez tous vos soins à cette préparation : veillez à ce que l'anse de traction ne glisse pas, à ce que la contre-extension se maintienne solidement, assurezvous que la tension du lui u de la bande est suffisante. Dès lors, votre
rôle esl terminé, et la réduction va se l'aire toute seule. Il suffira d'attendre et de l'aire attendre le blessé, en surveillant les progrès de la tête, et sans vous préoccuper de la teinte violacée et noirâtre que prend bientôt l'avanl-liras. Au bout de dix minutes, un quart d'heure, vingt minutes, la réduction sera achevée : vous vous rendrez compte que la tête humérale a
repris sa place, el vous n'aurez plus qu'à «déclencher» la traction élastique.
Celle méthode, essentiellement pratique pour tous, n'a plus à faire ses preuves.
Enfin, toutes les fois que la
réduction se présente dans des conditions de difficulté spéciale, lors de luxations datant de plusieurs jours, de luxations compliquées d'arrachements osseux OU île vastes épancliements sanguins, chez les sujets de musculature puissante ou de sensibilité extrême, il reste une précieuse ressource, à laquelle ou aurait tort de ne pas recourir le plus largement possible : l'anesthésie générale, par l'étherou le chloroforme.
Dans le sommeil anesthésique, la complète suppression de la résistance musculaire simplifie considérablement la besogne de réduction et dispense de toute manœuvre complexe;
la traction dans l'abduction suffit, en général, sans grand effort. Qu'il
l'aille tenir compte de certaines conlre-indicalions de l'anesthésie, cela n'est pas douteux; qu'il faille la conduire avec une prudence spéciale, cela esl encore vrai; mais on n'oubliera pas qu'en pareille occurrence, il esl aussi dangereux qu'illusoire de ne pas attendre la résolution complète pour agir.
Fig. 570.
Traction élastique.
LUXATIONS DU COUDE
LUXATIONS DU COUDE
Prônons d'abord le type 1p plus commun : la luxation des deux os en arrière, directement en arrière.
Placez-vous du côté luxé, soulevez le coude et, de vos deux mains, étreignez le bras à sa partie inférieure, en croisant les doigts en avant, en
Fig. 571. — Réduction d'une luxation du coude en arriè
appliquant les deux pouces en arrière, sur le relief très saillant de l'olécrâne : de la sorte, vous réaliserez à la fois la contre-extension et la propulsion.
La traction est faite par votre aide, sur l'avant-bras, d'abord dans 1 axe longitudinal du membre, puis dans la flexion progressive jusqu'au delà de L'angle droit.
A cette double action synergique, traction dans la flexion progressive, propulsion d'arrière en avant, succède en général une réduction très simple.
638 LUXATIONS
(1 sera souvent mieux d'exécuter la manœuvre sur le blessé couché.
E Crili.Sc Km. Tûi. — Réduction d'une luxation du coude en arrière. — 1" temps de la manœuvre.
■'.Crjte.Jc 1
Fia. ô73. — Réduction d'une luxation du coude en arriére. — i' tenip< de la manœuvre.
LUXATIONS DU COUDE
Tel est le procédé de choix applicable à toutes les luxations en arrière.
Si le blessé est très musclé, que la luxation date de quelques jours et qu'elle résiste à une première tentative, on adaptera, au tiers inférieur du bras, une « anse de traction », improvisée comme il a été indiqué plus haut, et un aide spécial assurera la contre-extension, pendant qu'un autre aide, ou deux, s'il le faut, seront chargés de la traction sur l'avant-bras infléchi ; vousmême, placé en dehors et près du coude, vous n'aurez plus qu'à réaliser la propulsion directe. Quelques mouvements de rotation de lavant-bras en dedans et en dehors, ou même d'inclinaison latérale de l'un ou l'autre côté, seront utiles parfois, comme manœuvres préliminaires.
On pourra recourir encore à l'une des manœuvres suivantes :
A. Procédé de [l'extension forcée. '— La contre-extension est pra-
E.Crité\ Fig. 57i. — Réduction d'une luxation du coude en arriére. — Procédé de l'extension forcée.
tiquée, comme tout à l'heure, au tiers inférieur du bras; faites tirer sur l'avant-bras, d'abord dans l'axe longitudinal du membre, puis dans l'extension forcée, en le pliant en arrière; pendant ce temps, refoulez directement l'olécràne et la cupule radiale en bas et en avant.
Vous réussirez parfois, à l'exemple de Pingaud, mais vous n'oublierez jamais que ce procédé (') ne convient qu'aux sujets jeunes, aux articulations souples, qu'il expose, s'il est mal surveillé, à des déchirures vasculaires, et qu'il doit rester, en somme, une manœuvre d'exception.
(') On a dit que, clans les luxations récentes du coude en arriére, toutes les manœuvres réussissent. Il n'en est pas moins vrai que la méthode simple, facile et inolTensive de la propulsion, figurée plus haut, devra toujours avoir le pas sur toute autre variété de tentative.
LUXATIONS
B. Procédé d'Astley Cooper. avec le tasseau ('). — Roule/ cl tassez une serviette en cylindre de 10 centimètres de diamètre environ, ou mieux prenez une tige de huis, un manche quelconque, que vous enveloppez de linge : appliquez ce tasseau en travers, dans le pli lu coude, il servira de point d'appui.
Faites-le tenir à ses deux extrémités pour qu'il ne glisse pas en avant : maintenez le bras de la main gauche, et, de la droite, tenant l'avant-bras au-dessus du poignet, rapprochez-le doucement, lentement, sans à-coups, sans brusquerie, de la face antérieure du liras, en fermant l'angle de plus en plus.
Le sens de la manœuvre est facile à saisir : à mesure cpie vous relevez le
Fie 575. — Réduction d'une luxation du coude en arrière. — Procédé d'Astley Cuoperavec le tasseau.
grand liras du levier antibrachial, vous dégagez le petit bras olccranien.
C. Procédé d'Astley Cooper, avec le genou. — Le blessé est assis sur une chaise, et je suppose qu'il s'agisse d'une luxation du coude droit.
Vous vous place/, à gauche, vous nielle/, le pied droit sur la chaise, et, prenant le coude luxé, vous appliquez largement sa face antérieure sur le devant du genou, qui dés lors va maintenir et refouler l'humérus, pendant que,
i1) C'est encore le procédé de la flexion ou de ta bascule.
LUXATIONS DU COUDE. 6il
sur l'avant-bras, vous exercez nné traction progressive dans la flexioni1).
Quand l'attitude réciproque du chirurgien et du patient est excellente, c'est-à-dire (jue le patient est assis sur un siège suffisamment lias, et que le
Fig. 576. — Réduction d'une luxation du coude en arrière. — Procédé du genou.
genou de l'opérateur est placé bien perpendiculairement à la face antérieure du membre et le déborde, on peut déployer beaucoup de force, et Ton fera bien de surveiller cette pression intense et localisée, qu'on exerce au pli du coude.
(') De fait, c'est encore la bascule que l'on cherche à produire, et la réduction a lieu par le même mécanisme que tout à l'heure. « Le chirurgien, écrit A. Cooper, plaçant son genou à la partie interne du coude, dans le pli articulaire, saisit solidement le poignet du blessé et fléchit le membre. En même temps, il presse sur le radius et le cubitus avec son genou, de façon à les éloigner de l'humérus, ce qui dégage l'apophyse coronoïde delà gouttière olécranienne; pendant que cette pression soutenue est faite avec le genou, l'avant-bras doit être fléchi fortement, mais lentement. La réduction est vite opérée. »
CIIIIUT.GIE D URGENCE.
LUXATIONS
I». Enfin il sera parfois utile de pratiquer, corn l'indique la fig. .177. la
propulsion.
Le blessé esl couché, le bras est relevé verticalement. — Le chirurgien passe son avant-bras gauche dans le pli du coude, qu'il encadre et fixe solidement — et du talon de la main droite, largement appliqué sur l'olécrâne, il refoule l'avant-bras luxé.
Fig. 377. — Réduction d'une luxation du coude en arrière. — Procédé du talon delà main.
A notre sens, la première méthode : traction en propulsion, suffira à tous les besoins, si elle esl bien appliquée.
Echoue-t-on après une ou deux tentatives régulièremen) menées, il sera beaucoup plus sage, au lieu de s'adresser à des manœuvres de force, d'endormir le blessé. Là encore, sou-; le chloroforme ou l'éther, la plupart des difficultés s'aplanissent, et l'on remettra en place les extrémités articulaires de façon beaucoup plus simple, beaucoup moins nocive pour les tissus péri-articulaircs, et la guérison fonctionnelle n'en sera que plus complète et plus rapide.
S agit-il (1 une luxation en arrière et en dehors, en arrière et en dedans, d un déplacement oblique, la marche à suivre sera toute semblable, mais avec cette seule différence, que la propulsion s'exercera obliquement sur les extrémités luxées.
LUXATIONS DU COUDE
Luxations latérales. -- Luxations en dehors.
Complètes ou incomplètes, elles se réduisent lorsqu'elles sont récentes, par la propulsion combinée à l'extension ou à la flexion latérale.
a. Faites tirer purement e pendant ce temps, encadrez de vos deux mains la partie inférieure du bras, et,avecle pouce, refoulez peu à peu en bas et en dedans F extrémité antibrachiale. A mesure que l'olécràne et la cupule radiale s'abaissent et se rapprochent de leur situation normale, il est utile de l'aire progressivement fléchir l'avànt-bras : un déclenchement final, sous la propulsion des doigts , annonce brusquement que la réduction est achevée.
J'ai pu réduire de la sorte une luxation latérale externe
1 simplement dans l'axe de lavant-bras luxé
Fie. 379. — Luxation complète du coude en dehors. Déformation.
a, face interne du bras. — b, face antérieure de l'avant-bras devenue interne. — c, sommet de l'olécràne. — rf,extrémité inférieure de l'humérus, — e, épilrochlée. (Denucé.)
Fui. 578. — Luxation incomplète du coude en dehors.
complète du coude. Je fis maintenir le bras et, saisissant le coude à pleines mains, je refoulai fortement en bas, puis en dedans, avec mes deux pouces, la masse antibrachiale luxée : cette propulsion suffit à remettre en place les extrémités articulaires, sans même que la traction lut nécessaire.
b. Faites prendre l'avant-bras par un aide. qui l'infléchit angulairement du côté luxé, pendant que vous maintenez le bras et que vous propulsez comme tout à l'heure, en bas, puis en dedans, l'extrémité antibrachiale.
Cette propulsion directe, jointe à la flexion latérale externe, est le procédé de choix, qui permet de réduire même les luxations latérales compliquées d'arrachement épitrochléen.
Luxations en dedans. - Les manœuvres devront être toutes symétriques des précédentes. Faites taire la traction dans l'axe de l'avant-bras luxé, ou l'inflexion latérale interne, et refoulez à pleines mains l'olécràne et la cupule radiale en bas et en dehors.
LUXATIONS
Luxations de la tête du i^adius.
En avant, en arrière, en dehors. — Placez l'avant-bras en supination, confiez-le à un aide qui tire en extension; vous-même, appliquez vos pouces sur la tête radiale, et, par impulsion directe, cherchez à la réemboîter.
L'obstacle est, ici, constitué par le ligament annulaire, et, s'il se laisse forcer sans trop de peine dans les luxations récentes, au bout de peu de jours la luxation devient de réduction très difficile et souvent impossible, même sous le chloroforme. Nous en avons eu la preuve dans un cas de luxation de la tète radiale en dehors, qui nécessita l'excision de la tête luxée.
Il n'entre pas dans notre cadre d'insister sur les diverses variétés exceptionnelles. Aussi bien, une règle commune peut-elle être posée : dans toute luxation anormale, dans toute luxation compliquée de fracture ou d'épanche-
Fio. 380.
Luxation de la tùte du radius. — Réduction par la traction sur l'avant-bras et la propulsion.
ment sanguin considérable, on commencera par endormir le blessé, avant toute manœuvre. Sous le sommeil anesthésique, on se rendra un compte plus exact des lésions et des caractères du déplacement, et l'on pourra d'emblée recourir au procédé le plus rationnel.
LUXATIONS DU POUCE
[Il
LUXATIONS DU POUCE
Fie. 5SI. — Luxation simple incomplète. (Farabeuf.
Les luxations métacarpo-phalangiennes en arrière reconnaissent trois variétés : elles sont incomplètes, quand les sésamoïdes reposent encore sur la tête du métacarpien ; complètes, cpiand ils reposent verticalement sur sa face dorsale ; complexes, quand la phalange s'étant rabattue, ligament glénoïdien et sésamoïdes s'interposent, à plat, entre l'extrémité phalangienne luxée et la face dorsale du métacarpien.
Luxation incomplète. — Ne cédez jamais à la tentation instinctive de fléchir purement, et simplement le pouce, de rabattre la phalange. Prenezla solidement, cette phalange, relevez-la un peu en la renversant en arrière, et refoulez d'arrière en avant et de haut en bas son extrémité antérieure
Fig. 582. — Luxation simple incomplète. — Déformation.
laquelle vous faites re-
Fic. 385. — Luxation simple complète. — Déformation. (Farabeuf.)
Fie. 58i. — Luxation simple complète. — Réduction. — Les flèches indiquent comment il faut appuyer et faire glisser la phalange pour chasser l'os sésamoîde. (Farabeuf.)
prendre, sésamoïdes devant, le chemin qu'elle a suivi pour se luxer. Luxation complète. — C'est ici surtout que fléchir la phalange devient
LUXATIONS
une manœuvre des plus malheureuses, et qui transforme en variété complexe, de réduction toujours pénible, ce <|ui n'était qu'une luxation complète. Donc, saisissant à pleine main ce pouce vertical, nous I inclinerons davantage en arrière, et nous refoulerons alors obliquement, de haut en lias el d'arrière en avant, son extrémité anté-
V — -^ J\> rieure, qui marchera toujours
devant, qui restera étroitc-
Fis. 385. — Luxation complexe. — Le sésamoïde est retourné ment appliquée ail lllélararet interposé. [Farabeuf.) . , . • . •
jucii -. i|iiainl la jugulaire sesamoïdienne aura franchi le bord du cartilage articulaire, le déclenchement se fera de lu imême et la phalange suivra.
Luxation complexe. - Endormez votre malade si rien ne s'y oppose : suivez exactement la technique donnée par Farabeuf : « Commencez par tirer dans l'axe jusqu'à donner au pouce sa longueur et même un peu plus; puis, sans cesser de tirer dans l'axe du métacarpien, redressez la phalange à angle droit, ce qui redresse les osselets et le plan de champ sur le dos du métacarpien ».
Luxation complexe. — Déformation. [Farabeuf.
Fio. 5x7. — Réduction d'une lu\;iiiun complexe du pouce. — l ' temps : traction dans l'/tx<\
puis reprenez la manœuvre indiquée tout à l'heure : laites glisser la phalange d'arrière en avant. « en l'enfonçant pour ainsi dire dans le métacarpien »: elle refoule devant elle les sésainoïdes el. à leur suite, reprend sa plaee.
LUXATIONS M' POUCE
Faites donc, régulièrement, la triple manœuvre que voici : 1er Temps. — Tirez le pouce, clans son axe, jusqu à ce qu'il ait repris à peu près sa longueur normale (lîg. 580).
2e Temps. — Relevez-le-, en le tenant confine le représente la (îg. 588, les
Fig. 588. — Réduction d'une luxation complexe du pouce (2° temps).
doigts en dessous, le pouce en dessus, à la base de la lre phalange; relcvcz-Ic jusqu'à le mettre perpendiculaire au métacarpien, et même au delà.
5e Temps. — Ne le rabattez pas, ne le fléchissez pas : poussez-le d'arrière
Fie. 589. — Réduction d'une luxation complexe du pouce (3" temps].
en avant, toujours vertical, sur la l'ace dorsale du métacarpien, en le faisant glisser tout d'une pièce, « en enfonçant, pour ainsi dire, la phalange redressée dans le métacarpien ». (Faraheuf.)
4e Temps. — Poussez-le de la sorte, le pins loin possible en avant ; — alors
LUXATIONS
seulement, abaissez-le sans le fléchir brusquement. — Appliquez votre pouce, largement, sur la base de la lr'' phalange, el ne cesse/. pas de la refouler, pendant que vous l'abaissez.
La pince de Farabeuf devienl For! utile, dans certains cas surtout, où le pouce est court, œdématié, el donne peu de prise à la main. La fie. 390 dispense de toute explication et indique parfaitement le sens de la manœuvre.
Remarquez bien que le temps principal de «elle manœuvre, c'esl le redressement vertical de la phalange : c est au cours de ce renversement, que les sésamoïdes se dégagent :
s il est incomplet, si l'on commence trop tôt la propulsion en avant, ou échouera.
laites donc régulièrement et « à fond » toute la manœuvre, répétez-la deux fois, trois fois, à la rigueur; si vous n'obtenez rien . ne vous acharnez pas (') et utilisez la pratique suivante, conseillée par farabeuf et par Verneuil.
Suc le bord externe du tendon extenseur, au niveau du relief de l'extrémité phalangienne luxée, faites à la peau — lavée et désinfectée — une boutonnière et introduisez un ténotome pointu, qui longe la surface articulaire et pénètre jusqu'au métacarpien, jusqu'à I os. en sectionnant, d'avant en arriére, le ligament glénoidien (voy. fig. 592).
Ainsi divisé, le plan fibreux interposé n'offrira plus de résistance et la réduction pourra se compléter par une simple manœuvre de traction et de flexion. Sous la réserve des précautions d'asepsie indispensables et, en somme, faciles à prendre, la petite plaie sera insignifiante, et, au bout de quelques jours d'enveloppement ouaté, on commencera la mobilisation de la jointure.
Fig. 390. — Manièrede réduire les luxations du pouce, complètes, simples et complexes. (Farabeuf.)
1 Gardez-vous bien d'aller, ;'i l'exemple de quelques-uns, plonger un Irocarl jusqu'à la phalange luxée ou sectionner, à l'aveugle, ce qui résiste.
