LUXATIOES DE LA HANCHE

Luxation ilio-pubienne. — [ci, il nous paraît tout à fait irrationnel do pratiquer à l'aveugle la traction dans l'axe du membre, traction qui ne pourra, du reste, mobiliser quelque peu la tête luxée qu'au prix d'un déploiement de force considérable — la flexion est tout aussi illusoire, et, du reste, elle n'ira pas loin en général, à moins d'enfoncer au hasard la tète fémorale dans le bassin.

C'est l'abduction forcée qu'il faut faire tout d'abord, et voici comment la manœuvre sera conduite : Prenez la cuisse, soulevez-la un peu et portez-la

Fig. -107. — Luxation ilio-pubienne. — l"iemj}S : Abduction.

en debors; écartez-la le plus que vous pourrez : à mesure que vous exagérez l'abduction, le membre se laisse relever davantage, la tète s'abaisse, et finalement la luxation devient ovalaire. C'est le premier temps.

Pliez alors la cuisse en la rapprochant peu à peu delà verticale, soulevez-la directement en haut, — deuxième temps ; — puis ramenez-là dans l'adduction et la rotation interne : c'est le troisième et dernier temps. En somme, vous transformerez l'ilio-pubienne eu ovalaire, et vous réduirez l'ovalaire par la méthode courante.

J'ai réduit de la sorte une luxation ilio-pubienne datant de trois jours et qui avait résisté à de nombreuses — et j'ajouterai savantes — tentatives antérieures. Tout avait échoué : l'abduction forcée réussit seule à déplacer la tête, qui vint se placer dans le trou ovalaire et la réduction s'acheva dès lors sans peine.

LUXATIONS

Fia, 108. — Luxation ilio-pubienne. — 2" temps : Flexion progressive

Fig. iu',1 - Luxation ilio-pubienne. — ô" tempsi Adduction en rotation interne

LUXATIONS DE LA ROTULE

Ce sont presque toujours des luxations en dehors et qui peuvent répondre à l'un on à l'autre des trois types suivants : 1° la rotule repose sur la face externe du condyle externe; elle est devenue anle'ro-postérieure. son bord interne regarde en avant et soulève la peau en dehors de la joue externe delà trochlée fémorale. C'est la variété la plus commune (ou. si l'on veut, la

Fig. no.

Réduction d'une luxation latérale externe de la rotule.

moins rare | : — -" la rotule s'est luxée en masse, sans tourner autour de son axe; elle reste transversale et s'applique au condyle externe par son bord interne seulement : elle ligure, de la sorte, en dehors de la trochlée fémorale et à son niveau, comme un battant de table relevé: — 5° la rotule s est tordue autour de son axe vertical, tout en restant au-devant du fémur; son bord interne est devenu postérieur et repose dans l'échancrure inter-eondylienne; son bord externe soulève fortement la peau au-devant du genou. Je n'entre pas dans l'exposé des variétés exceptionnelles, telles que le renvei*sement sens dessus dessous, ni des formes incomplètes.

Les difficultés de la réduction sont très variables, non seulement d après la nature du déplacement, mais aussi d'après l'état de la musculature et delà charpente fibreuse.

662 LUXATIONS

J'ai observé une luxation verticale externe (1™ variété), dont la réduction fut des plus simples : elle datait de quelques heures seulement et l;i

déformation du genou était «les plus caractéristiques; l'augmentati lu

diamètre transversal ilu genou, les deux versants de la trochlée fémorale dessines eu relief sous la peau, l'incurvation en dehors du tendon rotulien et du ligament, qui formaient deux cordes tendues, la rotule appliquée sur le condyle externe, immobile, de champ, tout contribuait à donner au genou, d'ailleurs fort maigre, un aspect absolument spécial.

Je lis soulever le talon par un aide, comme je vais le dire dans un instant. et la pression exercée, d'arrière en avant, sur le bord externe, devenu postérieur, de la rotule, ne tarda pas à produire une suite de déclenchement brusque, suivi de la réduction.

En présence d'une luxation rotulienne, quel qu'en suit le type, la marche à suivre devra être celle-ci (fig. 410) :

Le membre inférieur étant dans la rectitude complète, faites soulever le talon et fléchir la cuisse jusqu'à l'angle droit : dans cette attitude — passive — le triceps est relâché au maximum et à ses deux extrémités, et, si le blessé se o laisse bien aller ». l'obstacle musculaire n'existe plus.

Occupez-vous alors de dégager la rotule et de la refouler à sa place : pour cela, embrassez le devant du genou avec les deux mains étalées, et appliquez les deux pouces sur le bord postérieur de la rotule luxée (s'il s'agit d'une luxation verticale externe), en faisant effort d'arrière en avant, puis de dehors en dedans. Lors de luxation transversale, en « battant de laide », essayez de faire pénétrer les pouces le plus loin possible au-dessous de la rotule, pour la relever en masse et lui faire franchir la crête condylienne externe.

Devant une luxation « de champ », par torsion, on reconnaîtra d'abord soigneusement l'une et l'autre face de la rotule, pour appuyer sur la face superficielle et faire la bascule dans le bon sens.

Bien entendu, l'anesthésie générale deviendra utile dans les variétés complexes, et lorsque la propulsion ne suffira pas, on pourra recourir à d'autres manœuvres de « désenclavement » -, par exemple, on fléchira le genou dans la limite encore permise (et la cuisse étant toujours verticale), puis on retendra brusquement : ainsi déplacée. la rotule deviendra parfois mobilisable.

Quand toutes ces tentatives manuelles, et qui ne sauraient se prêter toutes à un exposé didactique tracé d'avance, auront échoué sous le chloroforme, le meilleur parti à prendre sera de l'aire la réduction à ciel ouvert, non plus à l'aide d'élévatoircs insinués par une boutonnière cutanée, mais par une incision franche, suffisamment large pour donner libre accès sur la rotule.

LUXATIONS DU GENOU

Le genou se luxe en avant — c'est la variété la moins rare — . en arrière, en dehors, en dedans — et, ee qui constitue la gravité toute spéciale de ces luxations, c'est la fréquence des lésions vasculaires et des ruptures de la peau et des parties molles.

En dehors de ces complications, les luxations du genou ne sont pas d'ordinaire d'une réduction particulièrement difficile.

Lanesthésie générale est de rigueur. La traction sur la jambe, en extension, d'une part, et la pression directe et en sens inverse sur les deux extrémités articulaires, fémorale et tibiale. d'autre part, résumeront les manœuvres à exécuter.

Pendant qu'un aide saisit solidement la jambe à son tiers inférieur et qu'il exerce une traction jjrogressive clans Vaxe, dans la rectitude, sans porter le membre en avant ni en arrière, sans l'incliner à droite et à gauche — pendant ce temps, vous coiffez largement de l'une et l'autre main les condyles fémoraux et le plateau tiliial et vous refoulez, en sens inverse, tibia et fémur.

Dans la luxation en avant, il pourra être utile de recourir à la manœuvre suivante : vous vous placez en dehors et en arrière: une serviette pliée en cravate s'enroule autour des condyles fémoraux, saillants en arrière, et vient se nouer autour de votre cou; de la sorte, vous « faites effort de la nuque » et vous cherchez à relever les condyles. pendant que vos deux mains, appuyées sur le tibia, le repoussent en bas et en arrière.

La réduction de la luxation en arrière (fig. i 1 I i peut être fort périlleuse, quand l'artère est tendue sur le bord postérieur du plateau tibial, comme sur un chevalet et prête à se rompre: l'extension exercée sur la jambe demande alors la plus grande attention, et la moindre bascule de l'extrémité supérieure du tibia en arrière entraînerait la déchirure artérielle.

Quant aux luxations latérales, assez souvent incomplètes, elles cèdent aussi, en général, sans trop de peine, à l'extension et à la coaptation.

Les luxations compliquées suscitent des questions de pratique autrement difficiles. Il est toujours utile, après une désinfection rigoureuse de la plaie, de faire d'abord la réduction, sous le chloroforme.

Fig. 411. — Luxation incomplète du tibia en arriére.

(Follin.)

664 LUXATIONS

Une l'ois les extrémités articulaires en place, si le membre conserve ou reprend de la chaleur et que l'on seule battre la tibiale postérieure derrière la malléole, quels que soient les délabrements locaux, on fera tout le nécessaire pour tenter la conservation (voy. plus loin Ecrasements). Alors même que la vitalité du pied et de la jambe serait douteuse, on attendra, pour en venir au sacrifice radical, que la mortification soit dûment confirmée : et celte prudence extrême scia sans danger, si l'on est appelé tout de suite et que l'on puisse faire à temps une complète et rigoureuse détersion du foyer traumatique.

Dans les conditions inverses, quand on constate d'emblée une rupture totale des vaisseaux poplités, que le membre est pâle, froid et insensible, que la plaie est souillée et infectée, l'amputation hâtive est le meilleur parti à prendre (voy. encore Écrasements).

LUXATIONS DU PIED

Je me permettrai de dire que la description en est aride et parfois confuse, que la classification en est elle-même assez mal établie-, joignez à cela leur rareté relative, les difficultés réelles d'un diagnostic précis, les complications fréquentes, et vous comprendre/, qu elles soient souvent mal réduites et suivies de déformations persistantes cl d infirmités graves.

Il Faut en distinguer trois types :

1" Les luxations tibio-tarsiennes, qui seront dénommées cTaprèsle déplacement du pied. De fait, c est le pied tout entier, qui se luxe sur la jambe — en dehors, en dedans, en avant, en arrière — , cl l'accident ne va pas d'ordinaire, surtout dans les variétés latérales, sans fractures malléolaires ;

2° Les luxations sous-astragaliennes : la jambe et l'astragale restent dans leurs rapports normaux, l'article tibio-trasien est intact; c'est le reste du pied (/ni se déplace sous l'astragale, et, comme tout à l'heure, en dehors, en dedans, en avant ou eu arriére:

3° Les luxations isolées de l'astragale, qui s'énuclée à la fois de la mortaise tiliio-lursieuue et de ses connexions inférieures, calcanéocuboïdiennes, cl se porte en avant ou en arrière, ou encore subit des déplacements complexes, se place en travers sur le devant du pied, tourne autour de son axe antéro-poslérieur et s'inverse île champ, poulie en dedans ou

poulie en dehors, mi même se renverse complètement sens dessus dessous.

Parlons d'abord de la luxation non compliquée.

Un premier point doit être établi, avant tout : on ne doit tenter de réduire une luxation du pied, quelle qu'elle soit, qu'après avoir mis la jambe en flexion, pour relâcher le triceps sural et annihiler sa résistance.

LUXATIONS Dl* PIED.

Un second temps préliminaire est presque toujours indispensable : l'anes-

thésie générale.

Ceci l'ait, les manœuvres sont très analogues pour les deux premières variétés : cpic le pied se luxe en masse sous la mortaise ou qu'il se luxe sous l'astragale, la technique ne diffère pas, bien que les difficultés soient d'ordinaire beaucoup plus accusées dans les déplacements sous-astragaliens.

Luxation tibio-tarsienne ou sous-astragalienne en dedans. — La jambe déborde le lit et un aide la maintient fléchie à angle droit sur le genou: un autre aide a empoigné le pied avec ses deux mains, dont l'une enveloppe le talon, et l'autre enserre la région métatarsienne : grâce à cette double prise, il fléchit progressivement le pied et le ramène en masse de dedans en dehors.

Vous vous placez en dehors : vous embrassez d'une main le devant du cou-de-pied, de l'autre, la plante, et pendant que vos doigts refoulent de votre côté, en dehors, la saillie interne du pied luxé, vos deux pouces, largement appliqués sur le relief de la malléole externe ou sur la tête astragalienne, l'ont effort en sens contraire. La coaptation que vous cherchez à réaliser de la sorte et la traction de votre aide doivent naturellement marcher de pair et se combiner, et le résultat désiré ne s'obtient guère sans quelques tâtonnements, mais la méthode précédente donnera toujours le maximum d'effet utile.

Même pratique pour la luxation en dehors : le genou fléchi, un aide tire le pied, d'arrière en avant, le fléchit et le ramène en dedans. Vous vous placez en dedans, cette fois, pour avoir directement sous les pouces le relief de la malléole interne ou la tète de l'astragale, que vous devez vigoureusement refouler.

Luxation en arrière — tibio-tarsienne ou sous-astragalienne (fig.412). — Votre blessé est couché sur une table : la jambe est fléchie et appuyée sur le bord de la table, par sa face postérieure, au-dessus du cou-de-pied.

Un aide, placé devant, saisit le pied comme tout à l'heure, embrasse largement le talon et le ramène à lui, d'arrière en avant, tout en fléchissant peu à peu; vous-même, en dehors, vous complétez la manœuvre, en croisant vos doigts sous le talon et en refoulant de vos deux pouces le relief antérieur de la mortaise ou de la tête astragalienne.

Dans les luxations sous-astragaliennes en arrière, — autrement dit, quand la tête de l'astragale se dessine

il2. — Luxation du pied en arrière.

Déformation. (Follin.)

LUXATIONS

en relief à la face dorsale — il sera nécessaire, comme l'a montré Quénu('), de fléchir fortement le pied pour réduire : el la manœuvre suivante pourra être avantageusement utilisée : appuyez la piaule largemenl sur votre poitrine, le genou étant toujours fléchi, et de vos deux mains, disposées comme plus haut, laites effort sur le talon, d'arrière en avant, sur In tête astragalienne, d'avant en arrière.

Luxation en avant (fig. il 5). — Même disposition que tout à l'heure : genou fléchi, cou-de-pied appuyé au bord de la table; un aide refoule d'avant

en arrière, pendant que \ous réalise/.

la coaptation.

J'arrive aux luxations isolées de l'astragale.

Ici encore, la flexion du genou est indispensable, et ce sera, dans tous les ras. ['attitude de réduction.

L'astragale est luxé en avant :

Votre aide tient le pied entre ses deux mains par le talon et le métatarse, et l'étend fortement ; vous-même, placé' en avant, vous refoulez, de la paume de la main ou des deux pouces.

In tête aslragalienne en liant et en arriére.

Si le déplacement est oblique, eu dedans ou en dehors, ramené/, d'abord, par une pression latérale, la tête de l'os dans le plan antéro-postérieur et, alors seulement, pratiquez la rétropulsion.

L'astragale est luxé en arrière : prenez vous-même le pied el que votre main « postérieure » s'arc-boute solidement sur le talon: ceci l'ait, tirez en bas, de toute votre force, le calcanéum, pendant nue vous relevez le i>lns possibleson extrémité postérieure et une vaux abaissez l'avant-pied; autrement dit; combinez à la traction directe en bas, une extension forcée du pied, pour dégager et ouvrir, autant que possible, la loge aslragalienne el chasser I os en avant, sous la pression du calcanéum relevé (lllalin).

Luxations compliquées. — Elles sont fréquentes et font naître des indications diverses, suivant la date de l'accident, l'état de souillure et d'infection de la plaie, les obstacles à la réduction.

Si le traumatisme est récent el que la plaie soit de bon aspect, ou tentera de réduire, après qu'une injection abondante d'eau bouillie chaude aura détergé les surlaces articulaires el toutes les anfractuosités du loyer : réduit-on, il ne reste plus qu'à irriguer de nouveau, à installer, grâce aux débridements ou aux contre-ouvertures nécessaires, un drainage suffisant, à

Fin. 415. — Luxation du pied en avant.

1 ou si . Soc. de Cfair., 16 mai 1894.

LUXATIONS DP PIED.

faire un large pansement occlusif, et à immobiliser dans un appareil plâtré.

Autrement, en présence d'un foyer infecté, souillé de terre, mal pansé ou qui est resté sans pansement durant plusieurs heures, deux partis se présenteront : résection ou amputation.

Je n'ai pas besoin de dire qu'on fera tous ses efforts pour se soustraire à la seconde alternative, pour sauver à la fois le blessé et le membre.

La résection s'impose alors, assez large pour assurer la désinfection el le parfait drainage du foyer, sans créer une perte de substance excessive et une véritable dislocation du pied : l'extirpation de l'astragale constitue le type des interventions de ce genre, combinée, s'il le faut, à l'excision partielle de la mortaise et des malléoles, mais en ayant soin de conserver, autant que possible, deux saillies latérales, deux tuteurs, qui contribueront pour une grande part à la solidité de la nouvelle jointure. L'immobilisation à angle droit est de rigueur.

Nous verrons plus loin dans quelles conditions l'exérèse totale devient inévitable.

Luxations irréductibles. — Qu'elles soient ou non compliquées, le fait seul de l'irréductibilité commande la détermination à prendre. 11 y a urgence immédiate. lorsque, l'astragale, énucléée, se montre à nu, dans une large plaie (fig. 414); il y a urgence, alors même que la peau est restée intacte, devant l'échec d'une première série de tentatives de réduction faites avec méthode et sous I'anesthésie générale. On ne gagne rien à attendre; le lendemain, les jours suivants, les difficultés n'auront fait que s'accroître, et l'insuccès sera plus certain encore. Donc pratiquez sans retard l'opération nécessaire : l'extirpation de l'astragale-

Je ne saurais reprendre ici la technique de cette résection astragalienne. du reste très modifiée et simplifiée, en général, dans ces traumatismes, qui ont déjà réalisé, par eux-mêmes, une partie de la besogne. L'os, qui est arraché à toutes ses attaches, se laisse parfois extraire de la façon la plus aisée.

Ailleurs, le travail de libération est plus complexe : saisir solidement l'os par son extrémité luxée et, avec le bistouri ou la rugine courbe, détruire successivement.

patiemment, en suivant de près la surface de l'astragale, tout ce qui tient: soulever l'os, à mesure qu'il cède et « vient », pour aller sous lui, très loin en arrière, rompre les derniers trousseaux du ligament calcanéo-astragalien, la clef de voûte, l'agent principal de la résistance : tel est le sens général de la manœuvre à exécuter.

Fig. il i.

Énucléation de l'astragale en dedans.

LUXATIONS

On ne s'astreindra pas à exciser [astragale m unisse, d'un seul bloc, si la dénudation postéro-inférieure est trop malaisée et trop longue : on le morcellera au ciseau et au maillet, et c est là une excellente pratique dont je n'ai eu qu'à me limer, pour ma pari, dans trois cas «I extirpation astragaliennc.