PLUES PAR ARMES A FEU

Donc la pratique sage — lorsqu'on est outillé et muni de tous les éléments nécessaires pour remplir, en conscience, toutes les indications — me parait être la suivante : avant toute exploration, commencez par « préparer la région blessée ». puis introduisez votre doigt aseptisé dans la plaie et rendez-vous compte qu'il pénétre dans le ventre: il sera souvent mieux d'élargir l'orifice en haut et en bas, en incisant successivement la peau et les plans sous-jacents et daller inspecter à ciel ouvert le fond de la plaie pariétale : si le péritoine apparaît intact, vous en serez quitte pour suturer soigneusement les divers étages, après avoir excisé les bords contus et noircis par le passage du projectile, et vous porterez d'emblée un pronostic certainement bénin. Si le péritoine est troué, lui aussi, en agrandissant quelque peu la perforation, vous recueillerez toujours quelques renseignements sur les lésions intra-abdominales, vous verrez sourdre du sang, quelquefois des liquides intestinaux, de l'urine, de la bile. Même en dehors de ces indications formelles, le fait seul de la pénétration constatée vous fera conclure à l'intervention immédiate et vous ouvrirez le ventre sur la ligne médiane.

De fait. si. dans les plaies par armes blanches, la laparotomie latérale, dans la plaie, fournit parfois une voie suffisante, il est toujours préférable, dans les plaies par- armes à feu. de recourir d'emblée à la laparotomie médiane. Elle sera pratiquée à la hauteur de la perforation pariétale, audessus de l'ombilic, dans les coups de feu de la zone épigastrique, audessous, quand la balle a pénétré dans le flanc, la fosse iliaque ou la région hypogastrique : ce n'est pas que la concordance soit constante entre l'orifice d'entrée abdominal et les lésions profondes, loin de là. et. quand le projectile a traversé obliquement tout le ventre, les perforations sont trop souvent multiples et disséminées : il n'en est pas moins rationnel de commencer toujours par l'examen de la zone d'entrée pour élargir la voie, si l'indication s'en présente ultérieurement. Là encore, la première exploration doit se faire in situ : le ventre ouvert et les lèvres de l'incision bien écartées, il faut regarder avant tout et chercher à découvrir l'indice, la traînée sanglante, etc., qui conduira au foyer profond : tout cela se fait très vite, ne perd pas de temps et en fait gagner beaucoup.

Ici, plus encore que dans les contusions, on devra ne refermer le ventre qu'après une inspection minutieuse et méthodique, et l'on suivra, pour la mener à bien, les procédés que nous avons plus haut exposés. C'est là, parfois, une besogne fort laborieuse, mais elle lest toujours beaucoup plus dans les laparotomies tardives, au milieu d'anses intestinales distendues et déjà agglutinées par places, du fait de la péritonite commençante, que dans les interventions précoces. Ces opérations effrayantes, que l'on rappelle partout comme une sorte d'épouvantail, qui duraient deux, trois, quatre heures et au cours desquelles une ou plusieurs perforations furent méconnues, ont été. pour la plupart, des opérations tardives, pratiquées à la suite d'une expectation plus ou moins prolongée et sous la poussée des accidents péritonitiques.

Enfin, Véviscération totale éC emblée (') devient — entre certaines mains — une méthode excellente : par une incision médiane très longue, on fait sortir d'emblée toute la masse intestinale, qui est enveloppée d'une large serviette aseptique, humide et chaude. On découvre alors aisément les diverses lésions, et. s'il existe une abondante hémorragie, un aide comprime l'aorte pendant le cours de l'exploration; les anses blessées sont maintenues au dehors, sous des compresses montées, pendant qu'on réintègre dans le ventre le reste de l'intestin. Les diverses perforations sont alors successivement suturées, et, après une détersion soigneuse, chacune des anses « réparées » est réduite à son tour. Ainsi conduite, et sous la réserve d'être franchement totale d'emblée, l'éviscération permet de gagner beaucoup de temps et de faire un examen complet^). Tout naturellement, dans les interventions tardives, quand les anses sont distendues et l'état général alarmant à bref délai, elle deviendrait trop périlleuse pour être tentée.

Pour la suture des perforations ou des plaies d'étendue variable et de forme diverse, on suivra la technique plus haut exposée (voy. Contusions de V abdomen).

5° Cas de bénignité très probable. — La pratique que nous venons d'exposer nous parait sage et recommandable en présence des plaies pénétrantes par balles d'un certain calibre et douées d'une force assez considérable de pénétration. Elle ne saurait être généralisée à toute plaie par armes à feu, car il en est, au nombre de celles-ci, qui ne créent, pour ainsi dire, jamais de lésions graves et dont les blessures sont évidemment curables « par les seules forces de la nature » ; je veux parler de ces petits pistolets, de ces carabines, dont la balle, de i à 5 millimètres, n'est projetée que par une charge insignifiante de poudre et dont toute la force se dépense, en quelque sorte, dans la traversée de la paroi, ou encore des crains de plomb reçus à longue distance.

Les perforations ainsi produites, s'il en existe, sont assez restreintes pour ne livrer aucune issue au contenu intestinal et pour s'oblitérer seules, par le froncement des tuniques musculaires, bientôt suivi des adhérences de la tunique séreuse. Cela s'applique, en particulier, aux plaies de la zone épigastrique et l'on sait depuis longtemps que, grâce à son épaisse paroi, l'estomac est particulièrement bien préparé à l'occlusion spontanée des petites perforations.

Il arrive même que ces tout petits projectiles puissent traverser de part en

[') Voy. une étude très complète de lu question dans ta thèse de Louis Tixier : Pratique de I éviscéralion en chirurgie abdominale. Du slioeli abdominal. Thèse île Lyon, 1897 .

(*) Elle a permis à William Bull de suturer sept plaies de l'intestin grêle, à Hamilton de lier une artère mésentèrique, de fermer 0112e plaies de V intestin grêle et deux du côlon : 1rs malades

guérirent [cités par Louis Tixicr, lue cit.). — Albarran l'utilisa avec le même succès chez 1

femme enceinte qui avait reçu un coup de revolver dans le ventre; il intervint cinq heures après

l'accident, pratiqua l'éviscération ii èdiatc de presque toul l'intestin, en le protégeant avec une

serviette chaude et humide et reconnu! quatre pluies sue le liées supérieur de l'intestin grêle et nue perforation de l'utérus. Sutures. Guérison. finies multiples de l'intestin et de l'utérus gravide par bulle de revolver. Procidence du cordon dans le ventre de la mère. Laparotomie. Guérison. Société de chic, '27 mars 1895.)