PLAIES PAU ARMES A FEU

plus de nouvelles indications, cherchez à opérer le plus tôt possible et dans les meilleures conditions.

Ajoutons que le fait seul de la multiplicité des plaies, en dehors même do signes pressants, devra faire admettre d'emblée et sans hésitation la nécessité d'une intervention immédiate. Quand un blessé a reçu deux où trois balles de revolver dans le ventre, il est vraiment bien inutile de demander un « supplément d'information ». Encore une fois, ce n'est plus le diagnostic qui doit alors préoccuper le chirurgien : il doit consacrer tous ses efforts à préparer l'opération, à réunir les éléments indispensables pour la faire le mieux possible, dans le milieu où il se trouve placé.

Quand l'accident date déjà de la veille ou de l'avant-veille, et que vous n'êtes appelés qu'à une heure tardive, vous pouvez rencontrer l'une ou l'autre des deux éventualités suivantes :

a. Les lésions s'accusent par des signes évidents de péritonite commençante ou déjà continuée; il faut opérer, s'il en est temps encore, et chercher à sauver l'enjeu d'une partie que nous n'avez pas engagée (voy. plus loin : Péritonite généralisée).

b. Aucune réaction ne s'est montrée; une fois passé le shock initial, le pouls est redevenu bon ; il n'y a pas eu de vomissements, le ventre est peu sensible et n'est pas ballonné, le blessé a été à la selle ou a rendu des gaz : il sera dès lors absolument légitime d'escompter ces promesses, et, en instituant le traitement d'usage (glace sur le ventre, opium, immobilisation complète, diète absolue), d'en attendre la confirmation, sans se départir d'une rigoureuse surveillance. De fait, si la plaie est réellement pénétrante, nous savons trop combien sont trompeuses ces apparences de bénignité et nous avons la cruelle expérience de l'évolution insidieuse et des éclats inattendus de l'infection péritonéale.

T Cas douteux. — Mais voilà autre chose. Vous êtes appelé tout de suite ou dans les premières heures, vous constatez, en tel ou tel point de la paroi abdominale antérieure, le trou rond et noirci de la balle, une balle de petit revolver de 6 millimètres par exemple, et rien de plus. Le pouls est bon, le ventre est plat, il n'y a aucun indice de quelque netteté. Que faire?

Attendre quelques heures, si vous êtes en mesure de soumettre le blessé à une étroite et attentive surveillance, et rester prêt à intervenir au moindre signal? Cette formule, il faut bien le dire, est, en pratique, toujours appliquée : elle a le danger d'être trop élastique et de limites trop imprécises. Ce moindre signal, quel sera-t-il? l'affaiblissement et l'augmentation de fréquence du pouls, le ventre qui se ballonne, le faciès qui s'altère : ce sont là, en somme, des indications « d'impression ».

Ne vaut-il pas mieux poser résolument la question en ces termes : assurons-nous d*abord que la plaie est pénétrante ; l'est-elle réellement, faisons la laparotomie, au moins, si nous sommes dans des conditions suflisantes pour la bien faire et pour réduire au minimum sa gravité propre. Nous interviendrons, de la sorte, dans quelques cas qui auraient guéri seuls, je l'admets : guériront-ils moins bien? Et, en regard de ces quelques

faits, où l'opération aura été, non pas nuisible, mais superflue peut-être, il v eu a tant d'autres, où, ainsi faite de bonne heure, à temps, elle mettra au jour des Lésions inattendues (') et permettra d'assurer la guérison.

Du reste, en dehors même de toute perforation intestinale, la halle pénétrante peut créer des désordres suffisant à l'aire courir un danger grave au blessé et l'infection péritonéale reste toujours menaçante. Le fait suivant nous l'a bien démontré.

Un jeune soldat nous est amené, un matin, à la Pitié : il s'est tiré, quelques heures avant, un coup de revolver au creux de l'estomac, et nous trouvons effectivement, sur le côté droit de la région épigastrique, un orifice circulaire, noirâtre, qui ne laisse suinter aucun liquide. Tout autour la pression est un peu douloureuse, mais le reste du ventre est souple et indolent : il n'y a pas eu de vomissement, le pouls est forl et de fréquence à peu près normale, et, à part un état de surexcitation nerveuse très accusée, l'aspect général est excellent. (In se contente de laver et d'obturer la petite plaie, d'installer une vessie de glace sur le ventre et de donner de l'opium. Toute la journée se passe sans incident: le lendemain malin, le pouls est un peu plus fréquent, le faciès moins satisfaisant; dans l'aprèsmidi, survient un vomissement, le premier, vomissement bilieux, verdâtre, la température est de 58°, 2 : la laparotomie est pratiquée à quatre heures, et l'incision laite dans la zone sus-ombilicale. Nous tondions sur un épiploon maculé de sang, recouvert d'un caillot en nappe et légèrement adhérent à la paroi : on le relève, et l'on constate qu'il a été déchire et contas par le projectile, dans sa moitié gauche et inférieure. Toute la portion correspondante est réséquée après ligature en chaîne. Au-dessous, l'intestin grêle se montre complètement normal, et l'on ne constate dans le reste du ventre ni sang, ni liquide suspect, ni aucune trace de traumatisme. Réunion. Le blessé guérit sans incident. Ainsi donc l'épiploon avait été seul intéressé par le projectile, mais l'infection commençante se traduisait déjà par îles réactions non douteuses, qu'on était heureusement en mesure d'épier et de saisir à temps.

N'eût-il pas mieux valu pratiquer toutdc suite l'intervention, en se fondant sur le l'ait seul de la pénétration et des lésions qui en sont la conséquence inévitable : lésions toujours graves, en somme, et d'avenir fort incertain, même lorsqu'elles ont épargné l'intestin.

(') Lésions de l'intestin nu île l'estomac, tenions des organes voisins. Ces complications sont très fréquentes, dans les plaies par armes à feue! surtout dans celles qui intéressent la zone épigastrique 'plaies du foie, de la raie, du pancréas, du rein. >lu grand épiploon, etc.). Schrœler lue lit. . sur 32 faits de Laparotomie pour plaies par armes à feu «le l'estomac, relève ti cas non compliqués el 26 eas compliqués; et les résultats de l'intervention sent intéressants à noter: les li plaies non compliquées ont donné \ guérisons el - morts, or la laparotomie a été pratiquée à fuis, moins île six heures après le traumatisme, I luis, six heures après: les 26 plaies compliquées uni donné 10 guérisons, 16 morts : la l"i-, l'intervention a eu lieu moins 'le si\ heures après le

traumatisme 7 guérisons, ô morts : 10 l"is. plus île six heures après '2 guérisons, S Is :

0 lin-, li- temps écoulé entre l'accident et l'opération n'est pas indiqué 1 guérison, ."> morts . Dieu qu'en pareille matière le langage des chiffres n'ail trop souvent qu'une rigueur apparente, ceux que nous venons île rappeler parlent trop nettement eu laveur île ta laparotomie précoce, pour qu'on puisse s'y méprendre.