DES GRANDES HEMORRAGIES I>K L'ULCÈRE DE L'ESTOMAC ET DU DUODÉNUM

l'ulcère, lier l'artère pylorique ef terminer par la gastro-entérostomie, qui, elle, peut être menée très vite et représente, contre les ulcères hémorragiques, une excellente opération.

EnCn on doit avouer qu'il est des cas absolument désespérés, quoi qu'on fasse, et qu'on trouve parfois des lésions telles, qu'aucune intervention ne saurait donner de résultat durable. Ainsi en était-il chez la malade dont l'estomac est figuré plus haut (fig. 191).

Elle avait été soignée l'année précédente, pour des accidents graves d'ulcère de l'estomac et, depuis, les douleurs, les troubles digestifs, les hématémèses, se reproduisant de temps à autre, n'avaient jamais cessé. Elle était entrée de nouveau dans le service de .M. Keinct, vomissant le sang en quantité considérable et dans un état d'anémie extrême. Je lis la laparotomie : je trouvai un estomac épaissi, induré sur toute son étendue, partout adhérent, je l'ouvris sur une petite étendue et je me contentai de faire très rapidement — car le temps semblait presser beaucoup — une gastro-entérostomie antérieure, l.a pauvre femme survécut quelques jours, sans nouvelle hémorragie et s'éteignit doucement. A l'autopsie, la paroi stomacale, dans toute sa moitié droite, mesurait plus d'un centimètre d'épaisseur: la partie centrale de la grosse tubérosité était occupée par un large ulcère perforant, et il existait à ce niveau un véritable trou béant, a bords déchiquetés et gangreneux (P, fig. 191), qui s'ouvrait dans un foyer rempli de caillots anciens et de détritus de tout ordre, occupant la face interne de la rate. Qu'aurions -nous pu faire, en pareille occurrence : la gastro-entérostomie était la seule opération qui restât praticable.

4° Ulcères superficiels, exulceratio simplex. — Ici, la situation est toute différente et l'on doit reconnaître que. s'ils sont de découverte malaisée, les ulcères superficiels, l'exulceràtio simplex de Dieulafoy, les érosions, sont de cure, en général, facile, et l'abstention, dans ces conditions, n'en deviendrait que plus regrettable.

Il suffit alors d'étreindre la muqueuse et l'ulcère dans une série de lils en anse, passés comme ci-eonlio (fig. 192) : la muqueuse, de chaque côté de la zone saignante, est plissée et adossée comme on adosse la tunique séro-musculaire, dans les sutures de toute la paroi; il est utile de faire, à droite et à gauche, deux plis de muqueuse et de faire pénétrer les lils en pleine couche musculaire, pour charger suffisamment d'étoffe et réaliser une striction suffisamment solide et hémostatique.

C'est ce que lit Cazin, avec un éclatant succès, chez le malade de Dieulafoy. « Une incision de 10 centimètres fut pratiquée sur la face antérieure de l'estomac, parallèlement aux courbures, un peu plus prés de la petite courbure, et l'opérateur retourna l'estomac connue un doigt de gant, pour rendre l'exploration facile. L'estomac était vide: il ne contenait ni sang, ni liquide et, quant à l'ulcère simple, cet ulcère qui saute aux yeux, quand il

existe, il n'y en avait pas M. Cazin, au moyen de la tarlatane stérilisée.

épongea avec le plus grand soin la muqueuse stomacale cl alors apparaît

une tache cruorique ayant la dimension d'une pièce de cinquante centimes, siégeant sur la muqueuse de la face postérieure, non loin de son extrémité supérieure.

Cette surface exulcéréc ayant été légèrement frottée avec un tampon, l'hémorragie reparut aussitôt sur une étendue de la dimension d'une pièce de cinq francs. A l'aide de points transnmqucux au catgut, la muqueuse, dans tout le territoire saignant, et même au delà, est enfoncée dans une

Fig. 102. — Hémostase par adosseuient d'un ulcère superficiel.

C, lèvre supérieure de l'incision gastrique. — P, surface interne de l'estomac. — .M, muqueuse plissée deux fois de chaque coté de l'ulcère. — U, ulcère. — I, bord inférieur de la surface ulcérée

sorte de pli, étrcint par les anses des fils. On s'assure que l'hémostase est obtenue, puis on ferme la plaie stomacale avec trois plans de suture ('). » L'opéré guérit parfaitement.

5° Enfin, car il faut tout prévoir et le fait s'est reproduit plusieurs fois, vous ne trouvez rien à l'exploration endo-stomacale, malgré un examen aussi sérieux que possible de la muqueuse. Faut-il refermer l'incision purement et simplement, et s'en remettre aux chances d'une hémostase temporaire, qui deviendra peut-être définitive? Non. Il ne faut pas davantage fixer à la paroi les lèvres de la plaie stomacale, comme l'a fait Salzer dans un cas, en comptant sur la voie ainsi conservée pour tenter ultérieurement l'hémo-

(') DlEOLAFOY, loc. cit.

stase. Le mieux est de faire — et très vite — une gastro-entérostomie antérieure, en utilisant, [mur plus de simplicité, la l'ente exploratrice de l'estomac.

Un jeune homme de vingt ans, plein de santé, vigoureux, travailleur des champs, est pris brusquement, quelques heures après le repas du soir, d'une violente douleur dans le ventre, une sorte de colique intense, qui tout •le suite s'accompagne île sueurs froides, de nausées, de pâleur, d'une angoisse indéfinissable. Bientôt il commence à vomir, et toute la nuit, sans sommeil, les vomissements et les douleurs, les crampes abdominales ne cessent pas. Dans la soirée du lendemain, les souffrances se sont un peu apaisées, mais l'abdomen est uniformément ballonné; depuis la veille, il n'y a eu ni selles, ni émission gazeuse. Par malheur, cette accalmie trompeuse en impose : on administre un purgatif.

Dans la nuit, la situation s'aggrave, singulièrement : le lendemain matin, le faciès grippé, le pouls misérable, le refroidissement des extrémités, les vomissements sales et fétides, sinon fécaloides, la distension du ventre, la permanence de l'arrêt stercoral absolu ne laissent aucun doute sur l'issue prochaine. Pourtant on tente un dernier effort : on fait une grande injection de sérum artificiel, et, après une anesthésie toute superficielle, on ouvre le ventre, on découvre très vite un volvulus de I S iliaque, on pratique sans peine la dé torsion, on va refermer le ventre, quand le malade cesse de respirer. Il est mort : l'opération n'a pas duré dix minutes, mais la stercorémie était trop profonde, et l'heure était passée de toute intervention de salut.

Voilà un type A'occlusion aiguë, dans sa forme la plus typique, la plus évidente: nous reviendrons, du reste, sur les détails de l'observation.

Autre exemple. I n enfant de quatre mois, nourri au sein, est apporté à l'hôpital Laënnec : dépuis trente-six heures, il n'a rendu ni matières, ni gaz. et, après chaque tétée, il vomit presque aussitôt le lait qu'il vient de prendre, mélangé d'un liquide verdàtre, fétide; depuis la veille, (ht sang, en quantité assez notable, est expulsé par l'anus. Le pouls est d'une fréquence extrême, les traits tirés. On sent, dans le flanc gauche, une tumeur cylindroïde, consistante, mobile. On pose le diagnostic d'invagination, et. de fait, il existe une invagination iléo-colique de 25 centimètres de long. occupée à son centre par un boudin noirâtre et sphacélé.

Autre exemple encore. Un malade, soigné pour une coxalgie ancienne, est (iris brusquement* de vomissements : il rend presque aussitôt la moindre quantité de liquide. Après une première selle, dans la journée, l'arrêt stercoral devient complet. Pourtant l'abdomen ne se méléorise pas, et le ballonnement reste localisé à la région sus-ombilicale. Le faciès s'altère, le pouls

faiblit rapidement. La laparotomie permet de trouver une bride épaisse- qui

enserre et coude l'origine du jéjunum.

Il servirait peu de multiplier les faits. Dans la forme aiguë, franche, que je tiens à dégager d'abord, ils se présentent à une étude sérieuse, avec une netteté qui ne devrait pas tromper. Et les caractères de cet iléus vrai procèdent de deux facteurs, toujours combinés : l'arrêt stercoral. brusque et complet. — la stercorémie.

La brusquerie du début, sans préparation, en pleine santé, sans indices avant-coureurs et « révélateurs » se retrouve, en effet, chez la plupart des malades qu'on peut interroger: et ce début s'accuse d'ordinaire par une douleur angoissante, suivie presque aussitôt de nausées et de vomissements.

Le signe capital : c'est l'arrêt stercoral complet, c'est l'absence de toute expulsion, par l'anus, de selles et de gaz. Yoilà ce qu'il faut rechercher et vérifier. Voilà la preuve.

On parle beaucoup trop de cette soi-disant vidange du bout inférieur qui pourrait continuer encore, une fois l'occlusion établie, et cette vieille formule se perpétue de livre en livre et, ce qui est pis, s'éternise dans la mémoire des diverses générations médicales, toujours accompagnée de cette autre formule dont nous reparlerons : que le vomissement fécaloïde est le signe pathognomonique de l'occlusion intestinale et de l'étranglement herniaire. Le fait est vrai, sans doute, dans sa teneur générale : ce qui est grave, ce qui est désastreux, c'est de faire du vomissement fécaloïde l'élément nécessaire du diagnostic, de l'attendre pour intervenir.

Donc, il arrive, il peut arriver que le malade ait rendu encore, dans les premières heures, quelques matières par l'anus, mais, dans l'occlusion vraie, c'est là un incident tout initial et transitoire : le barrage est total et définitif: rien ne passe.

Je viens de dire qu'on ne doit pas attendre le vomissement fécaloïde : de fait, il peut manquer, et le troisième malade dont plus haut je rapportais l'histoire et dont l'intestin grêle était enserré à l'origine du jéjunum, ce malade n'aurait jamais vomi de matières stercorales : ses vomissements étaient bilieux, verdàtres et seraient restés tels jusqu'à la fin. D'autre part, la date d'apparition du vomissement stercoral est variable suivant la hauteur de l'obstacle, suivant l'état d'atonie du muscle intestinal : il révèle toujours, quand il parait, un état déjà fort grave, et il marche toujours de pair avec une stercorémie déjà profonde.

Remarquez bien que je n'ai nulle intention de contester la valeur diagnostique considérable d'un pareil signe : souvent, trop souvent, quand nous sommes appelés, il existe déjà, et. par sa présence même, supprime toute hésitation. Mais il n'est jamais indispensable au diagnostic. Le malade atteint d'occlnsion aiguë ne rend ni selle, ni gaz par l'anus et vomit tout ce qu il prend : voilà, à notre sens, la formule pratique, qui se confirme et se complète par les accidents d'infection spéciale et par l'état du ventre.

Dès le moment où l'occlusion est établie, le malade est en puissance de

stercorémie. Je ne veux pas entrer dans le mécanisme des réactions générales au cours dos étranglements intestinaux : étude complexe, obscure encore et mystérieuse par de nombreux côtés, et qui exigerait de l'aire le départage entre les influences mécaniques exercées sur les plexus sympathiques et l'infection coli-bacillaire. Je ne puis que rappeler les expériences — que nous indiquerons plus loin, au chapitre de l'étranglement herniaire — et qui ont démontré que l'anse étranglée se paralyse, se distend, devient très vite perméable aux microbes intestinaux, et ouvre la voie à leur diffusion dans les vaisseaux de sa paroi et dans le péritoine.

En pratique, cette intoxication, qui s'aggrave et « s'accumule » d'heure en heure, se traduit très vite par des indices tout spéciaux : le faciès pâle, tiré, avec l'enfoncement des yeux et les marbrures violacées des pommettes, le pouls très fréquent (120, 130 et plus), très petit, dépressible, irrégulier et intermittent, le refroidissement des extrémités, du nez et de la langue, les teintes violettes de la peau, l'abaissement thermique, la respiration fréquente, superficielle, anxieuse. Le tableau n'est complet qu'aux périodes avancées, mais, dès le début, le pouls et le faciès sont déjà « révélateurs ».

Enfin, regardez ce ventre : il est ballonné, tendu, sonore, douloureux en quelque point, mais sans que vous trouviez cette sensibilité diffuse de toute la surface, qui signale la péritonite. Et ce météorisme augmente, lui aussi, d'heure en heure, ou, du moins, si le volume total ne s'amplifie que lentement, la tension générale s'accuse davantage : on sent que les intestins sont à plein dans la cavité abdominale et refoulent en masse la paroi.

Ne vous attendez pas à retirer toujours de cet examen des données plus précises sur le siège et la nature de l'obstacle. Recherchez les divers signes que nous allons étudier, mais ne demandez pas pins que vous n'obtiendrez le plus souvent. Dès maintenant, devant l'arrêt stercoral complet, les signes de stercorémie, le ballonnement croissant du ventre, vous avez tout ce qu'il faut pour poser le diagnostic d'occlusion aiguë el pour en tirer les conclusions pratiques qui s'imposent.

Quelles seront ces conclusions? Qu'allez-vous faire ou proposer?

Votre premier devoir, ce sera de ne pas perdre de temps : en sens inverse de l'intoxication générale, les chances de salut, la résistance vitale décroissent d'heure en heure. Et, ici encore, qu'on me permette une réflexion.

On a beaucoup trop de tendance, en général, à ramener l'histoire clinique de l'occlusion à une question mécanique; on dit : l'intestin est étranglé, la paroi est en imminence de sphacèle, elle va se perforer et la péritonite généralisée va suivre. — Oui, sans doute, c'est bien là l'évolution naturelle du processus et l'occlusion mène tout droit à la péritonite par perforation qui, de temps en temps — et nous en donnerons des exemples, — termine la scène. Mais le plus souvent les malades ne meurent pas de péritonite : ils meurent d'infection stercorémique. C'est la stercorémie qu'il faut prévenir. qu'il faut enrayer; c'est elle qui tue, en s'aggravant sans trêve.

Donc, ne quittez pas votre malade, ne remettez pas au lendemain, n assumez pas cette responsabilité terrible de l'attente ou des procédés fatalement

inefficaces. Je ne parle pas du purgatif : le malade dont je donnais l'observation au début de ce chapitre, ce beau garçon de vingt ans, en est mort ; combien d'autres ont reçu « le coup de grâce », si je puis dire, de cette médication ignorante, à laquelle s'appliquerait mieux un autre nom. Mais n'ayez recours qu'avec beaucoup de prudence — et comme à une dernière et définitive épreuve, si vous la croyez utile — aux deux excellentes méthodes du lavement électrique et de l'entéroclyse : dès qu'elles ont échoué, ne répétez pas une expérience inutile, préparez-vous tout de suite à l'intervention.

Cette intervention, ce sera la laparotomie ou Y entérotomie de Nélaton. Et voilà où le problème se pose en des termes fort complexes, en vérité, si l'on tient compte de toutes ses données.

Ouvrez les livres de pathologie, étudiez la bibliographie considérable du traitement de l'occlusion intestinale, et de ces lectures et de ces recherches vous ne retirerez guère que l'impression assez confuse d'une dualité déconcertante de doctrines. Vous entendrez parler les laparotomistes et les entérotomistes, et les uns et les autres chercheront à vous convaincre par la comparaison, toujours discutable, de statistiques toujours incomplètes.

Or, il me faut bien prendre un parti, moi, chirurgien isolé, livré à ma seule initiative, et le prendre tout de suite, devant mon malade atteint, d'occlusion aiguë et qui demain peut-être sera mort. Eh bien, pour prendre ce parti, je me baserai : 1° sur l'état général du malade et la date de l'occlusion; 2° sur le milieu dans lequel je me trouve.

La laparotomie est l'intervention rationnelle, l'intervention de choix, et c'est celle que je pratiquerai toujours, si je suis appelé de bonne heure, si la résistance vitale du malade est encore satisfaisante, et que je pratiquerai encore, même à une période avancée, si je me trouve dans des conditions suffisantes pour la faire bien et vite. J'ajoute — et ma conviction est appuyée sur des faits — qu'avec de la volonté, ces conditions peuvent être réalisées plus souvent qu'on ne pense.

Il n'en est pas moins vrai que c'est là une opération difficile et périlleuse, qui exige, non seulement une méthode sûre et quelque habitude de la chirurgie du ventre, mais encore une assistance éclairée. Sous ce rapport, la différence est grande entre la hernie étranglée et l'étranglement interne : partout, à toute heure, dans tous les milieux, un praticien, quia du savoir et de. 1 initiative, doit pouvoir faire la kélotomie : on ne saurait, en aucune manière, appliquer à l'occlusion intestinale la même formule intransigeante.

Si vous êtes seul, sans aides utilisables, sans outillage et aussi sans éducation pratique suffisante, vous agirez sagement en ne faisant pas la laparotomie, et le conseil sera souvent presque superflu. Mais il comporte un corollaire indispensable : vous ne resterez pas, pour cela, inactif et vous ne prolongerez pas plus longtemps l'essai infructueux des procédés de seconde main; vous ferez, séance tenante, l'entérostomie de Nélaton.

Je dis l'entérostomie et non l'anus contre nature, et, de fait, les deux

opérations son) loin d'être identiques. L'anus contre nature éveille tout de suite 1 idée d'une infirmité définitive, ou tout au moins de cure ultérieure toujours longue et malaisée, d'une large voie créée à la paroi intestinale el par où le contenu stercoral s'échappera dès lors en totalité.

L'entérostomie présente des caractères tout différents : elle suppose une brèche intestinale juste suffisante pour l'évacuation et le drainage <lc l'intestin distendu ; ultérieurement, une fois rétablie la « circulation intestinale » régulière, elle est, en général, aisée à fermer. Nous retrouverons, du reste. un peu plus loin, ces détails de technique.

Ce sera encore à l'entérostomie que nous aurons recours en présence d'un malade profondément déprimé, d'une occlusion relativement ancienne et d'accidents tels de stercorémie qu'une opération, qu'une anesthésie générale de quelque durée auraient pour résultat presque fatal une mort immédiate. El bien que, trop souvent, dans ces occlusions méconnues ou mal traitées. nous ne puissions, à l'heure tardive où nous intervenons, qu'ouvrir l'intestin au plus vite, et comme « par acquit de conscience ». nous ne devons pas oublier les survies inespérées el les résultats paradoxaux qui, de temps en temps, sont observés, (l'est chose- bien grave pour un chirurgien que de contresigner, en quelque sorte, un arret de mort, en disant : il est trop tard, il n'y a plus rien à faire, pas même l'entérostomie; pour l'y déterminer, les signes de mort prochaine doivent être évidents.

En résumé, dans l'occlusion aiguë, la laparotomie reste la méthode d'élection, au moins tant que la résistance vitale est encore suffisante; lentérostomie est toujours un procédé de nécessité, mais qui, avec l'avantage de la simplicité et de la bénignité, présent!1, dans un certain nombre de cas, une efficacité indéniable.

Malheureusement — et c'est là le gros écueil de la méthode de Nélaton et qui devra toujours en restreindre l'application, — on ne saurait préciser d'avance quelle sera celle efficacité, cl toujours il reste un point noir, un inquiétant aléa : V obstacle. L'intestin se vide par l'orifice artificiel, la distension tombe, la paroi reprend quelque tonicité, les phénomènes de résorption Stercoralc s'atténuent, c'est bien; mais, au niveau du segment étranglé, les lésions intestinales progressent et s'aggravent, pour aboutir au sphacèle, à la perforation, à l'infection généralisée du péritoine : le malade échappe à la stercorémie, il meurt de péritonite.

Cette issue est, du reste, loin d'être constante et l'on aurait tort d'en exagérer la fréquence, en se basant surcette doctrine exclusivement et aveuglément mécanique de l'iléus, que nous rappelions plus haut.

De l'ait, ici comme dans l'étranglement herniaire, les lac leurs sont mul liples: le jeu musculaire delà paroi, la distension progressive du bout supérieur au-dessus d'un barrage d'abord incomplet, prennent une pari considérable à l'évolution des lésions locales. Il n'est pas douteux que le l'ait seul de l'évacuation du bout supérieur, tout en faisant tomber les accidents de résorption, ne réagisse aussi sur le foyer proprement dit de I occlusion, en y suspendant, en y arrêtant quelquefois le processus de stase vasculaire et de

mortification consécutive. J'ajouterai même que. toutes choses égales d'ailleurs, ce résultat heureux aura d'autant plus de chances de se produire que Pentérostomic aura été moins tardive et que la paroi intestinale aura subi encore moins de déchéance.

En pratique, l'entérostomie peut être suivie d'une guérison complète: quel qu'en soit le mécanisme, au bout de quelques jours, le cours normal des matières se rétablit. Plus souvent, si les accidents graves d'intoxication disparaissent, le barrage stercoral se maintient, et. à une date ultérieure, une laparotomie secondaire s'impose : enfin, après une sédation passagère des accidents, la reprise des vomissements, porracés cette fois, dénonce, avec tout le cortège des symptômes habituels, la péritonite, très rapide d'ordinaire, et qui ne tarde pas à terminer la scène.

A ces éventualités, ajoutons-en une quatrième encore : celle qui se réalise à la suite des entérostomies tardives, quand l'intoxication, trop avancée et désormais incurable, poursuit et achève son cycle fatal au bout de quelques heures. A plusieurs reprises, nous avons vu mourir ainsi, presque immédiatement après mie entérostomie toute simple et sans chloroforme et à la suite dune énorme évacuation, des malades apportés à l'hôpital au troisième, quatrième jour d'une occlusion: à l'autopsie, on ne trouvait pas de péritonite, pas de perforation, un peu de liquide sanglant dans le ventre, et rien de plus.

On aurait, certes, des éléments plus précis d'appréciation et de pronostic si l'on pouvait, d'avance et par l'examen du ventre, déterminer le siège et la nature de l'iléus. Si l'on veut éviter des mécomptes, on ne fera pas trop de fond sur les signes de palpation et de percussion — fort intéressants, du reste — qui ont été fournis de divers côtés. Ils ne sont pas indispensables pour établir le diagnostic ferme d'occlusion aiguë, et ce diagnostic nous suffît, en pratique, pour régler notre conduite. De plus, ils ne sont guère reconnaissables que dans les premières phases de l'affection : plus tard, et à une date qui varie beaucoup, le météorisme, devenu considérable, recouvre et masque toutes les distensions localisées.

Avec ces réserves, il n'en est pas moins utile de chercher à définir, s'il est possible, le type originel des accidents.

Piappelez-vous donc que l'occlusion aiguë, brusque, franche, totale d'emblée, que nous étudions ici. correspond aux types anatomiques suivants :

L'invagination aiguë;

Le volvulus et les diverses torsions;

L'étranglement par brides, par diverticules. ou l'incarcération dans un orifice, intra-ab dominai, naturel ou accidentel:

Quelquefois l'obstruction brusque par certains corps étrangers, en particulier par les calculs biliaires.

Le premier examen du malade, son âge, ses antécédents pourront fournir quelques indications préliminaires : l'invagination est plus fréquente chez Penfant : la préexistence d'une affection aiguë de l'abdomen, d'une appen-

dicite, dune maladie pelvienne, une cicatrice opératoire feront penser d'emblée à l'étranglement par Inities.

Cherchez le caecum : esl-il dilaté et la fosse iliaque droite remplie d'un boudin distendu, sonore, qui clapote sous la main, vous en conclurez que le

Fie. 10i.

Fie. 19ô. — Signe de von Wahl. — Schéma des résultats du palper abdominal dans un cas d'occlusion intestinale. Tumeur en fer à cheval, résistante, de contours nels. dans la région sous-ombilicale droite.

— Il s'agissait du double nœud intestinal, représenté figure 11*7. lYon Zcege-Manteuffel, Z/tr Diagnose und Thérapie des liens. Arch. f. klin. dur.. 1891, Bd. XI.I. p. oS7. obs. i.)

Fig. l'.U. — Signe île von Wahl. — Schéma des résultats de la palpation abdominale dans un ras d'occlusion intestinale. — Tumeur nette, naissant dans la l'osse iliaque gauche, croisant la symphyse, remontant sur tonte la hauteur de la moitié droite de l'abdomen et contournant l'ombilic en haut.

— Torsion complexe du côlon ascendant. (Von Zœge-Manteufiel, lue. cit., p. 598.

barrage siège sur le trajet du gros intestin; est-il vide, et la fosse iliaque flasque et dépressible, l'obstacle occupe le territoire du grêle, et d'ordinaire le météorisme est médiocre et dilate l'abdomen en un relief arrondi, central, en laissant les lianes et les fosses iliaques déprimées. Tout eela. encore une fois, ne se reconnaît qu'aux périodes initiales et sur les ventres suffisamment maigres pour se prêter à pareille recherche.

On a fait beaucoup de bruit en Allemagne de ce qu'on est convenu d'appeler le signe île von Wahl. Il consiste en ceci : au-dessus de l'obstacle, l'anse étranglée se distend, se paralyse et s'immobilise; elle se sépare et se distingue, de la sorte, de la masse intestinale ambiante et figure une sorte <le tumeur, de boudin épais, qui se signale par sa résistance an palper et par sa tonalité spéciale à la percussion. Les figures ci-dessus (li^. 193 et 194), empruntées au mémoire de von Zœge-Manteuffel, donneront une idée des formes diverses que peuvent présenter ces zones de distension initiale.

Enfin, c'est surtout dans l'invagination que l'exploration du ventre rêvé-

lera parfois dos indices probants, en permettant de découvrir une tumeur véritable, tumeur cylindroïde, consistante, mobile. Ajoutons que, dans les invaginations étendues du gros intestin, le toucher rectal — qui, du reste, est de rigueur dans toutes les formes d'occlusion — peut fournir des données utiles et faire sentir, à quelque distance de l'anus, l'extrémité du long boudin.

Occlusion chronique. — On l'a dit avec beaucoup de justesse : ce qui crée l'incertitude des indications dans l'occlusion intestinale, c'est, le plus souvent, l'incertitude du diagnostic. Nous reviendrons plus loin sur les formes complexes, d'apparence clinique trompeuse et d'interprétation difficile; avant cela, en regard de l'occlusion aiguë typique que nous venons d'étudier, nous placerons V occlusion chronique bien caractérisée.

Un homme d'une cinquantaine d'années est apporté à l'hôpital en toute hâte avec le diagnostic d'étranglement interne : il a été vu, dans la journée, par plusieurs médecins, qui, tous, ont conclu à l'urgence d'une laparotomie. On a tout préparé pour l'intervention immédiate.

Pourtant, en examinant le malade, la première impression cadre mal avec une situation aussi menaçante : il parle facilement, d'une voix claire: le faciès est pâle, fatigué, souffrant, mais sans avoir ce cachet spécial, ces marques d'épuisement qu'on trouve d'ordinaire dans l'iléus vrai; la peau est chaude, le pouls est fréquent, c'est vrai, un peu petit, mais bien frappé. 11 n'y a eu, depuis la veille, nous dit le malade, aucune selle, aucune émission gazeuse; le ventre est souple, peu ballonné, un peu douloureux et tendu dans les fosses iliaques, mais il ne donne pas, à la main, cette sensation de « tension à plein » dont nous parlions à propos de l'occlusion aiguë. Les vomissements ont été fréquents dans la première partie de la journée, mais ils ne se sont pas reproduits depuis quelques heures. Enfin, l'interrogatoire démontre que la constipation est habituelle, qu'elle était très tenace dans ces derniers temps et que, si les accidents ont acquis depuis la veille une intensité particulière, le malaise existait depuis plusieurs jours. Sur ces indices, on renonce à l'idée d'une intervention et l'on administre un lavement électrique, suivant les principes que nous exposerons bientôt. Les contractions intestinales sont très accusées ; à plusieurs reprises, l'eau salée injectée dans l'ampoule rectale est expulsée : au bout d'une vingtaine de minutes, on obtient deux gaz bien sonores et bien authentiques, accompagnés d'une petite quantité de matières liquides. Le diagnostic d'obstruction intestinale est dès lors évident. On met fin à la séance d'éleetrisation. A deux heures de là, le malade a une selle, copieuse, suivie, durant la nuit, de douze autres selles : c'est une débâcle sans fin.

Les faits analogues ne se comptent pas : ils se marquent tous par des accidents « préparatoires » de durée variable, une constipation tenace ou entrecoupée de débâcles, des douleurs de ventre et du ballonnement; par un arrêt stercoral toujours moins complet, l'émission de quelques gaz et même de quelques matières liquides, au moins dans les premiers jours, la rareté

des vomissements fécaloïdes, malgré la date le plus souvenl ;issr/. éloignée des premiers symptômes; l'atténuation des phénomènes généraux, qui ne revêtent pas le caractère d'intoxication profonde île la stercorémie aiguë. Ce n'est pas que l'obstruction ne puisse se manifester par un début brusque et qu'elle ne puisse, au bout de quelques jours, revêtir le grave appareil symptomatique de l'iléus vrai : pourtant, il y a toujours quelque Irait manquant ou effacé, et la marche progressive, traînante, des premiers accidents, les ciises prémonitoires d'arrêl stercoral incomplet rendront, le plus souvent, à une judicieuse analyse, le diagnostic possible.

Enfin, le palper du ventre, la voussure et l'empâtement, surtout localisé dans les régions latérales, sur le trajet du côlon, les masses bosselées, épaisses, plus ou moins dures ou dépressibles, que l'on retrouve dans l'une et l'autre des fosses iliaques, au caecum et à l'S iliaque, quelquefois l'exploration du rectum au doigt ou à la sonde et l'encombrement qu'on y constate, confirment encore les données de l'examen fonctionnel.

Eb bien, même en présence d'une obstruction stercorale îles mieux caractérisées, méfiez-vous du purgatif et surtout, ne vous y attardez pas, et recourez aux deux excellentes méthodes que nous allons étudier tout à l'heure : le lavement électrique et Ventéroclyse. Bien administré, le lavement électrique est le traitement héroïque, dans les accidents de ce genre. A la rigueur, dans les cas tenaces et graves, quand toutes les tentatives ont échoué et que les accidents d'intoxication sont pressants, l'entérostomie reste une précieuse ressource. D'ordinaire, elle est suivie, à bref délai, d'une débâcle par l'anus, qui témoigne d'un réveil de la contractilité intestinale. Il est très exact de dire, en termes généraux, que le meilleur moyen de rendre à l'intestin sa tonicité et sa vigueur fonctionnelle, c'est de mettre fin à la stase de son contenu et de faire tomber la distension du bout supérieur.

Dans les autres types d'occlusion chronique, qu'elle relève d'une obstruction du calibre intestinal par un néoplasme, de la compression par une tumeur, tumeur du petit bassin, du mésentère, etc., ou d'une invagination chronique, la conduite du chirurgien sera naturellement variable, suivant les circonstances.

Voilà une femme de 79 ans (et je cite une de mes observations) très cachectique, très amaigrie, qui, depuis quinze jours, vomit, souffre du ventre et reste obstinément constipée. Quand nous sommes appelé, elle vient d'avoir un abondant vomissement fécaloïde : l'abdomen est tendu en masse, sans que le palper ni le toucher rectal laissent percevoir de tumeur; la langue est sèche, l'état général mauvais. — Aucune hésitation n'est possible : il faut faire, au plus vite, l'entérot ie de Nélaton et s'en tenir là.

L'incision est faite dans la fosse iliaque gauche, et le doigt, plongé dans le ventre, rencontre une niasse épaisse, bosselée, adhérente, occupant l'S iliaque; on pratique, au-dessus, un anus contre nature, un large abouchement à la paroi.

Ailleurs, avant l'exploration inlra-abdominale, on reconnaît le néoplasme

intestinal ou para-intestinal, et ses caractères cadrent bien avec la déchéance de la santé générale et les antécédents du patient. C'est à l'anus contre nature, définitif le plus souvent et constitué comme tel (voy. Technique) qu'il convient de recourir tout de suite, dans l'immense majorité des faits. Alors môme que la tumeur serait bien mobile, qu'elle paraîtrait bien circonscrite, qu'on aurait des doutes légitimes sur sa malignité, le moment serait mal choisi — en pleine infection stercorémique — pour pratiquer une excision complète : mieux vaut se borner d'abord à l'entérostomie, quitte à poser plus tard, une fois la crise passée et après une exploration plus aisément et plus complètement faite, à poser, dis-je, s'il y a lieu, les indications d'une entérectomic. — Nous verrons plus loin quel parti il convient de prendre, lorsqu'on se trouve en présence d'un néoplasme intestinal, au cours de la laparotomie.

La situation n'est plus la même, s'il est avéré que les accidents sont dus à la compression d'une tumeur extérieure, telle qu'un fibrome utérin, un sac de grossesse extra-utérine, un kyste de l'ovaire enclavé, une tumeur du mésentère, etc. En pareille occurrence, l'arrêt stercoral peut relever d'un double facteur: de la compression même causée par la masse croissante de la tumeur et des coudures de l'intestin tiraillé et adhérent.

S'attaquer d'emblée à la cause, à l'agent de compression, en ouvrant le ventre et en procédant d'urgence à une extirpation, à une évacuation, au décollement des adhérences, sera souvent la plus sage détermination à prendre, l'entérostomie étant réservée aux mauvais cas, où l'attente a été trop longue, où l'intoxication est trop avancée, où les conditions de milieu ne permettent rien de plus.

Un exemple. — Un jeune garçon de vingt ans, sourd-muet, nous est amené, il y a quelques mois, avec des accidents larvés d'occlusion : ils datent de plusieurs jours et ils ne sont que la répétition de crises analogues qui se sont déjà manifestées à plusieurs reprises. La constipation est complète, au moins pour les matières solides et liquides, depuis deux jours; quelques gaz passent encore; les vomissements n'ont aucun caractère; le ventre est ballonné, sensible dans la fosse iliaque droite et la région sousombilicale : enfin, à la limite de ces deux régions, à trois travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne, on sent aisément une tumeur vaguement arrondie, tendue et qui dessine même quelque relief à la paroi. Dire la nature exacte de cette tumeur serait d'autant plus difficile que l'examen reste nécessairement incomplet à cause du ballonnement.

Toujours est-il que, les accidents s'étant aggravés dans la journée, elle indique fort nettement la voie à suivre : nous pratiquons la laparotomie et nous découvrons un kyste hydatique du mésentère, gros comme les deux poings, qui est d'abord vidé de son contenu, liquide clair et débris de vésicules, puis décortiqué peu à peu; l'intestin affaissé reprend son calibre, et le lendemain le malade allait à la selle.

En somme, la laparotomie est rarement indiquée dans l'occlusion chronique— typique. Le lavement électrique ou l'entéroclyse doivent être, Te plus souvent, utilisés tout d'abord et suffisent dans un certain nombre de chirurgie d'uugexce. 20

faits; sinon, c'est ;ï l'entérostomie mi à l'anus contre nature définitif qu'il convienl de recourir.

Pseudo-occlusions. — Jusqu'ici nous avons considéré îles situations nettes, suffisamment nettes, tout au moins, pour fournir les éléments dune pratique rationnelle, au médecin instruit et consciencieux, surtout s'il est pénétré de cet axiome fondamental, que les incidents d'occlusion, même sous leur forme chronique, sont toujours d'une gravité menaçante et qu'ils exigent des décisions immédiates.

La formule conserve toute sa valeur, quelles que soient les anomalies du tableau clinique, dans les pseudo-occlusions, dans les iléus paralytiques, dont nous voulons parler.

Un homme de trente-neuf ans est apporté à la Maison municipale de santé dans un état lamentable : depuis quarante-huit heures, il n'a eu ni selle, ni émission gazeuse-, les vomissements sont devenus fétides el noirâtres, le ballonnement du ventre est considérable, surtout dans la zone sus-ombilicale, les douleurs sont atroces, le faciesesl grippé, le pouls très fréquent et tout petit. N'y a-t-il pas là tous les signes d'une occlusion aiguë, des plus graves?Tel est, de l'ait, mon diagnostic, et, bien décidée ne pasquitter le malade sans avoir, par un procédé quelconque, rétabli le cours des matières, je commence par faire une séance d'électrisation. J'obtiens quelques contractions douloureuses : rien de plus. Il n'y avait pas de temps à perdre. Le ventre est ouverl dans la zone sus-ombilicale, où le météorisme était le plus développé, et, tout de suite, s'échappe de la plaie un côlon transverse de volume monstrueux. Il est maintenu sous une compresse aseptique, et nous livre passage pour explorer le reste du ventre. Or le côlon descendant et l'S iliaque étaient distendus, eux aussi : il ny avait, nulle part, trace de bride, de tumeur, de coudure, aucun obstacle, l'intestin était également dilaté et atone sur toute sa longueur. Que faire? Refermer le ventre purement et simplement eût été imprudent : je pratiquai une étroite entérostomie sur le côlon transverse, et, à peine l'intestin fut-il fixé à la paroi et incisé, qu'une énorme quantité de gaz lit bruyamment irruption par cet orifice, mêlée de matières liquides jaunâtres. Le reste de l'incision fut réuni. Au hout de quelques jours, les selles reparurent par l'anus, le malade se rétablit parfaitement, et. deux mois après, je fermais sans difficulté la petite ouverture intestinale. Depuis, la guérison s'est maintenue, et l'opération date aujourd'hui de quatre ans.

Autre fait. Une femme de quarante ans nous est envoyée, d'un service de médecine, avec des vomissements fécaloïdes, un ventre très ballonné el uniformément ballonné, un pouls petit, et toute l'apparence d'une intoxication avancée. La laparotomie est laite séance tenante. Je trouve 1 intestin un peu rouge à sa surface et, dans le ventre, un peu de liquide séreux, mais, celle fois encore, aucune trace d'occlusion mécanique, aucun obstacle. Une anse grêle est attirée entre les lèvres de la plaie, qu'on réunit en dessus

PSEUDO-OCCLUSIONS. 507

et en dessous, et reste ainsi au dehors, maintenue par une sonde aseptique passée dans son mésentère : c'est, en somme, le premier temps de l'anus de Maydl (voy. p. 547) et plus tard, si les accidents ne cessent pas, nous le compléterons. Eh bien, dans la soirée même, les selles reparaissaient spontanément et une débâcle se produisait, une débâcle de matières liquides, sans bouclions, sans masses épaisses et durcies, comme le fait a lieu après les obstructions proprement dites.

Il est inutile de multiplier les observations, mais j'en veux rapporter une autre encore.

Un commis des postes de trente-cinq ans commence à souffrir du ventre le 15 janvier 1898, il entre le 19 dans le service de M. Debove : la face est pale, anxieuse, un peu grippée, le pouls fréquent et assez petit, la langue d'un blanc jaunâtre; il y a eu, la. veille et dans la nuit, des nausées et quelques vomissements sans caractère; pas de selles depuis plusieurs jours, mais quelques émissions gazeuses. Le ventre est gros, surtout distendu dans la région sus-ombilicale, d'une consistance uniformément pâteuse, sans induration, sans relief en aucun point. On administre un lavement électrique, sans résultat. Le lendemain, l'état restait à peu près le même: les vomissements étaient toujours rares et composés seulement d'un peu de liquide bilieux, le ventre n'était pas plus tendu. Autre lavement électrique, sans plus de succès.

Dans la nuit, la situation s'aggrava, et, le matin, on me montra une pleine cuvette d'un liquide nettement fécaloïde. La laparotomie est pratiquée séance tenante, j'ajouterai même avec le regret d'avoir tardé quarante-huit heures. Le péritoine ouvert, il s'écoule un peu de liquide clair, séreux, et je tombe sur un épiploon épais, très graisseux et que le premier examen me montre parsemé' de granulations jaunâtres, arrondies, dures, grosses comme des grains de millet ou de chènevis et présentant toute l'apparence de granulations tuberculeuses. Ce semis granuleux se continue dans toute l'épaisseur de Pépiploon et à la surface de l'intestin. Or, l'exploration de la cavité abdominale ne fait découvrir aucune bride, aucune zone d'adhérences, aucun segment aplati de l'intestin; l'S iliaque était distendu tout aussi bien que la première portion de l'intestin grêle. Pas d'obstacle. Le ventre est refermé. Dans la soirée, le malade allait spontanément à la selle, et une garde-robe copieuse — mais liquide — témoignait de la brusque cessation de l'occlusion paralytique (*).

De fait, et qu'il s'agisse, en réalité, de paralysie ou de contracture spasmodique, segmenlaire, les troubles fonctionnels de la musculature intestinale sont seuls susceptibles de donner une explication satisfaisante des observations de ce genre, observations bien authentiques et bien complètes, puisqu'elles comportent l'examen direct, au cours de la laparotomie. Quelle que soit, du reste, la pathogénie, en pratique, nous devons raisonner de la façon suivante :

(') Société de chii'., 1808; et Guillejiare, Les formes aiguës de la péritonite tuberculeuse. Thèse de doct., 1808, n» 540,

1° Ces occlusions paralytiques, ces psendo-occlusions, ces occlusions sans obstacle mécanique, n'en sont pas moins des occlusions graves; pour être duo à l'atonie do la paroi, la stase du contenu intestinal n'en est pas moins suivie de stercorémie, et la mort peut en cire la conséquence.

J'en ai eu la prouve sans réplique chez un malade de cinquante-six ans, outré à l'hôpital pour une fracture de cuisse, et qui, brusquement, doux jours après, fut pris de tous les accidents de l'iléus. Los lavements électriques restèrent sans résultat, l'entérotomie ne donna issue qu'à une quantité minime de gaz et de liquides, et le malade succomba au troisième jour. A l'autopsie, soigneusement faite, on ne trouva aucune espèce d'obstacle, intraou extra-intestinal : la paralysie intestinale restait seule admissible.

kJu Nous n'avons d'avance aucune certitude sur la nature et la pathogénie de l'occlusion; nous pouvons présumer de l'existence de telle ou telle variété d'iléus, nous ne voyons que les symptômes, et c'est d'après les symptômes, dûment interprétés, que nous devons prendre nos décisions. Or. dans ces occlusions paralytiques, si les apparences sont assez souvent celles de l'iléus aigu, il y a pourtant, dans l'évolution, dans le mode de début, dans les antécédents, dans l'état général, tels indices qui cadrent mal avec la forme typique. On en conclura simplement à la nécessité do donner une large part à l'épreuve du lavement électrique, avant toute autre intervention.

(les pseudo-iléus sont le triomphe de l'électrisation, j'entends de l'électrisation bien conduite, cl qui n'est pas prolongée hors do limites raisonnables. Si l'on échoue, après doux ou trois séances, et que les accidents généraux s'aggravent, on fera la laparotomie.

11 est utile de connaître l'existence de ces formes anormales, car la déception est grande et l'inquiétude reste très vivo, quand, une fois le ventre ouvert et dûment exploré. « on ne trouve rien ». Le fait seul de la laparotomie, et peut-être dela« mise à l'air » et du maniement dos anses intestinales, peut suflireà réveiller la contractilité do leur paroi : et, dans plusieurs cas, le retour spontané des selles, au bout d'un nombre variable d'heures, on a témoigné. Pourtant il nous semble imprudent do refermer le ventre, sans plus, et cela d'autant mieux que les laparotomies « blanches » laissent toujours, quelque soigneuse exploration qu'on ait faite, une arrière-pensée, une défiance, en somme, très légitime. Attirer une anse à la plaie, sans l'ouvrir, et l'y maintenir toute prête pour une entérotomie ultérieure, constitue une pratique simple, qui a réussi plusieurs fois. Quand la distension intestinale est notable, et que les accidents pressent, il sera plus sur de pratiquer tout de suite une étroite entérostomie de décharge, qui. en libérant la paroi intestinale, lui restitue assez vite, en général, la contractilité perdue.

En résumé, dans l'occlusion intestinale et ses diverses formes, les interventions d'urgence seront les suivantes: 1° ïentéroclyse; 2° le lavement électrique; 7>° la laparotomie, suivie des manœuvres nécessaires à la découverte et à la levée dos différents types d'obstacles; 4° l'entérotomie de Nélaton et l'anus contre nature.

E5TER0CLÏSE. 509

Bien appliqués, l'entéroclyse et le lavement électrique réussiront dans les obstructions stercorales, dans les iléus paralytiques, dans les phases initiales d'autres formes encore : elles figurent, du reste, en pratique, et méritent de figurer comme des manœuvres préliminaires, d'usage constant. Elles ne deviennent dangereuses que lorsqu'elles sont mal administrées, ou que, trop prolongées, elles font perdre du temps.

ENTÉROCLYSE

Elle consiste à injecter par le rectum. le plus haut possible, sous une pression moyenne, une quantité de liquide aseptique et tiède, qui varie, mais qui dépasse, en général, plusieurs litres.

Le terme d'injections forcées par l'anus ne correspond nullement à l'entéroclyse bien faite, méthodique et inofïensive : en poussant avec force et brusquerie, dans le gros intestin, un volume énorme de liquide — et cela surtout. lors d'occlusion — on s'expose d'abord à un accident, qui est loin d'être théorique et qui s'est plusieurs fois réalisé, les ruptures, et, de plus, en surchargeant et en irritant la paroi intestinale, on se place dans les plus mauvaises conditions pour obtenir le résultat désiré.

L'injection doit être lente et progressive : c'est sous cette réserve seale qu'elle pourra être très abondante, sans devenir dangereuse. Or. c'est par l'abondance du liquide injecté et par sa pénétration à un niveau élevé dans l'intestin que la méthode peut être efficace.

Placez donc le malade dans le décubitus dorsal, en travers de son lit. dans la position de la taille, les membres inférieurs bien recouverts et soutenus. le bassin légèrement élevé par un coussin ou un drap plié, la hanche gauche plus haute et le corps un peu incliné sur le côté droit. Vous avez besoin, pour l'injection :

1° D'un tube ou d'une grosse sonde de caoutchouc, de 25 à 50 centimètres de long, au moins: au besoin, d'un tube Faucher, qui est parfaitement utilisable, ou encore d'une sonde œsophagienne. Chez l'enfant, une sonde uréthrale en caoutchouc rouge, du numéro 25. par exemple, suffira; chez un adulte, si vous n'avez pas d'autre instrument, vous pourrez vous en servir, à la rigueur, mais d'ordinaire, sans grand profit. Avec un tube court et peu volumineux, l'injection ne pénètre qu'avec peine au-dessus de l'ampoule rectale : or le point capital consiste précisément àporter d'emblée le liquide aussi haut que possible. Votre sonde, quelle qu'elle soit, aura été bouillie et sera largement enduite de vaseline stérilisée.

2° D'un bock-laveur, d'une contenance de 2 à 4 litres, muni d'un tube de caoutchouc, ou encore d'un entonnoir, ou de tout autre appareil d'injection, agissant par la seule pression du liquide.

5° D'eau bouillie, à la température de 37 à 38 degrés. La nature du Liquide est, de fait, assez indifférente : il agit par sa masse et non par ses caractères; la seule condition qu'il doive remplir, ce sera de ne pas être irritant pour la muqueuse intestinale et de ne pouvoir être nocif par l'absorption. L'eau bouillie tiède remplit au mieux, et avec le plus de simplicité, ces desiderata. L'huile constitue aussi un excellent liquide d'injection, et facile à se procurer. C'est l'huile que Cantani a employée de préférence.

Votre patient est donc devant vous, dans le décubitus dorso-latéral droit. Vaseline/, abondamment la région anale et procédez à l'introduction de la sonde. Conduisez-la d'abord, sur l'index gauche, jusque dans l'ampoule, puis continuez à la faire glisser doucement, à petits pas, en la tenant toujours près de l'anus et en reculant vos doigts à mesure qu'elle pénètre; poussez-la d'abord en arrière directement, puis un peu à gauche et en avant ; surtout ne brusquez rien, laissez-vous guider par le chemin cpii s'ouvre sous votre pression douce, retirez-vous un peu, quand vous vous sentez arrêté par une résistance, et tàtez le terrain à côté, à gauche, en avant, en arrière, en tournant un peu le tube, en vrillant un peu. D'ordinaire, l'obstacle principal siège à la partie supérieure de l'ampoule, où l'inflexion de l'intestin, le plissement de la muqueuse, le sphincter d'O'Beirn entravent le passage. La force ne sert de rien, il faut ruser comme pour Vurèthre. On arrive, île la sorte, à faire pénétrer la sonde à une grande profondeur, 20, 25, 30 centimètres et plus, jusqu'à W et 50 centimètres; on ne saurait donner de règle, si ce n'est celle-ci : introduire la sonde aussi loin qu'on peut la faire pénétrer sans forcer.

Ceci fait, ajustez à l'extrémité extérieure de votre tube rectal le tube en caoutchouc du bock-laveur ou de l'entonnoir, et soulevez le récipient à une hauteur suffisante pour que le liquide ne pénètre dans l'intestin qu'à une pression modérée. En pratique, cela veut dire qu'on n'élèvera pas le réservoir de plus de 1b à 80 centimètres au-dessus du plan horizontal du malade et qu'on n'atteindra celte limite que progressivement; commencez par soulever le réservoir à 30 ou il) centimètres, et. si le niveau du liquide s'abaisse régulièrement, si le malade ne souffre pas, augmentez peu à peu la pression. On obtient, par cette méthode lente, une pénétration beaucoup plus profonde et l'injection peut être beaucoup plus abondante, sans danger.

Quelle sera la quantité injectée? Sous les réserves qui viennent d'être formulées, elle pourra dépasser, sans dommage, plusieurs litres (w2 litres chez l'enfant, i à li litres chez l'adulte); mais, encore une l'ois, on ne saurait d'avance préciser davantage. On injectera, à pression faible, le plus possible di' liquide('). li sera hou, surtout au début de la manœuvre et quand la sonde n'a pu être introduite très loin, de comprimer avec les doigts le pourtour de l'anus, pour prévenir le reflux et l'expulsion du liquide.

L'opération finie, on relire rapidement la sonde, et le malade, remis sur son lit. est laissé horizontalement dans l'immobilité. Le liquide introduit est

1 (in se rendra compte, du reste, par la percussion, par le clapotement, des étapes il'' l'injection dans If finis intestin, ad moins jusqu'à l'obstacle.