LE LAVEMENT ÉLECTRIQUE

Mouillez bien la plaque abdominale, reliez-la au (il du pôle négatif et appliquez-la sur le ventre, au niveau du flanc gauche, par exemple. \ous aurez soin de la changer de place toutes les quatre ou cinq minutes, en la faisant passer successivement sur l'une et l'autre des fosses iliaques, sur le flanc droit, sur la région ombilicale, etc.

Dès lors, le circuit est formé, mais, si le courant passe, il est très faible, car vous avez laissé au zéro la manette du graduateur. Avant de la tourner, vous ferez l'injection rectale.

C'est de Veau salée tiède qu'il faut injecter et très lentement ('), en élevant peu à peu votre irrigateur et en n'ouvrant qu'à demi le robinet. Vous faites passer ainsi 1/2 litre environ, 1 litre, si l'intestin est tolérant, et, déposant votre appareil sur une tablette ou un meuble quelconque, à faible hauteur, vous laissez la pénétration du liquide se poursuivre doucement, pendant toute la durée de l'intervention.

Cette eau salée protège la muqueuse intestinale, en l'isolant du contact direct de l'électrode, et, en même temps, elle diffuse l'action électrique et devient une sorte de large électrode liquide.

Le moment est venu de donner du courant. Tournez la manette progressivement (fig. 195), en vous souvenant que l'intensité du courant pourra varier de 10 à 50 milliampères. Les types de graduation sont variables avec les machines : quand on est familiarisé avec son appareil, quel qu'il soit, on se rend compte du nombre de divisions à employer. Ne vous attardez pas trop dans les intensités basses, commencez par elles, pour « tâter le terrain »,et, si rien d'anormal ne se produit, si le malade supporte bien l'électrisation, augmentez assez vite la force du courant, jusqu'à un nombre de divisions qui correspondent à 55 ou 40 milliampères.

Ne vous attendez pas, du reste, à ce que le malade témoigne tout de suite de sensations spéciales; il ressentira, au bout de quelques minutes, une cuisson au niveau de l'électrode abdominale et, au moment des variations brusques du courant, quand vous déplacerez la manette ou que vous ferez jouer le commutateur, une douleur plus ou moins vive : les contractions intestinales douloureuses, les crampes, les coliques, les besoins de défécation ne se montreront qu'un peu plus tard.

Toutes les cinq ou six minutes, il est utile, en général, de renverser le courant, en faisant passer d'un côté à l'autre le levier du commutateur; pour prévenir la contraction violente qui signale ce renversement, on ramène d'abord au zéro la manette et, la commutation faite, on restitue au courant son intensité antérieure.

Les besoins de défécation deviennent, d'ordinaire, de plus en plus intenses et pénibles, à mesure que l'électrisation se prolonge ; sur les ventres maigres, les contractions intestinales se dessinent parfois sous la paroi; assez souvent l'eau salée injectée dans le rectum reflue brusquement au dehors et même

(') De fait, l'ampoule rectale est parfois très intolérante et se refuse à conserver la moindre quantité de liquide, si l'injection est pratiquée avec quelque brusquerie.

LA I.AI'AIIOTOMIE MANS I.'OCCLVSION INTESTINALE.

entraine l'excitateur, si l'on n'a pas soin de le maintenir. On en est quitte pour suspendre quelques instants la manœuvre et pour faire pénétrer une nouvelle quantité d'eau salée.

Quand l'intervention réussit d'emblée, cette expulsion de l'eau salée est accompagnée parlais de rémission d'un gaz ou de plusieurs gaz, dont l'explosion, toujours de bon augure, est à la lois la confirmation du diagnostic et l'assurance de la guérison. On continue la séance et, assez, souvent, elle se termine alors par l'évacuation d'une certaine quantité de liquide épais, de purée fécale, quelquefois par la débâcle complète. Ces débâcles dépassent, dans quelques cas, tout ce qu'on peut imaginer : j'ai vu, à plusieurs reprises, des Ilots de matières inonder le lit, le parquet, le chirurgien lui-même.

Ne comptez- pas trop sur celle débâcle immédiate : laites une lionne séance d'un quart d'heure, de vingt minutes, si le malade n'est pastrop fatigué, et, si vous avez obtenu quelques gaz « authentiques » et quelques matières, arrêtez-vous; la cause est gagnée, le résultat se complétera tout seul ou par quelques moyens simples, dans les heures qui vont suivre.

Si vous n'avez rien obtenu, il faudra bien vous arrêter aussi, et alors se pose, à mon sens, la grosse question, celle ipii engage gravement noire responsabilité, celle qui peut faire de la méthode électrique, si recoumiandable, une méthode meurtrière, parla faute de certaines idées systématiques. Cette question, la voici : devant ce premier échec, allons-nous remettre à sept ou huit heures de là une nouvelle séance, et, si nous échouons une seconde fois, attendre encore sept ou huit heures de plus?

Remarquez bien ([n'en matière d'occlusion, nous n'avons jamais de lumières bien complètes sur la pathogénie, du moins est-il sage, en pratique, de n'accorder qu'une créance restreinte au diagnostic de la nature de l'occlusion. Ce sera donc l'état général du malade et le caractère des accidents qui guideront notre conduite.

Si le ventre n'est pas très ballonné, si les vomissements sont rares, si le pouls et le faciès sont bons, s'il y a de grandes 'probabilités pour Vobstruction stercorale ou des raisons de soupçonner le pseudo-iléus, nous laisserons reposer quelques heures notre malade, en le surveillant, et, si l'arrêt stercoral persiste, nous ferons une seconde séance, mais sans attendre une demi-journée; au bout de deux ou trois heures, en général, une nouvelle électrisation pourra être supportée. Que les séances puissent être répétées ainsi, à plusieurs reprises, et donner finalement un résultat, je n'en disconviens pas, mais la méthode ainsi comprise ne s'applique qu'aux formes chroniques et paralytiques, et alors seulement elle est justifiée.

En présence d'accidents aigus, graves, s'il est utile de faire une première séance, l'insuccès doit servir à la confirmation du diagnostic et commander une intervention d'urgence.

C'est toujours une intervention grave et difficile, il faut le reconnaître; grave, elle le sera d'autant moins, qu'elle sera plus précoce, plus brève, plus simple. Le plus souvent, en ouvrant le ventre, on ne sait pas ce qu'on trouvera, on ne sait pas même si l'on trouvera l'obstacle, on peut être conduit à pratiquer une résection intestinale, une entéro-anastomosc : on doit être prêt à tout.

Faites donc tout ce qu'il faut pour ne pas perdre de temps : opérez dans une pièce bien chauffée, enveloppez d'ouate et de flanelle les membres et la poitrine du malade, injectez sous la peau 5 à 600 grammes de sérum artificiel avant de commencer l'anestliésic. Pour épargner le temps et les secousses, endormez le malade sur le lit où vous opérerez, employez l'éther autant que possible et confiez-en à un aide sûr l'administration prudente.

Le lavage préalable de l'estomac est une excellente précaution, indispensable quand les vomissements sont abondants et déjà fécaloïdes : autrement, on s'expose à la mort brusque par l'inondation des voies respiratoires. Des faits assez nombreux (') ont montré que ce n'était pas là une crainte chimérique : pareil accident nous est arrivé, il y a quelques mois, chez un malade, il est vrai, profondément déprimé : l'anesthésie était à peu près complète, lorsque survint brusquement une abondante régurgitation fécaloïde, qui remplit la bouche et s'épancha hors des lèvres ; la respiration s'arrêta aussitôt, et, malgré nos efforts prolongés, malgré la trachéotomie faite séance tenante, il fut impossible de ranimer le malade.

On fera toujours la laparotomie médiane, quel que soit le siège présumé de l'obstacle; l'incision sera menée d'abord de l'ombilic au pubis, et plus tard agrandie, s'il y a lieu; l'ouverture du péritoine sera faite très prudemment au niveau d'un pli soulevé avec la pince et bien isolé : souvent, en effet, l'intestin distendu, qui est « à pLein » dans la cavité abdominale, courrait les plus grands risques d'être blessé.

L'acte chirurgical se partage en deux temps : 1° chercher l'obstacle ; 2° rétablir la perméabilité de l'intestin.

1° Recherche de l'obstacle. — Le ventre ouvert, des anses grêles s'échappent au dehors et sont retenues sous une compresse aseptique : il arrive que, dans cette éviscération partielle et involontaire, l'obstacle se montre. N'y comptez pas.

(') Stokcs en rapporte deux cas : .4 report of two cases of ante-operation asphyxia, following acute intestinal obstruction. Annals of Surgery, sept. 1897.

Quoi qu'il en soit, avant toute autre manœuvre, une première exploration intra-abdominale avec la main es! utile, quand l'examen extérieur a l'ait découvrir, par avance, une tumeur, une musse boudinée, une musc dilatée, tendue et immobile, en quelque zone déterminée. Glissez donc doucement les doigts sous la paroi soulevée, pendant que voire aide maintient sous une compresse le paquet intestinal, et dirigez-vous de ce côté : soigneusement faite et rapide, cette première recherche réussit quelquefois dans l'invagination, les obstructions, le volvulus.

Heste-t-elle négative — et sans la prolonger à l'aveugle — refoulez la masse intestinale à gauche, sous les mains de voire aide, et, dans la fosse iliaque droite, cherchez le caecum.

La manœuvre est fort malaisée lors de météorisme considérable : elle est totalement illusoire, lorsque l'aide ne sait pas empaqueter l'intestin et le maintenir sous ses doigts recourbés. // faut voir le cœcum et ne pas se borner à le sentir. — Est-il aplati, vide, l'obstacle porte sur le grêle, plus haut, et en remontant le long de l'iléon et du jéjunum, vous devez l'atteindre. Le caecum est-il distendu, le barrage occupe le gros intestin : suivez donc le côlon ascendant et le transverse; s'ils sont dilatés, eux aussi, rejetez à droite la masse grêle et inspectez le côlon descendant et PS iliaque.

Pareilles manœuvres ne s'exécutent bien que sur un intestin dedistension moyenne. Autrement, on devra recourir — si l'on ne peut faire mieux, comme nous allons le voir — au dévidement progressif dont nous avons déjà parlé à l'occasion des plaies de l'intestin : on prend pour point de départ la première anse grêle dilatée qui se présente, on la repère entre les doigts de l'aide ou par un lil passé dans le mésentère, et l'on explore, suc toute leur continuité, les deux bouts par segments successifs qu'on extrait tour à tour du ventre pour les y faire rentrer aussitôt.

Méthode longue et pénible, c'est vrai, el qui ne vaut pas Péviscération totale d'emblée, c'est vrai encore, mais qui pourtant, lorsqu'on est mal aidé, lorsque le malade est très déprimé, lorsqu'on la conduit patiemment et régulièrement, reste encore précieuse.

l/éviscération totale consiste à pratiquer tout de suite une longue incision de l'appendice xiphoïde au pubis, à extraire du ventre toute la masse intestinale qu'on recouvre immédiatement de compresses aseptiques chaudes, et à mettre de la sorte, d'emblée, en plein air, la zone d'étranglement. De l'ail, on a les lésions sous les veux, et les recherches se trouvent ramenées à une simple constatation. Avant d'aller plus loin et de procéder à la levée de L'obstacle ou aux diverses besognes nécessaires, on réintègre dans l'abdomen tout le reste de l'intestin, en ne gardant au dehors que le segment intéressé.

Et celle réintégration est souvent, il faut bien le dire, de la plus grande difficulté : la meilleure pratique sera d'envelopper toute la niasse d'une large compresse que l'on glissera de chaque côté sous les bords de I incision abdominale et à travers laquelle la main étalée refoulera peu à peu le contenu éviscéré; en soulevant les deux lèvres de la paroi abdominale, I aide facili-

LA LAPAROTOMIE DAKS L'OCCLUSION INTESTINALE. 517

tcra beaucoup la manœuvre. Enfui, lors de météorisme considérable, le meilleur procédé et le plus expéditif consiste à vider l'intestin par une courte incision pratiquée sur son bord libre, sur une anse déclive et bien isolée par un rempart décompresses. Les ponctions capillaires sont beaucoup moins eflicaces et plus dangereuses que cette incision franche qu'on suture, séance tenante, à trois plans, comme toute plaie intestinale.

En dehors même de toute éviscération, lorsqu'une fois le ventre ouvert on tombe sur des anses énormément gonflées, qui entravent toute exploration et toute recherche intra-abdominale, cette entérotomie de décharge préliminaire rendra beaucoup de services.

Pour certains types d'occlusion, les volvulus, les torsions en masse de l'intestin grêle, l'éviscération totale devient une nécessité; elle constitue, dans tous les cas, un excellent et rapide procédé d'exploration, mais sous la réserve qu'elle soit exécutable sans trop de danger. Or, elle provoque toujours un shock plus ou moins considérable ('), et, pour être rapidement menée, elle exi^e une assistance éclairée et beaucoup de sang-froid. 11 est bon d'être prévenu.

2° Rétablir la perméabilité de l'intestin. — Tel est le second temps de l'intervention, qui résume une série d'actes opératoires plus ou moins complexes, suivant le type de l'occlusion et la nature des lésions découvertes.

A. Brides ou anneaux. — Ce qu'on est convenu d'appeler l'étranglement par brides correspond à des variétés anatomiques diverses, dont il est utile de définir au moins les types principaux.

La bride, en effet, lorsqu'elle est fixe à ses deux extrémités et tendue comme un pont de la paroi antérieure ou postérieure de l'abdomen au mésentère, aux mésocôlons, à l'un des viscères, ou encore d'un segmenta l'autre de l'intestin, la bride peut être un agent de striction, de coudure, de torsion.

La striction reproduit absolument le mécanisme de l'étranglement herniaire : sous la bride étranglante, d'épaisseur et de résistance variables, grosse parfois comme un crayon, comme le petit doigt, et qui figure le collet, vous trouvez les deux bouts de l'anse enserrés, déprimés, en imminence de sphacèle et de perforation parfois, et au-dessous, la partie moyenne de l'anse, dilatée, tendue, immobile, noirâtre, parsemée aussi, si les accidents sont un peu anciens, de plaques gangreneuses.

En pratique, vous procéderez comme pour la hernie étranglée : vous sectionnerez la bride prudemment, sur le doigt, si vous pouvez le glisser sous elle, ou sur une sonde cannelée, ou bien vous la détacherez d'un de ses points fixes, ou encore, si elle est volumineuse, courte et intimement accolée à l'intestin sous-jacent, vous l'inciserez directement, lentement,

(') Voy. une lionne étude de l'éviscération clans la thèse de Louis Tïxier, Pratique de l'éviscération en chirurgie abdominale. Bu shock abdominal. Étude clinique et expérimentale. Thèse de doct. de Lyon, 1897.

318 LA LAPAROTOMIE DANS L'OCCLUSIOS INTESTINALE.

couche par couche, jusqu'à ce que, réduite aux lamelles profondes, elle se laisse rompre aisément sous la pression du doigt.

Ceci l'ait, vous examinerez de près toute la longueur de l'anse el le « contour île la portion serrée », vous la détergerez soigneusement, vous la laverez à l'eau bouillie chaude et vous jugerez de sa vitalité. Est-elle bien vivante, avant de l'abandonner dans le ventre, il faudra encore la vider, faire passer, par des pressions douces et progressives, son contenu dans le boul inférieur, (l'est là une précaution nécessaire après la levée de tout étranglement interne.

Plus fréquemment encore les brides provoquent la coudure du tube intestinal, qui, fixé et suspendu en un point, s'infléchit, se plicature sur luimême et devient aussi complètement imperméable que sous la compression circulaire d'un anneau.

("liez un de nos malades, tout l'intestin était aplati et vide ; seuls, l'estomac, le duodénum et la partie supérieure du jéjunum étaient énormément distendus, et, de l'ait, le météorisme était exclusivement localise à la zone susombilicale. Or, à la jonction de la partie dilatée el de la partie vide, je trouvai nue bride verticale, de i ou 5 centimètres de long et du volume d'une plume d'oie, descendant de la paroi postérieure de l'abdomen et qui venait s'insérer et s'épanouir sur la face antérieure de l'intestin : il présentait, à ce niveau, une plicature profonde qui eu obstruait tonte la lumière, et le segmenl en amont, par si distension, contribuait encore à rendre l'éperon plus complet.

La section ou l'excision du tractus fibreux devront être soigneusement pratiquées; je dis l'excision, car on s'exposerait, en ne poursuivant pas les expansions péri-intestinales de la bride, à laisser persister des inflexions et des plissements de la paroi, susceptibles de servir d'amorce à d'autres coudures.

Le mécanisme des accidents est analogue, lorsque les deux bouts d'une anse repliée sont accolés l'un à l'autre comme deux canons de fusil et fusionnés par des adhérences ; pareille disposition se retrouve parfois à la suite îles hernies étranglées, sur l'anse réduite, et peut servir de point de départ à l'occlusion secondaire (voy. Hernie étranglée). (Juelle qu'en soit l'origine, cette variété anatninique exige, pour la levée du barrage, un véritable travail de dissociation, une dissection lente et attentive des parois adhérentes.

Enfin, il est aisé de comprendre comment la torsion d'une anse sur son axe mésentérique ou sur elle-même peut être produite et maintenue par des adhérences, de grosseur et de longueur diverses. Nous en reparlerons tout à l'heure, à propos du volvulus.

(liiez un malade de I,. Relui ('), il s'échappe, à l'ouverture du ventre, une anse distendue, sur laquelle on cherche à s'orienter; en la suivant de haut

('j !.. IWiiiN. Ucbcr Bcliaiulluiii/ des acuten Daimverschlusses. Arck. fin- filin. Chir., 1802, 11.1 XI.1II. p, 298.

en bas, on trouve d'abord deux adhérences allant du mésentère à l'S iliaque, et, un peu plus bas, on tombe sur le foyer de l'occlusion : une troisième bride, mince, s'étend de la paroi gauche de l'abdomen au mésentère et s'applique à la surface d'une anse grêle à demi tordue sur son axe mésentérique : la bride est aisément rompue et la détorsion devient alors toute simple. ■ — L'opéré mourut, et, à l'autopsie, on découvrit une quatrième bride et un second foyer d'étranglement : la bride, épaisse cette fois, occupait la région crccale et formait pont au-dessus du bassin : une anse d'iléon était étranglée au-dessous d'elle.

Cette multiplicité des occlusions par brides parait être, du reste, assez rare. Mais l'on aurait tort de croire que l'on rencontrera toujours, dans les cas de ce genre, un cordonnet fibreux, bien isolé, bien net et tout prêt, semble-t-il, à la section. Ce sera souvent toute une large expansion fibreuse, toute une nappe d'adhérences, et l'arrêt stercoral relève alors de coudures multiples.

Ainsi en est-il souvent, lorsqu'une longue anse d'intestin est appliquée et soudée à la surface d'une tumeur, d'un kyste de l'ovaire, d'un cancer pelvien, d'un foyer suppuré au fond du bassin ou encore dans une région qu'une opération antérieure a largement dépouillée de son péritoine. Les accidents d'iléus, qu'on a parfois observés à la suite de l'hystérectoniie vaginale ('), procèdent quelquefois d'un pareil mécanisme : chez une femme qui avait succombé au huitième jour à des accidents de ce genre, nous avons constaté qu'un long segment d'intestin grêle adhérait à la surface des pédicules et que, pour être molles encore et facilement décollables, ces adhérences n'en créaient pas moins des inflexions multiples et enrayaient complètement la circulation intestinale. Bien entendu, dans les faits ana- ■ logues, la pathogénie est le plus souvent complexe, et la paralysie intestinale s'ajoute aux obstacles mécaniques. L'intervention n'en doit pas moins consister dans la libération complète de l'anse immobilisée, pratiquée au doigt, si les lésions sont récentes, ou par la section successive des brides.

Ces brides ne sont pas toujours constituées par des tractus fibreux, restes de péritonite locale, récente ou ancienne; l'épiploon adhérent, l'appendice iléo-cascal. les diverticules intestinaux (2) peuvent devenir, par un méca-

(') Giresse, Contribution à l'étude des occlusions intestinales post-opératoires consécutives à l'hystérectoniie vaginale. Thèse de doct., 1806. — Les occlusions post-opératoires reconnaissent d'ailleurs un mécanisme complexe, mais la paralysie intestinale d'origine seplique en est presque toujours le principal facteur.

(2) L'étranglement par le diverlicule de Meckel compte pour 7 pour 100, d'après Duchaussoy, pour S pour 100, d'après Leiclitenstern. parmi les étranglements internes. Le mécanisme est, du reste, variable, suivant les caractères du diverlicule : s'il est libre et terminé par une extrémité renflée, non adhérente, il peut s'enrouler autour d'une anse intestinale et constituer les nœuds à anse simple ou à anse double que Parise a bien étudiés (Bull, de l'Acad. de méd., 1841 , t. XVI, p. 575); s'il est adhérent et fixé par son extrémité au mésentère, à la paroi abdominale, à un organe voisin, il crée un véritable anneau, ou encore une sorte de pont, sur lequel l'intestin se coude et se plie. Enfin Kûttner a signalé un autre mode pathogénique, du reste exceptionnel : l'invagination du diverlicule, gui se retourne en doigt de gant, de dehors en dedans et vient foi mer tumeur dans l'intestin et l'obstruer. (Kûttxer, llcus durcit In/ussusceplion eines Meckel'schen Diverlikel. Beitr. ;■!»■ klin. Chir., 1898, Bd XXI, n, p. 289.)

nisme tout semblable, des agents d'occlusion. Comme nous allons le dire, la levée de l'obstacle exige alors dos précautions particulières.

Plus souvent, en effet, l'appendice, les diverticules intestinaux, ou encore certaines longues brides fibreuses, restent libres à leur extrémité et s'enroulent autour d'une anse ou d'un paquet d'anses intestinales, en figurant des spirales, dos nœuds plus ou moins complexes, dont l'étude descriptive n'aurait qu'une importance toute relative.

De fait, il faut couper et exciser le cordon d'étranglement, canaliculé ou non, en modifiant toutefois la technique lorsqu'il s'agit de l'appendice ou d'un diverticule de Mcckel.

(1rs diverticules sont en communication large arec Vintestin, ils contiennent assez souvent des matières stercorales, et, dans tous les cas. leur cavité doit être tenue pour septique : la meilleure pratique sera donc d'appliquer suc le diverticule, tout près de son implantation intestinale, deux pinces de Kocher, de le couper entre les deux et tout de suite de cautériser soigneusement au thermo-cautère les deux moignons; on cherchera alors à dégager et à extraire le reste du cordonnet, en recourant, s'il le faut, à de nouvelles sections, toujours précédées du double pincement et suivies de la cautérisation, et l'on n'oubliera pas que le bout terminal est souvent adhérent au mésentère ou à la face externe de l'anse et demande à être énucléé doucement, comme le pavillon d'une trompe adhérente. Quand le diverticule est enlevé et l'intestin libéré, on termine en fermant le moignon originel, par le procédé de l'encapuchonnement qui sera indiqué plus loin (voy. Appendicite).

les.

Les anneaux, qui peuvent donner lieu à de véritables hernies interne sont aussi de types différents : Y hiatus de Win&low, les fossettes péritonéales, îles orifices accidentels de Vépiploon ou du mésentère peuvent figurer le collet de ces hernies. On observe tous les degrés de lésions, depuis le simple engouement, encore réductible, jusqu'à la striction étroite cl au sphacèle; niais ,Ionncsco(') a conclu, de l'élude des faits connus, que le plus souvent l'étranglement est peu serré : il s'agit plutôt d'une coudure brusque de l'intestin sur le bord de l'anneau et l'on peut réussir à mener à bien la réduction, ou mieux l'extraction, sans déliridetnent.

Ces hernies rétro-péritonéales comptent, du reste, parmi les éventualités exceptionnelles; elles répondent aux variétés suivantes : hernies duodénales, hernies péri-csecales, hernies inter-sigmoïdes, hernies de l'hiatus de Winslow, celte dernière étant la plus rarement observée. A l'ouverture du ventre, on trouve un sac volumineux, encadré par les colons cl contenant l'intestin grêle tout entier ou en grande partie : l'incision de la paroi antérieure de ce sac, outre qu'elle peut être dangereuse en ouvrant des vaisseaux tic cabine important, découvre les anses grêles enfermées dans une vaste poche, mais elle ne suffit pas à remettre les choses eu état; il faut chercher l'orifice en se guidant sur le siège connu des fossettes herniaires.

(!J Jomnesco, Hernies internes vétro-péritonéales. Thèse de duel., 1890.

Et la besogne est loin d'être facile, d'autant mieux que l'extrême rareté des interventions ne permet guère de donner de règles précises.

Si l'orifice est étroit et s'oppose à toute tentative « d'extraction » de l'intestin incarcéré, on devra le débrider, en se souvenant qu'il est bordé le plus souvent de très gros vaisseaux masqués par les plis séreux. Sans trop compter sur les points d'élection du débridement que l'étude des faits anatomiques a permis de déterminer, le plus sur procédé sera encore d'explorer soigneusement, avec les doigts, tout le pourtour de l'anneau et de rechercher les battements artériels : la section sera faite alors très prudemment du côté qui paraîtra indemne de tout danger vasculaire.

Les difficultés sont grandes surtout pour la hernie étranglée de l'hiatus de Winslow, encerclé d'organes si importants: Bardenheuer conseille d'élargir l'hiatus à droite et en arrière, ce qui est, en somme, peu explicite; Trêves, dans un cas de ce genre, dut abandonner l'intervention : « Dans les tissus situés en avant de l'anneau, on sentait battre une artère, manifestement l'artère hépatique. J'essayai de réduire, ce qui fut facile, !2 ou 5 pieds d'intestin grêle; mais la réduction d'une autre anse intestinale qui occupait également l'anneau fut absolument impossible. Il était également impossible d'agrandir l'orifice, à travers lequel passait l'intestin, car la chirurgie abdominale, même moderne, n'a pas encore démontré qu'on pourrait impunément couper simultanément l'artère hépatique, la veine porte et le conduit biliaire. On abandonna toute tentative, le malade ne se remonta pas après l'opération exploratrice et mourut environ six heures après avoir été ramené dans son lit. » Au moins aurait-on pu faire, en désespoir de cause, l'entérostomie.

Rehn(') fut plus heureux et réussit à dégager une anse grêle étranglée dans l'hiatus de Winslow : il s'agissait d'un vieillard de soixante-dix-sept ans; à l'ouverture de l'abdomen, on trouve plusieurs anses grêles distendues et noirâtres; en suivant l'une d'elles dans le sens où elle paraissait le plus injectée, on éprouve tout à coup une résistance et l'intestin cesse de « venir ». On reconnaît alors que l'anse pénètre dans l'hiatus de Winslow, derrière l'estomac, et quelle est très fortement fixée à ce niveau. Une traction plus prononcée finit par la dégager. Elle est longue de 15 centimètres et parait en bon état. Au-dessous, l'intestin est vide, mais, une fois l'anse libérée, il commence à se remplir. On referme le ventre. Le malade succomba au bout de quarante-huit heures ■ on retrouva l'anse étranglée à 1 mètre 1/2 environ de la valvule de Bauhin : au-dessus, l'intestin était considérablement distendu, au-dessous, il était affaissé et vide. C'était un cas d'occlusion secondaire par paralysie.

B. Volvulus et torsions. — Il y a tout d'abord, dans les occlusions de ce genre, un précepte général à poser : faire une grande incision et une large éviscération, et c'est là une condition nécessaire, tout aussi bien pour reconnaître la nature exacte de l'iléus que pour procéder à l'intervention qui

(-) Reux, loc. cit., f. Y, p. 510.

CHIRURGIE DÏRGEN'CE. 21

s'impose. A l'ouverture • I ■ ■ ventre, on voit s'échapper des mises distendues, souvenl tic volume colossal, et, si l'accès n'est pas suffisant, on n'obtient que îles notions incomplètes ou fausses.

Ceci est vrai pour toutes les variétés de torsions et, en particulier, pour le volvulus.

Dans le volvulus, l'intestin est tordu sur l'axe de son mésentère et cela sur une longueur variable et avec un nombre de tours variable aussi : il porte sur le gros intestin, VS iliaque le plus souvent, ou sur l'intestin grêle.

Le volvulus de VS iliaque représente le type le plus commun. Il arrive que l'anse tordue soit tellement monstrueuse, qu'elle empêche toute iiianieuvre et masque tout entier le champ opératoire : l'évacuer ou du moins en réduire le volume par une courte incision, qu'on suture séance tenante, constitue parfois une précaution préliminaire indispensable. Toutefois on devra être prévenu que l'on ne vide jamais qu'un segment et qu'il a été nécessaire, dans certains cas, de répéter deux et trois fois, en des points différents, l'entérotomie de décharge. Pour rendre de lions services dans les faits de météorisme extrême, ces incisions de l'intestin n'en sont pas moins d'un réel danger et. les précautions minutieuses qu'elles commandent ne sont pas toujours faciles à prendre, au milieu du Ilot de liquide strrcoral qui jaillit au dehors. Elles ne sauraient être tenues pour une méthode de choix : il scia plus rapide et plus sur d'agrandir d'emblée l'incision de laparotomie et d'extraire au dehors, sous des compresses aseptiques chaudes, toute la niasse intestinale.

Le diagnostic devient alors évident, et, en refoulant sur le côté les anses distendues, on parvient à découvrir leur pédicule mésocolique tordu. Le sens de la torsion est un élément de grande importance, qui n'est pas toujours aisé à définir d'emblée; le plus généralement, elle a lieu de droiteà gauche, dans le sais des aiguilles dïune montre, mais ce n'est pas là une régie constante; on ne peut émettre de conclusion ferme qu'après l'examen de la masse tordue, intestin et mésocôlon, bien à découvert. Quand le météorisme ne permet pas cette inspection complète, on commencera la manœuvre île détorsion de gaucho à droite, et la résistance éprouvée indiquera bientôt qu'on a pris le mauvais chemin.

En effet, c'est à la détorsion qu'on devra toujours s'adresser, d'abord, si l'anse n'est pas gangrenée : l'étude des observations montre qu'elle réussit souvent, nu moins quand les lésions ne sont pas trop anciennes et que l'on suit une bonne technique.

Rappelons-nous bien qu'on ne lait rien d'utile — pour ne rien dire de plus — en tirant sur telle ou telle portion de l'anse, qui parait « venir », ni

en procédant par déroule nls partiels : il faut détordre en masse et, pour

cela, embrasser entre les deux mains tout le paquet tordu.

Placez donc sur l'une Ar<. faces votre main droite, largement étalée à plat, la main gauche sur l'autre face, et faites rouler toute la masse, de gauche à droite ilig. 196) : aile/, doucement, sans à-coup, c'est un mouvement de

pivot qu'il faut réaliser, une rotation sur place, in loto; quand le déroule-

ment est amorcé, vous voyez les sinuosités de l'intestin s'effacer et se redresser peu à peu; un demi-tour effectué, poursuivez dans le même sens en ramenant les mains à leur position primitive, sans laisser perdre le travail acquis. On décrira, de la sorte, un, deux, quelquefois trois tours, jusqu'à ce que l'intestin redressé ait repris sa continuité directe et qu'il soit possible de le suivre tout au long. Ce qui complique la manœuvre de détorsion, c'est à la fois Vépaississement et l'infiltration du pédicule mésentérique, quand l'accident est déjà un peu ancien, et les adhérences. Une fois la détorsion achevée, la disparition de l'obstacle est signalée souvent par une évacuation spontanée de gaz e, de matières liquides; mais il est toujours

Fig. 190.

Détoi'sion d'un volvulus.. — Les deux mains agissent sur l'intestin de gauche à droite, en sens inverse du mouvement des aiguilles d'une montre.

d'excellente pratique d'introduire dans l'anus — et aussi haut que possible — avant même de commencer la manœuvre de déroulement, une sonde de gros calibre(') : par cette voie toute prête, l'anse se vide rapidement, sous une pression douce, et devient plus facile à réintégrer dans le ventre.

Nous avons signalé tout à l'heure l'induration du mésocôlon qui, épaissi et infiltré, se déplisse mal; ajoutons que, par les mêmes raisons, il a souvent grande tendance à se plisser de nouveau, autrement dit, l'anse détordue reprend avec la plus grande facilité sa torsion première (2). De là les récidives du volvulus. qui sont loin d'être exceptionnelles.

(') Braun recommandait déjà cette pratique. [Ueber clic operalive Behandlung der A.ccndreliung der Flcxura sigmoïdea. Arch. fur Min. Chir., 1892, Bd XLIII. p. 164.

{-) Après la torsion, écrit Roux, le mésentère reste plus long et « l'anse interceptée pendant l'accès continue à flotter comme un bouquet plus ou moins tenu, prèle à se tordre de nouveau ou à capturer à la façon d'un lazzo une anse voisine, ou l'épiploon, ou tout autre organe à sa portée ». (Onze cas d'occlusion intestinale aiguë. Revue méd. de la Suisse romande, 20 janvier 1894, p. 1.) Dans les faits de volvulus rapportés dans ce mémoire, la torsion était du type « rectum en avant » et la détorsion se lit de fauche à droite.

On y remédiera en complétant l'intervention par la fixation de VS iliaque à la paroi abdominale antérieure. Pratiquement, ("est le mésocôlon iliaque, près do son attache intestinale, que l'on réunira au péritoine pariétal : la lèvre gauche de; l'incision abdominale sera largement éversée en dehors, avec deux écarteurs ou par la traction de deux anses de fil, el une série verticale d'anses de catgut ou de soie traverseront, d'une pari le péritoine pariétal, a la hauteur du bord externe du grand droit, d'autre part, le mésocôlon, en évitant les gros vaisseaux. Ce procédé très simple esl préférable à la colopexie proprement dite, le passage des lils dans une paroi intestinale distendue el amincie étant toujours une besogne assez délicate.

La détorsion, ainsi laite, est la méthode de choix dans le volvulus; on peut ajouter qu'en pareil cas deux interventions sont seules applicables : la détorsion, la résection. La gravité de la seconde est trop avérée pour qu'elle ne doive pas être considérée connue un pis-aller, comme une dernière ressource, à laquelle la gangrène de l'anse ou des adhérences inextricables peuvent seules réduire l'opérateur. L'entérotomie, Pentéro-anastomose n'onl pas leur raison d'être en présence d'une torsion irréduite, qui équivaut à un sphacèle inévitable.

Les mêmes indications sont applicables aux volvulus de l'intestin grêle : extraire hors du ventre le paquet d'anses tordues, l'examiner et pratiquer la détorsion en masse de gauche a droite, le plus souvent, de droite à gauche, si l'enroulement s'est fait en sens inverse de la direction ordinaire. Il n'est pas rare que des brides, des adhérences, de longueur et de type variables, jouent le rôle, en quelque sorte, de retinacula et maintiennent l'inflexion de l'intestin : le déroulement ne saurait alors devenir efficace, si l'on ne prend soin de rechercher d'abord ces brides el de les rompre.

Enfin, il existe une variété toute spéciale de torsion de l'intestin grêle, sur laquelle Pierre Delbet(') a appelé l'attention : la torsion totale du mésentère. Le volvulus porte alors sur l'intestin grêle tout entier et il en résulte, à l'ouverture du ventre et lors des premières recherches, un aspect tout spécial, qui peut faire croire tout d'abord aune hernie rétro-péritonéale.

Dès l'ouverture de l'abdomen, « les anses de l'intestin grêle, écrit P. Delbet, se précipitent pour faire hernie..., j'agrandis l'incision jusqu'à 3 centimètres au-dessus de l'ombilic et je laisse sortir quelques anses, qui sont recueillies entre deux compresses chaudes, ,1e puis alors introduire la main droite dans le péritoine et, convaincu que l'obstacle siège très bas, je vais d'abord à la recherche de VS iliaque. Celle-ci esl vide et complètement aplatie, .le nie dirige alors sur le caecum qui esl également revenu sur luimême. Je cherche à saisir la dernière anse grêle, l'anse caecale, mais elle est immobile, collée contre la paroi postérieure de l'abdomen, si bien que je ne puis ni l'amener ni la suivre, .le laisse sortir de nouvelles anses intestinales qui sont, comme les premières, recueillies entre des compresses chaudes el

(l) P. Delbet, Occlusion intestinale pur torsion de tir totalité tic l'intestin grêle ri de son mésentère. Bull. '/<■ la Soc. de cliir., 1" juin 1898, p. OIS, ri Rapport de Routier. Ibid.,

|j juin 1898, |'. <i."'S.

LA LAPAROTOMIE DASS LÙCCLISION INTESTINALE.

inclinées sur le côté gaucho de l'abdomen. L'examen par la vue devient alors possible et je trouve la disposition que j'ai décrite. L'anse caecale, aplatie, tordue, s'engage en se courbant sous un repli péritonéal. en même temps qu'une autre anse grêle, rouge et fortement distendue. L'anse caecale, tiraillée entre le eœcum. d'une part, et le repli péritonéal. de l'autre, est immobile, aplatie contre la paroi postérieure de l'abdomen : l'autre anse, qui ne peut être que la première anse jéjunale. est mobile par- sa partie moyenne... : entre les deux extrémités de cette anse distendue. le mésentère apparaît visiblement tordu. » L'éviseération totale fut faite immédiatement et le paquet d intestin grêle, saisi à pleines mains-, soulevé et détordu de haut en bas et de gauche adroite.

« Après un tour et un quart, exécutés de la sorte, l'intestin et le mésentère se retrouvèrent dans leur disposition normale. »

Aux deux faits de P. Delbet.

il faut ajouterceux deReynieri ' (, Monodri. Mignon i3) et conclure que. dans ces formes exceptionnelles d'occlusion. Véviscéralion totale permet seule un diagnostic et une intervention utile.

A côté duvolvulus. et bien loin derrière lui sous le rapport de la fréquence, il convient de rappeler : 1° les torsions de l'intestin sur son axe propre:

2° l'enroulement réciproque de deux segments d'une même anse on de deux anses voisines. La pathogénie de ces « étranglements rotatoires » est très obscure : il faut, en pratique, prendre les faits tels qu'ils sont et chercher à « dénouer » la situation, c'est le mot propre, le plus simplement possible.

La torsion sur l'axe a été surtout observée au caecum, à la jonction de la portion libre et de la portion fixe. Tout récemment, von Zoege-Manteufiel étudiait ces torsions cœcales : elles dépassent rarement 80 degrés, mais elles peuvent atteindre jusqu'à 180 degrés, en entraînant alors dans le mouvement rotatoire la fin de l'intestin grêle et du mésentère voisin. En récidivant, elles déterminent des sténoses cicatricielles: aussi von Zoege-Manteuffel conseille-t-il. en pareille occurrence, et lorsque l'examen du caecum dénote une profonde altération de sa forme et de sa paroi, de préférer la résection d'emblée à la détorsion suivie de fixation.

Quant aux enroulements complexes de plusieurs anses ou de plusieurs

Fig- 1V7. — Xoeud intestinal complexe.

Von Zoe^e-ManteiuTel. ZurUiagnoseiind Thérapie des Iléus. Archivf. klin. Chir., 1S91, BU XLL p. : -

i1 Bull, de la Soc. de chir.. 2* juin 1898. p. 68t. - Bull, de la Soc. de chir., 29 juin 1898. p. 705.

3 Zoege-Maïtecffel. Die Achsendrehungen des Qecunis. Arch. fur klin. Chir.. 1898. Bd LY1I. r. p. 841.

segments d'anse (fig. 107), ils ne sauraient se prêter à aucune technique

réglée d'avance.

(1. Invagination. — Rappelons brièvement qu'elle est fréquente chez l'enfant; qu'elle peut être multiple; que, le plus souvent descendante, elle peut être exceptionnellement ascendante; qu'elle acquiert parfois des dimensions considérables, une invagination iléo-colique pouvant se prolonger jusque diins le rectum.

[ci, l'occlusion se caractérise par une tumeur, souvent très nette à l'examen préliminaire du ventre, et que la main retrouve d'ordinaire sans trop de peine, une t'ois la laparotomie faite.

Allez donc tout de suite, si par avance vous avez reconnu une tumeur épaisse, allongée, mobile, allez tout de suite de ce côté et attirez-la dans la plaie, hors «lu ventre. Je parle ici, tout d'abord, des invaginations de longueur moyenne, telles qu'elles se présentent le plus A fréquemment : / V-

viscération de lu B

zone invagw.ee est

alors toujours praticable, et Ce sera.

dans tous les cas.

le premier temps

Fig. 19N. — Manœuvre de la désinvagination. — La main gauche exprimele de 1 intervention. boudin, pendant iiuc la droite tend légèrement, skh.s traction. le bout in- ,. • p -, lérieur. ',(TI 'ilM • ('Nil"

A, tumeur formée par l'invagination. — B. bout inférieur. — C, mésentère. ralnez la tumeill .

précisez-en la topographie et rendez-vous soigneusement compte, à l'œil et au doigt, de l'étal de la gaine et du collet.

Ici encore, la réduction, le rétablissement pur et simple de la continuité normale de l'intestin, autrement dit la désinvagination. représente la méthode de choix, lorsqu'elle est praticable. Or, c'est de l'ancienneté des lésions que relève surtout celle réductibilité.

Je suppose donc que la surface de l'intestin, bien que d'un rouge plus ou moins foncé, ail conservé tous les caractères d'une vitalité' certaine, qu'elle soit lisse, chaude, bien vascularisée, sans aucune plaque, aucune tache de mauvais aloi, et qu'il en soit de même au niveau de l'inflexion circulaire du bout inférieur, au collet. Vous n'avez aucun moyen de savoir, il est vrai, quelles sont les lésions exactes de la portion engainée, du boudin, et si les deux parois adossées qui le constituent ne portent pas. elles, les traces d'un s phacèle déjà étendu. Cela, vous le saurez plus lard, si vous réduise/., cl, d'ailleurs, ces désordres graves du boudin ne vont guère sans des adhérences suffisamment étendues pour empêcher la désinvagination. Donc, si la gaine

et le collet sont intacts, si l'accident paraît assez récent, vous chercherez d'abord à désinvaginer (fig. 198).

Gardez-vous de saisir chaque bout et de tirer en sens contraire : ce procédé simpliste et tout mécanique réussirait peut-être, si vous aviez affaire à un tube inerte. Ici, vous devez agir sur une paroi vivante et malade, et la technique doit être toute différente. Désinvaginer, c'est réduire; commencez donc, comme pour un taxis, par vider et affaisser la portion herniée, autre-

Fig. 199. — Néoplasme de la valvule iléo-caecalc, avec invagination iléo-colique (*).

a, néoplasme de la valvule formant la tète de l'invagination. — b, paroi du caecum et du côlon ascendant. c, appendice iléo-cœcal. — cl, iléon.

ment dit, exercez sur le boudin, avec les doigts, une pression douce, progressive, circonférentielle : cherchez à l'exprimer hors du collet, et cela sans violence, sans précipitation; il ne passera pas tout de suite, il faut lui laisser le temps de s'affaisser, de se modeler sous vos doigts. Tout en pratiquant cette expression progressive — et c'est la besogne capitale — tenez de très près l'autre bout, le bout supérieur, tendez-le légèrement, sans traction, et ne tirez un peu que lorsque la paroi se déplisse, que le collet remonte en

(*) Figure extraite de notre mémoire : De V invagination chirurgicale dans les tumeurs du excum compliquées d'invagination iléo-colique. Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, n» 6, déc. 1897.

s'élargissanf et qu'il faul simplement terminer le mouvement et rendre à l'intestin sa complète rectitude.

Ainsi faite, la désinvagination est inoffensive ; elle 1 1< • î t être avant tout — comme toute manœuvre sur l'intestin — un procédé de douceur. La traction brusque ou violente déchire le collet, les exemples en sont nombreux, et un effort minime suffit souvent à léser la paroi malade. Encore faut-il insister un peu sur l'expression el ne conclure à l'irréductibilité qu'après îles tentatives sérieuses.

Si l'on a l'heureuse chance de mènera bien la désinvagination, on inspectera soigneusement la paroi <■ dégainée » et, si les résultats de l'examen sont satisfaisants, l'opération sera terminée. Il ne restera plus qu'à déterger la surface de l'anse désinvaginée et à la réintégrer dans le ventre. Signalons, ici encore, la possibilité des récidives.

On ne réussira pas à désinvâginer quand les parois « doublées » sont fortement adhérentes ou que le boudin, infiltré et épaissi, est trop volumineux pour passer à travers un collet plus ou moins rétracté, ou encore, lorsqu'il est occupé par un néoplasme, comme dans le cas figuré plus haut (fig. 199).

Veut-on un exemple? Un homme d'une trentaine d'années nous est envoyé à l'hôpital Beaujon, en août iN'.Mi. avec des accidents non douteux d'occlusion intestinale. Le ventre est très distendu et le météorisme trop considérable pour qu'on puisse sentir dans le ventre aucune tuméfaction nette. Je pratique la laparotomie sous-ombilicale et, en introduisant la main dans l'abdomen pour chercher le caecum, je trouve presque aussitôt, au milieu des anses grêles dilatées, une tumeur dure, que j'amène au dehors. C'est une invagination iléo-colique, de 1(1 à 12 centimètres de long, ctdont la gaine me parait intacte. Je cherche donc à désinvâginer en procédant, bien entendu, par expression, je n'obtiens aucun résultat ; je tente alors de dégager le collet et de libérer, à la sonde cannelée, le bout engainé : je détruis ainsi quelques adhérences, qui saignent notablement, mais je suis bientôt forcé de m'arrêter sans avoir l'ait faire le moindre progrès à la réduction.

Quel parti prendre en pareille circonstance? Et, qu'on me permette celle réflexion, il est fort utile d'avoir prévu d'avance ces éventualités, d'être prêt a imii dans celte chirurgie du ventre, où les surprises se traduisent toujours par des pertes de temps. Que faire?

L'anus contre-nature ne sera qu'une ressource Lien précaire, car on devra laisser dans le ventre le foyer de l'occlusion, en imminence de gangrène et

de perforation; il reste alors une chance à courir, il est vrai, une seule chance, celle-ci : que le boudin se sphacèle seul, se détache et soit éliminé. Je sais Lien que c'est là un processus de guérison spontanée de l'invagination et qu'il se réalise quelquefois : la responsabilité n'en est pas moins

fort lourde et il Faudrait que l'étal du malade lui Lien compr is pour qu'on

dut se résoudre à l'assumer. Ce que nous venons de dire s'applique encore

à l'entéro-anastomose, qui demanderait, d'ailleurs, autant de temps que les interventions rationnelles auxquelles il faut recourir.

LA LAPAROTOMIE DANS L'OCCLl'SION INTESTINALE.

Ces interventions, c'est la résection en masse du segment invaginé ou la résection du boudin à travers une fente de la gaine, qui est ensuite refermée.

Si la gaine est le moins du monde suspecte, ou encore si les essais de réduction l'ont notablement endommagée, toute hésitation tombe : la résection totale s'impose.

Dans le cas contraire, on pourra recourir à l'intervention que nous allons décrire (') ; elle présentera même un réel avantage dans les invaginations très longues.

Commencez par conduire un surjet séro-séreux tout autour

du Collet iD. i\ïï- 201), Cil le Fie- 200. — Invagination intestinale. — Résection du boudin

(1- temps).

A. fente de la gaine. — B. boudin. — C. gaine. — D, bout supérieur. — E. mésentère.

réunissant, sur toute sa circonférence, à la tunique externe du bout invaginé : de la

suite, vous fermez la voie et vous vous mettez en garde contre toute déhiscence et tout glissement ultérieur.

Ceci fait, incisez en long, sur le bord opposé au mésentère, la

B paroi engainante ; donnez à votre l'ente des dimensions suffisantes, pour que le boudin devienne bien accessible, et repérez-en les deux lèvres avec quelques pinces fines ou quelques anses de fil qui permettent de les écarter et d'élargir ainsi l'hiatus.

E Le boudin apparaît alors :

( fig. 200 1 : près de sa base, coupezle franchement dans ses deux tiers antérieurs IL. 201 1. vous

Fig. 201.

Invagination intestinale. — Résection du boudin (2* temps).

1 Celte résection du boudin a été faite

par Kônig. Leszczvnski, Senn. Rosentbal.

A. boudin. — B, pince écartant la lèvre inférieure de lin- Jesselt-Barker. YVidenliam, Maunsell. RydV-

cision du boudin. — C. les deux parois du boudin. — ç;jer: le procédé que nous indiquons ici est

D, collet suturé. - E, bout supérieur. cclui de je5SeU-Barker. adopté par Ry.lv-

gier. (Yoy. Rvdïgier, Zur Behandlung der Darminvaginationen. VerhandI. d. deutschen Gesellschaft fur Chir.. 1895.)

sectionnez de la sorte les doux parois accolées (C, Gg. w20l ). et vous ouvrez la cavité centrale, où votre doigt pénètre et se rend compte de la largeur suffisante du collet.

Vous allez rendre définitif l'accolement des deux parois, en passant dans toute leur épaisseur quatre points, comme ci-contre (fig. 202) : le premier correspond au bord antérieur du moignon, les deux suivants, à ses bords latéraux; le quatrième doit être appliqué au niveau de l'attache mésentérique et servir de ligature au segment du mésentère entraîné avec le bout invaginé. Le procédé le plus simple sera de lier ce dernier lil en dedans, dans la cavité du boudin ouvert : vous ferez donc pénétrer voire aiguille d'avant en arrière, vous la ferez glisser derrière la portion non sectionnée du boudin et vous la ramènerez à l'intérieur du moignon : vous lierez alors solidement tout le pont de tissu ainsi enserré.

Il ne restera plus qu'à terminer l'excision du boudin, en coupant son tiers postérieur, et, le saisissant avec une pince à griffes, vousenferez l'extraction. Pour [dus de sûreté, il sera utile d'adosser rapidement par un surjet la tranche des deux parois réunies.

La fente longitudinale est alors refermée, (fig. 203), comme toute plaie

Fie. S02.

Fin. 202. — Invagination intestinale. — Résection du boudin (31 temps).

\. pai oi postérieure de la gaine. — B, suture postérieure du boudin. — C, suture antérieure du boudin. - H. moignon du boudin. E, collet suturé. — F, bout supérieur.

Fig. 203. — Invagination intestinale. — Résection du boudin 1 1" temps). A. réunion de la gaine. — 1!, collet suturé.

intestinale; si le volume du moignon épaissi paraissait gêner la suture, on

aurai! recours à la réunion en losange, que nous avons plus haut étudiée.

Enfin, la résection totale, lorsqu'elle représente la seule pratique rationnelle, sera exécutée avec la technique indiquée ailleurs. Elle doit toujours être tenue, il faut bien le dire, pour une intervention grave; tout au moins.

LA LAPAROTOMIE DANS L'OCCLl'SION INTESTINALE. 551

les faits publiés jusqu'ici sont loin d'être brillants; Rydygicr ne compte que 5 guérisons sur 12 cas.

On ne saurait en tirer qu'une seule conclusion : l'unique moyen d'améliorer le pronostic opératoire, c'est de réduire au minimum la durée de l'opération et de prendre les précautions les plus minutieuses pour faire toute la besogne de résection et de suture hors du ventre, et pour éviter la moindre contamination du péritoine et des anses voisines. Si l'état général est trop grave, alarmant, il reste la ressource — bien précaire — de fixer les deux bonis à la plaie | ').

Bien entendu, lorsque la tète de l'invagination est constituée par un néoplasme, la résection s'impose également, et à un double titre. Il convient d'ajouter que ces invaginations néoplasiques revêtent le plus souvent la forme chronique; nous avons réuni 11 observations de ce genre, avec 6 guérisons (2).

D. Obstructions. — II s'agit, le plus souvent, de l'obstruction par calcul biliaire : du reste, le mode opératoire que nous allons indiquer serait applicable à tout autre corps étranger, obturant la lumière de l'intestin..

Une femme de soixante ans, très obèse, est apportée à l'hôpital avec tous les accidents d'une occlusion intestinale aiguë. Les accidents remontent à deux jours; l'arrêt stercoral est complet; il n'y a eu, depuis lors, ni selles, ni gaz et, quelques instants après son entrée, la malade vomit une pleine cuvette de matières fécaloïdes. La température est à 58 degrés, le pouls fréquent, quoique assez fort, le faciès relativement bon. Le météorisme est

(') Nous devons rappeler ici les longues invaginations du gros intestin qui viennent prolaber hors de l'anus et pour lesquelles la résection du boudin prolabé, suivie de la réduction du moignon, représente l'intervention de choix. Il est assez. rare, du reste, qu'on ait alors affaire à des invaginations aiguës; et, assez souvent, un néoplasme occupait l'extrémité du boudin.

Pourtant les accidents étaient aigus et l'opération l'ut pratiquée d'urgence, dans un fait de Mickulicz, qui peut servir de type : une femme de cinquante-deux ans, constipée depuis quelque temps, est prise d'une violente colique, et. dans les efforts de défécation qui suivent, elle s'aperçoit qu'elle perd du sang et qu'»;i segment d'intestin sort de l'anus. Elle poursuit sa route au milieu de vives douleurs : le prolapsus augmente et s'allonge de plus en plus, la souffrance s'exaspère et des vomissements surviennent. Cinq heures après, elle entre à l'hôpital : elle est dans le collapsus, le pouls à 120, la température de 58°, '2; le bas-ventre est douloureux, surtout à gauche, où l'on sent une bride étendue de l'hypochondre à la région inguinale. Il sort de l'anus un « boyau » recourbé en arrière et à gauche, qui mesure 58 centimètres sur son bord convexe et 56 centimètres de circonférence. On trouve le cul-de-sac circulaire de réflexion à 12 ou 15 centimètres au-dessus de l'anus. La circulation paraît suspendue à la partie inférieure de la tumeur. Les tentatives de réduction restent impuissantes.

Un pratique aussitôt la résection, après désinfection du boudin à la solution phéniquée. et de la façon suivante : à 2 centimètres de l'anus, le cylindre externe est sectionné en travers sur sa demi-circonférence antérieure, et tout de suite sa tunique séreuse est réunie à celle du cylindre interne, encore intact, par des points de Lemberl; on continue ainsi la section du cylindre externe sur toute sa circonférence, en fermant à mesure la fente péritonéale par des points séro-séreux. Le cylindre interne est alors sectionné à son tour, ainsi que le tractus épais constitué en arriére par le mésocôlon : on lie les vaisseaux du méso-côlon et l'on complète l'adossemcnt des deux parois par une nouvelle série de points de Lembert et par un surjet réunissant la tranche des deux muqueuses. Ainsi reconstitué le moignon se laisse réduire. La malade guérit sans incident. [J. Mickulicz, Invagination und Prolaps des Dickdarms durcit den Masldarm. Iieseclion eines 76 cent. langen Darmstûches ; Heilung. Wiener mcd. Presse, 1885, n°* 50 et 51.)

[-) hoc. cit.

modéré; à droite, dans le flanc, on révèle au palper une douleur plus vive, mais on ne décèle en aucun point de tension localisée, de tumeur, ni de matité. Depuis longtemps déjà, la malade souffrait du ventre, mais ses réponses sont trop peu nettes pour donner aucune notion précise sur la nature et la signification de ces douleurs.

La laparotomie est pratiquée séance tenante, dans la région sous-ombilicale. Nous trouvons d'abord un épiploon très épais et graisseux et, après 1 avoir soulevé, nous apercevons une anse grêle distendue et des anses affaissées et vides; ces dernières sont alors dévidées et suivies, et nous conduisent rapidement au point de jonction de la partie ride et de la portion dilatée : à ce niveau, l'intestin est occupé par une grosse masse ovoïde, dure, compacte, qui donne tout de suite l'impression d'un énorme calcul biliaire (fig. 204).

L'anse correspondante est tirée au dehors et Lien isolée de la cavité ahdo-

Fic. 204. — Obstruction intestinale par calcul biliaire; incision tic l'anse sur te calcul. P, relief du calcul. — C, calcul biliaire. — I, bout inférieur. — S. bout supérieur.

minale. Après quelques essais de mobilisation du calcul, qui ne donnent aucun résultat, une incision longitudinale est pratiquée à l'intestin, sur son bord convexe et découvre la surface noirâtre et grenue du corps étranger : on l'extrait sans trop de peine, en le taisant basculer de haut en bas à travers les lèvres de la fente intestinale. Derrière lui s'échappe aussitôt une avalanche de matières stercorales liquides, qui parait interminable, d'autant plus que, l'anesthésie devenant alors très difficile, les secousses de toux et les efforts projettent à tout instanl de nouveaux ilôts de liquide. Nous cherchons pourtant à suturer notre incision, mais, dans ces conditions et devant la nécessité île finir vite, il nous paraît impossible de la mener à bien, et nous prenons le parti de réunir les deux lèvres de la plaie intestinale à la partie inférieure de l'incision de la paroi, en suluranl le reste.

(Test là un procédé lotit exceptionnel et de nécessité, et, d'ordinaire, comme nous allons le voir, l'extraction sera suivie île lu réunion de la plaie intestinale.

Dans ces obstructions par calculs biliaires — on d'une façon générale par

corps étrangers — la recherche de l'obstacle est, jusqu'à un certain point,

facilitée par ce fait de la présence d'une tumeur, d'une tumeur dure et d'un certain volume, que la main découvre à l'exploration intra-abdominale. Cette exploration n'en doit pas moins être conduite suivant les préceptes formulés plus haut, les notions générales sur le siège ordinaire des calculs ne conservant plus que la valeur d'indications assez vagues, au milieu des anses distendues. Assez souvent, une douleur localisée ou, du moins, plus intense en une zone définie du ventre, indiquera d'avance de quel côté les recherches devront être d'abord dirigées : MM. Kirmisson et Rochard (') ont montré que cette douleur et ces indices de localisation occupaient de préférence le côté droit, du ventre. Le point d'arrêt des gros calculs répond, dans la majorité des cas, à la dernière partie de l'iléon ou au voisinage de la valvule de Bauhin ('); de plus, l'anse occupée est souvent déclive et prolabée dans le bassin ou dans les fosses iliaques. Encore une fois, ce ne sont là que des données très générales, l'obstruction pouvant siéger à la partie toute supérieure de l'intestin, au duodénum (3), ou même sur le trajet des côlons et du rectum (4).

Quand on a découvert l'anse obstruée, le premier soin doit être de l'éviscérer et de l'isoler avec des compresses aseptiques, suivant la méthode constante. Rendez-vous compte tout d'abord de Y état de la paroi intestinale et de la mobilité du calcul; d'ordinaire le segment obstrué est fortement contracté sur le corps étranger et contribue à l'enclaver, par une sorte de striction spasmodique.

C'est un obstacle de plus à la mobilisation, qu'il ne faut, d'ailleurs, tenter qu'avec beaucoup de prudence. Elle ne saurait être réellement utile que dans les cas où le calcul est proche de la valvule de Bauhin : Clutton (5) découvrit ainsi une «rosse concrétion « arrêtée » au-dessus de la valvule, il réussit à lui faire franchir l'orifice et à la faire passer dans le gros intestin: cinq jours après, elle était expulsée avec les selles.

Hormis ces éventualités heureuses, ne comptez pas faire cheminer le calcul; ne cherchez pas davantage à le morceler, à V effriter, en le comprimant à travers une paroi intestinale déjà malade et que ces brutales manœuvres compromettraient singulièrement.

Incisez l'intestin, en long, au niveau de son bord convexe, sur le calcul (fig. 204), et faites la voie suffisante pour que l'extraction soit aisée,

(') Kirmisson et Rociiaiid, Arch. gén. de mêd., mars 1892.

^2) Voici, sur 55 cas réunis par Lobstûin, le siège des calculs oblitérants; ils occupaient : le duodénum, 2 fois; le jéjunum, 7 fois; la partie supérieure de l'iléon, 6 fois; la parlie inférieure de l'iléon, 10 fois; le voisinage de la valvule de Bauhin, 7 fois; le côlon et le rectum, 5 fois. (Lobstein-, Zur Casuistil; êtes Gallenstein-Ileus. Beilr. zur klin. Chir., 1895, XIII, 2, p. 590).

(3) Eventualité fort rare, du reste, puisque, aux faits de Naunyn et de Taylor, cités par Lobslein, nous ne pouvons ajouter que l'observation de Muntprolit (Soc. de chir., i juin 1897) rapportée par Jlangourd, dans sa thèse (Obstrue! ion du pylore par calculs biliaires. Thèse de doct., 1897), et celle qui ligure dans la thèse de Garin (Contribution à l'étude des complications de la lithiase biliaire. Occlusion intestinale. Thèse de doct., 1897).

(4) Il est arrivé que le calcul oblitérant fut enclavé à la parlie supérieure du rectum et qu'on put l'extraire par les voies naturelles, après dilatation anale.

(5) Clbttos, The Lancet, 1888, t. I, p. 123.

autremenl dit, dépassez toujours un peu le diamètre longitudinal du corps à extraire. Une pince le saisira et l'attirera au dehors, non pas directement, en bloc, et en distendant avec force les lèvres de la fente, mais en faisant basculer à" abord >ni de ses pôles. Ces précautions sont d'autant plus nécessaires < 1 1 1 o la paroi est souvent altérée déjà el que, par suite de celle contraction spasmodique que nous signalions huit à l'heure, elle esl peu complaisante. Si le calcul se prêtait à quelque déplacement, il sérail mê

assez souvent de lionne pratique de ramener un peu plus loin, sous nue paroi saine, qui donnerait plus de sécurité à la réunion ultérieure.

Ce ne sera, en elle!, que dans certaines conditions exceptionnelles, lorsque la paroi semble trop malade, que l'on se résoudra à fixer à la peau les bords de l'incision intestinale el à faire l'entérostomie. En règle, une fois le calcul extrait, on refermera purement cl simplement la voie d'extraction, en réunissant l'intestin à deux plans, suivant la technique déjà formulée. Si la rétraction était très accusée dans le segment désobstrué el de nature à produire, après suture, un véritable rétrécissement, on utiliserait le procédé de la réunion en losange. Ajoutons seulement que le sphacèle de l'anse nécessiterait l'application de l'un des procédés que nous étudierons dans le chapitre suivanl.

Celte obstruction par calculs peut être tenue comme une des variétés d'occlusion pour lesquelles l'intervention est, en somme, la plus simple : sur 51 cas réunis par Lobstein, il compte 12 guérisons et lit morts, statistique encore fort chargée, il est vrai, mais qui s'explique par la date. souvent très tardive, des interventions.

On suivrait naturellement la même pratique en présence d'une obstruction par entérolithes, par un paquet »l helminthes, etc.; éviscérer l'anse obstruée, l'inciser, l'évacuer, et réunir la brèche, telle sera, en règle, la formule générale de l'intervention.

Jusqu'ici nous avons supposé que l'anse étranglée, tordue, invaginée,

obstruée, avait, conservé tles caractères de vitalité suffisante, qu'elle était intacte et que sa paroi m' présentait eu aucun point de plaques gangreneuses ou trop suspectes, pour permettre la réintégration dans le ventre. La situation est autrement alarmante et difficile, lorsqu'on tombe sur mu' anse sphacélée, perforée ou non.

SPHACELE DE L'ANSE

Dans ces conditions, le parti à prendre dépendra de deux éléments : 1° de l'étendue du sphacèle; 2° de l'état général et de la résistance que le malade aura conservée. .Nous retrouverons, du reste, à propos de I étranglement herniaire, les mêmes questions, que nous esquisserons simplement ici.

SPHACELE DE L'ANSE. 555

S'agit-il d'une plaque isolée de gangrène sans perforation, au niveau de la zone de striction maxima. ou d'une perforation unique, étroite, sur une anse qui. une fois libérée et au contact de l'eau bouillie chaude, reprend de la tonicité et une couleur plus franche, on pourra se contenter d'une « réparation » locale, de l'excision de la plaque mortifiée, suivie d'une suture en losange, de l'excision des bords de la perforation, complétée par la même suture. On pourra même utiliser, dans certains cas, cette invagination, cet enfouissement de la zone suspecte, dont nous parlerons plus loin (voy. Hernies étranglées gangrenées). Ces cas-là seront, il faut bien le savoir, tout exceptionnels.

Plus souvent vous trouverez un bout d'intestin plus ou moins long perforé en plusieurs points, flasque, flétri, noirâtre, fétide dans leurs intervalles, en un mot. un segment mort, septique au premier chef, qu'on pourrait, à la rigueur, se borner à ouvrir largement, dans le sac d'une hernie étranglée, mais que, dans le ventre, il faut, de toute nécessité, réséquer.

Ce premier point n'est pas discutable et l'on ne reculera pas devant la longueur, quelquefois considérable, de 1 excision nécessaire. Là n'est pas le danger, et il est indispensable que la section porte en tissu sain, à distance suffisante de la zone gangrenée.

Tirez donc au dehors toute l'anse malade, en prenant les précautions nécessaires, s'il existe des perforations-, pour ne pas inonder la cavité péritonéale, et en jetant, au besoin, quelques pinces, quelques clamps provisoires sur les orifices: isolez avec le plus grand soin l'intestin par une épaisse garniture de compresses et menez très vite l'excision. Deux pinces longuettes, chaussées de caoutchouc, sont placées sur les bouts supérieur et inférieur « à conserver ». deux autres clamps ferment l'anse gangrenée, à quelques centimètres de là. et, entre les deux barrages, un coup de ciseaux tranche l'intestin; pour aller vite, saisissez le mésentère avec deux pinces longuettes en triangle, sectionnez-le et enlevez le tout. Le principal est de se débarrasser tout de suite de toute la portion sphacélée : vous ferez ensuite, après une détersion soigneuse du foyer, les ligatures et, s'il v a lieu, la réunion appropriée.

C'est ici que les déterminations devront varier, suivant les circonstances.

L'entérorraphie circulaire totale trouvera, il faut bien le dire, d'assez rares indications et les chiffres de mortalité qui résument toutes les statistiques, même les plus récentes, montrent bien la gravité toute spéciale, en pareille occurrence, d'une intervention de quelque durée.

Cette notion une fois bien établie, on ne saurait toutefois poser de règle immuable. S'il n'y a pas de péritonite, si l'intestin n'est

„ „ * c ' • î- i i F'G. 2i)o. — Le bouton de Murnhv.

pas perfore, si Ion est en mesure de me- ses deux moitiés séparées.

ner vite et bien la réunion intestinale, on

la pratiquera, en suivant la technique exposée ailleurs (voy. p. 215 et suiv.

Ajoutons qu'on se trouve quelquefois — lors d'invagination iléo-colique, par exemple, — on présence de deux bouts d'inégal calibre; pour en réaliser l'abouchement régulier, divers procédés sont applicables.

Tout d'abord, la distension ordinaire du liout grêle, dont on élargit encore la tranche par une section oblique, permet assez souvent d'obtenir, sans aucun artifice, une coaptation suffisante avec le bout colique.

Si la disproportion est trop accusée, on pourra réduire le diamètre du

bout trop large, en suturant ses deux lèvres sur une certai 'tendue, ou

encore en excisant , aux dépens de sa face convexe, un triangle dont les deux bords seront réunis.

Le procédé le plus sur sera de fermer complètement le « gros bout » en

Fie -Ub. — Réunion intestinale par le bouton de Hurphy (1M temps). — L'une des moitiés du bouton (In branche mâle), tonne par une pince, est introduite dans un des deux bouts intestinaux, dont la paroi ; est accolée par un fauQl tout autour du tube central.

cul-de-sac, par deux rangées de sutures qui refouleront en dedans et adosseront largement les deux parois et, ceci l'ait, à 4 ou 5 centimètres plus liant, sur sa lace latérale, de faire une incision longitudinale qui servira à l'abouchement du bout grêle (voy. Hernies étranglées gangrenées).

Le gros écueil de toutes ces opérations, c'est qu'elles demandent du li'in/is, quelque habitude qu'on puisse avoir de la chirurgie intestinale. C'esl pour cela que les divers boutons anastomotiques, dont le bouton de Murjihy (fig. '20.'» I est le type, sont peut-être appelés à rendre alors des services.

Je ne puis entrer dans l'exposé des procédés si nombreux de réunion de l'intestin « sur tuteur », ni dans la description des modèles variés de boutons('). Je me contenterai de dire que le bouton de Murphy devrait figurer dans tout arsenal

de i hirurgie d'urgence, toul en me permettant d'ajouter

1 Voy. l'étude des divers types de boutons et des autres procédés de suture» sur supports, Terrier et Baddodin, I.n suture intestinale, 1899.

SPHACÈLE DE L'ANSE.

qu'à mon sens, l'heure est passée de toutes ces méthodes mécaniques de réunion intestinale. C'est la suture qu'il faut apprendre à bien faire, c'est la suture — la méthode primitive, naturelle, simple, vraiment chirurgicale — qui donnera toujours le plus de sécurité, sans prendre beaucoup plus de temps. Sans grossir le moins du monde les accidents consécutifs à l'emploi des boutons, l'obstruction secondaire, la péritonite tardive par perforation, etc., il est erroné de croire que leur application fasse toujours gagner du temps; et puis, il faut en convenir, l'abandon d'un pareil corps étranger dans l'intestin laisse toujours une arrière-pensée. .

Pourtant leur emploi restera utile dans certaines conditions d'urgence et

Fis. 207. — Réunion intestinale par le bouton de Murphy (2° temps)

des deux moitiés du bouton.

- Rapprochement et emboîtement

entre certaines mains. Et voici comment on procédera — je prends toujours connue exemple le bouton de Murphy.

Les deux moitiés sont séparées. Montez chacune d'elles sur une pince qui servira à la maintenir pendant l'encapuchonnement.

Tout d'abord, sur chacun des deux bouts, à 5 ou 5 millimètres de la tranche, faites passer une soie, qui traverse toute l'épaisseur de la paroi en faufil. Ne le serrez pas encore : introduisez la moitié correspondante du boulon (fig. 206) et tirez alors doucement sur les deux extrémités du fil, pour plisser la paroi et l'accoler étroitement à la surface du tube central ; faites un nœud et régularisez soigneusement l'cngainement, en excisant les portions de muqueuse qui dépassent.

Répétez la même manœuvre sur l'autre bout.

Saisissez alors les deux demi-boutons, à travers la paroi, en les tenant bien exactement dans l'axe de l'intestin (fig. 207); rapprochez-les, faitesles pénétrer l'un dans l'autre (fig. 208) et emboitez-lcs à fond (fig. 209). Ce dernier temps sera malaisé, quand on a affaire à des parois intestinales

LA LAPAROTOMIE DANS L'OCCLUSIOM INTESTINAL!:.

('•puisses cl que les collerettes, insuffisamment modelées, font une grosse moue à l'extérieur; on devra veiller de près à tous ces détails avant d'assurer l'ajustement. Enfin, il est quelquefois prudent de mener on surjet

Fin. 2i)s. — Réunion intestinale par le boulon de Murpliy (5* temps). — Emboîtement progressif

îles deux moitiés.

séro-séreux au niveau du pli circulaire d'adossement des deux parois. Le bouton peut d'ailleurs servir à l'anastomose latérale tout aussi bien qu'à la réunion dans la continuité

Fig. 209. — Réunion intestinale par le bouton de Bfurphj i i' temps). — Emboîtement d fond

.1rs deux moitiés.

Quelle que soit la méthode de réunion adoptée, il n'en est pas moins vrai que, dans les cas d'extrême gravité, OÙ l'on trouve une anse perforée, et un

SPHACELE DE L'ANSE.

péritoine inondé de matières fécales et de pus, toute intervention de quelque durée doit être proscrite, et, de l'ait, la résistance vitale est encore plus profondément atteinte, en pareil cas, que dans les ruptures traumatiques de l'intestin, qui se présentent sous des aspects analogues : ici, en effet, il faut tenir compte du long empoisonnement stercorémique, qui a précédé la gangrène et la perforation de l'anse étranglée.

Allez donc au plus vite, et, la résection faite, hàtez-vous d'aboucher les deux bouts à la paroi. Telle est la formule courante : en pratique, voici comment vous la traduirez :

Les deux bouts et leur mésentère viennent d'être sectionnés; sur la coupe du mésentère, liez les vaisseaux de quelque calibre, puis enlevez les pinces d'hémostase provisoire, et réunissez les deux lèvres de la fente par un rapide surjet, que vous arrêterez au contact de l'intestin. Les deux segments sont, de la sorte, rapprochés au niveau de leur bord mésentérique : à ce niveau, réunissez-les par quelques points séro-musculaires d'adossement, et poursuivez la réunion, sur le tiers postérieur environ de leur circonférence, plus loin, si le temps ne presse pas trop; ceci fait, suturez rapidement aux lèvres de la plaie le reste de leur pourtour. C'est toujours à l'angle inférieur de l'incision abdominale que seront placés ces abouchements intestinaux. Bien entendu, on terminera l'intervention par un grand lavage du péritoine, à l'eau bouillie chaude.

Enfin l'opérateur doit être prévenu des éventualités qui peuvent se pré-

ïi' :é

Fie. 210. — Entéro-anastomose. — Les deux anses parallèles et les deux orifices en regard. AB, AB. les deux incisions longitudinales. — A, lèvre antérieure. — B, lèvre postérieure.

senter à lui, une fois le ventre ouvert. De fait, il peut rencontrer : a. une masse cancéreuse adhérente et inopérable -, b. une péritonite, péritonite par perforation ou péritonite tuberculeuse.

Erreurs de diagnostic, je le veux bien, mais, dans cette question si com-

plexe do l'iléus, il tant compter avec les erreurs, et les prévoir, pour qu'elles ne dégénèrent pas en déroutes, et qu'on soit prêt à tirer de toutes les situations le meilleur parti possible.

Donc, au lieu d'une des formes ordinaires de l'occlusion aiguë, vous trouvez un cancer, cancer de l'intestin grêle encore circonscrit et mobile, cancer de l'anse iléo-csecale, adhérent et diffusé au loin dans le mésentère, cancers du petit bassin, de la vésicule biliaire, etc., englobant et obturant telle ou telle portion de l'intestin. Que faire? Même dans les cas où la tumeur parait réunir les conditions nécessaires à une ablation relativement aisée, on ne s'y résoudra que si l'état général parait encore s'y prêter. Trop souvent, après îles accidents d'occlusion qui datent déjà de plusieurs jours, on devra « aller au plus pressé » et recourir à l'anus contre nature ou à Y entéro-anastomose . Bien entendu, aucune hésitation ne subsistera plus, en présence d'une tumeur diffuse cl adhérente.

L'anus contre nature restera, assez souvent, la seule ressource utilisable.

Fie. '211. — Entéro-anastomose.— Réunion des deux lèvres postérieures, sut l'anse relevée. AU. VB, les deux incisions longitudinales. — A, surjet d'adossement postérieur. — B, origine du surjet.

parce qu'il peut être très vite l'ait. Sans doute, lorsque l'obstacle néoplasique siège sur un segment élevé de l'intestin, et que l'entérostomie doit porter sur une des premières portions de l'intestin grêle, on fera de meilleure besogne et l'on assurera au malade une survie, en général, plus longue, en

D l Pin

anastomosant I une a Vautre ïitusc <j/ii précède cl Vanse (/ni suit le barrage cancéreux, niais c'est toujours une opération délicate et de quelque durée, et gênée encore, bus d'occlusion, par la distension du bout supérieur, ci l'abondante évacuation de maliens liquides qui suit l'incision de sa paroi Quoi qu'il en soit, la technique de l'entéro-anastomose sera la suivante: tire/, au dehors tout le segment correspondant de l'intestin, ou du moins, si la tumeur ne se laisse pas déplacer, les deux anses supérieure et infc-

SPIIACELE DE L'AKSE.

rieure, que vous devez joindre; voyez tout d'abord à quelle hauteur, sur chacune d'elles, à quelle distance du néoplasme, vous devrez faire l'abouchement, pour qu'elles s'accolent aisément l'une à l'autre, sans traction, sans conclure nocive. Protégez alors avec vos compresses toute la portion éviseérée, sauf la zone à inciser, sur le bout supérieur, et commencez par la vider : faites donc, sur sa face latérale, au point choisi, une incision longitudinale de 6 centimètres, repérez tout de suite la muqueuse avec quatre pinces de Kochcr et laissez passer le flot de matières stercorales, en le dirigeant, pour qu'il ne quitte pas la voie protégée par les compresses, en l'activant, au besoin, par quelques pressions sur le reste de l'abdomen; quand l'évacuation parait terminée, ou du moins qu'il ne sort plus rien, détergez soigneusement les lèvres de l'incision et la portion découverte de l'anse, retirez prudemment le lit de compresses souillées, recouvrez et faites

Fie. 212. — Enléro-anastomose.

Les deux lèvres postérieures sont réunies. — Réunion des (leur, lèvres antérieures.

AB, AB, les deux fentes longitudinales à aboucher. — A, ligne de réunion postérieure. — B, surjet d'adossement antérieur. — C, continuation du surjet antérieur et du surjet postérieur.

maintenir par un aide le segment intestinal supérieur que vous. venez d'ouvrir, allez chercher et amenez près de lui le segment inférieur, qu'il faut ouvrir à son tour. Sur sa face latérale, incisez-le, en long, dans la même étendue.

Vous avez dès lors devant vous les deux anses parallèles et les deux orifices en regard (fig. 210) : réunissez-les en suivant la technique indiquée à propos de l'entérorraphie circulaire totale.

Reliez d'abord les deux bords postérieurs par un surjet séro-inusculaire : ce premier surjet est le plus difficile à bien faire ; pour l'exécuter, vous pourrez relever les deux anses de bas en haut (fig. 211) : il vaudra souvent mieux procéder d'avant en arrière, et retournant en dehors, avec une pince, chacune des lèvres, faire passer l'aiguille dans leurs tuniques externes, ainsi exposées (fig. 164). Les deux extrémités de ce premier filsont conservées, en haut et en bas, et serviront tout à l'heure à compléter la suture d'adossement en avant.