L'ENTÉROSTOMIE ET L'ANUS CONTRE NATURE

Il v a lieu, je l'ai dit déjà, «le réserver une démarcation suffisante entre ces deux procédés de drainage intestinal. Quand les accidents sont nettement dus à une obstruction cancéreuse des dernières portions de l'intestin, à un cancer du rectum ou de l'S iliaque, ou encore à un néoplasme plus haut situé sur la continuité du tube digestif, mais auquel, pour des raisons diverses, l'entéro-anastomose est inapplicable, en un mot, quand l'orifice de décharge que l'on va créer sur le bout supérieur de l'intestin devra être permanent et définitif, on fera en sorte de lui donner tout de suite les caractères nécessaires à cette permanence, et, en ouvrant a la peau le boni supérieur, on cherchera à fermer, dans la mesure possible, le boni inférieur : on établira un anus contre nature, muni d'un éperon aussi complet, aussi oblitérant que possible.

Tout autres sont les indications à remplir dans l'entérostomie, dans l'opération de Nélaton.

Elle est essentiellement destinée à cirer une dérivation temporaire, une voie d'attente, qu'on fermera plus tard, ou. du moins, qu'on doit toujours tenir comme provisoire et réaliser dans ce but. C'est grâce à ces caractères et sous la réserve de cette technique spéciale que l'entérostomie, méthode de nécessité, restera une ressource précieuse, dans certaines « situations d'urgence », où la laparotomie, méthode d'élection, ne saurait être pratiquée, et cela pour des raisons qui, sans être des raisons de doctrine, n'en sont pas moins positives (milieu, défaut d'aides, d'outillage, d'expérience).

Entérostomie et anus contre nature doivent, par conséquent, figurer au nombre de ces opérations que tout médecin doit savoir faire et qu'il est, en conscience, obligé d'exécuter.

Entérostomie.

On peut être conduit à la pratiquer sur tous les segments île l'intestin sur l'S iliaque, le côlon transverse, le caecum, l'intestin grêle. En règle, on incise la paroi abdominale dans la fosse iliaque droite, et l'on saisit la première anse distendue qui se présente. Telle est la formule : l'Ile mérite d'être développée.

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Voilà un ventre uniformément ballonné, sur lequel, pour des raisons que nous avons exposées ailleurs, vous avez résolu de pratiquer d'emblée l'cntérostomie de Nélaton. Faites, dans la fosse iliaque droite, à deux doigts environ en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure , une incision curviligne, de 10 centimètres, dont le milieu réponde à cette épine; incisez la peau, la graisse, dans laquelle vous pincez quelques artériolcs (deux, en général), l'aponévrose blanche du grand oblique, et tout de suite la couche musculaire sous-jacente : incisez les muscles en plusieurs fois, doucement, jusqu'à ce que leurs fibres, rétractées, découvrent, au-dessous d'elles, la surface blanc-jaunâtre du feuillet fibreux profond.

Déposez alors le bistouri et prenez les ciseaux et la pince à disséquer : avec la pince, soulevez un pli de la toile fibreuse, sectionnez-la; quelquefois, du même coup, vous avez ouvert le péritoine et vous voyez, par le petit orifice, du liquide rougeàtre s'échapper, et apparaître la surface lisse et ronde de l'intestin; ailleurs, vous n'aurez coupé d'abord que le fascia, et il faudra pincer encore la membrane sous-jacente, le feuillet pariétal, vous assurer que le pli est bien isolé, et l'ouvrir, de la pointe des ciseaux. L'accolemcnt intime de l'intestin distendu à la face profonde de la paroi nécessite ces précautions.

Le péritoine est entrouvert, élargissez un peu l'orifice, pour que le doigt pénètre, et sur l'index gauche (la meilleure des sondes cannelées) qui refoule l'intestin et relève la paroi, poursuivez l'incision péritonéale jusqu'aux deux extrémités de votre plaie. Tout de suite amarrez les deux lèvres du péritoine par quelques pinces, et jetez une compresse aseptique sur les anses qui se présentent et cherchent à prohiber.

Profitez de votre incision pour « jeter un coup d'œil » dans le ventre ou mieux pour faire, avec le doigt, une exploration sommaire.

Le liquide qui s'échappe, l'aspect des anses vous révéleront s'il existe de la péritonite et vous fourniront quelques données sur la gravité des lésions intestinales; avec le doigt, qui s'insinue doucement dans la fosse iliaque, dans le bassin, vers le promontoire, dans la région sous-ombilicale, vous obtiendrez parfois des renseignements utiles sur la cause de l'occlusion, vous sentirez une tumeur, un paquet d'anses enroulées, etc. , et il arrivera peut-être que vous puissiez attirer l'obstacle dans la plaie iliaque, et transformer en intervention radicale une opération qui n'était entreprise qu'à titre palliatif.

N'y comptez pas, d'ailleurs, et ne perdez pas trop de temps à Cet examen intraabdominal, qui, par la voie que vous venez d'ouvrir, ne sera jamais que très incomplet. Mais il y a des chances heureuses, qu'on se reprocherait délaisser échapper, en ne consacrant pas quelques instants à cette recherche préliminaire. Je n'en citerai comme preuve qu'une observation fort curieuse d'Albarran.

Une femme de soixante-seize ans est atteinte d'une obstruction intestinale fort grave, que de nombreuses coliques hépatiques antérieures permettent de rattacher à l'enclavement d'un calcul biliaire; toujours est-il que l'épuisement est tel, que, n'osant pratiquer la laparotomie exploratrice, Albarran se résout à faire un anus contre nature dans la fosse iliaque droite, au point où

L'ENTE lUlSTO.MIE ET L'ANCS CONTRE NATURE,

siègent les douleurs.. Il pratique donc « une petite incision oblique de la paroi abdominale, et, en introduisant le doigl dans la cavité péritonéale pour attirer une des anses distendues de l'intestin, il sent à son intérieur une masse dure et volumineuse. Cette anse amenée au dehors est incisée et montre un énorme calcul, de la dimension d' un œuf de poule, qu'on extrait aussitôt ; puis suture immédiate de l'intestin et de la paroi abdominale; l'opération n'a pas duré vingt minutes ('). »

Ce qu'il faut chercher toujours et avant tout, c'est le cœcum : et il ne faut pas seulement le sentir, niais le voil. Glissez donc une compresse aseptique sous la lèvre supérieure de votre plaie, enveloppez et refoulez les anses grêles qui se pressent à la sortie, et découvrez la fosse iliaque. Le cascum est-il dilaté, c'est sa paroi que vous attirerez au dehors et sur lui que vous ferez l'entérostoniie; est-il affaissé et vide. L'obstacle siège plus haut, en un point quelconque du grêle, et, avant de prendre au hasard une des anses qui se montrent, vous

pourrez, si les conditions locales lepermettent et que le temps ne presse pas trop, chercher la fin de l'iléon, et, en dévidant, remonter jusqu'à l'obstacle.

Encore une fois, ne vous attende/.

pas à pouvoir mener à bien pareille besogne, et n'insistez pas. Cette laparotomie d'occasion, par une mauvaise voie, deviendrait aisément beaucoup plus dangereuse que l'incision médiane franche, que vous n'avez pas voulu faire. Donc profitez d'un hasard inespéré, s'il se présente; sinon, prenez une des anses grêles distendues que vous avez sous la main.

Attirez-la à la partie moyenne de votre plaie, pendant que, de chaque côté, un gros tampon moulé ou une compresse retiennent le reste de l'intestin et font « place nette ».

Vous allez d'abord fixer à la paroi une petite zone de ."*> centimètres de diamètre, [irise sur la l'ace convexe de l'intestin, vous ouvrirez ensuite cette ampoule, et vous en réunirez les bords à la peau; vous aurez créé

de la sorte un orifice intestinal (droit, sans coudure, sans éperon.

Passez donc les anses fixatrices, à la soie fine, de la façon suivante :

chaque lil est mené d'abord en long dans l'épaisseur de la tunique muscu-

(') In thèse de Garin, citée |>his haut, observ. II. p. "i.

Fig. 213. — Entérostomie. — L'ampoule intestinale est attirée au dehors et lixé*e à la paroi.

I\ peau. — M, couche musculo-aponévrotique. ï, anses fixatrices. — 1, ampoule intestinale.

ENTEROSTOMIE.

laire, sur 1 centimètre environ: c'est la partie moyenne de l'anse; puis l'aiguille traverse, sur l'une ou l'autre lèvre de la plaie, l'aponévrose, la couche musculaire, le péritoine, et ramène au dehors les deux chefs, cpii sont réunis et noués sur l'aponévrose. Chacune des anses est ainsi passée en trois temps, mais l'on retrouve en sécurité les quelques instants de plus que la manœuvre, ainsi conduite, exigera.

Quatre points suffisent, en général (fig. 213); six points seront préférables : deux à droite, deux à gauche, et deux points transversaux , commis sur aux, en haut et en bas.

J'ai à peine besoin de dire que la traversée des fds dans l'épaisseur de a paroi intestinale demande beaucoup de soin, une aiguille "qui pique bien et « n'accroche » pas, un fil très fin, qui soit parfaitement libre dans le chas de l'aiguille, et que l'on mène bien parallèlement aux tuniques.

Quand le segment de paroi intestinale est bien fixé, le reste de l'opération devient fort simple, et se termine vite. Réunissez d'abord, en haut et en bas, les plans profonds de l'incision, par des points séparés ou mieux un surjet; suturez aussi les extrémités de la plaie cutanée. Alors seulement, ouvrez l'intestin, au bistouri ou aux ciseaux, après avoir disposé des compresses tout autour : laissez passer le premier flux de matières et de gaz, épongez, et, relevant avec une pince les deux lèvres de la

fente intestinale, suturez-les purement et simplement, à points séparés, aux lèvres cutanées; à droite et à gauche, faites mi point commissural tel qu'il est représenté figure 214.

Fig. 21-1. — Entérostomie. — L'anse est ouverte; fixation de la muqueuse à la peau; point commissural.

G, graisse. — M, couche nutsculo-aponévrotique. A. intestin ouvert.

L'opération est finie : pas de drain, pas de canule dans l'orifice intestinal; laissez couler le contenu et aidez l'évacuation par des pressions modérées sur l'abdomen. Ne vous attendez pas à voir toujours se faire une débâcle immédiate : l'intestin a perdu sa contractilité, et le drainage est d'abord tout mécanique, si je puis dire; ce sera souvent dans les heures qui suivent, et à mesure que la tonicité renaîtra, que l'écoulement deviendra considérable. Une bonne pratique consiste à recouvrir tout de suite les deux moitiés de la plaie réunie avec une plaque de gaze collodionnée, qui la protégera, au