LENTEROSTOMIE KT L'ANUS CONTRE NATURE

moins dans une certaine mesure, du contact des matières. Je n'insiste pas sur les soins de propreté ininutieuse qui deviennent ensuite indispensables.

Diverses éventualités se produisent, quand le malade survit :

A. Le cours normal des inaltérés ne se rétablit pas, el l'examen du ventre, une (ois tombés les phénomènes graves d'occlusion, montre qu'il s'agit d'un obstacle incurable, la voir de drainage artificiel reste définitive.

lî. Le cours normal des matières ne se rétabli! pas, mais il devient possible, par une intervention secondaire, de lever ou de supprimer l'obstacle. et l'on supprime, en même temps ou dans une séance ultérieure, la fistule intestino-cutanée.

C. Au liout de quelques jours, les selles reparaissent, la défécation par l'anus redevient déplus en plus abondante et l'ori/ice d'enlérostomie donne passage, en général, à une proportion de matières de moins en moins considérable : il arrive qu'il se ferme seul, niais le plus souvent, il tant recourir à une opération secondaire, du reste fort simple, el qui réussit souvent d'emblée, lorsqu'elle est correctement faite.

Anus contre nature.

Il peut être pratiqué, lui aussi, sur un segment quelconque de l'intestin; le lieu d'élection est l'S iliaque et l'incision pratiquée dans la fosse iliaque gauche.

dette incision sera symétrique de celle que nous avons indiquée tout à l'heure, c'est-à-dire longue d'une dizaine de centimètres, curviligne, et menée à deux doigts environ en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. La traversée de la paroi exigera les mêmes précautions.

Une fois dans le ventre, on fera bien de commencer toujours par un examen sommaire de la cavité, ou du moins de la zone qui en est devenue accessible; puis on cherchera VS iliaque.

Je dis: on cherchera; s'il arrive, en effet, que l'S iliaque distendue se présente d'elle-même entre les lèvres de la plaie, le l'ail n'a rien de constant, surtout lors de phénomènes très accusés d'occlusion : ce sont alors des anses grêles ipii apparaissent d'abord, cl qu'il faut refouler el écarter sous une compresse, pour découvrir el amener au dehors l'.S iliaque et pratiquer l'anus artificiel aussi bas que possible.

Verncuil l'a enseigné depuis longtemps : quand on ne trouve pas l'S iliaque dès l'ouverture du ventre, c'est endedans, vers la symphyse sacro-iliaque, vers le promontoire, qu'on devra la chercher. On la reconnaîtra à ses bosselures, à ses bandes longitudinales, aux appendices épiploïques cjraisseux appeudus à sa paroi.

Saisissez-la donc doucement entre les doigts el attirez-la au dehors-, quelquefois elle est adhérente et fixée par un néoplasme diffus, el l'on devra remonter un peu plus haut pour trouver une portion saine el mobilisable. De toute façon, quand on l'a découverte, il faut s'assurer, de l'oeil et du doigt, que sa

ASl'S CONTRE NATURE.

paroi est encore intacte, dans la zone que Ion a choisie pour créer la voie artificielle.

I. Procédé en deux temps ('). — Si la situation ne parait pas trop pressante et qu'il n'y ait pas d'urgence absolue à donner tout de suite issue au contenu intestinal, le procédé le plus simple sera le suivant : attirez hors de la plaie une anse complète: faites pénétrer, au travers de son mésentère, une tige stérilisée quelconque, un bout desonde aseptique, une baguette de verre, etc.. qui. croisant le grand axe de la plaie, s'appuie sur ses deux berges et forme chevalet i iig. 21a i : réduisez un peu les deux bouts, distendus et proéminents, de l'anse herniée et rétrécissez la plaie à ses extrémités par un ou deux points, si vous avez tenu à la faire d'abord assez large pour permettre une exploration intra-ahdominale préliminaire.

Fig. 215. Ftc. 216.

Fig. 21o. — Anus artificiel, procédé en deux temps. — L'anse éviscérée est maintenue sur un bout de

sonde aseptique.

I. S iliaque [bosselures, bandelettes, appendices épîplotques). — D, bout de sonde aseptique passée dans

le méso-côlon. — S. péritoine pariétal. — P. incision de la paroi.

Fig. 216. — Anus artificiel, en un temps. — Passage des anses transversales fixatrices. (I.) I. S iliaque. — A. aiguille chargeant en faufil la tunique musculaire de l'intestin. — P. péritoine pariétal. — M. muscles de la paroi.

Tout est fini; faites un pansement aseptique, et. au bout de quarante-huit heures, vous pourrez exciser, au thermo-cautère, sur la face convexe de la portion éoiscérée, une calotte de paroi. Assez souvent, dans les formes chroniques, à la suite de cette simple fixation de l'anse au dehors, on observe une

1 Procédé de Uaydl-Reclus.

I/ESTEItOSToMIE ET I.AM'S CONTRE NATURE.

sédation marquée dos accidentsC), et qui permet d'attendre, avant de c -

pléter l'intervention, que les adhérences assurent une garantie suffisante.

Celle nécessité de l'ouverture plus ou moins retardée de l'intestin est «le nature à restreindre notablement les applications tle ce procédé en deux

temps à la chirurgie d'urgence. D'ordinaire, quand l'obstruction est c -

plète et la stercorémie menaçante, il faut ouvrir une voie immédiate aux matières stercorales accumulées, et la méthode de choix sera la suivante.

II. Procédé en un temps. — Faites l'incision iliaque gauche, c ne

tout à l'heure ; repérez le péritoine avec des pinces, cherchez l'S iliaque, et,

celte fois encore, attirez dans In plaie une anse complète. Vins allez la réunir, par une couronne de P points en anse, au péritoine pariétal, et, au niveau de sa partie . moyenne, vos sutures l i* jsSS^V seront menées très

|J\ / ^^^ ? l"'('s ''l' l'attache mésocolique, à 1 centimètre tout au plus du "M bord adhérent; de la -P socle, vous constituez •^•^^ïï ^T // "" éperon très large,

A*\ ■ if une manière d'oper-

*>f4 X culc qui barrera le

passage dans le boni inférieur i ').

Vous pouvez conduire vos lils perpen-

F10. 217. — Anus arlitu'iol on un teni|i>. — l'a~ai:o .1. ■* ,in<.-- t ,, «

transversales tlvalriccs. (II.) tliciildiri'iili'iil Ù I ill-

I'. péritoine pariétal. — I. .S iliaque. — F, lil passé, en travers, dans la testlîl et ClUX lei'l'i's tunique musculaire de l'intestin (l'aiguille traverse tout..' la paroi el le ,;(, ;.. nnroi et la tecbramëne au dehors). — M, muscles de la paroi. — c.. peau. '

nique en sera peutêtre facilitée; mais ces anses verticales ont la plus grande tendance à « couper », pour peu que vous les serriez; tle plus, Paccolement inteslinopariétal n'est jamais continu et régulier.

Il vaut mieux, à ce double point de vue. l'aire des anses transversales,

'; Mans certains cas de pseudo-iléus, cette éviscêration pure et simple a été suivie a uno brusque cessati tes accidents el d'une rapide débâcle. J'enaicilé "i\ exemple.

- le parle ici, bien entendu, de ces cas ou les caractères roc us de l'obstacle néoplasme

inopérable, etc. commandent la création d'un anus contre nature définitif. Autrement, on devra

toujours pratiquer la colostomic mit le type de l'entérosl ie plus haul décrite, c'est-à-dire fixer

:'i la paroi une portion relativement étroite </<• lu circonférence intestinale el ouvrir une »

suffisante an drainage, mais susceptible tir se prêter ii »»<• réparation ultérieure faille.

dont la partie moyenne chemine dans l'épaisseur de la tunique musculaire de l'intestin, et dont les deux chefs, après avoir traversé toute la paroi, viennent se nouer sous l'aponévrose (fig. 210 et 217).

Ceci fait, la réunion de la plaie est complétée, s'il y a lieu, à ses deux extrémités, puis l'anse est ouverte en long, au bistouri ou au thermo-cautère, ou même l'on excise un segment ovalaire de paroi, au niveau de la face convexe proéminente, et les bords de l'ouverture sont immédiatement réunis à la peau par quelques points de suture au catgut. Naturellement, aucun tube quelconque n'est laissé clans l'intestin.

Enfin, l'on devra se garder de faire trop large l'anus contre nature : ces dimensions exagérées ne sont nullement nécessaires au drainage régulier des matières et elles exposent singulièrement aux accidents ultérieurs du prolapsus.

Il est peu de maladies dont l'histoire soit étayée, à l'heure actuelle, sur des travaux plus nombreux, sur une observation plus vaste : pathogénie, anatomie pathologique, formes cliniques, tout a été décrit, étudié, discuté, ce qui ne veut pas dire que tout soit encore connu. Les dernières résistances médicales, appuyées sur la vieille doctrine de la typhlite, ont fini par céder en partie, et aujourd'hui, par un revirement un peu déroutant en apparence, c'est un médecin éminent qui se fait le promoteur passionné et intransigeant de l'opération hâtive, alors qu'un grand nombre de chirurgiens établissent des catégories, posent des limites et réservent l'intervention immédiate à certaines formes déterminées (').

Qu'il y ait un bénéfice considérable, quand l'évolution de la maladie s'y prête, à savoir attendre, pour opérer « à froid », je n'ai nulle intention de le contester, instruit, non seulement par ce que j'ai lu et entendu, mais par le grand nombre de faits que j'ai observés moi-même; mais je me demande ce que doivent penser ceux qui n'ont point l'expérience quasi journalière de l'appendicite, ceux qui manquent du temps et des éléments nécessaires pour aller au fond des discussions et des doctrines. Ce qu'ils pensent, plusieurs d'entre eux me l'ont dit : « Aujourd'hui, vous autres chirurgiens, vous n'opérez plus l'appendicite aiguë, vous attendez- qu'elle se refroidisse ». Attendre que l'appendicite se refroidisse, la formule, bien interprétée, peut être excellente : je dis qu'appliquée dans un sens général et simpliste, elle peut devenir aussi périlleuse que l'ancienne théorie de la typhlite.

C'est donc à une analyse éclairée et soigneuse des faits qu'il faut, ici encore, demander les indications, tout en posant d'emblée ce principe, à

(') Kous n'avons pas besoin de rappeler les longues discussions de l'Académie de médecine et de la Société de chirurgie, qui viennent à peine de finir.

notre sens, immuable : toute appendicite doit être opérée ('); la date seule de cette opération pourra varier : on la fera d'urgence dans le plus grand nombre de cas; on la fera plus tard, à froid, dans quelques-uns.

Fidèle à notre méthode, nous ne chercherons pas à accumuler les statistiques, ni à tracer des cadres à étiquettes sonores et toujours plus ou moins schématiques; nous présenterons des exemples et, en lace de la réalité, en face de notre responsabilité, nous nous demanderons ce qu'il faut l'aire.

I. Une jeune fille de dix-neuf ans. vigoureuse et de belle apparence, est prise, le jeudi 19 niais 1896, d'une vive douleur dans la lusse iliaque droite. Elle est forcée de s'aliter; les douleurs ne s'atténuent pas. et, durant les dix jours qui suivent, on lui administre, sans grand résultat, plusieurs purgations(!). Le 24, elle commence à vomir, et le '2ti les vomissements sont devenus nettement porracés. Ou la transporte à l'hôpital, et voici dans quel état nous la trouvons.

I.a température est de i()","> dans le vagin, le pouls à 1.1(1, bien frappé pourtant : le faciès pâle, souffrant, niais sans être grippé. Le ventre est sensible! sur toute sa surface; il est très douloureux dans la fosse iliaque droite: à ce niveau, malgré la résistance de la paroi, le palper reconnaît sans peine une très grosse masse tendue, maie, fluctuante, qui remplit toute la région, remonte jusqu'à trois travers de doigt au-dessus de l'épine iliaque antérosupérieure et se prolonge en dedans jusqu'au bord du droit. Tout à l'heure, sous l'anesthésie, nous verrons celte masse se dessiner en relief à la paroi abdominale. Dès maintenant, il est manifeste que la fosse iliaque est le siège d'une volumineuse collection. Par le loucher rectal, on retrouve, en haut et à droite, de la douleur, de l'empâtement, je dirais volontiers de la lluctuation, si l'exploration, trop pénible, ne devait être fort brève et incomplète. Par h' toucher vaginal, alors que l'utérus est mobile et qu'il n'y a. du reste, aucun antécédent pelvien, on constate aussi, au fond du cul-de-sac droit, de l'empâtement et de la douleur.

Voilà, s'il en fut, une situation nette, et. j'ajouterai, des indications pressantes. La présence d'une collection iliaque, la fièvre, les signes de réaction péritonéale, rien ne manque, et tout concorde à imposer une intervention immédiate, et déjà tardive, en réalité, si l'on sonne h In date initiale des accidents et au volume de l'abcès.

L'incision iliaque est donc pratiquée, séance tenante, sous l'éther : la paroi sectionnée, nous rencontrons d'abord une nappe d'épiploon épaissi et adhérent ; en la soulevant, nous donnons issue à un Ilot de pus fétide, et notre doigt pénètre dans une cavité considérable, qui descend dans l'excavation et se continue, derrière l'utérus, jusqu'au fond du cul-de-sac de Douglas : il s'écoule une quantité de pus qu'on peut évaluer sans exagération à

1 Sur ce point, tout au moins, L'opinion chirurgicale parait unanime.

- nu m' saurait trop in^icr sur les méfaits des purgatifs, administrés 'tin-- ces conditions. Que il»1 fois des appendicites, d'allures bénignes, ne se sont-elles pas brascrucmenl aggravées à la suite de cette malencontreuse ri irratioi Ile médication!

un litre. Quand la poche est évacuée et détergée aux tampons, nous découvrons, en dehors et en arrière du caecum, Y appendice, gros, noirci Ire, perforé à son extrémité : on le décortique doucement, on le dégage de haut en bas, et. après ligature à la hase, on le sectionne au thermo-cautère. L'opération est terminée par un drainage avec un gros drain enveloppé de gaze iodoformée et par la réunion très incomplète de la plaie à ses deux extrémités. — La malade guérit après une assez longue suppuration de la poche, qui. n'était que trop explicable par ses dimensions anormales et le retard de l'intervention.

Dans les faits de ce type, toutes les indications sont réunies, et le devoir strict [du médecin est d'ouvrir ou de faire ouvrir la collection purulente, non pas le lendemain, mais tout de suite, dans les heures qui vont suivre.

Ailleurs, vous vous trouvez en présence de réactions générales moins pressantes; mais vous constatez encore avec netteté une collection fluctuante et, sur ce seul indice, votre conduite devra être la même.

Une jeune fille de vingt et un ans, sans aucun antécédent morbide, est prise brusquement, le 5 novembre 1896, d'un point de côté dans la fosse iliaque droite. Elle a un peu de fièvre dans les premiers jours, quelques vomissements alimentaires, une constipation opiniâtre; pourtant, la crise est peu bruyante et, quand nous la voyons, le 9 novembre, l'état général est satisfaisant; la température ne dépasse pas 58°, le pouls est à 110; pas de vomissements; le ventre n'est pas ballonné, mais il reste très douloureux dans la fosse iliaque droite, et, à ce niveau, on sent avec une grande netteté une masse arrondie, grosse comme une mandarine, manifestement fluctuante. La collection purulente n'est pas douteuse. L'incision iliaque est pratiquée : on tombe dans un gros abcès fétide, qui se prolonge en bas jusqu'à la hauteur de la branche horizontale du pubis ; dans le pus, nous trouvons un corps étranger allongé, cylindrique, formé de matières stercorales durcies. Nous ne voyons aucune trace de l'appendice, et nous restons très prudent dans' nos recherches, pour ne pas rompre les adhérences et ouvrir dans le péritoine la cavité, qui parait complètement fermée. Drainage, réunion partielle. Un mois après, la malade était guérie.

Sans doute, le danger est moins menaçant dans ces formes de suppuration bien enkystée et qui ne provoquent autour d'elles que des réactions bénignes. Mais le lendemain n'en reste pas moins toujours incertain : en ouvrant ces abcès, en les ouvrant tout de suite, on obéit simplement à un précepte très salutaire et très sage de chirurgie générale. Du reste, ne vous fiez pas à ces accalmies, à cette évolution atténuée et trompeuse : le foyer infectieux se diffuse silencieusement, et vous trouverez toujours des lésions beaucoup plus graves que vous ne les aviez soupçonnées.

Donc, voici une première règle établie — et les exemples pourraient être multipliés sans fin — dès que vous constatez une collection fluctuante dans la fosse iliaque droite, avec ce début brusque et cette douleur localisée qui signalent l'appendicite, opérez, et opérez tout de suite.

.Mais la fluctuation csl loin d'être toujours nette, el souvent ce sera, non pas une collection fluctuante, mais une grosse masse empâtée et douloureuse, que vous sentirez dans la lusse iliaque.

II. lu homme de vingt-huit ans ressent une vive douleur dans le côté droit ii ventre en sautant à cheval. La douleur persiste el s'accenlue. des vomissements surviennent, el nous le trouvons, trois juins ;i|>rès. le I (I mars 1 898, dans l'état suivant : il esl pâle, le faciès grippé, le pouls petit; la température est de 38°; le ventre esl excavé : à la palpât ion, la douleur esl très vive dans la fosse iliaque droite et spécialement à égale distance de l'épine iliaque

el de I bilic, au point de Mac-Burney. La fosse iliaque est occupée par une

masse empâtée, presque dure, qui figureun boudin volumineux. .Nous l'opérons séance tenante : c'est le c;ecuni qui apparaît d'abord dans la pluie: en le décollant d'avant en arrière, nous ouvrons une vaste collection purulente rétro-caecale, au milieu de laquelle l'appendice, gangrené et perforé en plusieurs points, est découvert, dissocié et réséqué. Drainage. Guérison.

Autre cas beaucoup plus bénin d'apparence, mais où le volui le la masse

péri-cœcale n'en témoignait pas moins de l'existence d'un abcès el de l'urgence de l'opération. Il s'agit d'un jeune homme de vingt-cinq ans qui, le 4 mars 1896, esl pris d'un frisson et d'une douleur modelée, mais brusque, dans la fosse iliaque droite. Il vomit ce jour-là; il n'a pas vomi depuis; mais les douleurs ont continué, sans que la température dépassât 38°.Nous le voyons le I i mars : le ventre n'est pas ballonné; il existe une douleur très vive au puinl de Mac-Burney, et dans la fosse iliaque, le palper révèle une masse épaisse, figurant une voussure oblique de deux travers de doigt de large environ, voussure empâtée, de consistance inégale, mais nullement fluctuante. Incision iliaque : sous une épaisse couche d'épiploon et de fausses

inembn s, nous ouvrons une collection purulente, au fond de Inquelle

l'appendice, gros, épais, ulcéré à sa pointe, est retrouvé, isolé et excisé. Drainage. Le 21 avril, le malade sortait, guéri, de l'hôpital.

démarquez que le volume de la masse perceptible — et je parle des faits où la résistance de la paroi gêne relativement peu la palpation — n'indique pas, de façon précise, le volume de la collection purulente profonde: autrement dit, lorsque vous ne constatez, dans la fosse iliaque, qu'un boudin relativement peu épais, vous ne devez nullement en conclure qu'il n'y a pas de pus, et beaucoup de pus. Il sul'lit de rappeler les abcès rétrocaecaux, sous-caecaux, intra-cœcaux, dont nous reparlerons plus loin.

Exemple : Un homme est pris, le lundi, à minuit, d'une douleur brusque dans la fosse iliaque droite (et il faut bien que je répète toujours ce préambule de la douleur iliaque brusque, puisque je le trouve noté dans la plupart de mes observations) ('); le mardi, il l'ait venir le médecin, qui dia-

' De l'avis universel, c'csl là nu signe de premier ordre, cl même lorsqu'il ne revêl pas ce caractère de netteté, une analyse soigneuse permet, en général, de retrouver dans les premières heures, cette douleur spéciale. Parfois elle se diffuse rapi lement, devient prédominante ;'i gauche ou i"> se localise i> la région èpigastrique.

gnostique une appendicite et applique des compresses glacées sur le ventre; le mercredi et le jeudi, il vomit. Le vendredi soir, on le transporte à l'hôpital : la température est de 58°, 6, les vomissements sont porracés; le ventre est peu ballonné; dans la fosse iliaque on ne sent qu'wn cordon dur, peu épais et douloureux. On l'opère : on trouve, derrière le caecum, une large poche pleine de pus fétide, qui se diffuse, en dedans, sans limites, dans la grande cavité péritonéale ; l'appendice sphacélé se présente sans la moindre difficulté : on le résèque, on évacue la collection, on déterge soigneusement toute la région ambiante, on draine profondément. Malgré tout, sans nouvelles réactions péritonéales, le malade s'éteint dans la nuit suivante. Il était trop tard, et ce médiocre empâtement, qui, combiné à l'atténuation des accidents initiaux, avait donné le change dans les premiers jours, n'en cachait pas moins un volumineux foyer septique, envahissant, diffus, qui avait fini par trouver voie dans la grande cavité péritonéale.

Cette décevante bénignité des premiers jours et ces aggravations soudaines sont fréquentes dans l'histoire de l'appendicite : on n'insistera jamais trop sur les terribles responsabilités qu'elles créent au praticien.

Je conclurai donc encore : lorsque vous avez posé le diagnostic d'appendicite et que vous sentez dans la fosse iliaque une masse épaisse, empâtée, douloureuse, les accidents généraux fussent-ils très peu pressants, opérez, opérez tout de suite. Encore une fois, vous serez étonnés et effrayés, presque toujours, des lésions que vous découvrirez dans la profondeur et de leur contraste avec les résultats de l'exploration externe.

III. Jusqu'ici, nous n'avons étudié que les faits où l'examen physique est nettement positif, où la fosse iliaque est occupée par une collection fluctuante ou par une masse, un boudin d'épaisseur variable, empâté, compact, douloureux et qui témoigne de la suppuration péri-appendiculaire. Dans un autre type de faits, et ils sont nombreux, et ils comptent souvent parmi les plus graves, le palper ne vous révélera rien de tel, et l'urgence d'une détermination n'en sera souvent que plus immédiate.

Une petite fille de treize ans est prise brusquement le dimanche, après déjeuner, d'une vive douleur dans le ventre, à droite; elle se couche, elle vomit un peu, et quelques heures après, le médecin appelé constate un point douloureux très net dans la fosse iliaque droite, un peu d'endolorissement du ventre, une température de 58". L'état local et général reste à peu près stationnaire le lendemain, mais, le soir, le thermomètre marque 59°, le ventre est un peu ballonné, il n'y a pas de vomissements. La nuit est agitée. Le mardi matin, la température est à 58°, toujours pas de vomissements, mais le pouls est à- 125, le faciès un peu tiré et anxieux, le ventre météorisé, très sensible sur toute sa surface : dans la fosse iliaque droite, la palpation est d'abord très difficile, car, au moindre contact, la pai'oi se contracte, durcit et se tend; pourtant, en procédant avec lenteur, on arrive à affaisser la paroi : on ne sent rien, qu'une tension vague; la percussion décèle à peine une légère diminution de sonorité. Au point de Mac Burney, la douleur cuiiiurgie d'urgence. 23

est extrêmement vive, et, bien que la pression soit pénible sur tout le ventre, c'est toujours à ce niveau précis qu'elle devienl intolérable.

L'opération est décidée et pratiquée d'urgence, quelques heures après : sous le chloroforme le palper iliaque ne fournitpas plus de renseignements, on ne trouve pas de collection, pas de masse, à peine quelque trace d'empâtement, tout en dehors, .l'incise la paroi et le péritoine : il s'écoule environ trois cuillerées à bouche de liquide louche, et je tombe sur la l'ace externe du caecum; en arrière, je sens et je découvre l'appendice, encapuchonné de fausses membranes jaunâtres, au milieu desquelles est répandu un peu de pus : je le décolle, je l'extrais et je le résèque à sa hase, au thermo-cautère, après ligature au catgut. Il est sphacélé et perforé à son extrémité, .l'explore ensuite la cavité latéro-csecale : elle est tapissée d'une fausse membrane puriforme, et nulle part elle n'est fermée; sur le caecum, sur les anses (jrêles voisines, je retrouve les mêmes fausses membranes, que je décolle prudemment avec des tampons : la paroi caecale parait très friable, elle saigne sous le frottement, et je ne puis pousser jusqu'au bout la décortication de l'enduit puriforme, pour ne pas entamer et affaiblir les (uniques de l'intestin. Pourtant, quoiqu'il n'y ait pas d'adhérences el pas de limitation, le loyer septuple ne parait pas s'étendre encore loin de la région iliaque. Un drain est laissé, en dehors du caecum, et la plaie partiellement réunie.

Bien qu'il n'y eût pas d'accidents péritonitiques proprement dits, pas de vomissements, l'état infectieux resta inquiétant pendant trois jours, et les abondantes injections sous-cutanées de sérum artificiel nous rendirent cette fois encore les meilleurs services. A partir du quatrième jour, tous les accidents cessèrent, et la guérison s'acheva sans incidents.

Ici, donc, l'urgence d'une opération nous parut ressortir de ces trois éléments combinés : la fièvre, la douleur iliaque et la défense de la paroi, les indices d'infection générale, fréquence du pouls, faciès, anxiété. Il n'y avait pas de masse appréciable dans la l'osse iliaque, il n'y avait pas de vomissements, et la lièvre n'atteignait pas des limites extrêmes, el pourtant l'infection péritonéale était en voie de généralisation, et, si I on eut remis au lendemain, au soir même, l'intervention, il eut peut-être été trop laid.

Il est peu de cas où l'initiative chirurgicale soit plus bienfaisante que dans ces formes septuples (le l'appendicite : en pratique nous devons nous conduire, devant elles, comme devant une péritonite par perforation.

Ce que l'on gagne à l'expectation soi-disant armée, des exemples, hélas! trop nombreux, nous l'ont démontré.

.le lus appelé, il y a quelques années, auprès d'un vigoureux jeune homme, qui était au quatrième jour d'une appendicite. Le début avait été classique : douleur dans la fosse iliaque droite, vomissements alimentaires et bilieux, constipation, fréquence du pouls, etc.; on ne sentait rien dans la fosse iliaque, le ventre n'était pas ballonné : on avait cru, sur ces indices, devoir attendre, et la vessie de glace, les sangsues et même le vésicatoire été successivement appliqués. Le ventre était resté rétracté, les

avaien

vomissements sans caractère net, la température peu élevée (37, "5-08") : or, quand je vis ce pauvre garçon, il était mourant, les extrémités froides, le pouls incomptable, la respiration courte et faible, et la peau déjà couverte de ces plaques bleuâtres, toujours de lugubre présage. Toute tentative eût été inutile : il succomba deux heures après.

Un homme de vingt-six ans est apporté à l'hôpital Beaujon le 21 juillet 1890. Il n'a jamais été malade. Le 18, il ressent une douleur dans la fosse iliaque droite, il vomit, et les vomissements, d'abord bilieux, deviennent verdàtres : pendant trois jours, malgré les purgatifs et les potions, l'état s'aggrave de plus en plus; à son entrée, il est sous le coup d'une infection profonde : on fait l'incision iliaque, on ouvre sans peine une petite collection latéro-ca'cale. on trouve tout de suite et l'on résèque l'appendice gangrené : le foyer est bordé en dedans, par des anses grêles recouvertes de fausses membranes jaunâtres : on le déterge aussi soigneusement que possible, on draine. L'infection persiste : deux jours après, le malade succombe. Remarquez bien qu'il n'y avait pas de péritonite généralisée, au sens propre du mot, pas de pus dans la grande cavité, pas de liquide sale, pas de fausses membranes, en dehors des anses voisines de la fosse iliaque (').

Ailleurs, c'est la péritonite généralisée qui se constitue plus ou moins insidieusement, et qu'on trouve établie dans la place, lors des opérations tardives.

Que de fois m'est-il arrivé, dans la chirurgie d'urgence des hôpitaux, de rencontrer, à l'incision iliaque, ce liquide brunâtre, louche, sale, qui baigne les anses intestinales, à peine agglutinées, et qui traduit la forme la plus maligne de l'infection péritonéalc, ou encore, à l'ouverture du ventre, de voir l'intestin recouvert de fausses membranes puriformes, et de faire jaillir des Ilots de pus, après la rupture de quelques adhérences, de toute la grande cavité, péritonite purulente diffuse, autre variété, qui ne laisse pas toujours perdre tout espoir, comme nous le verrons. Appendicites au cinquième, sixième, onzième jour quelquefois, appendicites à début brusque, mais d'allures trompeuses, sans réactions bruyantes, sans fièvre élevée, sans vomissements, au moins durant les premiers jours, et dont l'insidieuse évolution donne le change et fait croire à une bénignité réelle, aune sédation positive.

C'est là le terrible danger de certaines formes septiques, qui ne se révèlent ce qu'elles sont qu'au bout de quelques jours. Et, sans chercher ailleurs nies exemples, je veux rappeler deux faits de ce genre, où je nie suis laissé tromper, où j'ai cru devoir attendre, pour opérer, des indications plus nettes, où ce retard a été responsable de la terminaison fatale.

Une jeune fille de vingt-deux ans nous est amenée, souffrant, depuis deux jours, dans la fosse iliaque droite : la douleur a débuté brusquement, mais elle s'est notablement atténuée, et quoique très nette encore au point de Mac Burncy, elle est loin d'avoir l'acuité que l'on constate ordinairement; il

(*) Ces ftiils rentrent dans le cadre des appendicites hyperloxiques étudiées par le professeur DieulafoY. (La toxicité de l'appendicite. Clinique de l'Hûlcl-Dieu. 1897-^1898, p. 554).

y a eu quelques vomissements bilieux, le ventre esl un peu gros, mais dépressible, et la sensibilité ne se retrouve que dans la région iliaque droite : à ce niveau, la paroi se défend, tout en permettant, quand on insiste, un palper profond, qui ne découvre aucune tuméfaction appréciable. Le pouls est à 110. bien frappé, la température à 38°, le faciès coloré, la parole très facile, tout à l'ait normale, e1 notre malade nous raconte sans aucune fatigue ce qui s'est passé depuis deux jours. Nous restons un certain temps auprès d'elle, nuire impression reste satisfaisante. C'était le soir, à dix heures : nous taisons donner de l'opium et appliquer de la glace sur le ventre, et nous attendons au lendemain.

Le lendemain, à huit heures et demie, la situation a changé; le ventre e-t plus ballonné, plus sensible, le poids fréquent, les traits tirés. Nous opérons séance tenante : nous trouvons un appendice perfore, un foyer mal limite, des fausses membranes sur les anses grêles raisinés, du liquide lanelie dans le rentre. Malgré tons nos efforts, la malade meurt dans la nuit.

Autre l'ait : c'est un homme de trente ans, cette fois, qui entre avec des phénomènes d'obstruction incomplète, et qu'un grand lavement, suivi de débâcle, soulage d'abord beaucoup; pourtant il continue de souffrir du ventre, surtout dans la fosse iliaque droite, le ballonnement persiste, le faciès reste un peu altéré. On opère au bout de trente-six heures : là encore, on découvre un appendice perforé, nn foyer de contenu sale, brunâtre et fétide, sans limites nettes du côté de la grande cavité. Malgré le lavage et les injections de sérum, le malade, qui parait d'abord se relever, finit parsuccomber deux jours après.

Il tant retenir des cas de ce genre — et l'observation en est fréquente — (pie le doute doit toujours être inscrit aux indications de l'opération immédiate. Après un soigneux examen de votre lade, si vous

hésitez, si la l'orme ne vous semble pas franchement bénigne, ne vous abstenez pas. n'attendez pas un plu- ample informé, qui se traduira trop souvent par une infection plus profonde, opérez. N'attendez pas le vomissement porracé, ne vous liez pas à la température, qui reste souvent peu élevée : si le ventre reste ballonné et sensible, si le pouls est fréquent ou affaiblit1), si le faciès est altéré, vous n'avez que faire d'autres indications : celles-là ne sont que trop pressantes.

.Nous aurons à parler plus lard de ces formes insidieuses, ambulantes même, de la péritonite diffuse. J'ai ouvert le ventre à une femme d'une quarantaine d'années, qui, deux heures avant, était venue, à pied, à l'hôpital, se plaignant simplement de coliques et de constipation, et qu'on avait dirigée sur un service de médecine : il fallut parlementer longuement pour la décider à l'intervention; il y avait une péritonite suppurée diffuse.

1 La signification 'In pouls esl autrement importante ■] œllc de la température; on no saurait

trop répéter que, dans ces formes septiques el insi lieuses, c'etl le pouls gui fournit 1rs indications majeures et sur If pouls gu'it faut prendre un parti; on peut dire, en ili générale,

que, ?'il dépasse 115 cl surtout s'il esl petit cl mauvais, quelle que soi) la bénignité apparente dos .mil.'- symptômes, toute hésitation • !• > i t disparaître.

Trop souvent nous nous trouvons encore en présence de ces péritonites d'origine appendiculaire — et une autre question se posera quelquefois, celle des limites de l'opérabilité.

Pour nous, il n'y en a pas d'autres que les signes certains de l'agonie proche, le refroidissement des extrémités, et la disparition du pouls. Que la survie soit tout exceptionnelle, cela n'est pas douteux; que la mort soit peut-être fatale, dans cette variété d'infection péritonéale suraiguë, où l'on trouve dans le ventre un liquide louche, fétide, brunâtre, qu'on a comparé à du bouillon sale, nous n'avons pas d'éléments pour le contester: toujours est-il que d'avance nous ne savons pas ce que nous trouverons dans le ventre, que très souvent il s'agit de sujets jeunes, pourvus d'une résistance vitale inattendue; pour peu qu'ils puissent encore supporter l'incision de la paroi et le lavage (et le sérum en injections sous-cutanées ou intra-veineuses est alors d'un grand secours) ('), notre devoir est de leur assurer encore cette suprême ressource.

IV. Mais j'arrive à d'autres formes de la maladie appendiculaire : celles où l'intervention peut, en toute conscience, être différée et remise à plus tard. Du reste, l'exportation, telle que nous l'entendons aujourd'hui, est fondée sur de tout autres raisons et régie par un tout autre esprit que l'ancienne doctrine du nil facere. Ce n'est plus l'opération elle-même qui est en cause; c'est le choix de la date. Le processus est-il assez localisé, assez bénin, pour qu'on puisse laisser s'éteindre sur place la crise aiguë, tomber la lièvre, et que la résection de l'appendice soit alors pratiquée « à froid », dans un foyer moins septique, bien clos, et avec un danger presque nul? Voilà la question. La réponse engage trop vivement notre responsabilité, pour qu'elle ne doive toujours être donnée en pleine liberté d'esprit, sans arrière-pensée, sur des éléments indiscutables de bénignité.

Au nombre de ces variétés d'allures bénignes, il faut compter d'abord certaines formes douloureuses et fugaces, qui se rapportent fort bien à la colique appendiculaire, décrite par Talamon.

Je fus appelé, dans le courant de l'été 1897, auprès d'un petit garçon de douze ans, en pleine santé, qui avait été pris la veille de douleurs vives dans la fosse iliaque droite: la douleur était restée le phénomène dominant, elle avait provoqué l'insomnie, une grande agitation, et une fatigue dont témoignaient la pâleur et la physionomie souffreteuse. Il y avait eu un vomissement alimentaire, qui ne s'était pas renouvelé; le matin même, un lavement huileux avait été suivi d'une selle. Le pouls était un peu fréquent, bien frappé et fort, la température n'avait pas dépassé 57°, 5. Le ventre n'était pas ballonné, il était sonore dans toute son étendue et aussi dans la fosse

{') Sous la réserve, toutefois, que les reins fonctionnent et que l'infection, la tari-infection (Dieulafoy), ne les ait pas encore trop gravement atteints. Quand l'injection de sérum, à doses abondantes, n'est pas suivie d'une diurèse relativement rapide, le pronostic doit être presque toujours tenu pour désespéré; et ceci est vrai dans toutes les infections, comme nous avons pu le vérifier maintes fois.

iliaque droite : à ce niveau, la pression réveillait toujours la plus vive sensibilité, surtout au point de Mac Burney. L'absence de fièvre, de réaction abdominale, de tout indice infectieux, devait éloigner toute idée d'intervention immédiate : de fait, les accidents douloureux s'atténuèrent au bout de vingt-quatre heures, et tout disparut, sans laisser même dans la région appendiculaire de traces appréciables.

Ces phénomènes douloureux sont parfois à' une acuité extrême et déconcertante. On m'appelait un soir, d'urgence, auprès d'une malade, une jeune femme de vingt-cinq ans, qu'on venait d'apporter à l'hôpital Beaujon dans un état fort alarmant : depuis le matin, elle criait de douleur, et il en était résulté une surexcitation, une fatigue des traits, un affolement du pouls, qui en imposaient aisément, dette douleur occupait avec la plus grande netteté la région de l'appendice, elle avait débuté brusquement, elle s'irradiait dans le reste du ventre, tout en conservant au point originel son maximum d'acuité. L'hypothèse d'une appendicite perforante suraiguë avait été émise, et la malade adressée à l'hôpital en vue de l'opération urgente.

( >r, le ventre n'était nullement ballonné, il n'y avait pas eu de vomissements, le pouls, assez fréquent, était très plein, la température à 37", la langue humide, le faciès n'avait point le cachet spécial de l'infection ; j'ajoute qu'au bout de quelques heures, la souffrance s'atténuait considérablement, et que le palper iliaque, devenu facile, demeurait entièrement négatif. Avec quelques calmants, et un peu de glace, le lendemain, tout avait disparu : il restait seulement, au point de Mac Burney, une sensibilité très nette, qui témoignait bien de l'origine des accidents.

Si la douleur, avec son début brusque, et sa localisation spéciale, représente donc un des éléments les plus importants du diagnostic de l'appendicite, elle ne saurait, à elle seule, tenir lieu d'indication opératoire, sous la réserve que les phénomènes locaux et généraux soient en contradiction avec ces bruyantes apparences.

Ailleurs, la douleur est beaucoup moindre, et la crise appendiculaire bénigne se manifeste surtout par des phénomènes de péritonisme. Nous avons eu l'occasion de suivre plusieurs malades, chez qui l'on avait pensé tout d'abord à des accidents de pseudo-occlusion intestinale (') : le ventre était notablement météorisé, tendu, sensible, sans présenter toutefois cette douleur de surface qui dénonce la péritonite; la constipation était opiniâtre, sans qu'il y eût d'arrêt stercoral complet ; les vomissements se répétaient plusieurs fois par jour, sans jamais prendre de caractère spécial; le pouls était

(') Notom ici que l'appendicite a été observée au cours d'une occlusion intestinale vraie, donnant lieu à un complexus symptomatique d'interprétation fort difficile. Mans un cas rapporté par 11. Schwartz à la Société do Chirurgie [Bull, de la Soc. de chir., IK'.lK, p. 502), l'obstruction ëlait clin* à une tumeur du côlon transverse, l'appendice ètail perforé et la péritonite généralisée.

Dans un faii que nous avons publié, l'iléus paraissait être secondaire à l'appendicite : il y avail i

volumineuse collection dan* la fosse iliaque ci le liane droit ci, de plus, lis \ i^seinenis féca-

loïdes, l'arrèl stercoral absolu, témoignaient de L'occlusion; le malade étail presque urant,

lorsque je pratiquai l'ouverture de la collection, d'une part, ei d'autre pari, l'entéroslomie iliaque gauche, ci je constatai qu'il n'y avait nulle trace de péritonite. Le malade puéril. (Sue. de chir., 14 février 1899.)

resté bon, la température presque normale, le faciès satisfaisant : au palper du ventre, on retrouvait, dans la fosse iliaque droite, le point de Mac Burney. Et tout cela durait depuis plusieurs jours, sans aggravation, jusqu'à ce qu'enfin le météorisme disparût peu à peu, après plusieurs débâcles, et que l'exploration, devenue facile, permit de découvrir dans la fosse iliaque, un petit cordon, une petite masse, épaisse et douloureuse, l'appendice malade. Assez souvent, des crises antérieures, de même nature, mettront sur la voie du diagnostic.

Une de nos malades, une femme de quarante ans, avait eu déjà, à deux reprises, des accidents appendiculaires. Les douleurs reparaissent dans la fosse iliaque droite, à la suite d'un rhume, en novembre 1897; elles s'accompagnent d'une constipation opiniâtre et de vomissements, qui restent alimentaires ou bilieux. Au bout de huit jours, la malade entre à l'hôpital : le ventre est uniformément ballonné, tendu, sensible, surtout dans la région iliaque droite; les vomissements se reproduisent à d'assez longs intervalles, deux ou trois fois par jour; la température est à 37°, 5, le pouls est bon, il ne dépasse pas 100 à 105, le faciès n'est nullement grippé. Un grand lavement ramène quelques gaz et des matières fécales.

La situation reste la même pendant une semaine encore : à aucun moment, la malade, qui est surveillée de très près, ne présente le moindre signe réellement inquiétant; les selles deviennent peu à peu plus faciles et plus abondantes, le météorisme s'affaisse, et nous réussissons à constater très nettement, dans la fosse iliaque droite, un petit cordon vertical, épais, roulant sous le doigt et douloureux. Le 9 novembre, nous pratiquons l'incision iliaque ; nous tombons sur le etecum, parfaitement libre, et de paroi tout à fait normale; en suivant sa bandelette antérieure, nous trouvons sans psine l'appendice, qui n'est pas adhérent, mais gros et rempli de matières fécales. H est réséqué, et la plaie réunie. Les accidents cessent définitivement, et le 7 décembre la malade rentrait chez elle, bien guérie.

Dans deux autres observations, j'ai eu affaire à des phénomènes analogues, caractérisés par du météorisme, de la constipation, de V intolérance gastrique, sans fièvre, sans indices d'affection grave, et qui cédèrent à la résection d'un appendice non perforé, non gangrené, d'apparence presque normale, à part son volume et quelques adhérences qui l'enveloppaient et le coudaient, mais que l'examen histologiquc n'en démontra pas moins très altéré ('). Bien entendu, les faits de ce genre se prêtent très bien au traitement médical et ne commandent aucune décision d'urgence.

Enfin, dans une troisième série de faits, l'appendicite revêt une allure d'inflammation franche et aussi reste franchement circonscrite.

Après l'entrée en scène, toujours marquée par le point de côté iliaque, des vomissements, de la fièvre, tout se modère très vite, et dès lors affecte une marche bénigne et régulière. La température ne dépasse guère 58° ou 58", o, le pouls est fort, le ventre n'est douloureux que dans la fosse iliaque,

(') Yoy. des exemples dans le mémoire de Letclle et Weinberg, Appendicites. Recherches histo-pathologiques. Arch. des sciences niéd., n°" 5-6, nov. 1808.

les vomissements sont rares et sans caractère, le faciès est normal; bientôt même, tout parait se cantonner dans la région appendiculaire, où l'on trouve une masse peu volumineuse, non fluctuante, occupant la partie tout externe île la lusse iliaque.

Puisque rien ne presse, et sous la réserve que le malade soit soumis à une surveillance étroite, il va tout bénéfice à laisser passer l'orage, à attendre que la lièvre tombe : si vous intervenez pendant la crise ('), vous pouvez Tort bien — et il est bon de le répéter — l'aire d'excellente besogne, si vous opérez convenablement, mais vous courez le risque d'infecter le péritoine et de perdre le précieux avantage de la localisation du processus. Ceci est d'autant plus vrai, que, dans ces formes, il n'existe pas de collection volumineuse, de niasse épaisse et adhérente, au milieu de laquelle on puisse « manœuvrer », sans en dépasser les limites: d'ordinaire, vous tomberez d'emblée dans le péritoine, ou la recherche et la décortication de l'appendice vous conduiront presque toujours à l'ouvrir, au contact d'un loyer en pleine virulence.

Tel est le principe de la doctrine fort sage, fort rationnelle, fort prudente — lorsqu'elle est bien comprise et bien appliquée — de l'intervention retardée, « à froid ».

Et cette doctrine n'est point spéciale à l'appendicite. Opérons-nous, en pleine crise fébrile et douloureuse, en pleine pelvi-péritonite, les salpingoovarites? Non, certes; et même, s'il s'agit de volumineux pyo-salpinx, si

les accidents deviennent pressants, nous préférons recourir d'abord à une intervention palliative, provisoire, en quelque sorte, à l'ouverture pure et simple de la poche par le vagin (voy. Colpotomie), réservant à plus tard, une fois tombés les accidents d'infection aiguë, l'opération complète et définitive. Nous ne faisons pas autre chose pour l'appendicite, qui, dans la fosse iliaque, s'enveloppe d'adhérences, se cantonne, s'isole de la grande cavité, connue la trompe au fond du bassin. Toutefois, on ne saurait le nier, le danger est. dans l'appendicite, toujours un peu plus grand, par le fait du processus gangreneux et des perforations, souvent inattendues, et la surveillance doit être plus rigoureuse encore.

(Test là, en effet, la condition essentielle du bien fondé de la pratique expectante (!) : se tenir prêt à intervenir, dès que les allures de l'affection cessent d'être franchement bénignes.

(!) Ci; qui vaudrait mieux, ri' serait d'opérer avant la crise, si l'on peut ainsi dire, dans les

premières vingt-quatre heures qui suivent le début des accidents; nous s mes sur ce point

de l'avis d'Hartmann et de Tuilier, cl nous avons pu deux l'"i* intervenir dans vis conditions, <]ili maille menseinenl snril exiejiliiinnelles, tri ]ii'alii|ni'.

(4) Il est, 'In reste, absolument capital, que ce traitement d'attente obéisse à certaines règles lixes et qu'il soit basé sur ces in>is éléments fondamentaux : immobilité complète, glace eu

permanence sur le ventre, diète absolue. « Il ne faut pas se contenter 'le placer \ vessie

sur la fosse iliaque : le ventre (mil entier doit être couvert de glace an moyen de deux ou trois vessies.

/. alimentation se m nulle, pas même de luit : à peine aulorisera-t-on, si la soif est trop vive ! ou

deux cuillerées à café d'eau de Vichy toutes les deux heures. Enfn administrera de l'opium en

pilules de I centigramme toutes les deux en trois heures: pour un enfant île quatre à cinq ans. en peut donner "> centigrammes par vingt-quatre heures; pour un enfant île div à quinze ans, la

Et le fait est loin d'être exceptionnel. Je n'en citerai que deux exemples, bien démonstratifs.

Je voyais, il y a deux mois, un jeune garçon de seize ans, constipé, souffrant un peu du ventre depuis l'été dernier, qui avait dû s'aliter pour des douleurs plus vives, occupant très nettement la région appendiculaire. On trouvait, à ce niveau une sorte de tractus épais, induré, allongé obliquement en dehors du caecum, et douloureux; le reste du ventre était parfaitement souple : il y avait eu deux ou trois vomissements, au début, mais tout avait cessé; l'état général était excellent, et l'appétit était mémo en partie conservé; la température ne dépassait pas 38 degrés. C'était, s'il en fut, une forme résolutive de l'appendicite, et il fut convenu que nous attendrions la disparition complète de la fièvre et des quelques accidents subaigus, pour procéder à la résection à froid de l'appendice.

Huit jours après, alors que la petite crise semblait, disparue, la température remonte à 58°, 5, la douleur se montre de nouveau, et en deux ou trois jours, la petite niasse latéro-c;ecalc avait triplé de volume, elle se dessinait à la paroi, elle était manifestement fluctuante. L'opération était dès lors tout indiquée : je lis l'incision iliaque, et j'ouvris un volumineux abcès rétro et latéro-ceccal, au fond duquel il nie fut impossible de trouver l'appendice; seuls, quelques débris rougcàtres, appendus à l'extrémité du caecum, paraissaient en figurer les traces; la paroi caecale était saignante et très friable, et j'eus quelque crainte de voir se produire ultérieurement une fistule stercorale. Heureusement aucun accident de ce genre ne survint, la cavité drainée se ferma régulièrement, et, au bout d'un mois, notre petit malade était complètement guéri.

L'autre exemple est plus frappant. Il s'agit d'un dentiste de vingt-cinq ans, qui se présentait à nous avec des symptômes d'appendicite très bénigne. L'affection avait débuté, quelques jours avant, par une douleur vive, mais depuis, à part la douleur et quelques vomissements, les réactions générales étaient absolument nulles. On sentait, dans la fosse iliaque, un cordon, du volume du pouce à peu près, qui semblait collé à la partie externe de la région, compact, presque dur. La température était de 38°, 2; le pouls à 100, bien frappé. Rien ne pressait.

Au bout de deux jours, le ventre commença à se ballonner un peu, à devenir sensible, le faciès était tiré, le pouls moins bon : « il y avait quelque chose de. changé », la bénignité de l'évolution n'était plus franche; je m'empressai d'opérer. Et bien m'en prit. Je trouvai, en dehors du caecum, un peu de liquide puriforme, et, au milieu de cette petite cavité, l'appendice, à peine entouré de quelques adhérences lâches, sphacélé, flétri et verdâtre dans ses deux tiers inférieurs. En dedans, la grande cavité péritonéale

dose moyenne est de 10 centigrammes; pour un jeune homme ou un adulte, on peut aller jusqu'à 15 centigrammes en vingUquatre heures. Sous aucun prétexte et quels que soient les phénomènes d'occlusion, on n'administrera un purgatif ou un lavement.... Il est indispensable de conserver à l'immobilité et à la diète toute leur rigueur, et cela, jusqu'après la défervescenec, qui peut se produire le troisième ou le quatrième jour dans les cas légers, qui arrive, dans la plupart des cas, du cinquième au septième jour, et que j'ai vu se faire attendre jusqu'au dixième jour, sans modification notable de l'état local et général. » (Jalaguier.)

n'était nullement défendue, ef nul doute que l'infection ne s'y fût rapidement propagée. Le malade resta quelques jours encore dans un état un peu inquiétant, vomissant un peu-, ;'i la lin de décembre, il était guéri.

En résumé, on pont ramener à trois types principaux les formes si variées sons lesquelles se présente l'appendicite :

1° V appendicite aiguë, franche, avec un gros abcès ou une grosse masse;

2° 1/ appendicite septique, dans laquelle la douleur et la défense de la paroi sont souvent les seuls signes que l'on constate dans la lusse iliaque, alors que les indices lYinfection générale sont manifestes;

3° L' appendicite subaiguë, atténuée, résolutive.

Dans les deux premières tonnes, Y intervention s'impose d'urgence ; dans la troisième, elle sera très sagement différée, pour être pratiquée à froid, sous la condition expresse d'une minutieuse surveillance. Dans le doute, on opérera.

Cette dernière formule, pour intransigeante qu'elle puisse paraître, n'en est pas moins l'expression même de la prudence, de la pratique sage; j'ajouterai qu'elle s'applique même aux cas où le diagnostic d'appendicite n'est pas nettement établi — sous la réserve, bien entendu, que les accidents soient pressants.

On a vu, à une certaine époque, de l'appendicite partout, on en voit encore, mais nous ne parlerons pas de ces erreurs de diagnostic, relevant d'un examen superficiel, d'une interprétation hâtive, et qui conduiraient, certes, qui ont conduit parfois à des opérations au moins inutiles et irrationnelles. A Côté de ces faits, il y en a d'autres où, tout en se trompant sur le point de départ des accidents, on a bien l'ait d'intervenir, sous la pression de ces mêmes accidents.

Je me contente de rappeler que certaines péritonites par perforation, certaines formes de péritonite tuberculeuse aiguë simulent parfaitement l'appendicite, et je citerai, dans le chapitre suivant, des faits de ce genre. Brun, croyant opérer une appendicite, a rencontré un kyste de l'ovaire à pédicule tordu (').

Enfin, ce sont surtout tas annexites droites qui peuvent revêtir, dans certains cas, toutes les apparences de L'appendicite aiguë suppurée, alors que, clic/, d'autres malades, annexite et appendicite, en se combinant, donnent lieu à un complexus très particulier et très intéressant.

Je ne saurais exposer ici l'histoire de ces formes mixtes, ni surtout rechercher les origines de cette association morbide. En chirurgie d'urgence, nous devons insister seulement sur les deux éventualités suivantes: l'on croit à une annexite aiguë, à une pelvi-péritonite d'origine annexielle, alors qu'il s'agit, en réalité, d'une appendicite; 2° l'annexite aiguë est prise pour une appendicite et opérée, comme telle, par l'incision iliaque.

1 Kii \. Kyste de l'ovaire h pédicule tordu pria /»>»< une appendicite. Société de chir. ."I murs 1X1)7. — Routier a observé un fait semblable.

— Enfin, la coexistence ou la combinaison de l'annexite et de l'appendicite sont loin d'être rares, mais elles se présenteront surtout dans les cas subaigus ou chroniques, qui n'exigent pas de détermination immédiate.

Attribuera une pelvi-péritonite annexielle des accidents péritonéaux aigus qui relèvent, en réalité, d'une appendicite perforante, c'est là ime erreur parfois fort malaisée à éviter et dont les conséquences peuvent être d'une gravité terrible.

M. Bouillyi'i en a donné et commenté plusieurs exemples frappants : dans les cas de ce genre. « les symptômes de l'appendicite sont, pour ainsi dire, frustes : la douleur est d'emblée diffuse dans tout l'abdomen, ou au moins dans la région hypogastrique : cette douleur n'est pas plus ou guère plus localisée dans la fosse iliaque droite que dans toute autre région du ventre: elle a pu débuter en un siège éloigné duesecum et. en particulier, dans la fosse iliaque gauche: la palpation est rendue illusoire par la sensibilité péritonéale et la tension des parois de l'abdomen. En un mot. il est facile de constater qu'on est en présence dune poussée péritonéale aiguë: il est presque impossible d'en déterminer la lésion causale et initiale ». L'examen local peut contribuer à entretenir la méprise : la sensibilité, l'empâtement que l'on constate dans le cul-de-sac postérieur ou latéral droit ne sont parfois que la révélation du siège pelvien de l'appendicite: les volumineuses collections péri-appendiculaires fusent dans le cul-de-sac de Douglas et deviennent accessibles au toucher vaginal tout aussi bien qu'au toucher rectal.

Le diagnostic doit donc être établi -< sur des nuances ». selon l'expression de Bouilly : les accidents revêtent d'emblée une allure plus grave, l'infection est plus accusée, la fièvre plus élevée dans l'appendicite, dont l'évolution est. en général, progressive, alors que le début bruyant de la pelvi-péritonite annexielle est suivi d'ordinaire d'une sédation assez rapide. Il n'y a. en somme, aucun élément pathognomonique. et la seule conclusion qui s'impose, c'est la nécessité d'intervenir sans retard, dès les premiers accidents péritonéaux et sans attendre une nouvelle démonstration inutile, qu'une mort inattendue a trop souvent donnée ri.

1 BoniiT. Appendicite ou annexite. Congrès franc, de cuir.. ÎO octobre 1898. Yoy. aussi les thèses de Leroy E. . Diagnostic différentiel de î appendicite et des affections péri-utérines. 1807. u° 79. et de H. Barnsby, Appendicite et annexite. coexistence des deux affections, pathogénie, symptômes traitement, 1898. n' 517.

(- L'exemple suivant en est une nouvelle preuve. Une femme de trente-cinq ans entre à l'hôpital Beaujon le 1 1 février 1896 : en janvier, elle a fait une fausse couche suivie de pertes abondantes qui ont duré trois semaines : il y a quinze jours, de vives douleurs ont commencé à être ressenties dans la fosse iliaque droite et les hémorragies ont reparu. La constipation est opiniâtre: il n'y a pas de vomissements. Au toucher, on trouve, dans le cul-de-sac postérieur, une masse de la grosseur d'une orange, qui est perceptible par le palper abdcminal. masse de contours assez nets et qui parait fluctuante. On porte le diagnostic de pyo-salpinx droit et l'intervention est remise à quelques jours. Le 13 février, l'état s'aggrave brusquement, à la suite dune vive douleur suivie de syncope, qui fait penser un moment à une rupture de la po-.-he : pourtant l'orage se ca!me. la douleur s'apaise et l'examen ne monlre aucune modification de la situation locale. La laparotomie médiane est pratiquée le 15 : on découvre une poche jaunâtre, recouverte en partie d'épiploon adhérent et qui occupe la parti.? médiane de l'entrée du bassin: aux premiers essais de décorlication, elle se crève et donne issue à une grande quantité de pus; on consiate alors que la

:>0l APPENDICITE.

Dans une autre série de faits, on a posé le diagnostic d'appendicite aiguë : on pratique l'incision iliaque, et c'est un pyo-salpinx, haut situé, que l'on découvre. L'erreur est, rn somme, d'importance médiocre, et, bien que la voie iliaque n'ouvre pas un accès très commode, ['opération peut être poursuivie et menée à bien par l'incision de l'appendicite.

I ne femme d'une vingtaine d'années est apportée à l'hôpital avec des accidents péritonéaux alarmants : ils ont débuté brusquement, la veille, par une douleur vive dans la fosse iliaque droite, qui s'est rapidement diffusée à tout le ventre; elle reste toujours très accusée, surtout dans la région appendiculaire; le ballonnement est très considérable, les vomissements fréquents et verdàtres, la température à 39°. Malgré la douleur et la distension du ventre, on reconnaît nettement que la fusse iliaque est occupée par une niasse fluctuante. Le toucher vaginal ne révèle aucune notion importante : c'est à peine si le cul-de-sac droit parait un peu empâté et douloureux. Nous faisons le diagnostic d'appendicite suppurée, et l'incision iliaque est pratiquée séance tenante : elle nous conduit, une fois le péritoine ouvert, sur une tumeur rougeâtre, ovoïde, lettrine, qui se prolonge dans le bassin et qui est retenue dans la région iliaque par des adhérences en nappe, molles et récentes pour la plupart. En suivant cette tumeur en lias, il est aisé de constater qu'il s'agit, en réalité, d'un gros pyo-salpinx.

Après l'avoir bien isolée avec des compresses aseptiques, nous la ponctionnons d'abord et nous retirons un verre et demi de pus phlegmoneux; puis l'orifice de ponction est fermé avec une pince longuette, et la masse annexielle, facilement décortiquée, se laisse extraire par l'incision iliaque, en attirant derrière elle la corne utérine droite, qu'on voit apparaître au fond de la plaie. Ligature du pédicule, tout près de l'utérus, et section au thermocautère; drainage du foyer.

Si la salpingectomie d'urgence jtar voie iliaque paraissait d'exécution trop malaisée, on se ferait du jour en prolongeant l'incision au-dessus de l'arcade de Fallope, et peut-être vaudrait-il mieux fermer la plaie et recourir d'emblée à la laparotomie médiane.

Chez une autre malade, nous avions constaté, au milieu d'accidents généraux analogues et tout aussi pressants, une collection iliaque, que le début brusque, l'évolution des symptômes, la localisation de la douleur et surtout le siège élevé de l'abcès nous avaient fait rapporter à une appendicite aiguë : l'incision iliaque ouvrit effectivement une grosse poche purulente, fermée de toutes parts, et qui se prolongeait en lias dans l'excavation; bien que nous n'ayons pas vu l'appendice, les caractères de cette poche, sa paroi épaisse, sa continuité jusqu'au contact de l'utérus, le pus phlegmoneux et sans odeur, nous firent admettre qu'il s'agissait aussi d'une collection salpingienne. d'un pyo-salpinx liattl s/lin: et partout adhérent. La poche fut

cavité se prolonge jusqu'au fond du cul-dc-sac dû Douglas; sur ses parois, on reconnaît les annexes,

des deus côtés, recouvertes de fausses mbrancs, mais saines; i droite, une traînée purulente

mène jusqu'à la fosse iliaque, "û l'on trouve l'appendice énorme, sphacélé et perforé. On le résèque, on déterge aussi soigneusement que possible toute cette vaste cavité, iluns laquelle "" laisse un drainage. La malade meurt ilans la journée.

drainée, la malade guérit, et depuis, quelques douleurs persistantes. L'empâtement du cul-de-sac droit nous ont confirmé dans notre hypothèse.

Enfin, ce diagnostic entre les abcès d'origine salpingicnnc et d'origine appendiculairepeut devenir complètement impossible dans ces faits anormaux, mais aujourd'hui bien connus, d'appendicite avec abcès iliaque gauche. Termet et Vanvcrts (') ont bien étudié cette prédominance des symptômes à gauche dans certaines formes d'appendicite.

Chez une de mes malades, cette localisation était si nette, qu'elle devait faire penser tout d'abord à une suppuration d'origine annexielle. Il s'agissait d'une jeune fille de vingt et un ans, très adipeuse, de santé excellente jusque dans les derniers jours, et qui n'avait commencé à souffrir que le 4 novembre 1895. Le début ne semblait pas avoir été fort bruyant; la douleur siégeait dans les deux fosses iliaques, mais surtout à gauche; elle ne tarda pas à s'irradier dans l'abdomen, en s'accompagnant de constipation opiniâtre et de vomissements. La malade était entrée, le 4 novembre, dans le service de M. Fcrnet, qui nous la montra le 12. L'état s'était aggravé, il y avait un arrêt stcrcoral complet, les vomissements étaient devenus verdatres, et, malgré le tympanisme considérable, on sentait manifestement, dans la fosse iliaque gauche, une masse volumineuse, profondément fluctuante, qui paraissait la remplir tout entière. A droite, la palpation ne réveillait aucune douleur spéciale, elle était sensible comme sur le reste de l'abdomen, et rien de plus. La malade était vierge, assez mal réglée, et la période menstruelle avait été brusquement interrompue au début des accidents actuels. S'il était indéniable que nous nous trouvions en présence d'une collection iliaque ou ilio-pelvienne suppurée, compliquée d'une réaction péritonéale inquiétante. la pathogénie en restait fort obscure, et nous nous attendions à une «surprise ». — Dans la journée, je pratique l'incision iliaque gauche, et je tombe sur une nappe d'épiploon épaisse et adhérente, au-dessous de laquelle on sent une grosse poche tendue; pendant que je la soulève doucement, la paroi de la poche se rompt et un flot de pus s'échappe, du pus très fétide, d'odeur intestinale; quand l'évacuation est terminée, je pénètre dans une vaste cavité, qui se prolonge de gauche à droite et parait se diriger vers la fosse iliaque du côté opposé. Grand lavage et drainage. Les accidents inquiétants disparaissent, la malade guérit, mais il resta, pendant plusieurs mois, un trajet tîstuleux qui fut curette à plusieurs reprises et qui s'étendait de gauche à droite, probablement jusqu'aux débris non résorbés de l'appendice.

Encore une fois, s'il est utile, en chirurgie d'urgence, d'être instruit de ces faits anormaux, il faut savoir ne pas trop demander à une exploration souvent illusoire, à un diagnostic fatalement incomplet, ne pas attendre des vérifications pathogéniques tardives, mais agir sans retard, en suivant les

(') Termet et Yaxverts, De la prédominance des symptômes à gauche dans l'appendicite. Gaz. des hôp., 1897. — Voy. aussi P. Barjuet, De quelques formes anormales d'appendicite avec abcès iliaque gauche. Tliésc de doct., 1898.

indications positives et suffisantes fournies |>:ir les accidents d'infection péritonéale; dans le doute, il faut agir.

L'OPÉRATION DE L'APPENDICITE

I. Prenons d'abord le cas le plus simple, peut-être aussi le plus fréquent : celui d'une collection purulente, qui remplit la lusse iliaque droite. Ce que nous allons dire de la préparation cl des temps préliminaires s'applique,

du reste, à Imites les formes.

Votre malade est couché horizontalement sur le dus, les membres bien recouverts et maintenus ; il est endormi doucement à féther ou au chloroforme. Le pubis est

rasé et toute la sur-.

face du ventre, un du moins toute la zone sous - ombilicale est savonnée, brossée et désinfectée par le procédé ordinaire. — S'il existe une grosse poche saillante et tendue, on fera bien île se méfier d'un brossage ou île frottements trop énergiques, qui pourraient rompre l'abcès : j'ai vu, sous la main d'un aille aussi vigoureux que

tic. Jls. — Exploration de la fosse iliaque droite. — Les doigts iniii- Z(',|('. mir collection chis des deux mains dépriment doucement la paroi iliaque, de dedans . '.. . . .. « ,

en dehors. qui laisait relu'l à la

paroi s'affaisser subitement : elle avait éclaté; heureusement, le pus n'eut pas le temps de se

répandre dans le péritoine, et il n'en résulta aucun accident.

Avant d'opérer, ne négligez jamais de l'aire une dernière exploration sur le malade bien endormi et dans la résolu! ion musculaire complète (fig. 218). Souvent l'affaissement de la paroi abdominale, qui ne se défend plus, laissera se dessiner dans la fusse iliaque droite une voussure plus ou moins nette, ou encore vous reconnaîtrez à I inspection oblique une asymétrie notable entre les deux moitiés >\^ ventre.

L'examen au palper fournira des données plus précieuses; vous trouverez le plus souvent l'une ou l'autre des dispositions suivantes : une poche bien fluctuante, tendue, circonscrite, bien limitée en dedans — un boudin épais,

L'OPÉRATION DE L'APPENDICITE

ÔU7

compact, de fluctuation obscure ou partielle, un peu bosselé à sa surface et de contours mal définis en bas et vers la ligne médiane — une petite masse indurée, arrondie ou noueuse, bien détachée et qu'on prendrait volontiers pour l'appendice lui-même. Quelquefois la tumeur perçue à l'état de veille semblera presque disparue : ne vous arrêtez pas, poursuivez quand même votre opération et vous aurez bientôt l'explication du fait. Ajoutons que, si une fois le malade endormi, la palpation iliaque continue à donner l'impression d'un empâtement diffus, que le ventre ne s'affaisse pas, qu'il reste gros et tendu, les craintes de péritonite généralisée se confirment singulièrement.

Tout cela ne perdra pas de temps et l'on obtiendra, par ce rapide examen pré-opératoire, des indications utiles qui préviendront des surprises.

Faites une incision d'environ 10 centimètres, légèrement courbe, à un doigt en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, qui en marque le milieu, (fig. 219 et 220). S'il existe une grosse poche fluctuante, l'incision

Fin. 218

Opération Je l'appendicite

Champ opératoire : l'incision.

portera en plein sur sa partie moyenne: dans les autres cas, il sera toujours bon de se rapprocher, autant que possible, du bord externe de la fosse iliaque (fig. 220). Xous allons voir pourquoi.

Sous la peau, deux ou trois artérioles sont pincées et l'aponévrose du grand oblique est franchement incisée sur toute la longueur de la plaie cutanée : une pince repère chacune des lèvres de la fente aponévrotique. Vous êtes sur le plan musculaire (le petit oblique et le transverse). Il arrive parfois que l'abcès se soit déjà fait jour à la paroi et qu'on voie sourdre du pus, dès que l'aponévrose est sectionnée, c'est un bouton de chemise; le doigt peut suffire alors à élargir l'ouverture déjà faite en dissociant

ÔG8

les muscles infiltrés et ramollis, et à ouvrir largement la collection profonde. Incisez le plan musculaire au bistouri, à longs traits, suivant la direction de la plaie cutanée (fig. 221), sans vous attarder à chercher d'interstices, ni ;'i relever le bord inférieur des muscles : chez l'hoi cette couche est souvent épaisse; traversez-la sans vous arrêter, jusqu'à ce que vousayez aperçu la

surface blanchâtre qui la sous-tend. (!Ysl le fa scia transversaux et, sous lui, le péritoine : ici, allez prudemment cl regardez, pendant qu'un écarteur, deux écarteurs, s il est possible, exposent le fond de la plaie.

Assez souvent cette couche profonde est œdématiée, jaunâtre, saillante, et deux doigts y sentent la fluctuation toute proche : vous pouvez alors sans crainte ouvrir au bistouri ou aux ciseaux le fascia infiltré, puis faire au péritoine une boutonnière (fig. 222) d'où sort lin Ilot de pus :

deux pinces sunl appliquées tout (le suite sur les lèvres de la l'ente, que les ciseaux élargissent, sur le doigt, en haut el en lias, et que do nouvelles pinces repèrent aussitôt.

I, 'abcès est ouvert : laisse/, couler ce pus d'une fétidité souvent extrême : avec des tampons montés, détergez la cavité que vous venez d'ouvrir, sans faire saigner la paroi, et renseignez-vous, à la vue et au doigt, sur la présence de diverticules.

En liant, sous le ca>eum. la cavité se prolonge souvent : vous voyez un filet de pus sourdre de ce côté, un coup de tampon vous montre l'orifice, que le doigt agrandit doucement. Suivez aussi, sans rien déchirer, sans rompre d'adhérences, la cavité par en bas : votre doigt plonge à une profondeur variable, vers le promontoire, vers l'excavation pelvienne, quelquefois jusqu'au cul-de-sac de Douglas (' ) : il csl commun, dans celte variété « à grosse

('j V. l^vui.T. Contribution îi l'étude de l'appendicite [particulièrement à siège pelvien ■ Thèse de Paris, IN',17, n° 125. — Dormoï, /'<• l'appendicite ii forme pelvienne. Thèse de Lyon, IS'.iT.

Fig. l220. — Tracé do l'incision de l'appendicite, 1res rapprochée

llll 1ii.il! externe dr la fosse iliaque.

L'OPÉRATION' DE L'APPENDICITE

collection » que nous étudions en ce moment, que l'abcès soit divisé en deux loges : une loge supérieure, latéro-caecale, une loge inférieure, pelvienne, à peine séparées l'une de l'autre par un fragile barrage de fausses membranes, que le doigt traverse sans peine.

Cette exploration vous a convaincus que la poche, pour énorme qu'elle soit quelquefois, n'en est pas moins close de toutes parts, et, sous la lèvre antérieure de la plaie, vous voyez le caecum adhérent ou une nappe épiploïque soudée au péritoine pariétal et formant aussi barrière.

Gardez -vous de détruire ces adhérences salutaires. Un lavage dans ce foyer fermé serait inoffensif, sans doute :

une détersion soigneuse avec des tampons montés, dont vous réduirez le volume pour pénétrer plus aisément dans la profondeur, sans rien déchirer, vous rendra tout autant de services. Rappelez-vous — et j'aurai, d'ailleurs, l'occasion d'en parler encore à propos des autres « types opératoires » — que cet enduit jaunâtre, que ces fausses membranes puriformes. qui recouvrent le caecum, sont souvent très adhérentes, que la paroi intestinale est très friable, au-dessous d'elles, et qu'une friction trop énergique courrait grand risque de l'entamer gravement, de l'amincir ou de la trouer. C'est en dessous du cœeum, autour de l'ampoule caecale, qu'il faut surtout faire, soigneuse et prolongée, la besogne de détersion : c'est le siège ordinaire, c'est la porte d'entrée des collections diverticulaires que nous avons déjà signalées.

Au cours de ce nettoyage, vous avez vu peut-être ou senti l'appendice, ou quelque cordon épais, quelque masse pelotonnée, qui lui ressemble. En pratique, il n'y a pas de système, et les doctrines absolues perdent tous leurs droits? Aussi ne dirons-nous pas : V appendice ne doit pas être recherché. S'il se présente vite, s'il est facile à trouver et à isoler, sans faire de décollements étendus, sans rompre d'adhérences protectrices, pourquoi renoncer, de parti pris, à compléter ainsi l'opération? Il ne saurait être indifférent de

Fig. 2-21. — Opération de l'appendicite. — L'aponévrose du grand oblique est incisée et repérée ; section du plan musculaire.

M, plan musculaire (petit oblique et transverse). P, peau.

A, aponévrose.

laisser dan- la place un appendice sphacélé, perforé, putréfié, el nous avons vu, à plusieurs reprises, des fistulisations prolongées succéder à des interventions qu'on avait du bornera l'incision simple de l'abcès. Autre raison encore : la recherche (et j'entends toujours la recherche très prudente) de l'appendice vous conduira souvent a trouver et à ouvrir des foyers secondaires, sous -caecaux ou uitra-caecaux, qui seraient passés inaperçus.

A notre sens, lu pratique la plus sage sera doue celle-ci : examinez toujours attentivement les parois de la poche, que vous venez d'inciser; si l'appendice se montre de lui-même, d'emblée, an tond dn loyer, en dehors et en arrière du caecum, I le plus souvent, ne manquez pas d'en faire la décortication et l'excision; s'il ne parait pas, cherchez-le doucement, du doigt, au point où il se rencontre d'ordinaire, en arrière du caecum, audessous du caecum : ne quitte/, pas, dans cette re cherche, la fosse iliaque, ne vous aventure/, pas en dedans, en rompant au hasard et à l'aveugle ce qui résiste, soulevez peu à peu le bord externe du caecum et l'ampoule, en décollant sans effort, en clivant doucement les adhérences. Grâce à cette méthode, vous ne dépouillerez pas le caecum de sa couche musculaire, vous ne perdre/, pas le bénéfice de la forme circonscrite. de l'abcès fermé, en rompant les barrières protectrices. Arrêtez-vous de bonne heure, si vous ne trouve/, rien; n'insiste/, pas : le hut de votre opération n'est pas de réséquer l'appendice, mais d'ouvrir largement et de drainer le foyer; et la recherche toute simple et toute bénigne dont je parle n'est faite que pour ne pas laisser perdre V heureuse occasion (V extraire aisément un appendice bien exposé, bien accessible, et </n il sérail 'loin mage de laisser derrière soi.

Fig. -211. — Opération de l'appendicite. — Incision du fascia profond et du péritoine.

V, peau. — A. aponévrose. — S. pli soulevé par une pince. I. boutonnière. — M, pian musculaire.

Ceci fait, il faut drainer, avec des drains. L'n seul drain suffit lors d'abcès de volume moyen, s'il est bien placé, jusqu'au fond du foyer. Lorsque la cavité est considérable, et qu'elle se prolonge, en haut, derrière le côlon ascendant.

L'OPERATION DE L'APPENDICITE

parfois jusqu'au foie, en bas, dans l'excavation pelvienne, deux gros drains seront portés, avec une pince, dans l'un et l'autre des diverticules, jusqu'au fond, et sortiront côte à côte par le milieu de la plaie: entre eux. une lamelle iodoformée sera mollement chiffonnée, sous la lèvre antérieure ifig. 225). La réunion sera très incomplète: pourtant, si le foyer n'est pas de dimensions extrêmes, qu'il ait pu être bien détergé, qu'on ait réséqué l'appendice, que le drainage soit bien assuré, on se souviendra de la fréquence relative des éventrations à la suite des incisions iliaques, et l'on fera bien d'amorcer au moins la réunion de la paroi, à l'une et l'autre des extrémités de la plaie (fig. 224). Un pansement abondamment ouaté et maintenu par un bandage de flanelle, bien serré et retenu par des sous-cuisses, terminera l'opération — opération simple, en somme, puisqu'elle peut se borner et se borne souvent à l'incision d'un abcès iliaque.

II. Mais la situation est loin d'être toujours aussi simple, il faut être prêt à tirer parti d'autres éventualités opératoires.

Et d'abord, au lieu de rencontrer immédiatement une collection souspariétale, il vous arrivera souvent de tomber sur le cœcum adhérent ou sur une nappe épaisse d'épiploon.

Vous avez fait votre incision, comme tout à l'heure, et, après avoir sectionné la peau, l'aponévrose, le plan musculaire, vous découvrez la surface grisâtre et fibreuse du fciscio transversalis : coupez-le doucement au bistouri, ou mieux, soulevez un pli.

que vous inciserezaux ciseaux (fig. 222), et complétez la fente en haut et en bas ; vous êtes sur le péritoine. sur un tissu grisâtre, épaissi, sous lequel rien ne dénonce la présence d'un foyer purulent : le doigt, qui explore toujours et marche à 1 avant-garde, ne sent qu'un gâteau compact, tendu, ou mollasse, irrégulier, dépressible. Prenez garde; vous allez tomber sur le cœcum adhérent, et dont la fusion est parfois si intime avec le péritoine pariétal, qu'il est

Fig. -2-23

Opération de l'appendicite.

èpipîoîque.

Relèvement de la

nappe

EE, épiploon adhérent. — P, peau. — C, caecum. 31, plan musculaire. — S, péritoine. —A, aponévrose.

arrivé à plusieurs de l'entamer et de l'ouvrir. Choisissez donc un point où la lame péritoriéale se laisse un peu soulever,. e< ne vous éloignez pas de l'épine iliaque : sectionnez ce pli, du bout des ciseaux, et guidez-vous avec le doigt, qui décolle légèrement les adhérences, pour achever l'incision; naturellement les deux lèvres en sont tout de suite repérées.

Vous voyez dans la plaie la paroi caecale, adhérente au péritoine pariétal, et, cpii, dès lors, vous servira d'écran; elle est reconnaissahle, d'ordinaire, à sa direction, à ses bosselures, quelquefois à sa bandelette antérieure : ne vous arrêtez pas trop à ces détails : lorsque, dans une opération d'appendicite, l'incision étant pratiquée « en bon lieu », on rencontre d'abord un segment intestinal adhérent, cet intestin est le caecum, et c'est en dehors de lui. en relevant, en décollant son bord externe et sa face postérieure, qu'il faut poursuivre les recherches.

D'autres fois, plus souvent peut-être, après avoir ouvert le péritoine, avec les précautions plus haut indiquées, vous arrivez sur une masse épiploïque,

ramassée en bouchon, en corde verticale, plus ou moins épaisse, en nappe infiltrée et compacte : ici encore, allez en dehors, suive/, avec le doigt, de dedans en dehors.

l'épiploon adhérent, et commencez à le décoller tic ses adhérences externes : d'ordinaire, au cours même de cette manœuvre préliminaire, vous verrez sourdre ou jaillir le pus.

A s'engager au hasard dans cette gangue épiploïque, on la déchire, on la l'ait saigner, et l'on risque fort de se perdre. Encore une fois, relevez-la de dehors en dedans l fig.223),et poursuivez doucement du doit;! le décollenienl des adhérences, en dehors et en arrière du caecum, vers la masse indurée profonde que vous sentez et qui vous dirige.

Le plus souvenl . c'est là, en

(lehovs cl en arriére du ewcum, que vous ouvrirez le foyer purulent; mais il est de siège, en somme, assez variable, et si vous ne trouvez rien, (pic des adhérences molles, au lieu d'élection, poursuivez vos recherches, en suivant toujours la paroi

Pis. 22».

• Opération de l'appendicite.

th- lu paroi.

Réunion incomplète

l', peau. — M, plan musculaire réuni dans la partie supérieure île la plaie. — F, suturede l'aponévrose. — A. aponévrose. S, péritoine. — E, épiploon adossé à la lèvre antérieure de la plaie. — C, loyer de l'appendicite.

L'OPERATION DE L'APPENDICITE

cœcale, en vous guidant sur elle, en ne cessant jamais de conduire avec méthode, sans hâte, sans force, sans à-coup, votre besogne de dissociation.

Le foyer est quelquefois très haut situé, rétro-colique plutôt que rétrocœcal, ou même voisin de la face inférieure du foie, et c'est en remontant peu à peu, que vous finirez par l'atteindre. Ailleurs, c'est en bas, vers le bassin, ou en dedans, vers le promontoire, que vous sentez une induration, une masse empâtée : longez d'abord la face externe de l'ampoule crecale, puis sa face postérieure, en explorant le devant de la symphyse sacro-iliaque, en vous dirigeant vers l'angle iléo-c;ccal : c'est dans cette zone, au-dessous, en dedans, autour de l'ampoule, que vous trouverez l'accès des foyers pelviens ou intra-cœcaux.

Dès que la paroi a été incisée, une compresse aseptique, appliquée sous la lèvre antérieure de la plaie, a recouvert le caecum oul'épiploon(flg. 228), et les enveloppe, à mesure qu'on les soulève; une autre est glissée dans l'angle supérieur ou inférieur de la brèche, suivant que vos recherches sont exercées de l'un ou de l'autre côté; or, pendant que progresse la besogne de libération, des tampons montés retiennent, écartent et protègent les divers plans décollés, isolent et cloisonnent, à tout instant, le foyer opératoire.

Vous êtes sur l'abcès ; il est ouvert, après la rupture de quelques dernières adhérences, et souvent une odeur d'une fétidité extrême signale l'issue du pus, brunâtre et sanieux. Détergez aux tampons la cavité, d'ordinaire moins vaste que clans la variété précédente , souvent multiple et cloisonnée. Avec le doigt détruisez doucement ces brides et ces tractus, toujours sans effort, et méfiez -vous des cloisons tendues, résistantes, qu'il faut respecter.

Vous pouvez vous en tenir là, faire un bon drainage et terminer l'opération, dontle but principal est,

en somme, rempli. Ici encore, je me contente de dire que rien ne vous empêche de chercher à la compléter, en procédant à une recherche prudente de l'appendice, en cherchant tout au moins, s'il nest pas là, tout près, à votre portée, et d'extraction facile, et en vous bornant, si vous ne trouvez rien, à cette simple constatation.

Fig. 223. — Opération de l'appendicite.— L'opération terminée : drainage.

A, aponévrose. — B, surjet aponévrotique. — C, couche graisseuse sous-cutanée. — D, ligne de réunion aponévrotique. — E, drain supérieur. — F, bandelette chiffonnée. — G, drain inférieur, pelvien. — II, point de suture au-dessous du drainage.

"7i APPENDICITE.

Or la topographie et l'aspecl de l'appendice ne rappellent alors que de loin l'anatomie normale. Nous savons qu'il est appendu à l'ampoule terminale du caecum et que son insertion répond à la lin de la bandelette longitudinale antérieure : l'une et l'autre notion peuvent servir-, mais on n'oubliera pas qu'il peut occuper, dans l'appendicite, un siège très différent : il esl parfois latéro-caecal. et se montre tout de suite au fond de la collection purulente évacuée; plus souvent, il est rétro-caecal, et remonte plus ou moins haut derrière le caecum, accolé, adhérent à sa paroi postérieure-, ailleurs, il est sous-caecal et descend vers le bassin, en croisant la symphyse sacro-iliaque; enfin, et c'est alors que la découverte crée le plus de difficultés, il se cache en dedans de l'ampoule caecale, derrière la terminaison de l'iléon, ou vient se loger au milieu des anses grêles qui limitent en dedans le loyer, (l'est alors surtout, qu'en s'obstinant à le poursuivre, on s'exposera à faire naître, sans aucun bénéfice, les (dus graves dangers.

Ce qui est certain, c'est qu'il est toujours en rapport, par quelque point, avec le foyer suppuré que vous venez d'ouvrir, ou du moins avec l'un des loyers suppures, s'il en existe plusieurs. Explorez donc avec soin les parois de l'abcès ou des abcès, bien détergées, bien asséchées avec des tampons : l'appendice apparaît souvent sous la forme d'un cordon rougeâtre, épais, englué d'adhérences, ou bien il se montre comme une niasse noueuse, recroquevillée, encapuchonnée de fausses membranes puriformes; ailleurs, il est rompit, vers sa partie moyenne, ou même presque totalement détruit, on n'en trouve plus que des débris méconnaissables : à plusieurs reprises, il nous est arrivé de découvrir très nettement, sur le caecum, sa zone d'implantation, comme un petit moignon cylindroïde, à bords frangés : il avait été détaché en masse et rompu à sa hase.

Donc si vous avez l'heureuse chance de le reconnaître vite et sans faire de dégâts, décollez-le doucement, au doigt, comme une masse anuexielle, en le suivant de très près, en libérant d'abord son extrémité, et en poursuivant peu à peu, jusqu'à sa hase : il arrivera dérailler ou de déchirer le mésoappendice, épaissi et friable; l'hémorragie qui en résulte n'a rien d'inquiétant : une' pince bien placée, un tampon maintenu quelques instants en ont aisément raison.

Vous prendrez soin de bien dégager l'appendice jusqu'à son insertion caecale pour le lier tout près delà, à 1/2 centimètre environ -, s'il est fragmenté, divisé

a. cor|» de l'appendice. — l>, extrémité ... ..,..' ,

renflée de ["appendice, contenanl unwlu- ('11 tronçons OU (pi il S ellrite sous la moin-

mineui corps étranger.- g, ganglion.- ,],.,, pression vous ferez tOUJOUTS tout le />. méso-appendice. r , ...

nécessaire pour retrouver le petit moignon attenant au caecum et pour le traiter, comme nous allons le dire.

Donc, liez l'appendice et son méso vasculaire, et, pour cela, procédez comme il suit :

L'appendice est-il parfaitement libéré jusqu'à son implantation, le méso

lu; 11C>. — Appendice réséqué.

L'OPÉRATION' DE L'APPE>T'ICITE

court et de largeur moyenne, faites pénétrer, avec un passe-fil, une aiguille de Reverdin. une pince, une anse de catgut et de soie à la base du repli séreux et pratiquez le nœud de Lawson Tait ifig. 227 1. Vous aurez souvent besogne plus facile en passant un lîl simple, dont les deux chefs étreignent d'abord solidement le méso. puis, ramenés en avant et en arrière de l'appendice, l'enserrent à son tour dans un double nœud. Sur l'appendice, il faut serrer toujours lentement, progressivement, la paroi se coupe avec la plus grande facilité et, dans certains cas. toute espèce de ligature devient, de ce fait, impraticable: on y suppléera par une cautérisation soigneuse (et je n'ai pas besoin d'ajouter qu'on drainera toujours).

Quand le méso est épais, tassé, rétracté et l'appendice recourbé, sinueux ou recroquevillé, vous vous trouverez bien de saisir d'abord le méso avec une pince de Kocher et de le sectionner aux ciseaux: de la sorte, vous vous donnerez du jeu, vous pourrez mieux déplisser et attirer l'appendice et aller jeter une lisature plus près de son attache. Appendice et méso sont alors liés isolément.

Sectionnez l'appendice au thermo-cautère et. sur le moignon restant. détruisez soigneusement la muqueuse en plongeant à son centre la pointe rougie.

11 est toujours utile, quand on le peut, d'imaginer la tranche appendiculaire, par un fin surjet de catgut, qui en adosse les lèvres, séreuse à séreuse. et à' encapuchonner le moignon sous une frange épiploïque ou dans un pli de la paroi caecale.

Ceci fait, achevez d'assécher le foyer:

excisez, après ligature, les bouchons épiploïques ou les franges imbibés de pus ou déchirés. Si la paroi cœcale avait été éraillée ou « pelurée » en quelque endroit, on y remédierait, autant que possible, par quelques points de suture ou en réappliquant le petit lambeau détaché. Enfin, drainez, comme dans la forme précédente et bornez-vous à une réunion partielle de la plaie.

Fig. Hl.~ — Ligature de l'appendice et du méso.

A. pince soutenant et présentant l'appendice — B. extrémité sphacélée de l'appendice. — C, méso. — I*. ligature de l'appendice à la base, par les deux chefs du fil. ramenés autour de lui. — E, ligature du méso inceud de Lawson Tait). — F, caecum.

III. Le grand avantage des opérations que nous venons de décrire, c'est qu'elles se passent — et doivent se passer — tout entières dans im milieu clos, dans le foyer d'appendicite, fermé par des adhérences qu'on se garde bien de détruire. On n'ouvre pas la grande cavité péritonéale : telle est la garantie fondamentale de bénignité.

Aussi lorsqu'on n'a pas constaté, sur le malade endormi, un gros abcès ou une masse épaisse, est-il de pratique excellente de répéter encore l'exploration, une fois la paroi musculaire incisée, à travers le péritoine lui-même. Cherchez donc s'il existe une zone indurée, une traînée d'empâtement, un plastron, et dirigez-vous de ce côté : s'il le faut, décollez un peu, sans l'ouvrir, le péritoine de la fosse iliaque: ne comptez pas toutefois faire jamais une besogne utile et complète par cette voie détournée et sans entrer franchement dans le foyer, mais cherchez à inciser le péritoine dans l'aire de ce foyer, dans le territoire adhérent.

Malgré ces précautions, il vous arrivera — et le fait n'est pas rare — de pénétrer d'emblée dans la grande cavité péritonéale : en arrière, à quelque distance de la lèvre postérieure de l'incision, vous voyez et vous sentez la nappe d'épiploon adhérent, la tuméfaction péri-cœcale, plus ou moins épaisse et saillante, qui dénonce le foyer appendiculaire.

Que faire alors? Touchez du doigt cette niasse qui apparaît dans la fosse iliaque : est-elle volumineuse, fluctuante, évidemment remplie d'une abondante quantité de pus, êtes-vous mal aidé, mal préparé aux interventions abdominales, il sera plus sage de ne pas pousser plus loin, de laisser dans le péritoine, sur le devant du foyer appendiculaire, un tamponnement « à la Mickulicz » et de faire le pansement ordinaire. Au contact du tamponnement, une nappe d'adhérences ne tardera pas à se constituer, et dès vite, au boni de trentesix ou quarante-huit heures, le péritoine sera clos; dès lors, rien ne vous empêchera plus, si l'abcès iliaque ne s'est fait joui- spontanément de lui donner issue, en toute sécurité, par ce tunnel couvert, que vous avez créé.

Vie,. 22S. — Opération de l'appendicite. — Introduction de la compresse isolante sous la lèvre antérieure de la plaie

I', peau. — A. aponévrose. — S, péritoine. — C, caecum. M, plan musculaire. — A', appendice.

.Mais il est très possible, et il sera souvent préférable, de poursuivre et d'achever d'emblée l'opération

et, avec certaines précautions, vous réussirez à protéger suffisamment le péritoine, pour qu'il n'ait rien à craindre de l'effusion du pus.

Dès que le péritoine est ouvert, glissez une compresse aseptique sous sa lèvre antérieure (fig. k2'2S), étalez-la régulièrement dans toute la longueur de

L'OPÉRATION DE L'APPE>"DICITE

l'incision, en la faisant pénétrer de quelques centimètres en dessous de la paroi abdominale : la main d'un aide, appliquée à plat sur cette compresse protectrice, lamaintient immobile et ferme ainsi l'entrée de la grande cavité. C'est une précaution à prendre tout de suite, car, tout à l'heure peut-être, dès les premiers essais de décortication, vous verrez le pus s'échapper.

La tumeur péri-cœcale est souvent recouverte d'une coiffe épiploïque : décollez et relevez cette coiffe, de dehors en dedans, comme nous l'avons indiqué déjà (fig. 223), et, à son tour, faites-la maintenir sous une compresse; vous aurez dès lors un rempart suffisant pour vous prémunir contre l'inoculation de la grande séreuse. Vous pourrez même, avant d'aller plus loin, la fermer complètement, en réunissant par un surjet de catgut, au péritoine pariétal de la lèvre antérieure, la nappe épiploïque que vous venez de libérer.

Si vous rencontrez tout d'abord le caecum, à découvert, une pratique recommandable consistera encore à l'adosser, lui aussi, au feuillet pariétal du péritoine, par une série verticale de points séparés ou mieux par un surjet qui ne chargera que la tunique séreuse et une faible couche de la tunique musculaire (fig. 229). C'est là un temps préliminaire très utile, facile à réaliser, et qui rend bien en sécurité les quelques instants que réclame son exécution correcte (Duret).

Ajoutons que, dans les cas ordinaires, les compresses isolantes, bien placées, bien maintenues, permettent de réaliser toute la besogne sans accident, maison devra, pour cela, disposerd'unaidesùr, car Fus. 229 la septicité des foyers appendiculaires rendrait toute faute extrêmement dangereuse et engagerait gravement la responsabilité de l'opérateur.

Après avoir assuré, de la sorte, la protection du péritoine, vous poursuivrez l'intervention comme dans l'hypothèse que nous avons étudiée tout à l'heure. Autant que possible, la collection, s'il en existe, sera ouverte peu à peu et le pus épongé à mesure qu'on le verra sourdre; une fois l'abcès en grande partie vidé, on agrandira

29. — Opération de l'appendicite. — Isolement du foyer par la réunion de la paroi antérieure du csecum et de Vêpiploon au péritoine pariétal antérieur.

P, peau. — A, aponévrose. — M, plan musculaire. — C, CEecum. — S, suture à points séparés adossant le cœcura au péritoine pariétal antérieur. — E, épiploon adossé par quelques points de suture au péritoine pariétal antérieur. — A' appendice. — S, péritoine.

l'ouverture, on asséchera soigneusement la cavité, et, s'il y a lion, on ira ;'i la recherche de l'appendice. Quand tout est terminé, on retire doucemcnl les compresses isolantes, dont la face externe est souillée cl, si la chose n'a pas été laite dès le début, un réunit par quelques points au péritoine de la lèvre antérieure de la plaie, Vépiploon qui se présente, la parai du cœcum, sa bandelette longitudinale antérieure ou quelques-uns de ses appendices épiploïques; on s'efforce, en un mot, de créer une zone d'adhérences sur le deranl du foyer et un chiffonné de gaze iodoformée ou aseptique est laissé à ce niveau. Le reste du lover est drainé, suivant la technique ordinaire.

Autre éventualité, plus rare, mais qui se présente parfois, lorsqu'on opère de très lionne heure : on pénètre dans le péritoine libre, on ne trouve pas d'abcès, pas de bourrelet iliaque adhérent, mais, en dehors et en dessous du cœcum, une petite masse, encapuchonnée d'épiploon : c'est l'appendice épais, boursouflé, en voie de perforation, sans collection péri-appendiculaire. D'autres lois, vous tondiez dans une petite cavité latéro-Cîecale, à peine bordée par quelques lins tract us et dans laquelle l'appendice apparaît, non perforé encore, mais noirâtre, distendu ou flétri et d'un jaune verdàlre.

Connue tout à l'heure, une compresse aseptique protégera la grande cavité péritonéale; le capuchon épiploïque, s'il existe, sera doucement décollé et I appendice, attiré à l'extérieur, lié et réséqué. On l'enlève connue on l'ail il nue trompe suppurée, et avec les précautions nécessaires pour ne pas le déchirer. Ce sera surtout dans ces cas simples, en réalité, (pie, si l'appendice est de siège anormal, on pourra se guider sur la bandelette longitudinale du caecum ou encore amener au dehors l'ampoule csecale pour explorer sa surface et rechercher l'implantation nppendieulaire. Toutes ces manœuvres seront toujours exécutées avec la prudence la plus méticuleuse, en foyer dus par les compresses.

IV. Enfin, la situation est toute différente et le pronostic autrement grave. lorsqu'on pénètre dans un péritoine libre, mais déjà infecté, lorsqu'on trouve une péritonite généralisée.

Il y a lieu, du reste, d'établir des catégories, des degrés, dans l'infection de la grande séreuse et les lésions que l'on constate à l'incision iliaque :

A. Le foyer n'est pas clos sur sa face interne, il est bordé par des anses grêles, reliées seulement par quelques adhérences molles et incomplètes, et couvertes de fausses membranes jaunâtres et puriformes. En somme, la péritonite est en voie de diffusion, sans être encore - peut-être — généralisée.

Toute la question pratique qui se pose, en présence de ces Formes, esl la suivante : faut-il faire un lavage? Il fera courir le risque, si la diffusion n'existe pas encore, de la réaliser. Mieux vaut procédera un soigneux assèchement du foyer, dans tous ses recoins, flotter légèrement, avec des compresses aseptiques, les anses limitrophes et les décortiquer, autant que possible, de leur enduit de fausses membranes, en se souvenant toutefois que

L'OPÉRATION DE I/APPEiNDICTTE. 579

cet enduit adhère souvent de façon intime à la paroi intestinale et qu'un frottement trop rude exposerait à entamer gravement cette paroi ; enfin, on termine par un drainage profond. Bien entendu, à la moindre menace, on aurait recours au grand lavage du péritoine.

B. Il existe des foyers purulents multiples, disséminés au niveau des anses grêles, isolés plus ou moins complètement les uns des autres par les fausses membranes agglutinantes. C'est ce que l'on a appelé la péritonite purulente à foyers enkystés multiples. Après avoir évacué l'abcès péri-crecal, on devra chercher alors à dissocier, à dénouer le paquet d'anses adhérentes qui forme tumeur en dedans du caecum, les désagréger doucement, ouvrir, évacuer et assécher les foyers que l'on rencontre successivement et les drainer tous.

C. A l'incision iliaque, il s'écoule un liquide brunâtre, trouble, fétide souvent, sorte de bouillon sale, comme on l'a dit, et les anses grêles se montreront distendues, rougeàtres, à peine agglutinées; il n'y a aucune trace de limitation.

C'est la forme la plus maligne, la plus irrémédiable de l'infection péritonéale, et pareilles constatations équivalent toujours, pourrait-on dire, à un pronostic désespéré. Que faire pourtant? Laver abondamment le péritoine, suivant la technique que nous allons exposer dans un instant, extraire et réséquer vite l'appendice qui, d'ordinaire, en pareil cas, se présente sans difficulté, la perforation ayant eu lieu d'emblée dans le péritoine, drainer les fosses iliaques et le bassin, et demander au lavage du sang une dernière ressource.

Ce qui crée la gravité extrême de ces infections généralisées d'emblée, c'est encore ce fait, qu'on les opère toujours trop tard, alors que l'empoisonnement est définitif; la limite de curabilité, quoique difficile à déterminer, est toujours fort courte, et une laparotomie, pratiquée dans les premières heures qui suivent l'inoculation du péritoine, aurait seule quelques chances de succès.

D. La péritonite purulente diffuse laisse, en général, un peu plus de recours, au moins chez les sujets jeunes et dont la résistance vitale n'est pas encore trop épuisée. Des guérisons assez nombreuses ont été obtenues : Demoulin(1), en réunissant, autour d'un cas personnel, les statistiques de Tuffier et Hallion, de Guérin, de Jacob, de Biehardson, arrive à un total de 89 cas, avec 29 guérisons et 60 morts, soit une mortalité de 66 pour 100 et 53 pour 100 de guérisons. J'ai pu guérir l'année dernière un petit garçon de seize ans, qui nous avait été apporté à l'hôpital Beaujon, avec cette forme de péritonite purulente diffuse, d'origine appendiculaire, et son observation nous servira d'exemple.

L'affection avait débuté brusquement dans la nuit du 18 au 19 mars et

(') Demoulix, Arch. gén. de méct., 1894, p. 70.

nous étions au 21 : l'état du petit malade était lamentable; le faciès grippé, les vomissements incessants et verdâtres, le pouls misérable, la sensibilité marquée de tout le ventre, tendu et ballonné, ne laissaient pas de doute sur la complication péritonitique.

Je pratiquai d'abord l'incision iliaque droite : je tombai dans un foyer suppuré, au milieu duquel je trouvai doux petites boulettes, dures el stratifiées, de matières fécales; l'appendice fut découvert aisément eh arrière et en dehors du c;eenm; il était sphacélé et à demi rompu à sa partie moyenne, il fut isolé et réséqué.

Cependant le pus continuait à couler en abondance de la partie interne, et, en soulevant la paroi, il me fut facile de reconnaître que les anses intestinales baignaient complètement dans le liquide purulent, sans adhérences, sans la moindre trace d'enkystement. Je pratiquai alors une seconde incision médiane, et, par la double voie, je me mis en devoir de faire un grand lavage à l'eau bouillie, «pie je poursuivis jusqu'à ce que le liquide reparut entièrement clair. Le lavage ramena une quantité de pus considérable qui s'échappait de tontes les régions de l'abdomen. Deux gros drains furent laissés dans la plaie iliaque, un antre dans l'incision médiane, puis les deux plaies à peine rétrécies, à leurs extrémités. On pratiqua, pendant une dizaine de jours, d'abondantes injections de sérum artificiel; le petit malade reprit rapidement ses forces et, le 4 juin, il était complètement guéri.

Le grand lavage péritonéal nous parait être, dans les faits de ce genre, la seule pratique à suivre ; mais il ne sera efficace que sous la réserve d'être très abondant et total, dans la mesure du possible.

Pour cela, la voie iliaque est insuffisante; on la combinera à une incision médiane et même, s'il le faut, seconde incision iliaque, a gauche. Par ce double ou ce triple accès, on pourra établir un véritable courant de liquide, qui balaiera le pus et portera l'irrigation dans tous les points de l'abdomen. C'est l'eau bouillie ou légèrement salée qui conviendra le mieux : elle est, du reste, facile à se procurer partout, elle ne provoque aucun danger d'intoxication et, par la grande surlace péritouéale, une certaine quantité de liquide s'absorbe toujours, et l'on sent d'ordinaire le pouls remonter et reprendre de la force, an cours du lavage. Un bock-laveur stérilisé, ainsi que son tube de caoutchouc, et uni' longue canule de verre, constituent la meilleure instrumentation; la canule est portée successivement dans les diverses incisions et promenée le plus loin possible au milieu des anses intestinales, et le lavage est continué jusqu'à ce que le liquide revienne clair. Il est bon de laisser dans le ventre une notable quantité d'eau bouillie.

Ceci fait, on installe le drainage : un gros et long drain est introduit jusqu'au fond du cul-de-sac de Douglas et sort par l'angle inférieur de l'incision médiane; un ou deux autres sont placés dans les fosses iliaques; il sera de bonne pratique de les envelopper d'un sac de gaze aseptique ou iodo formée, troué à son extrémité pour le passage du tube, mais on se gardera de remplir le sac de lamelles qui, rapidement imbibées, forment bouchon, compriment le drain et obstruent la voie. Quelques points aux deux

L'OPÉRATION DE L'APPENDICITE. 581

liouts des incisions préviendront l'éviscération ultérieure, tout en laissant la plaie largement béante.

Appendicites de siège anormal. — Jusqu'ici nous n'avons étudié que les cas où le foyer appendieulaire occupe la fosse iliaque droite ou les régions toutes voisines, où l'incision iliaque, telle que nous l'avons figurée, légèrement modifiée ou allongée, s'il le faut, suffit à le découvrir. Mais la collection suppurée, d'origine appendieulaire, est susceptible d'affecter exceptionnellement des localisations anormales, qui obligent à reporter l'incision parfois très loin de la région iliaque.

La tumeur peut être médiane, sous-ombilicale, et nous en avons plus haut cité un exemple; elle est souvent, alors, de diagnostic complexe et se laisse aisément confondre avec une collection d'origine pelvienne. Toujours est-il qu'il est tout indiqué — et les incertitudes du diagnostic ne sont qu'une raison de plus — de recourir alors à la laparotomie médiane ou encore à l'incision verticale sur le bord externe du droit. Une fois dans le ventre et le diagnostic établi ou confirmé, on prendra, pour ouvrir le foyer, les précautions de protection péritonéale que nous avons plus haut indiquées.

Nous avons signalé aussi l'appendicite avec abcès iliaque gauche. C'est à gauche aussi qu'on en pratiquera naturellement l'ouverture et le drainage, quitte à se créer plus tard, si le trajet tarde à se fermer ou reste fistuleux, une voie plus directe, par la fosse iliaque droite, pour aller chercher et extraire les débris de l'appendice, « à froid ».

Ailleurs, c'est bien au-dessus de leur siège ordinaire que se présentent les collections suppurées; on les trouve dans la région péri-rénale, sous le foie, et même en arrière et au-dessus du foie, figurant une variété toute spéciale d'abcès sous-phréniqucs(').

Quand la tumeur occupe la région du rein, qu'elle fait relief en arrière ou sur le côté, on la traitera comme tout abcès péri-néphrétique, par l'incision lombaire ou par l'incision latérale, sur la zone de pleine fluctuation ou sur la partie la plus nettement accessible de la masse profonde. 11 nous est arrivé deux fois d'inciser, par les lombes, de ces collections aiguës péri-néphrétiques dont le pus brunâtre et fétide et le prolongement inférieur révélaient nettement le point de départ.

Chez une autre malade, il s'agissait d'un abcès anté-rénal et qui remontait jusqu'à la face inférieure du foie.

C'était une femme de dix-neuf ans qui, quelques jours après avoir accouché d'un fœtus macéré, avait commencé à souffrir d'abord dans la fosse iliaque droite, puis plus haut, sous le foie; en même temps la fièvre avait, paru et, bien que le reste du ventre fut indolent et que les réactions péritonéales fussent très atténuées, l'état général n'en était pas moins un peu inquiétant, le pouls fréquent, le faciès pâle et un peu tiré, la langue sèche. On avait pensé à une infection d'origine utérine (j'ai dit que le fœtus était macéré), et à une suppuration secondaire péri-rénale. A la partie toute supé-

(') Martixet, Des variétés analomiques des abcès sous-phréniques. Th. de doct. 1898.

582 PÉRITONITES.

rieure du flanc, on sentait une masse ten lue, épaisse, qui se prolongeait en avant jusqu'au bord externe du droil el montail en liant jusqu'au foie : cette masse, extrêmemenl douloureuse, était fluctuante dans la profondeur el le palper bimanuel, pratiqué avec une main sous les lombes et une autre vers le liane, avait pain démontrer que la fluctuation se continuait en arriére, dans la région lombaire.

L'incision commune de l'abcès péri-néphrétique fut donc pratiquée d'abord, mais il devint tout de suite évident que la loge rétro-rénale était indemne, et aussi, que la collection était malaisément accessible par cette voie. La plaie fut immédiatement réunie et l'incision reportée en avant sur le relief antérieur de la tumeur. Je tombai dans une poche entièrement adhérente à la puni, fermée de toutes parts et contenant une grande quantité de pus noirâtre, d'une odeur intestinale des plus caractérisées; je me contentai de drainer. La malade guérit sans incident.

Enfin, ces abcès aberrants pourront être situés plus haut encore, derrière le foie, au-dessus du foie. Jalaguier en a relaté une observation fort curieuse, dans laquelle il dut réséquer la 9e cote pour pénétrer dans l'abcès, « on constatait, immédiatement au-dessous du rebord costal droit, à trois travers de doigt de la ligne médiane, l'existence d'un point fluctuant, sans œdème ni changement de couleur à la peau. Lu arriére, au niveau du <S'' espace intercostal élargi, je trouvai un autre point fluctuant et la fluctuation était nettement perceptible du point antérieur au point postérieur. Il existait un léger degré d'oedème, en arrière, mais sans rougeur de la peau ». L'affection avait débuté, vingt jours auparavant, par un point de côté, avec douleurs de ventre et constipation. Mais, d'après révolution et le siège de la collection, on avait pensé à une pleurésie purulente diaphragmatique. La 9e' côte fut réséquée dans la ligne axillaire; on dut inciser le diaphragme pour pénétrer dans la cavité purulente : il en sortit d'abord du gaz. puis une grande quantité de pus bien lié, fétide, d'odeur fécalolde. Après lavage. <■ on put reconnaître que la paroi postérieure de la poche était formée par la face convexe du l'oie et que la cavité se dirigeait en lias, vers la fosse iliaque, en suivant le côlon ascendant » (')■

Enfin nous reviendrons ailleurs sur l'appendicite herniaire.

PÉRITONITES

L'ensemble des laits, aujourd'hui considérable, et l'expérience journalière démontrent sans réplique qu'en présence de la péritonite aiguë diffuse, la seule chance de salut, c'est l'intervention pratiquée à temps. Et, au milieu de la complexité extrême des ■• situations cliniques ». il est important de préciser d'ahord les éléments d'une doctrine pratique qui puisse servir de guide.

1 Jalaguier, Bull.de /« Soc. de ehir., 1°' déc. 1S'.)7. p. 710.

PÉRITONITES. 583

Or, la gravité de la péritonite se mesure : 1° à la virulence des orients d'inoculation ; 2° ci l'étendue de la surface d'absorption péritonéale : 5° à la date plus ou moins éloignée de l'infection première: autrement dit, elle relève, avant tout, du degré de l'empoisonnement général, et l'évolution de ce processus toxique résulte de facteurs multiples, souvent combines, plus souvent encore difficiles à apprécier d'avance. Il y a donc toujours une pari d'inconnu, une part d'irrémédiable dans chaque cas particulier : il y a des formes dont l'incurabilité est fatale, peut-être d'emblée, tout au moins à la période où l'intervention trouve à s'exercer, mais, à part un certain nombre de faits où l'imminence de la mort est certaine, nous n'avons pas le droit de souscrire à cette condamnation sans renvoi, sur le seul témoignage des phénomènes cliniques.

D'autre part, notre action se résume, en somme, en quelques termes fort simples : l'évacuation du liquide septique épanché, le drainage du péritoine, et, s'il v a lieu, la suppression du foyer originel de l'infection. Quant à la conception initiale de la désinfection du péritoine, au sens propre du mot, elle ne saurait être réalisable, comme Kôrte (')y insistait déjà : c'est un leurre que de chercher à détruire, à la surface et dans l'épaisseur de la grande séreuse, les agents pathogènes, et ce serait un danger, si l'on appliquait à ce but illusoire les procédés et les moyens d'une antisepsie trop énergique. Ici encore, la guérison ne sera l'œuvre que de la réaction vivante de l'organisme, et nous ne saurions faire autre chose que d'aider, que de soutenir cette réaction.

La question capitale revient donc toujours à celle-ci : l'organisme est-il encore en état de réagir?

Il ne le sera plus, si l'empoisonnement est trop profond : d'où l'indication formelle de l'opération précoce, si les circonstances nous rendent maîtres de l'heure, de l'opération non retardée, immédiate, dès que le diagnostic est établi; l'infection croit d'heure en heure, et la remise au lendemain équivaut souvent à un arrêt de mort. Nous ne pouvons rien sur la virulence de l'agent causal; nous ne pouvons rien sur la forme anatomo-pathologique de la péritonite : n'est-ce pas la meilleure raison pour concentrer tous nos efforts sur le seul facteur qui relève de notre initiative?

Ces données générales s'appliquent à toutes les variétés de péritonites. Nous avons eu déjà l'occasion d'étudier la péritonite appendiculaire et, plus loin, nous parlerons de la péritonite d'origine herniaire. Nous aurons ici spécialement en vue : 1° la péritonite à pneumocoques; 2° la péritonite puerpérale ; 5° la. péritonite par perforation — non traumatique. Nous allons voir qu'il existe une échelle de gravité ascendante entre ces diverses formes.

(') Kôrte, Die chirurgiscke Behandlung der aUgemeinen eitrigen Bauchfell-entzùndung. Archiv f. Min. Chir. Bd. XLIV, 5, p. 612.

384 I'KRITONITES.

PÉRITONITES A PNEUMOCOQUES

Plus fréquente chez l'enfant, caractérisée par un épanchement de pus d'ordinaire très abondant, mais contenu dans une vaste poche enkystée, la péritonite à pneumocoques représentée forme la plus curable de toutes.

Une fillette de quatre ans (et je transcris ici, comme exemple, une observation de M. Brun) (*) a été prise, il y a trois semaines, d'une violente douleur de ventre avec lièvre, diarrhée et vomissements. Depuis, les vomissements et la diarrhée ont cessé, mais les douleurs de ventre ont persisté. Traitée au début pour une lièvre typhoïde, l'enfant est envoyée à l'hôpital avec le diagnostic d'appendicite.

La moitié sous-ombilicale de l'abdomen est modérément distendue-, la cicatrice ombilicale est déplissée et la peau est rouge et amincie à son niveau, matité uniforme et absolue de toute la moitié inférieure de l'abdomen; la limite supérieure de la zone mate est une ligne courbe à concavité inférieure, dont la partie la plus saillante est à l'ombilic : au-dessus de cette ligne, il y a du tynipanisme. On a la sensation d'une fluctuation assez, vague. Le diagnostic posé est : péritonite purulente enkystée à pneumocoques. Laparotomie médiane sous-ombilicale : a après l'incision des plans musculoaponévrotiques, je tombe sur une poche contenant au moins un litre de pus vert-pistache, bien lié..., le doigt, après évacuation, l'ait le tour d'une vaste cavité tapissée de fausses membranes et complètement isolée des anses intestinales refoulées en liant et en arrière. Lavage à l'eau bouillie, drainage ». Guérison sans incident.

Dans la plupart des cas publiés, l'évolution a été la même : début brusque par une violente douleur, point de côté abdominal qui siège autour de l'ombilic, quelquefois dans la fosse iliaque droite, mais sans avoir la netteté de localisation de la douleur appendiculaire ; elle s'accompagne de vomissements bilieux, de diarrhée, — et ce dernier symptôme, souvent persistant, revêt une suffisante constance pour ('lie d'une grande valeur diagnostique — . de lièvre, parfois très élevée, 59°, 5, iO degrés. Mais cet orage initial s'apaise, les accidents d'infection générale restent très atténués, l'affection traîne, et c'est d'ordinaire au bout de deux, trois semaines que l'intervention a eu lieu(2). Connue on l'a fait remarquer avec raison, le l'ait seul de cette longue durée est le meilleur témoignage d'une forme bénigne, et non généralisée.

Le plus souvent, c'est à la zone ombilicale que se cantonne la péritonite

(') Baux, Péritonite à pneumocoques chez l'en [mit. Presse médicale, '11 février 1897, n° 17. — Yoy. aussi la leçon du prof. Disdlafo? : Péritonite à pneumocoques. Clin. méd. tic ïllôlct- Dieu, 1896-97, \>. 396.

('-) Dans un lait de M. Malapcrt, rapporté par M. lUchelotà la Société il>- Chirurgie, les premiers accidents remontaient à vingts-neuf jours ; la laparotomie donna issue à trois litres de pus franc; la malade [c'étaitune fillette de <j ans ,t demi guérit. [Soc. de t'.hir., 17 mai-- 1897, p. 'J'ia .

PÉRITONITES A PNEUMOCOQUES. Ô85

suppurée à pneumocoques ; de là, elle peut remonter dans le flanc droit et presque sous le foie : le grand kyste purulent est immédiatement souspariétal; il refoule en masse, en haut ou latéralement, l'intestin et Pépiploon. Il se révèle donc, à l'examen, par une distension plus ou moins nette de la moitié inférieure et droite de l'abdomen et par une matité complète qui, occupant la région sous-ombilicale, se termine souvent en croissant à sa partie supérieure, la partie médiane du croissant atteignant ou dépassant l'ombilic, et les cornes venant se perdre dans les fosses iliaques; dans ce même territoire, la fluctuation profonde est plus ou moins appréciable. Un autre signe important, sur lequel Brun a attiré l'attention, c'est le déplissement et la saillie de l'ombilic et souvent une rougeur étendue à toute la zone péri-ombilicale. Ne savons-nous pas, d'ailleurs, que l'ouverture spontanée à l'ombilic a été de temps en temps observée?

Dans cette première forme de péritonite, Y intervention n'affecte pas, sans doute, les caractères de nécessité immédiate, que nous allons trouver dans les autres variétés, dans la péritonite par perforation; elle n'en sera pas moins urgente, et il convient d'ajouter que, grâce aux allures ralenties de l'affection et aux hypothèses qu'elle suscite d'ordinaire à ses débuts, le chirurgien n'est appelé, le plus souvent, qu'au moment où l'indication opératoire n'est plus discutable. Ajoutons que la péritonite à pneumocoques peut être généralisée : chez un opéré de Walther ('), il existait « un épanchement purulent absolument libre dans la cavité abdominale, les anses intestinales flottant dans le pus sans traces d'adhérences ». Il s'agissait d'un malade de M. Hanot, soigné pour une pneumonie et qui présenta brusquement des accidents abdominaux graves, caractérisés surtout par de l'occlusion. Le pus était mélangé de paquets de fausses membranes et contenait du pneumocoque pur.

Dans le type ordinaire, à grand kysie purulent, l'opération est d'ailleurs fort simple. C'est une incision d'abcès, rien de plus, en réalité : et cela ne doit être rien de plus, car le principal souci du chirurgien sera, précisément, de respecter cet enkystement préservateur et ce revêtement de fausses membranes qui protège l'intestin.

Faites donc l'incision médiane sous-ombilicale, en pleine matité ; sectionnez la peau et la ligne blanche; ouvrez le péritoine épaissi à la partie moyenne de votre incision, en un point nettement tendu, nettement fluctuant, pas trop près du pubis, au-dessus duquel la vessie peut être retenue pas trop près de l'ombilic où vous pourriez tomber à la limite des adhérences. En pratique, du reste, la ponction de la poche se fait, en général, avec la plus grande simplicité : dès que le pus parait, plongez votre doigt dans la cavité et, sur lui, complétez l'incision en bas et en haut, en la prolongeant, s'il y a lieu.

(») Walther, Bull, de la Soc. de chir., 19 mai 1897, p. 582. — Jalvgbier [ibid., 28 avril 1897, p. 523), sur 4 laparotomies pour péritonites à pneumocoques, a eu 3 guérisons et 1 mort; dans ce dernier cas, le ventre était rempli de pus, et l'on trouva, à l'autopsie, un foyer méconnu derrière la rate, et un autre derrière le foie.

58C PÉRITONITES.

Laissez couler ce pus, d'ordinaire jaune verdàtre, bien lié, sans odeur, mêlé de grumeaux, <le paquets défausses membranes, am sont, jusqu'à un certain point, caractéristiques. Le foyer est de dimensions variables, mais toujours vastes; il s'étend dans les tusses iliaques, dans le bassin, jusqu'au cul-de-sac de Douglas, il contient souvent plusieurs litres de liquide.

Quand l'évacuation est terminée, lavez la poche à l'eau bouillie chaude, et déjà vous voyez la niasse intestinale redescendre et le foyer se rétrécir. Drainez avec un ou deux gros drains qui plongent jusqu'à sa partie déclive et. par quelques points de suture, réduisez, par en haut, la longueur de votre incision.

Tout est fini : vous restez en présence d'une sorte d'empyème abdominal. que vous traiterez connue à la plèvre et qui se comblera beaucoup plus vite, en général: toutefois, on n'oubliera pas que des poussées secondaires peuvent se produire et quelques clapiers mal drainés de la poche devenir le point de départ de nouveaux loyers, ou encore que d'autres suppurations pneumococciques ont été observées au cours de la convalescence (').

PÉRITONITES PUERPÉRALES

Ici. le pronostic devient autrement grave, d'autant mieux que la péritonite n'est d'ordinaire qu'une des localisations d'une septicémie suraiguë. C'est encore au degré de l'intoxication générale que se mesurent les quelques chances de salut: et la péritonite supputée, à grand épanchement, est toujours celle qui laisse le plus de ressources à l'intervention.

I. Péritonite à grand kyste purulent. — De l'ait, on peut se trouver en présence, comme dans le type précédent, d'un vaste abcès péritonéal. d'une cavité purulente énorme, mais entourée et cloisonnée sur toute sa périphérie par des fausses membranes. L'incision, pratiquée à temps, a été suivie, dans quelques eus de ce genre, d'une guérison très simple.

Exemple : lue femme de vingt-deux ans est prise, trois jours après ses couches, d'un frisson violent et de lièvre, oscillant entre 39 ".S et r0°,8; au bout de quelques jours, on trouve le ventre volumineux, mat dans presque toute son étendue, très douloureux; il y a de la diarrhée, l'affaiblissement est rapide et une tache ecchymotique, à la région trochantérienne, indique l'apparition d'un foyer métastatique. On fait la laparotomie, qui donne issue à quatre litres de pus. et l'on constate la présence de fausses membranes très épaisses, ressemblant à une sorte de gelée purulente; elles sont enlevées avec la main. Lavage du foyer avec huit litres de solution de sublimé au millième. Deux drains sont laissés aux angles de la plaie, l'un vers l'épi-

' Chez une malade de Brun, il fallut, un muis anres la laparotomie, inciser lu plèvre cl rider un empvème à pneumocoques. Luc. cit.)

PERITONITES PUERPÉRALES. 587

gastre, l'autre dans le bassin. Il s'écoule, pendant les premiers jours, une abondante quantité d'un liquide séro-sanguin : l'écoulement se tarit au huitième jour. La température retombe progressivement à la normale, et la guérison se produit sans autre accident (').

Autre exemple. Une multipare de trente-deux ans est prise de frissons, d'une fièvre très élevée (40 degrés) et bientôt présente les signes d'une péritonite. On évacue, par la ponction aspiratrice, trois litres de pus et cette première intervention est suivie dune amélioration notable : mais le pouls redevient petit et fréquent, la paroi abdominale s'œdématie et l'on pratique l'incision médiane sous-ombilicale. Evacuation de la cavité purulente, lavage à l'eau boriquée et salicylée chaude, drainage. Guérison (s).

Il est aisé de recueillir un certain nombre de faits de ce genre, caractérisés par un début brusque et violent des accidents, d'ordinaire au bout de six à dix jours après l'accouchement ou l'avortement, une fièvre très élevée, de la diarrhée, mais sans les indices d'infection septique grave que nous allons signaler dans d'autres variétés ; l'affection ne se juge pas en quelques jours, en vingt -quatre ou trente-six heures quelquefois, comme dans la septicémie puerpérale suraiguë : elle se prolonge, elle traîne, sans que l'aggravation générale soit de jour en jour bien marquée. Le ventre grossit peu à peu, devient empâté, compact, mat sur une grande étendue; la paroi s'œdématie parfois, surtout dans la région péri-ombilicale. En somme, on voit se produire et évoluer un véritable phlegmon par diffusion du péritoine.

Comme l'a indiqué P. Noble (de Philadelphie) (3), il s'agit assez souvent, dans ces cas. d'annexés primitivement malades, qui, sous la poussée de l'infection post partum, deviennent le point de départ de la suppuration aiguë, mais, en somme, très circonscrite.

Ces péritonites purulentes en foyer représentent donc une forme toujours grave, mais souvent curable, et curable par une intervention, en général, simple : l'incision sous-ombilicale médiane, l'évacuation et le lavage.

Quelques points demandent pourtant à être précisés. Et d'abord, l'emploi des solutions antiseptiques pour le lavage est, comme dans le type précédent, d'utilité contestable et de danger certain : ce qu'il faut demander surtout à ces injections, c'est une détersion mécanique, une « mise au net » aussi complète que possible de la cavité suppurée, le nettoyage, le « rinçage » de tous ces culs-de-sac et de tous ces clapiers : pour cela, elle doit, avant tout, être rès abondante, être neutre, être d'une température suffisamment élevée. C'est encore l'eau bouillie ou l'eau salée bouillie, à 40°, qui constitue le liquide de lavage à la fois le plus approprié et le plus facile à obtenir.

D'autre part, le drainage exige les mêmes soins et demande à être aussi « mécaniquement » réalisé; autrement dit. à être toujours en mesure de

(') Raymond [de Limoges), Assoc. franc, pour l'avanc. des sciences. Limoges, 1890, et Revue de chir., 1890. p. 9'20.

{-) BuFiLixi, Raccoglitorc med., 1897, n" 5. — Yov. encore M.vurv, Médical News, 5 oct. 1891. p. 401.

(3) P. Noble, Amer, gynccol. and obslr. Journal, avril 1895.

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PERITONITES.

prévenir toute stagnation dans les parties déclives. Aussi, lorsque la collection se prolonge dans l'excavation et envahit le cul-de-sac de Douglas, est-il d'excellente pratique de créer de ce côté une voie de décharge en drainant par le vagin.

Pour réaliser ce drainage abdomino-vaginal. on commencera par laver et désinfecter le vagin — précaution qu'il sera toujours utile de prendre d'avance dans toute intervention de ce genre — puis un gros trocart sera porté, entre deux doigts qui le guideront, jusque derrière le col, pénétrera dans le cul-de-sac postérieur et ramènera le drain de haut en lias. Ou encore, et le procédé est plus sûr, lorsqu'on est mal aidé, une longue pince, un clamp courbe par exemple, sera portée en arrière du col, et , entre ses deux branches écartées.

Fia. 230. — Drainage ablomino-vaginal.

P. longiir jiiiK ■(.■ ii'iii lie, soulevant le cu]-(lo-sac postérieur. — U, utérus. — C, incision du cul-de-sac postérieur entre les mors de la pince vaginale qui le soulèvent.

qui soulèvent fortement le cul-de-sac postérieur (lig. '2">0), on fera l'incision de la paroi vaginale par le ventre : la pince, pénétrant alors par la brèche, saisira le drain et l'entraînera. — La portion intra-vaginale de ce drain sera entourée de gaze iodoformée OU aseptique, chilloimée sans tassement.

Enfin, quand, une fois le foyer évacué, on découvre la trompe remplie de pus ou rompue, l'ablation en deviendra le complément nécessaire de l'opération. On devra, d'ailleurs, se garder d'aller trop loin dans ces interventions complémentaires, qui prennent du temps et compliquent une besogne opératoire donl le principal mérite doit être la brièveté; un drainage très large

-•! bien installé constitue l'indication fondamental

e a remplir.

PÉRITONITES PUERPERALES. 389

II. Péritonite suppurée diffuse. — À côté de ces péritonites à grands kystes purulents, mais avec un pronostic singulièrement plus sombre, nous devons placer la péritonite suppurée diffuse, d'une marche autrement rapide et qui crée en un temps fort court une déchéance telle de la résistance vitale, que la laparotomie arrive le plus souvent trop tard. Les exemples encourageants ne sont pourtant pas très rares. Les premières observations de M. Bouilly, en 1889 ('), sont fort connues : une jeune femme est prise de frissons le surlendemain de son accouchement; au 11e jour, la température est de 41°, la palpation du ventre est impossible à cause de la sensibilité des parois, la dyspnée est intense, relevant tout autant de l'infection que de la gène mécanique du diaphragme. Laparotomie de 5 à 6 centimètres, suffisante pour passer la canule et la diriger avec la main dans tous les sens ; lavage à l'eau bouillie et légèrement additionnée de liqueur de Van Swicten ; la température tombe immédiatement, tous les accidents cessent, guérison en 15 jours.

Autre succès chez une femme accouchée le 10 juin 1887, prise des accidents de l'infection le 12, en pleine infection le 25, et tellement compromise, qu'on hésite à intervenir. Même laparotomie, courte, même lavage : guérison .

Encore un autre exemple plus récent (2) : accouchée de vingt-deux ans, péritonite suppurée diffuse, pouls petit, fièvre élevée, respiration gênée et superficielle. Laparotomie : on évacue un litre de pus, on décolle des fausses membranes verdâtres fibrino -purulentes, et, dans le bassin, jusqu'au fond du cul-de-sac de Douglas, on ouvre de nouvelles collections purulentes enkystées ; grand lavage à l'eau salée; tamponnement du cul-de-sac de Douglas avec de la gaze iodoformée, qui sort à l'angle inférieur de la plaie abdominale. Le résultat est immédiat : le pouls et la température tombent, les vomissements et la diarrhée cessent. De temps en temps se produisent encore quelques élévations thermiques dues à la rétention purulente; enfin, la malade guérit, tout en conservant un trajet fistuleux (3).

Les faits se ressemblent tous, et l'on retrouve toujours, dans ceux qui se sont terminés par la guérison, les fausses membranes fibrineuscs et cloisonnantes, cette tendance à l'enkystement, malgré la grande extension du processus de suppuration péritonéale, ces foyers multiples plus ou moins isolés : en un mot, si l'on ne constate plus un gros abcès du péritoine, on trouve d'ordinaire des abcès multiples, plutôt que des anses libres baignant dans une nappe de pus.

De là les principes de l'intervention, qui doit être, avant tout, rapide et simple. Un longue incision, qui ouvre la voie à l'éviscération des anses distendues, est inutile et peut devenir dangereuse en prolongeant la durée de l'opération et en multipliant les difficultés de la réintégration de l'intestin :

(1) Congrès franc, de chir., 1880.

(2) F. v. Wikckel, Ueber die Kôliotomic bel der diffuse» eilrigen puerperalen Peritonilis. Therapeutische Monalsheft, avril 1895.

(3) Voy. d'autres faits dans la thèse de Truc, Traitement chirurgical de la péritonite. Thèse d'agrég., 1 886, et dans celle de Duffau-Lagaurosse, De l'intervention chirurgicale dans la péritonite aiguë diffuse. Thèse de doct. de Bordeaux, 1893.

590 PÉRITONITES.

laites donc une laparotomie sous-ombilicale de 7 à 8 centimètres et n'ouvrez le péritoine que très prudemment, au niveau d'un pli soulevé avec la pince ; n'oubliez pas que l'intestin dilaté est appliqué derrière lui, en contact immédiat et très vulnérable. Ceci fait, laissez couler le liquide; avec le doigt, rendez-vous compte des caractères du foyer et descendez vers le bassin, vers le cul-de-sac de Douglas où siègent le plus souvent les collections secondaires : puis commencez le lavage à l'eau salée bouillie chaude, et portez successivement la canule dans l'une et l'autre fosse iliaque, dans le bassin, en haut vers l'épigastre, en arrière vers la région rénale, poursuivez la manœuvre jusqu'à ce que le liquide revienne bien clair (' )• Tout est fini alors : peut-être pourrez-vous détacher, au doigt ou par le frottement doux: d'une compresse aseptique, les fausses membranes jaunâtres et puriformes qui recouvrent les anses limitrophes du foyer: ce sera, sans doute, un bon complément de la besogne de détersion, mais qui ne doit pas prendre trop de temps, d'abord, et qui doit être mené avec beaucoup de prudence, pour ne pas entamer la paroi intestinale avec laquelle ces plaques diphtéroïdes font corps, et « pelurer » avec elles la couche musculaire. En pratique, on fera bien de les assécher, de les réduire autant que possible, sans songer à une déçoit ication complète, que le fait seul de leur extension rendrait le plus souvent illusoire.

Donc, incision courte, lavage et drainage (drainage pelvien, iliaque, abdominal), tels sont les ternies capitaux de notre action chirurgicale : la nature fait le reste, s'il en est temps encore.

Enfin, nous voyons reparaître ici encore la forme septique suraiguë de la péritonite, dans laquelle les lésions locales n'ont qu'une part restreinte, toute la scène étant occupée, pour ainsi dire, par les accidents d'intoxication générale; l'intervention ne reconnaît plus alors que des indications peu fréquentes, tant est rapide la marche de l'infection.

PÉRITONITES PAR PERFORATION

Une femme d'une trentaine d'années est prise brusquement, peu après un repas, d'une douleur aiguë dans le ventre; elle s'affaisse et se traîne jusqu'à son lit, pâle, froide, angoissée; bientôt les vomissements surviennent,

1 II sera souvent utile, pour faciliter le lavage et la détersion mécanique, d'incliner successivement la malade de l'un ou de l'autre côté ou d'élever et d'abaisser successivement le bassin. Ce « brassage » n'ira pourtant pas jusqu'à l'inversion complète, employée par Evans, dans un cas de pelvi-pèritonitc puerpérale où la malade semblait être « à deux doigts de la mort ». On lit la laparotomie qui donna issue à un litre de liquide; on injecta alors de l'eau cliaudc et l'on rrlnurna la malade sur le ventre; à trois reprises, on recommença la manœuvre, jusqu'à ce que l'eau revint claire. Un gros drain fut laissé dans le venin'. Au bout de quelques jours il se boucha et il fallut rouvrir la plaie cl reprendre les lavages. Guérison. [Médical Record, \i avril 1890, p. i07.)

PERITONITES PAR PERFORATION. 591

exagérant encore la souffrance; ils sont alimentaires, bilieux, verdâtres; ils deviendront parfois, au bout tic très peu d'heures, fécaloïdes.

Vous êtes appelé, vous trouvez une malade profondément affaissée, la face grippée, le pouls fréquent et misérable, les extrémités froides, la respiration pénible; depuis le début des accidents, il n'y a eu ni gaz, ni selles, à peine d'urine. Le ventre est déjà très ballonné, tendu, sonore jusqu'au tympanisme, d'une sensibilité extrême au moindre contact : vous n'y constatez aucune zone de matité, d'épaississement et c'est avec peine que vous parvenez à reconnaître que celte douleur superficielle, généralisée, s'accuse davantage, devient plus profonde, plus fixe, plus intense encore en tel ou tel point.

Quel diagnostic allez-vous porter? Péritonite par perforation, perforation d'un ulcère de l'estomac ou du duodénum, perforation intestinale au cours d'un typhus ambulatoriusl Ou bien encore appendicite perforante suraiguë ? Étranglement interne? Ou enfin, torsion brusque du pédicule d'une tumeur pelvienne — rupture d'une collection abdominale suppurée et jusqu'alors méconnue ou de réactions fort atténuées?

Ces hypothèses doivent se présenter à l'esprit du praticien, et il doit réserver une place pour d'autres encore, qu'il n'aperçoit pas, qu'il ne peut prévoir, pour les surprises. Oui, les surprises sont fréquentes dans cette chirurgie abdominale d'urgence : elles sont inévitables parfois, et il faut savoir prendre une résolution, sans attendre un diagnostic précis qui, trop souvent, ne deviendra tel, qu'à l'heure où il ne pourra plus servir à rien.

Je n'ai nullement l'intention de dire que l'examen attentif du malade et l'analyse judicieuse de ses antécédents ne puissent fournir des probabilités suffisantes en faveur de tel ou tel diagnostic ; mais il reste souvent un quid ignotum dans les faits de ce genre : on ne s'y arrêtera pas, car les indications d'une intervention urgente ne prêtent à aucune discussion.

Ce début brusque, suivi d'un véritable shock, ce collapsus rapide, cette extrême gravité immédiate des accidents concordent tous, du reste, à faire penser à la péritonite par perforation, et la localisation de la douleur initiale et maxima, les commémoratifs fournissent de nouveaux éléments.

C'est dans la région épigastrique (fig. 231) que le « coup de poignard » (') du débuta été ressenti, c'est là, c'est tout au moins dans la zone sus-ombilicale que la sensibilité reste surtout très vive au palper et que le malade continue à souffrir : depuis quelque temps, il avait des maux d'estomac, il était soigné pour de la dyspepsie; ou encore, à quelques mois, parfois à quelques années de là, il a vomi du sang. La situation s'éclaire de plus en plus, et c'est à l'ulcère de l'estomac que l'on devra tout d'abord penser, ou à l'ulcère du duodénum, souvent plus latent et dont les traces se retrouvent moins aisément dans les commémoratifs écourtés.

(') Le professeur Dieulafoy insiste beaucoup sur l'intensité immédiate de celte douleur soudaine, déchirante, atroce, véritable « coup de poignard pèritonéal » ; de plus, elle se localise, au début, et reste plus vive, dans la région sous-hépato-gaslrique, au-dessus et un peu à droite de l'ombilic. Ces caractères la distinguent de la douleur de l'appendicite, graduellement croissante. .quelle que soit sa brusquerie initiale. [Perforation de l'ulcère simple de l'estomac. Clin. méd. de l'Hûtel-Dieu, 1807-1808.) (Voy. fig. 251.)

PERITONITES.

Mm r. v/'

J'ajoute que, clans certaines conditions, devant un malade bien connu. bien suivi et dont l'histoire morbide est soigneusement enregistrée, le diagnostic peut devenir très simple : l'accident était prévu et ne représente que. l'un des tenues d'une évolution parfaitement étudiée. Mais ce sont les cas obscurs et sans histoire qui nous intéressent surtout.

Autre chose encore. A la suite de ces perforations brusques de l'estomac ou de l'intestin dans tut péritoine libre, le ballonnement devient tout de

suite considérable et la pneumatose extrême : la paroi abdominale est soulevée. distendue, soufflée, en quelque sorte, par lis gaz qui s'échappent librement du tractus gastro-intestinal. Dans l'appendicite perforante, dans l'occlusion aiguë, le météorisme peut acquérir des proportions tout aussi considérables, mais plus lentement, progressivement, et, du reste, par un autre mécanisme, par la dilatation des anses parésiées, et qui, souvent, décrivent sous la paroi leurs énormes sinuosités.

Détails, sans doute, mais détails importants, dont l'ensemble, bien interprété, permet d'émettre ce diagnostic de ,. ,., r . , i ,■ i ■ arande probabilité, au delà duquel nous

mi;. 251. — royers douloureux d;ins lulcere •' i i

perforé de l'estomac et dans l'appendicite, ne devons rien demander en pareille cir- (Dieuiafoy, ai,,, de vmteMeu, 1897^8, (.onshmct,. Perforation gastro-intesti-

F, foie. -G, estomac- 0, ombilic. -E, épine nale" appendicite, Occlusion, telles Sont.

iliaque antéro-supérieure. —P. centre dou- en effet, les trois éventualités qui se préloureux de l'ulcère perforé. — 5111. cintre , , , , ,. .

douloureux de l'appendicite. sentent le plus souvent a la discussion, et

les vomissements fécaloïdes précoces, sur lesquels Huplay a depuis longtemps attiré l'attention, viennent encore accroître

les similitudes entre l'étranglement interne et la péritonite par perforation. Mais, en pratique, l'initiative doit être la même et les indications d'urgence sont également pressantes. N'attendez donc pas de plus amples informations, ne vous attardez pas à ces examens répétés, à ces médications illusoires, qui tuent par le temps qu'elles font perdre. Le péritoine est en puissance d'infection aiguë : c'en est assez, je pense, et votre conscience ne sera libérée que lorsque la laparotomie aura été faite.

Pour l'ulcère perforé de l'estomac. Mickulicz(') montrait, il y a peu de temps, que le pronostic opératoire était quatre fois meilleur lorsqu'on intervenait dans les douze premières heures. Kl la statistique générale qu'il donnait était éminemment démonstrative : de 1885 à IcSOi-, il recueille r>r> laparotomies pour ulcère gastrique perforé; sur ce nombre, une seule guérison, 34 morts, une mortalité de 97,15 pour 100; de 1894 à 1896,68 opérations

1 Mickuucz, toc. lit.

PERITONITES PAR PERFORATION. 593

avec 52 guérisons et 55 morts, la mortalité tombe à 52,94 pour 100 ('). L'explication est simple : depuis qu'on connaît mieux ces faits, qu'on les opère plus, on les opère mieux et surtout on les opère plus tôt.

Le tableau est loin d'être aussi satisfaisant lorsqu'il s'agit de perforation d'un ulcère duodénal. Sur 25 laparotomies rassemblées par Schwartz (2), on relève le chiffre énorme de 22 morts et seulement 5 guérisons, dont une seule fut définitive; or, ces guérisons ont été obtenues chez des malades opérés 2 fois moins de quarante-huit heures, 1 fois moins de trente-six heures après le début des accidents. Le cas unique de guérison définitive est trop probant pour n'être pas cité, d'après Schwartz : « Un homme ressent une douleur subite à l'épigastre et est pris immédiatement de nausées. Transporté aussitôt à Guy's llospital, il est vu par le chirurgien (Dunn), qui trouve une distension tympanique de la région stomacale, de la sonorité péri-hépatique, de vives douleurs dans le ventre, une anxiété inspiratoire caractéristique. On fit immédiatement la laparotomie médiane, pensant à une perforation : on trouva une perforation de la paroi antérieure de la première partie du duodénum, qui fut fermée à l'aide de cinq sutures de Lembert à la soie. On nettoya, par une irrigation, — qu'on dut faire incomplète, l'opéré étant très bas, — tant bien que mal le péritoine, qui fut drainé en bas à l'aide d'un tube en verre de Keith enlevé vingt-quatre heures après. Au bout de dix jours, la température remontant, on fit une laparotomie latérale exploratrice pour rechercher un abcès sous-diaphragmatique. Celui-ci s'ouvrit tout seul deux ou trois jours après et la guérison eut lieu. »

Donc, opérons tout de suite, après avoir pris les précautions nécessaires pour que le malade supporte bien l'intervention, que, du reste, nous nous efforcerons de faire courte (enveloppements ouatés, salle chauffée, anesthésie parcimonieuse à l'éther, anesthésic locale, s'il le faut, injection préalable de sérum artificiel), et rappelons-nous que des succès ont été obtenus dans des cas d'apparence absolument désespérés.

Technique de l'intervention. — Nous ferons la laparotomie médiane, sus- ombilicale, si la distension est beaucoup plus accusée au-dessus de l'ombilic et que nous ayons des raisons probantes de croire à l'ulcère gastrique; — sous-ombilicale, dans l'éventualité la plus ordinaire d'un diagnostic de probabilité; du reste, l'une ou l'autre incision sera, suivant les découvertes et les besoins ultérieurs, agrandie en haut ou en bas. L'ouverture du péritoine devra être très prudente, comme dans tous les faits où la distension abdominale est considérable; mais, ici, l'intestin sera assez souvent éloigné de la paroi, refoulé par la masse gazeuse qui s'échappe bruyamment,

(') En 1807, M. Le Dentu concluait à une mortalité moyenne de 66 pour 100, et l'examen des statistiques successives de Michaux, de Cliapt, de Chant et Mauclaire, de Ilouzé, de Parisier. lui permettait de démontrer l'amélioration progressive des résultats et d'établir cet autre fait, que la plupart des guérisons correspondaient aux laparotomies pratiquées dans les dix ou quinze premières heures. [Traitement chirurgical des perforations spontanées de l'estomac. Acad. de mèd., 4 mai 1897.)

(-) Schwartz, Diagnostic et traitement des péritonites sepliques diffuses produites par l'ulcère perforant du duodénum. Soc. de chic, 5 janvier 1898.

PERITONITES.

des que la séreuse est entr'ouverte. Avec ces gaz, qui sont déjà un excellent témoignage de perforation, vous verrez parfois sortir des matières alimentaires, du lait en grumeaux, ou encore un liquide fortement coloré par la bile, le tout mélangé au liquide louche ou purulent de la péritonite. La nature <h> cet épanchement fournit tout de suite, lorsqu'il existe, des données utiles sur le siège de la perforation.

.Mais il arrive que le liquide péritonéal n'ait aucun caractère spécial, l'estomac étant vide au moment de la perforation, ou encore l'orifice se trouvant en partie obturé par le l'ait de sa situation, par des adhérences, par le refoulement du foie, qui, sous hr pression des gaz épanchés, s'applique comme un couvercle (Guinard) (') sur la face antérieure de l'estomac.

Laisse/, couler le premier Ilot de liquide, épongez, enveloppez de compresses les paquets intestinaux qui se présentent. et faites-les refouler latéralement; si vous concevez quelque doute, allez tout de suite au ciecum et à l'appendice. Vous ne trouvez lien de ce côté, remontez vers ien une traînée île liquide vous indique

Fie. 232. — Perforation d'un ulcère de l'estomac. i Dieula foy, Clin . de ? Hôtel-Dieu, 1SU7-9S. p. 89).

l'estomac et le duodénum, aussi parfois la marche à suivre {-).

Quoi qu'il en soit, relevez le foie et examinez la paroi gastrique antérieure : dans 80 pour 100 des cas. d'après Mickuliez, c'est là. sur cette paroi antérieure ou dans son voisinage immédiat, que vous trouverez I ulcère perforé, le plus souvent sous la forme d'un milice arrondi de largeur variable, laissant quelquefois passer l'index, lue autre perte île substance peut siégera la face postérieure, en un point exactement superposabledig. 252). Si vous ne voyez rien sur le devant de l'estomac, explorez avec soin la petite courbure, les environs du cardia, et tout de suite inspectez le duodénum : là aussi, la perforation occupe le plus souvent la face antérieure et la première portion (").

D'ordinaire, sous la pression de la main pendant les manœuvres de recherche, du liquide et des gaz s'échappent de la perforation et servent encore à la dénoncer. Dans un cas de Sieur (*), en se reportant vers le fuie, on entendit un bruissement particulier indiquant l'issue de huiles de gaz, et I on vit sourdre profondément vers le hile du foie un liquide verdàtre mêlé

' Guinard, Ulcères perforants de l'estomac. Congrès français de chir., 1898, p. 520.

- D'après AullVay Contribution à l'étude dr lu péritonite suraiguï <l<nis l'ulcère perforé de Vestomac. Thèse de doct., 1898, n° Vil , ta progression ascendante des lésions pèritonitiques qui s'accentuent do plus en plus à mesure ipie l'on monte vers l'estomac, pourrait encore servir de guide.

' D'après Collin, l'ulcère du duodénum, dans 242 cas sur l2i>"2. occupait la première portion el siégeai! à moins de ~> centimètres du pylore; li fois il occupait la portion descendante, 3 rois la portion pré-aortique, 3 l'"is la portion ascendante. Thèse de doct., 1894. — Voy. aussi Darius, De lu perforation dan* l'ulcère simple du duodénum. Th. de doct., ISH7, n°536.

■ Sun;. Société de chir., 1898, el Rapport de Schwartz, cité.

PÉRITONITES PAR PERFORATION. 595

de gaz, analogue à celui que vomissait le malade. Cet écoulement augmentait d'abondance quand on appuyait sur l'estomac, et l'on réussit enfin à découvrir une perforation siégeant sur la première partie du duodénum, au niveau de sa face postéro-supéricure. L'orifice avait des dimensions suffisantes pour admettre l'extrémité du petit doigt; ses bords étaient irréguliers, amincis, et, à la moindre pression exercée sur l'estomac, il livrait passage à un flot de liquide verdàtrc.

Supposons donc d'abord que la perforation est trouvée, sur l'estomac ou le duodénum : qu'allons-nous faire? Comment la fermerons-nous et, comment se terminera l'opération? Nous étudierons ensuite la conduite à tenir dans une seconde hypothèse : celle où l'exploration de la partie accessible de l'estomac et du duodénum reste négative.

11 faut, naturellement, s'efforcer de fermer la perforation, et le faire sans complication opératoire, sans perte de temps. La pratique la plus simple consistera souvent à l'invaginer en adossant, par un surjet à la soie, dans un large pli, les deux parois voisines; l'excision suivie de la même réunion demande plus de temps; pourtant, si l'ulcère occupe une base calleuse étendue et très épaisse, il peut devenir indispensable d'en exciser rapidement les bords, d'en changer la forme, de l'allonger, de le rendre ovalaire, par exemple, pour pouvoir plisser et mettre en large contact les surfaces séreuses limitrophes. Enfin, la paroi est quelquefois d'une telle friabilité qu'elle se coupe sous les fils, et que, malgré tous les soins, la réunion est impraticable.

Quel parti prendre alors? Si l'état du malade le permettait, on pourrait recourir à une résection étendue, losangique, comprenant toute la plaque malade; mais, d'ordinaire, le temps presse à ce moment, et l'on doit, de toute nécessité, se contenter d'artifices sans doute précaires, mais seuls utilisables. Ce qu'il faut chercher surtout, c'est à isoler la région où siège la perforation, que l'on est impuissant à obturer suffisamment. Ramenez donc un segment épiploïque au-devant du point perforé et suturez-le à la face antérieure de l'estomac ou du duodénum, au-devant de l'orifice qu'il bouchera, au moins mécaniquement ; cherchez à limiter le foyer en rattachant encore l'épiploon tout autour et à l'estomac et au péritoine pariétal, et, dans la cavité ainsi entourée et que les adhérences achèveront peut-être de fermer, laissez un drainage, un gros drain dans un sac de gaze aseptique.

Mais, seconde hypothèse qu'il faut prévoir, vous ne découvrez rien sur l'estomac et le duodénum : peut-être la perforation s'est-elle ouverte sur la face postérieure, dans l'arrière-cavité, et en procédant comme nous l'avons indiqué ailleurs (voy. Les grandes hémorragies de l'ulcère de f estomac et du duodénum), vous pourrez aller à sa recherche; ce sera toujours besogne pénible et dangereuse en de pareilles conditions.

Peut-être aussi la perforation occupe-t-elle un point plus bas situé de l'intestin : nous savons qu'en dehors même de la fièvre typhoïde, sur laquelle nous allons revenir, l'intestin peut être le siège d'ulcères perforants, de nature diverse dus à la tuberculose, à l'érosion produite par certains corps étrangers,

306 PERITONITES.

à l'urémie gastro-intestinale; M. Letulle(') a étudié ces perforations aiguës de l'intestin grêle, et MM. Kirmisson (2) et Monod n en ont rapporté des exemples intéressants. Chez le malade de M. Kirmisson, un enfant de huit ans. « dès que le péritoine est ouvert, il s'écoule un Ilot de liquide grisâtre, purulent, d'odeur stercorale. Une anse intestinale congestionnée et distendue fait issue à travers la plaie. En déroulant l'intestin grêle, on arrive sur une anse blanchâtre, aplatie et même légèrement rétrécie en un point, comme si l'intestin avait subi à ce niveau une constriction. En exerçant quelques tractions douces, on arrive à attirer au dehors la totalité de cette anse intestinale et. à sa pailie supérieure, à l'union delà partie dilatée et de la partie rétrécie. on observe une petite perforation, sous la forme d'un bourgeon rougeâtre, par lequel s'écoule du liquide; cette perforation siégeait près du bord mésentérique. On fait, au niveau de cette perforation, un double plan de sutures en surjet, à la soie phéniquée fine. Les parois intestinales paraissent assez malades, friables, et, pendant la suture même, il se fait sous nos yeux un hématome dans l'épaisseur du bord tuésentérique. » Après un lavage du péritoine et un drainage à la gaze iodoformée, l'abdomen est refermé, et la guérison survint sans autre accident qu'un petit écoulement stercoral, qui dura une quinzaine de jours.

Pensez donc à ces perforations intestinales et allez explorer la région iléo-caecale où elles siègent souvent, puis remontez le long de l'intestin; quelquefois une anse aplatie, d'aspect anormal, ou encore un mince filet de liquide intestinal qu'on voit sourdre de quelque côté vous serviront de guide. Une fois trouvé l'orifice, on fait le nécessaire pour l'obturer de façon durable par une suture de Lembert, à large adossement, et après avoir excisé, s'il est utile, le rebord friable et sphaeélé.

Enfin, on doit prévoir les cas où l'on ne trouve pas la perforation : il ne reste plus qu'à terminer l'opération (et cette urgence de finir vite écourte fatalement les recherches) par le lavage et le drainage que nous indiquerons tout à l'heure. Le résultat est alors bien précaire et le sort du malade singulièrement compromis : pourtant. Mickulicz rappelle que la guérison a eu lieu, contre toute attente, dans quelques faits de cette catégorie.

J'ai voulu réserver une mention spéciale aux perforations typhiques. En clinique, elles peuvent se présenter de deux laçons : 1° vous ne savez rien ou peu de chose sur l'état antérieur du malade, vous avez porté le diagnostic de péritonite diffuse par perforation, vous intervenez et, au cours de la laparotomie, vous découvrez une OU plusieurs perforations de l'iléon ou du

1 Letulle, Des perforations aiguës de l'intestin grêle. Presse médicale, 1895, n° 18, p. 137. — Barbe, Elude clinique sur certaines formes de perforation de Vinlestin grêle. Importance il nu diagnostic précoce. Thèse de doct., 1895, — Combes, Des ulcères simples de l'estomac. Thèse *li-' Toulouse, lSi*7.

- Kirmisson, péritonite par perforation prise pour une appendicite; laparotomie médiane; guérison. Bull, de la Sue. de ehir., li mars 1898, p. 279.

■ Miimiii. Perforations spontanées ou de cause inconnue de l'intestin simulant parfois l'appendicite, liull. de la Soc. de chir., "iô mars IS'.IS. p. 297.

PERITONITES PAR PERFORATION. 397

caecum, dont l'aspect ne laisse pas de doute sur leur nature; 2° chez un typhique, régulièrement soigne et suivi, une douleur soudaine en un point de l'abdomen, le ballonnement rapide, l'ascension ou la dépression brusque de la température, le pouls qui devient rapide et misérable, le faciès qui se grippe, signalent la perforation : on intervient en toute connaissance de cause.

Deux exemples. Un jeune garçon de douze ans, malade et alité depuis une dizaine de jours, est apporté à l'hôpital dans un état fort alarmant et avec tous les accidents d'une péritonite grave : le ventre, très ballonné, est mat dans toute la région sous-ombilicale, la douleur diftuse, sans aucune prédominance dans la fosse iliaque droite.

Sans pouvoir faire autre chose que des hypothèses sur l'origine de cette péritonite aiguë à début brusque, je pratiquai la laparotomie, et j'évacuai d'abord une abondante quantité de pus séreux qui remplissait le petit bassin et les fosses iliaques. Le cœcum et l'appendicite étaient sains; mais, sur l'intestin grêle, approximativement vers le milieu de l'iléon, je découvris, sans beaucoup de peine, les adhérences étant encore rares et molles, une perforation nettement arrondie, de la largeur du petit doigt, entourée d'un bord mince, régulièrement découpé et occupant le centre d'une plaque rougeâtre foncé ; je retrouvai, en me dirigeant vers la fin de l'iléon, une série de plaques rouges foncées, de même aspect, sans autre perforation. L'orifice intestinal fut avivé et suturé par deux fils à la soie fine, qui adossaient par un véritable pli la paroi à son niveau. L'enfant mourut le lendemain.

Autre cas. Un homme de vingt-quatre ans est soigné, depuis le 20 novembre 1895, dans le service de M. Fernet, pour une fièvre typhoïde grave: le 1er décembre, vers 7 heures du soir, il se plaint brusquement d'une vive douleur dans la fosse iliaque droite; la température, qui était à 5 heures de 58°, 7 et à 6 heures de 38°, 5, avait monté de nouveau à 40° à 9 heures du soir. Le lendemain matin, le faciès était nettement péritonéal le pouls à 120, petit, fuyant, le ventre n'était pas ballonné, mais la pression réveillait une douleur extrêmement vive, surtout dans la fosse iliaque droite. Il n'y avait pas eu de vomissement; la température était de 56°, 5. M. Fernet porta le diagnostic de perforation intestinale, et je pratiquai la laparotomie à onze heures du matin.

Le ventre ouvert, je trouvai une notable quantité de liquide séreux mélangé de lait à demi digéré, occupant le bassin et la fosse iliaque droite; une fois ce liquide évacué, je cherchai le caecum : il était intact, ainsi que l'appendice; je commençai à inspecter de bas en haut l'intestin grêle et je trouvai, à environ 20 centimètres du cœcum, sur le bord convexe de V iléon une perforation circulaire à limbe fort net, laissant passer le bout de l'index, et par laquelle s'échappait aussi le contenu liquide et jaunâtre de l'intestin; j'en avivai le pourtour et je la suturai par cinq points séparés de soie fine, à la Lembert. Détersion à sec de la cavité abdominale, drainage. Sous l'influence des injections de sérum artificiel, le malade parut d'abord se remonter et nous' donna un réel espoir, mais de courte durée : il s'étei-

598 PERITONITES.

gnait le 4 décembre. A ['autopsie, on ne trouva pas d'autres perforations.

De fait, chez un typhique en pleine intoxication, à la période d'état, les conditions sont peu favorables au succès de l'intervention, et l'on comprend

que les résultats soient loin d'être brillants, .l'avais rassemblé, en 1894, 25 faits avec 0 guérisons, dont 7> seulement ne paraissaient pas contestables ('). MM. Monod et Vanverts (2) ont porté ce nombre à '27 avec 4 guérisons. Or la date à laquelle a été pratiquée la laparotomie dans ces cas heureux est singulièrement démonstrative : une fois seulement, ce l'ut au cours de la 5° semaine, dans la période d'état de la dothiénentérie ; une t'ois, pendant la 7e semaine; et pour les ô autres faits, dans la convalescence — au 8e jour d'une rechute — dans la convalescence d'une rechute.

Il est donc bien évident — et, du reste, ce résultat était attendu — que les perforations tardives sont celles qui laissent le plus de chances à une intervention faite à temps. Je crois pourtant, avec MM. Monod, Brun, Routier (=), qu'à toutes les périodes, si l'on peut agir de bonne heure, l'opération doit être tentée : n'est-elle pas la dernière ressource? Et, d'autre part, ees laparotomies sont, en général, assez simples et peuvent être rapidement menées, bien entendu, il faut tenir compte de la multiplicité possible des perforations; elle est assez rarement signalée dans les observations : l). Harrisson sutura deux perforations: Boutecou réséqua l'appendice ulcéré et sutura une perforation; Monod et Morton (4) suturèrent une perforation et appliquèrent quelques points de Lembert au niveau d'une ulcération où la paroi était très amincie. Enfin, les perforations peuvent être successives, et c'est là un nouvel et grave élément d'incertitude dont il convient de tenir compte pour le pronostic.

Qu'on ait ou non trouvé et suturé une perforation gastrique ou intestinale, le dernier temps de la laparotomie doit être la détersion et la toilette du péritoine — et le drainage.

Je dis détersion. et, en effet, dans certains eas, exceptionnels, il est vrai, on fera bien de s'en tenir au nettoyage à sec, avec les tampons et les compresses aseptiques : cette pratique n'est, du reste, applicable, à notre sens, qu'aux foyers limités, enveloppés d'adhérences ; la plupart du temps, c'est au lavage du péritoine qu'on devra recourir, au lavage à l'eau bouillie salée chaude, lavage abondant, que les malades supportent d'ordinaire fort bien et qu'il faut absolument poursuivre jusqu'à ee que l'irrigation du ventre ait été complète et que le liquide revienne clair. Un drainera alors, comme nous le disions plus haut, avec de gros drains entourés de gaze aseptique ou iodoformée.

Je rappelle seulement ici les services que l'on peut attendre, à la suite de

('] Presse médicale, l" janvier 1896, el Soc. do chic, Tj nov. 1896. * Mokod i'l Vakverts, Du traitement chirurgical des péritonites par perforation dans lu fièvre typhoïde. Revue de chir., 10 mars 1897, p. 10'J. — Monod, Suc. du chir., 18 nov. 18'JO. (') Société de chirurgie, '2ô nov. 1896. (') In Mémoire de Monod et Vanverts, l:e. cit. TaWuau.

ACCÈS1 DE LA FOSSE ILIAQUE. 399

ces laparotomies pour péritonites, de la sérothérapie artificielle, et les résultats quelle donne souvent concordent parfaitement avec les idées que nous exposions, au début de ce chapitre, sur le mécanisme de la guérison dans ces infections et sur la part considérable que la réaction propre de l'organisme vivant prend alors à la guérison. Le sérum artificiel est un adjuvant de la plus grande efficacité clans cette lutte contre l'infection — sous la réserve d'être utilisé à hautes doses (') et longtemps.

ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE

Nous ne reprendrons pas actuellement la question des abcès péri-cœcaux (voy. Appendicite) : nous avons surtout en vue Yabcès de la fosse iliaque, succédant à une infection utéro-annexielle, après l'accouchement ou l'avortement.

Il n'est pas superflu de répéter que l'incision de ces abcès est une besogne d'urgence, qui devrait être menée à bien sans retard, dès qu'on a des indices certains de la présence du pus. Les deux faits suivants serviront, je pense, après tant d'autres, à mettre en lumière cette formule simple, quoique souvent méconnue en pratique.

J'ai fait autrefois l'autopsie d'une femme d'une quarantaine d'années, qui était entrée à l'hôpital pour une soi-disant sciatique, pour des douleurs occupant très exactement le trajet du nerf à la face postérieure de la cuisse et au genou. Or, l'examen fit découvrir une masse diffuse remplissant la fosse iliaque droite et masquée en partie par l'adiposité extrême et l'œdème de la paroi, un utérus gros, entr'ouvert, sécrétant un liquide fétide, une température de 58°, 5. La malade mourut subitement, dans un effort, avant que l'intervention n'eut été pratiquée. — J'ai rarement vu, dans un ventre, autant de pus que chez cette femme : la fosse iliaque et le bassin en étaient pleins et une épaisse traînée se poursuivait à travers Véchancrure sciatique, jusqu'à la face postérieure de la cuisse et jusqu'au creux poplité. De plus, la veine iliaque externe contenait une notable quantité de pus, de pus authentique, et les deux poumons étaient farcis d'embolies capillaires.

Chez une autre femme, bien que le résultat final ait été meilleur, une situation des plus alarmantes avait été créée à la suite d'un retard prolongé. Amaigrie, pâle, cachectique, la malade se présentait à nous avec une phlegmatia alba dolens des deux membres inférieurs, un ventre très volumineux, tendu, et dont la paroi infiltrée et épaissie rendait malaisées les constatations profondes.

Pourtant, il était bien établi que les accidents avaient débuté, six sc-

(') Au moins, lorsque le fonctionnement rénal est conservé.

[00 ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE

mairies plus tôt et quinze jours après un accouchement, par une douleur vive dans la fusse iliaque gauche, de la fièvre, des frissons; que, depuis lors, la fièvre n'avait pas cessé et que la douleur était toujours restée plus accusée dnns la fusse iliaque droite. A ce niveau, d'ailleurs, on se rendait compte, malgré les difficultés du palper, que la paroi abdominale était soulevée, sous-tendue par une niasse profonde, par une vaste induration, et, de ce côté, l'œdème était, du reste, plus épais et la peau rougie au voisinage de l'arcade crurale; enfin, la phlegmatia avait débuté, elle aussi, parle membre inférieur gauche.

L'incision iliaque conduisit, à travers une paroi énorme, dans un foyer purulent, qui remontait presque jusqu'à la hauteur de l'ombilic et qui occupait en lias tout le bassin : il y avait là plus d'un litre de pus. La poche fut lavée, drainée, et la malade finit par guérir.

Pourquoi laisse-t-on trop souvent des phlegmons iliaques acquérir de pareilles dimensions? Parce qu'on attend trop longtemps la fluctuation, la fluctuation nette, d'ordinaire très tardive. Il faut bien savoir que le phlegmon iliaque se présente, à ses débuts, et demeure durant une longue période, sous

la forme d'un empâtement large, d'un plastron dur : c biné à la lièvre,

à la douleur, à l'œdème de la paroi quelquefois, cette induration en niasse témoigne suffisamment de la présence du pus.

Incisez donc sans attendre : la collection vous surprendra toujours par son abondance.

L'incision sera menée, à deux travers de doigt environ au-dessus de l'arcade crurale, parallèlement à l'arcade, dans sa moitié externe — à gauche; vous commencerez donc au milieu de l'arcade et vous remonterez jusqu'à la hauteur de l'épine iliaque antéro-supérieure (fig. 233).

Rappelez-vous que les vaisseaux épigastriques croisent le ligament de lallope, en glissante sa face, profonde, à un travers de doigt en dedans de son milieu : en gardant les limites internes que nous venons d'indiquer, en effondrant la paroi profonde d'abord au centre de la ligne d'incision, vous ne les verre/ pas.

J'ajoute que rien ne doit être moins déconcertant que la section de l'épigastrique; deux pinces jetées sur les deux bouts et remplacées ensuite par deux fils, ont aisément raison de l'incident, et, pour peu que le lover se prolonge en dedans, on n'hésitera pas à poursuivre l'incision de ce côté; il arrive pourtant que, sous une paroi infiltrée et au milieu de l'œdème phlegmoneux, l'artère soit malaisée à saisir et à lier : on en sera quitte pour faire une forcipressure et une ligature médiates.

Donc, sectionnons hardiment les divers plans de la paroi : s'il existe une épaisse nappe d'œdème sous-cutané, 1 aponévrose <lu grand oblique, toujours blanche et reconnaissable, vous servira de repère : incisez-la à son tour, en long, d'un bout à l'autre de la plaie; laissez alors le bistouri.

Parfois les couches soiis-aponévroliques seront infiltrées de pus et le moindre effort du doigt suffira pour ouvrir la grande poche, déjà en voie de rupture spontanée.

ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE

Mais je suppose une intervention précoce, telle cpie nous la formulions plus haut. Avec le bout du doigt et la sonde cannelée, que vous traînez sous la lèvre inférieure de l'aponévrose, décollez et réclinez en haut le bord inférieur de la couche musculaire, puis déchirez la lame fibreuse profonde, le fascia transversalis, en faisant mordre le bout de la sonde cannelée, en bas et en arrière, vers le bord postérieur de Varcade, vers l 'excavation (fig.

l255). Le plus souvent, au cours de cette manœuvre, le foyer sera ouvert, vous verrez sourdre le pus et vous n'aurez plus alors

qu'à élargir l'orifice sous la pression du doigt.

Autrement, vous tomberez dans la nappe graisseuse sous-péritonéale, infiltrée par l'œdème, et vous n'aurez aucune peine à poursuivre la dissociation, avec le doigt ou la sonde, toujours vers le bassin, et en relevant à mesure le cul-de-sac péritonéal, que, du reste, vous n'apercevrez même pas, en général.

Le décollement du péritoine iliaque, au moins dans la zone limitrophe de l'arcade, est toujours une besogne simple et inoffensive, si l'on prend soin de décoller de très bas en haut, et l'on peut atteindre, de la sorte, des collections suppurées annexielles très loin situées dans l'excavation ('). Dans les phlegmons iliaques, encore relativement récents et d'extension médiocre, que nous considérons ici, l'on ne tarde pas à donner issue à un flot de pus, et le doigt achève de simplifier la poche en rompant, toujours avec prudence, les brides qui la cloisonnent encore.

Un grand lavage est presque toujours un complément nécessaire, et un drainage bien installé (2) termine l'opération.

Fig. 255. — Incision iliaque d'une collection suppurée. — Le doigt et la sonde cannelée décollent et relèvent, de très bas en haut, la nappe graisseuse sous-péritonéale, cedématiée.

ï, fascia transversalis. — M, couche musculaire. — S, sonde cannelée et index allant à la recherche de la collection profonde. — G, couche graisseuse sous-cutanée. — A, aponévrose du grand oblique. — E, trajet de l'artère épigastrique.

(') C'est la laparotomie sous-péritonéale de M. Pozzi. Elle [n'a plus, comme il le reconnaît, que des indications restreintes, et, si la collection suppurée est profondément située dans le bassin, c'est à la voie vaginale qu'il faut s'adresser. (Voy. plus loin, Colpolomie.)

(-) Un drainage avec deux gros drains accolés en canons de fusil et portés jusqu'au fond de la poche. Lorsque celle-ci se prolonge très bas, le drainage abdomino-vaginal deviendrait tout indiqué,

Une femme de trente-trois ans est prise tout à coup, le malin, dans son lit, d'une douleur atroce dans le ventre; elle pâlit, perd connaissance, le pouls et la respiration s'arrêtent : on la croit morte. Pourtant, au bout de quelques instants, on reconnaît que le cœur bat encore, et, avec des efforts désespérés, on parvient à la ranimer un peu : le pouls reste misérable, la respiration très faible, le ventre est ballonné et d'une sensibilité extrême. Durant tmde la journée, on répète les injections intra-vcincuses et souscutanées de sérum; vers le soir, l'issue fatale semble enfin conjurée, le ventre est toujours gros et sensible, mais il n'y a pas de vomissements, pas de réaction péritonéale grave.

La situation s'améliore très lentement, sans qu'aucun accident pressant paraisse commander une intervention d'urgence. L'abdomen ayant perdu sa tension initiale et une partie de sa sensibilité, il devient possible de l'explorer et l'on découvre une volumineuse tumeur, qui occupe toute lu région sous-ombilicale cl remonte vers l'hypochondre gauche, tumeur de contours mal dessinés, de consistance très ferme et qui donne une vague sensation de fluctuation profonde. Par le toucher vaginal, on trouve un utérus volumineux, encadré, à droite et en arrière, dune masse empâtée; dans le cul-de-sac droit, on ne perçoit en aucune façon le pôle inférieur de la tumeur abdominale. L'examen est, d'ailleurs, notablement gêné par la douleur qui persiste et que la pression exagère.

.le pratique la laparotomie le 18 septembre 1N!)7 : je trouve un gros kyste di' l'ovaire, haut situé dans le liane gauche, adhérent sur toute sa sur/ace à Vépiploon cl a la paroi : il est de surlace noirâtre, manifestement rempli de sang ; je le ponctionne et j'extrais, en effet, I litre 1/2 environ d'un liquide noirâtre, hématique; à ce moment, l'écoulement s'arrête, bien que la tumeur kystique conserve encore un gros volume; j'incise alors sa paroi antérieure, après l'avoir convenablement isolée avec des compresses aseptiques et j'évacue une abondante quantité de caillots noirs. Le reste de la poche est alors décortiqué et tiré hors du ventre et le pédicule devient accessible : il est tordu trois fois sur lui-même, de droite à gauche, noirâtre cl boursouflé, adhérent aux anses intestinales voisines et à l'artère iliaque externe; il est libéré, lié et sectionné. L'utérus esl occupé par plusieurs petits fibromes et les annexes droites figurent une masse kystique prolabér et adhérente; mais l'étal delà malade nous parait commander un prompt achèvement de l'opération, et nous croyons préférable de nous en tenir à

mais «ni ne devrait procéder qu'avec les plus grandes précautions à ta ponction 'lu cul- le-sac de Douglas, qu'on ne voit pas, ou qu'on vil mal, car ta perforation de la vessie ou ilu rectum a été plusieurs fois nliserviV.

l'ablation du kyste tordu, quitte à enlever plus tard, par le vagin, si la nécessité s'en présente, l'utérus et les annexes droites. Détersion sèche, aux tampons, de la région cruentée par la dissociation des adhérences, et drainage à la Mickulicz. La guérison eut lieu sans le moindre incident.

Voilà un exemple typique du shock violent qui accompagne souvent la torsion brusque des pédicules : ici, malgré l'intensité extrême des accidents initiaux, l'hémorragie resta intra-kystique, il n'y eut pas de rupture, pas de phénomènes de péritonite septique, mais on conçoit aisément que. dans d'autres conditions, une intervention immédiate devienne la seule ressource de salut.

Or, la torsion peut être observée : sur le pédicule des kystes de l'ovaire, sur celui des fibromes, des salpingo-ovarites (')• enfin sur le pédicule de la rate mobile.

La torsion brusque — c'est la seule que nous ayons ici en vue et qui fasse naître des indications d'urgence — s'annonce toujours par une douleur aiguë et soudaine, compliquée d'un shock plus ou moins accusé. Elle revêt les allures d'une hémorragie continue et grave, celles de Yocclusion intestinale, celles de la péritonite.

On voit tout de suite quel intérêt pratique nous avons à grouper et à rapprocher tous ces accidents abdominaux à début brusque : iléus, péritonite par perforation, appendicite perforante suraiguë, rupture (Je grossesse extra-utérine, torsion des pédicules, auxquels il faut toujours penser, qui peuvent se présenter sous des apparences toutes semblables et d'un diagnostic fuit incertain, mais qui tous, sans hésitation, sans retard, commandent la même initiative, la même intervention d'urgence.

Les faits de mort rapide, par hémorragie, à la suite de la torsion des kystes de l'ovaire, sont loin d'être exceptionnels. « Un jour, écrit Spencer Wells, j'arrivais à Brixton avec M. Fowler de Kensington pour opérer mie dame, quand on m'apprit qu'elle venait de mourir subitement deux heures avant notre arrivée. L'examen nécroscopique montra que la mort était due à une vaste extravasation sanguine qui s'était faite d'abord dans le kyste ovarien, puis, après la rupture de ce dernier, dans la cavité abdominale, et qui «tait évidemment due à la torsion du pédicule produite par la rotation du kyste non adhérent. » J'ai vu succomber une malade brusquement, dans des conditions toutes semblables (2).

Dans les cas moins foudroyants, l'accident se révèle par tous les signes d'une grave hémorragie interne : petitesse et dépression progressive du pouls, refroidissement des extrémités, hypothermie, état syncopal: en somme, la situation est toute semblable à celle qui suit la rupture des kystes fœtaux tubaires et l'urgence de la laparotomie est tout aussi pressante.

Ailleurs, la torsion s'accuse sous les traits de Yocclusion intestinale ou

(') Voy. une série de faits dans le mémoire d'Hartmann et Raymond (Ami. de gyn. et d'obstét., 1804 et dans la thèse de Ch. Maillard (De la torsion des salpingites, 1808, n° i'20i.

{-) Voy. d'autres exemples dans la thèse de G. Kisseloff, Contribution à l'étude de la torsion des kystes de l'ovaire. Thèse de 1897.

de la pseudo-occlusion. Arrêt des selles et îles gaz, vomissements, qui deviennent rapidement fétides, noirâtres ou même fécaloïdes, ballonnement ilu ventre : on constate tous les symptômes de l'iléus et l'on pense à l'étranglement interne ou au volvulus.

Ce type clinique peut se retrouver aussi bien dans la torsion aiguë des salpingo-ovarites que dans celle des kystes ou îles fibromes, et une observation de Pierre Itelbet(') nous en fournira le meilleur exemple : une femme de trente-neuf ans se promenait dans la rue, le 20 lévrier 1892, vers quatre heures du soir, lorsqu'elle est prise subitement d'une horrible douleur dans la lusse iliaque gauche. « Sous l'influence de cette douleur syncopale, elle tombe et ne peut se relever. On la ramasse et on la transporte à la Charité — Pendant le trajet, elle est prise de vomissements qui continuent toute la nuit et jusque dans (ajournée du lendemain. Je la vois vers midi. Les vomissements se sont reproduits une vingtaine de fois, ils n'ont pas le caractère

fécaloïde. La malade n'a rendu ni matières, ni gaz par l'anus le faciès est

rouge, le pouls assez plein. Lien qu'un peu rapide, la température normale; 1 abdomen est plutôt rétracté que ballonné*. Les douleurs spontanées ont toujours pour siège la région iliaque gauche; la palpation, particulièrement dans cette région, les augmente à un tel point que tout examen sérieux est impossible Les symptômes d'occlusion étaient très nets, absence île selles

et de gaz-, vomissements. Connue le début avait été très aigu, très brutal, je pensai qu'il s'agissait soit d'un étranglement par bride, soit d'un volvulus. »

La laparotomie fut immédiatement pratiquée. Le péritoine ouvert, la main est glissée dans la fosse iliaque gauche, puis dans le petit bassin, et, après avoir déplacé quelques anses mollement adhérentes, on découvre une tumeur qui est amenée sans difficulté bois de l'incision. Elle est absolument noire et formée de deux parties adossées, à peu près comme le serait une anse intestinale dont les deux bouts adhéreraient l'un à l'autre par leur bord mésentérique. Le pédicule est très mince, du volume du petit doigt à peu près, et on y voit nettement des replis en volute qui indiquent une torsion évidente. (In crut d'abord à un volvulus et Ion se mit en devoir de détordre; mais, après avoir fait exécuter à la tumeur trois demi-tours, aucune circulation ne s'étant rétablie et le pédicule restant très grêle, on reconnut qu'il s'agissait bien d'une tumeur appendue à la corne utérine gauche et, le pédicule lié et sectionné, on l'enleva. C'était une grosse trompe, pliée en baul et remplie de sang. La malade guérit sans incident.

Il arrive, du reste, dans les faits de ce genre, que les phénomènes d'iléus soient réellement dus à un obstacle mécanique au cours des matières, à la compression de l'intestin par la tumeur énormément distendue, à la soudure on à la torsion des anses voisines et adhérentes (2).

D'ordinaire, l'évolution est celle des pseudo-occlusions : l'arrêt ster-

(') P. Delbet, Bull, tic l„ s,<r. anat., 1892, \>. 300.

(s) Vov. une observation de tlemy, de Cincinnati Médical News, 1801, n° 2. p. 299 rapportée in thèse de Bëmabd, Contribution à l'étude de lu torsion du pédicule des kystes de l'ovaire ri en particulier de V occlusion intestinale consécutive à cette torsion. Thèse de doctorat, 1 SUS,

coral est incomplet, les vomissements n'ont pas de caractère spécial, mais ils se répètent, la douleur persiste, le météorisme s'accentue peu à peu, l'état général devient mauvais et. pour être moins indiscutables dans les premiers jours, les indications n'en deviennent pas moins urgentes devant la continuité ou la reprise des vomissements et les accidents de stercorémie menaçante.

Enfin, la torsion s'annonce le plus souvent par des réactions péritonéales bruyantes, qui deviennent plus ou moins rapidement celles de la péritonite aiguë. La péritonite peut se manifester d'emblée, parle fait de la rupture du kyste^), ou ne se produire que plus lentement, sous des allures primitivement atténuées et bénignes, qui se transforment et s'aggravent bientôt, la gangrène et la suppuration du kyste provoquant une véritable septicémie péritonéale.

On comprend quel intérêt vital on aura toujours à ne pas attendre ce spbacèle confirmé et cette généralisation de l'infection. Une jeune femme de vingt-trois ans, enceinte de trois mois, est prise, le 7 janvier 1895, en pleine santé, de violentes douleurs, de vomissements, d'abord alimentaires, puis bilieux, incessants, qui se prolongent depuis le début de la crise jusqu'au il. On l'ait d'abord le diagnostic de péritonite, peut-être de péritypblite et l'on institue un traitement d'attente. « En dépit de tout, l'état s'aggrave, la douleur abdominale et les vomissements persistent, le ventre se météorise et, dit M. Bouilly, je suis appelé à voir la malade le 12. Elle présente bien les signes classiques d'une péritonite aiguë généralisée, avec faciès hippocratique, pouls petit, etc. Le ventre est très ballonné, surtout dans la région sous-ombilicale, très sensible àlapalpation. Cependant on peut se rendre compte par l'examen des détails suivants. On constate, à la région bypogastrique une tumeur médiane, débordant surtout à droite, fluctuante, très douloureuse, immobile, dont on constate également la présence dans le cul-de-sac vaginal antérieur. En arrière de cette tumeur, qui remonte presque jusqu'à l'ombilic, on constate la présence d'une autre tumeur moins élevée, inclinée à droite, qui se continue manifestement avec le col de l'utérus. On reconnaît donc facilement le kyste déplacé en avant et sur la ligne médiane, et l'utérus développé par la grossesse en arrière du kyste et incliné à droite. Je fais d'emblée le diagnostic de torsion du pédicule et conclus à la nécessité d'une intervention aussi rapprochée que possible. »

Laparotomie. — Le kyste est de paroi noirâtre et infiltré de sang ; on retire par la ponction environ 5/4 de litre d'un liquide sanguinolent, et le kyste étant amené à l'extérieur, on constate « que le pédicule a subi une

(*) A côté de ces ruptures kystiques consécutives à la torsion du pédicule, il nous faut signaler ici les ruptures traumatiques, résultant de chocs extérieurs (chutes, coups de pied, etc.), quclquefois de certaines manœuvres d'exploration, de massage, etc. L'accident est loin de se révéler toujours par des phénomènes aussi caractérisés que ceux do la torsion du pédicule : l'affaissement du ventre et la réduction hrusque de la tumeur en sont les meilleurs signes; et les réactions péritonéales varient naturellement, suivant la nature et la septicité du liquide. Quoi qu'il en soit, la laparotomie doit être considérée, en pareil cas, comme une intervention d'urgence, permettant d'évacuer le liquide, d'extirper le kyste et de faire la toilette du péritoine. La péritonite commençante ou confirmée ne rend pas plus pressantes les indications. (Voy. Emile àrmal, De l'intervention chirurgicale dans la rupture traumatique des kystes de l'ovaire. Thèse de doct, 1898, n° 454.)

iw; ACCIDENTS AIGUS DUS A LA TORSION DES PÉDICULES.

torsion très prononcée, qu'il osl très raccourci el très infiltré de sang; on

ilnil l'aire exécuter au kyste un tour et demi sur son axe de gauche à droite, pour que le pédicule soit détordu et redevienne étalé : la torsion s'est dune laite de droite à gauche, de manière à représenter un tour et demi de spire. » La malade guérit et la guérison poursuivit son émus normal (')•

Ailleurs, l'explosion soudaine de la crise l'ait penser d'ahord à la péritonite appendiculaire . lue malade de cinquante ans est prise brusque ni.

le I" mai [896, d'une douleur atroce qui, ayant débuté dans le liane droit, s,' généralise rapidement dans tout l'abdomen. En même temps apparaissent des vomissements, d'ahord bilieux, puis rapidement porracés. Le pouls est petit, fréquent, un peu irrégulier, mais il n'y a pas d'élévation de température. En présence de ces symptômes, on pense à une appendicite, mais la malade rappelle une consultation de Constantin Paul, datant de vingt-deux ans, et qui concluait à la présence d'un kyste dermoïde. On songe alors à une torsion pédiculaire, et l'examen physique confirme cette opinion. Le ventre est ballonné, douloureux à la pression: la douleur est diffuse, exquise, plutôt calmée par une pression profonde. L'utérus, au toucher, est mobile, de dimensions normales, porté en avant : sur son côté droit, repose le pôle inférieur d'une tumeur de la grosseur d'une tète d'adulte, donnant l'impression d'un assemblage de parties dures et de parties molles. La laparotomie, pratiquée par YValther, montre qu'il s'agissait, en réalité, d'un fibrome à pédicule tordu{%).

Dans les laits qui précèdent, la notion antérieure d'une tumeur pelvienne fut d'un appoint considérable pour le diagnostic, et c'est là un renseignement de valeur capitale, qu'il faut toujours rechercher avec soin. Quelquefois, la torsion brusque ri serrée a été précédée de crises atténuées, relevant d'uni' torsion lente ri incomplète : depuis une date variable, les malades souffrent du ventre et, de temps en temps, les souffrances devenaient plus aiguës, s'accompagnaient de vomissements, de météorisme, puis tout rentrait dans l'ordre ou du moins reprenait la marche chronique habituelle, (liiez toutes les malades, où nous avons constaté, au cours d une ovari'otomie, la torsion pédiculaire (3), on retrouvait, dans les commémoratifs, des crises répétées de ce genre, dont la pathogénie avait été méconnue.

Au cours des accidents aigus, l'examen du ventre est parfois considérablement entravé par la douleur et le météorisme; de plus, certaines tumeurs de volume médiocre, telles qu'un fibrome pédicule ou un hydrosalpinx, peuvent en imposer, dans ces conditions, pour un volvulus, une invagination, une anse parésiée el dilatée au-dessus de l'obstacle.

(') Observation rapportée dans la llièse de Paul Baron, Torsion tin pédicule des kystes de l'ovaire, 1898, obs. XVIII.

{-} E. I'i.anqu;, Contribution à Vétude <!<■ In torsion tic fibromes utérins. Thèse Ho 18A7, "h-. II.

[3] D'après Terrillon, ta torsion .lu pédicule s'observerait dans 6 | r 100 'I.- kystes de l'ovaire,

environ; mais la proportion serai! beaucoup plus élevée, si l'on tenait compte des cas de torsion peu m'it.t. n'ayant pas provoqué d'accidents 'In '<'>■>• 'lu kyste. 0. Tkbmllos, !>>■ In torsion tin pédicule tir* kystes tir l'ovaire. Revue de chirurgie, lss~. t. Vil.)

La situation du kyste ou du fibrome* haut situés et n'ayant que des rapports éloignés, en apparence, avec les organes pelviens, deviendra aussi, dans quelques cas, une cause d'erreur. Une femme de cinquante-sept ans était apportée à l'hôpital Beaujon, le 10 mai 1896, dans un état très inquiétant : depuis trois jours, elle n'avait eu ni selles ni gaz, les vomissements se répétaient, verdàtres et fétides, le pouls était fréquent et petit, la température à 57", 7, le faciès tiré; les accidents avaient débuté tout à coup, sans cause appréciable, mais, depuis longtemps, la malade soutirait dans la fosse iliaque droite, et, depuis cinqans,elle était sujette à des constipations prolongées et tenaces, suivies de débâcles. Nous n'avions pas d'autres renseignements.

Nous sentions dans la fosse iliaque droite une masse dure, arrondie, immobile, grosse comme les deux poings, extrêmement douloureuse; par le toucher vaginal, on ne parvenait pas à la retrouver; l'utérus paraissait de volume normal, et l'exploration des culs-de-sac restait négative. Ce que représentait cette tumeur iliaque, il était certes bien diflieilc de le dire exactement, mais l'urgence d'une intervention n'en était pas moins évidente.

La laparotomie sous-ombilicale fut donc pratiquée le jour même : elle nous fit découvrir un kyste de l'ovaire droit, adhérent sur toute sa surface à l'intestin grêle et au cœcum, dont la paroi était parsemée de plaques noirâtres et putrilagineuses et le contenu suppuré; il était appendu à la corne utérine par un pédicule du volume du doigt, tordu plusieurs fois sur luimême et spliacelé dans la plus grande partie de sa longueur. La tumeur fut décortiquée et extraite, la loge qu'elle occupait soigneusement détergée aux tampons et drainée. Après une période d'amélioration, qui put faire croire à un résultat heureux, la malade, très cachectique, finit par s'éteindre, sans réaction, au 5° jour. Il n'était pas douteux que cette torsion ne fût très ancienne et que le péritoine ne fût depuis longtemps en puissance d'infection, par le fait du sphacèle progressif du kyste.

Malgré ces difficultés d'interprétation, la constatation d'une tumeur est un élément de diagnostic extrêmement précieux : 1° lorsqu'elle a été découverte et nettement reconnue à une date antérieure, elle permet de porter un diagnostic presque certain; 2" lorsqu'on assiste aux premières phases de la crise aiguë et que l'on peut conclure des examens successifs que la tumeur a subi une ampliation notable, qu'elle a grossi rapidement durant les premières heures ou les premiers jours qui ont suivi, on trouve là encore une donnée des plus importantes; 5° enfin, le fait seul de l'existence d'une tumeur bien et dûment perçue en un point de l'abdomen, rapproché des accidents brusques que nous avons plus haut décrits, suffit encore, en pratique, à faire cesser les incertitudes; vous avez là un substratum physique aux réactions fonctionnelles, un corpus delicti, que vous pouvez interpréter mal, mais que le plus simple bon sens vous commandera d'aller reconnaître « sur place ».

Nous avons dit qu'il fallait encore ranger dans le groupe des accidents, que

nous décrivons ici, la torsion brusque du pédicule de la rate mobile.

De fait, le tableau clinique est alors semblable à celui que nous venons

d'étudier : presque toujours, l'entrée en scène est celle de lu péritonite. One des observations de Hartmann (*) nous en fournira le meilleur exemple.

« lue jeune tille de dix-huit ans, qui avait, à part des lièvres intermittentes et une grosse rate douloureuse, toujours joui d'une lionne santé, est prise brusquement, le 26 mars 1893, deux heures après son déjeuner, de douleurs abdominales, de vomissements, d'un étal de malaise tel, qu'elle dul cesser sa promenade et entrer dans une pharmacie. Transportée chez elle, elle continua à vomir durant les deux jours qui suivirent. Après une atténuation passagère, les accidents reprirent en s'aggravant, et la malade entra à l'hôpital Bichat, avec des symptômes de péritonite, le 8 avril 1895. — La lace est pâle, les yeux excavés, le pouls petit, à 120; la température reste cependant normale. Le ventre est ballonné, tendu, douloureux à la moindre pression. A part la région hypogastrique, les hypochondres, le liane gauche et la partie la plus postérieure de la fosse iliaque, la percussion dénoie partout de la malité. Une incision médiane nous montre, à travers l'épiploon rougeâtre, épaissi, mollement adhérent, une niasse brune, sous-jacenle. Après relèvement de l'épiploon, il s'écoule 2 à 500 grammes de liquide citrin, un peu rougeâtre, mêlé de flocons tibrineux, et nous apercevons la rate, énorme, se présentant par sa face convexe, qui d'extérieure est devenue antérieure. Nous l'attirons au dehors, décollant de sa face profonde des anses d'intestin grêle, rouges, tomenteuses, agglutinées par des enduits tibrineux. Nous arrivons ainsi sur le pédicule, du volume du cordon ombilical, deux fois tordu sur lui-même, dans le sens des aiguilles d'une montre. Nous le détordons, puis le lions avec un double (il de soie entrecroisé, faisant pardessus le tout un nœud de sûreté. Les vaisseaux sont thromboses. L'épiploon attiré est réséqué. Guérison, confirmée deux ans et demi après.

Ici encore, il est assez rare que l'attention n'ait pas été attirée antérieurement du côté de la rate : au cours même de la crise aiguë, l'étendue de la malité, le volume et le siège de la tumeur fournissent, au moins, des indications suffisantes pour conclure à la nécessité d'une intervention et se tenir prêt à la faire complète.

Dans toutes ces torsions aiguës, la laparotomie s'impose à une heure plus ou moins hâtive, suivant la forme et la gravité des accidents; mais on peut répéter ici cette formule, dont la chirurgie d'urgence nous montre si souvent le bien-fondé : on ne se repentira jamais d'avoir opéré trop tôt, et les lésions que l'on trouvera, une fois le ventre ouvert, dépassei^ont toujours les prévisions.

Souvent, en pratique, la laparotomie, dans ees conditions, sera tout d'abord une laparotomie de recherche : vous n'avez pas de diagnostic assuré, vous avez senti une tumeur, sur la nature de laquelle vous ne pouvez faire

(l) Hartmann, IS'ulc sur quatre cas de raie mobile. Comptes rendus du Congrès français dr chirurgie. 1895, "l>>. 1, p. 499. — Voy. dans ce mémoire l'indication d'une série d'autres faits semblables; dans la presque totalité des cas, les accidents de péritonite cul brusquement cessé, après l'ablation de la tumeur, sans lavage ni drainage du péritoine. Il s'agit, m effet, d'après Hartmann, île péritonites aseptiques. (Voy. Hartmann et Moiux, Note sur lu péritonite aiguë généralisée aseptique. Ann. de gynécol., 1894, t. I, \i. 193.)

que des hypothèses : il faudra donc procéder toujours avec beaucoup de prudence. Une fois le ventre ouvert, allez tout de suite à la région où la tumeur a été perçue; rappelez-vous epic presque toujours elle sera enveloppée d'anses intestinales, mollement adhérentes d'ordinaire, mais cpii n'en doivent pas moins être décollées doucement et méthodiquement : cette tumeur, ce kyste peut être rempli de pus, de paroi sphacéléc et friable, et la moindre brusquerie pourrait, en la déchirant, inonder le péritoine.

Découvrez-la donc peu à peu, en recouvrant à mesure l'intestin ambiant avec des compresses aseptiques, et ne vous attendez pas à faire d'emblée le

Fig. 231. — Salpingite à pédicule tordu. (Legueu.)

diagnostic, dès que vous avez la masse sous les yeux. Sans doute, s'il s'agit d'un kyste volumineux, quand vous l'aurez bien isolé, vous le reconnaîtrez sans peine, malgré la coloration et l'aspect de sa surface; mais, s'il est petit ou de médiocre grosseur, s'il s'agit d'un fibrome pédicule, d'un hydrosalpinx, rattachés à leur base utérine par un long pédicule (flg. 354), entourés et masqués par les anses voisines, vous ne verrez d'abord qu'une tumeur rougeâtre ou noirâtre, qui ressemblera au csecum dilaté, à une anse grêle tordue, et dont la bizarrerie d'apparence sera tout d'abord déconcertante^).

(') Dans le fait de Hartmann et Raymond [loc. cit.), une incision est pratiquée du pubis à l'ombilic : « l'épiploon épaissi et rouge adhère à la paroi ; ces premières adhérences rompues, on le

Pour sortir d'embarras, cherchez à 1 isoler sur toul son pourtour, et vous arriverez fatalcmenl sur une partie rétrécie, qui s'en détache, que vous suivre/., elle aussi, en la libérant, e1 qui vous donnera la clé de l'énigme. Efforcez-vous toujours, non seulement d'isoler la tumeur, omis de l'attirer hors du ventre, en la soulevant, sans pression, entre les deux mains : certaines tumeurs tordues ne se laissent pas mobiliser et restent solidement appliquées dans la profondeur; la détorsion du pédicule permet seule. lorsqu'elle est praticable, de les extraire du ventre. Pour peu que la tumeur soit lixe et volumineuse, ponctionnez-la après avoir pris les précautions nécessaires pour la protection de l'intestin, et vous retirerez toujours du saut;, et assez souvent du pus. Enfin, ne craignez pas d'agrandir l'incision abdominale, devons faire beaucoup de jour pour manœuvrer à l'aise, c'està-dire avec beaucoup de sécurité.

Chez l'opérée de Walther. dont nous parlions plus haut (le diagnostic avait été : torsion du pédicule d'un kyste de l'ovaire |, une incision médiane sousombilicalc conduisit directement sur une tumeur non adhérente, rouge, tomenteuse et fortement vascularisée. Elle semblait fluctuante, mais un trocart enfoncé à travers la paroi n'amena que quelques gouttes de sang fluide et brunâtre. Devant l'impossibilité de réduire cette masse par l'évacuation de son contenu, on agrandit l'incision de la paroi et l'on extrait avec la plus grande Facilité une tumeur solide dans son ensemble et reliée à l'utérus par un pédicule de la grosseur de l'index et long de 3 centimètres 1/2 environ. Ce pédicule est tordu : il fait un tour complet ; il est sectionné après ligature à la soie. C'était un fibrome utérin ù pédicule tordu.

I ne l'ois la tumeur reconnue et tirée hors du ventre, on en pratiquera

l'ablation, fort simple, lors de kystes de l'ovaire ou de Qbro s pédicules de

l'utérus : le pédicule, toujours relativement grêle, est lié à la soie, très près de la corne utérine ou de son implantation, sectionné et cautérisé au thermocautère. Il en est de même des salpingo-ovarites. éventualité d'ailleurs beaucoup plus rare! ' |.

trouve adhérent encore par sa face postérieure à une grosse tumeur d'un rouge sombre. Une

fois libéré, l'épiplo M rejeté sur In paroi abdominale, entre deux compresses. On eom icc alors

li' décollement difficile de la ^russr tumeur, qui adhère il'1 tous les côtés à la paroi, à l'intestin grêle,

à l'anse oméga; cette décorticalion, faite avec les ongles, mu' lui- assez avancée, on | ctionne la

tumeur et l'on en retire iOO grammes il'1 sang, "m continue alors le décollement; cchu%ci terminé, un arrive à un pédicule gros comme L'index. On constate alors que le pédicule 'M torJu dans te -i'ik inverse des aiguilles d'une montre..., le kyste dépend de la corne utérine gauche; l'utérus avait lui-même pivoté d'un demi-tour i>. Ligature '■! section «lu pédicule, ablation «le la masse salpingo-ovariennc : drainage. Guérison.

Legucu trouve, à l'ouverture du ventre, à droite, une grosse tumeur noirâtre, qui est accolée au détroit supérieur du bassin ri aux anses intestinales légèrement adhérentes. La tumeur est libérée, attirée vers la paroi ri l'un s'aperçoit alors que son pédicule est tordu sur lui-même et que ce pédicule, de la grosseur d'une plume d'oiè environ, -<l trouve en continuité avec la come utérine. " C'est donc la trompe elle-même qui esl tordue, on la délord en allant de droite à gauche, en -m- inverse des aiguilles d'une montre » ri on l'enlève. La détorsion montre qu'il existe un tour et demi de spire. Legued. Revue de gynécol. et de chir. abdom., février 1898. Voy. fig. 234.

' El encore des fibromes pédicules de l'utérus. Voy. Mai i . Contribution ii l'élude de I" torsion du pédicule des fibromes sous-séreux de Culérus. Thèse de doct., 1897. n' 284.

ACCIDENTS AIGUS DIS A LA TORSION DES PEDICULES. ill

Les fibromes utérins non pédicules peuvent donner lieu à une autre variété de torsion, à laquelle prend part l'utérus lui-même : la tumeur, implantée largement près du fond de l'utérus, l'entraîne dans son mouvement tournant et s'en fait comme un pédicule.

En pareil cas, la besogne opératoire devient un peu plus complexe et l'ablation du fibrome est d'ordinaire la condition nécessaire de la détorsion. Le fait suivant de R. von Ilolst(') nous servira d'exemple.

A l'ouverture du ventre, sur la ligne blanche, il s'écoule une certaine quantité d'ascite sanglante, et la tumeur se présente avec une couleur noirâtre et une consistance pseudo-fluctuante. Le péritoine est fortement vascularisé dans toute la zone abdominale inférieure, un peu rugueux au doigt, mais il n'y a pas d'adhérence avec, la tumeur. Après avoir attiré celle-ci au-dehors, on se rend aisément compte de ses rapports avec l'utérus.

Il s'agit d'un fibrome très vasculaire, plus gros qu'une tète d'enfant, inséré largement sur le fond de l'utérus : celui-ci est tordu de telle façon que les annexes droites se trouvent en avant et à gauche, et les annexes gauches à droite, près du promontoire : la torsion est d'environ 120 degrés. Cette torsion a provoqué une stase considérable dans la tumeur et une péritonite exsudative. Le fibrome, implanté sur le fond élargi de l'utérus, s'est développé dans le ligament large gauche, en repoussant en haut la trompe et l'ovaire.

Après application du lien de caoutchouc, on réussit à énucléer la tumeur en conservant les annexes gauches. La loge qu'elle occupait est alors fermée par des sutures en étage, à la soie; puis l'utérus, qui gardait toujours une tendance à reprendre le mouvement de torsion, fut fixé à la paroi abdominale.

Dans ces torsions utérines, les interventions deviennent donc plus complexes : l'ablation du fibrome doit en être toujours le premier temps; s'il est isolé, bien encapsulé, quel qu'en soit le volume, on aura recours à la myomotomie ; la paroi utérine sera incisée, en long, sur le grand axe de la tumeur, et celle-ci rapidement décortiquée. C'est là une besogne souvent fort simple, et le suintement sanguin abondant qui l'accompagne s'arrête par l'accolcmcnt et le froncement des parois suturées de la cavité.

Dans des conditions différentes, lors de fibrome très considérable, implanté par une très large base, entouré d'autres noyaux fibromateux, lorsque, sur une étendue notable, la paroi utérine se trouve transformée, une fois la tumeur énuclééc, en une coque amincie, feuilletée, trop compromise pour permettre une réfection durable et utile de l'organe, on sera conduit à faire 1 hystérectomie abdominale totale. Ce sera là, il faut le dire, une éventualité tout exceptionnelle.

L'ablation de l'organe tordu est encore le meilleur parti à prendre, lorsqu'il s'agit de l'étranglement du pédicule splénique.

(') R. vas Holst, Ein Fall von Torsion cines subserbsen Myoms. Myomotomie, Heilung, Ccnlr. fur Gynœk., 1894, n» 40, p. 967.

H'2 ItlTTiIlES I)i: GROSSESSE TltSAIIlK.

Une luis découverte, la rate est extraite du ventre, le pédicule détordu et lié par deux lils enchaînés, auxquels on fera bien de joindre une ligature de sûreté, ou encore la ligature des gros vaisseaux sectionnés sur la tranche du pédicule. Comme le fait remarquer Hartmann, les splénectomies pour rates mobiles sont grandement facilitées par le l'ait même du prolapsus de l'organe, et l'absence d'adhérences diaphragmatiques ; il suffit de faire une incision suffisante pour attirer la rate au dehors, et avoir le pédicule sous les yeux et sous la main.

Aussi le pronostic des splénectomies pour rates mobiles est-il bien supérieur à celui des splénectomies pour rates leucémiques ou paludéennes : sur 18 cas réunis par Hartmann, la mortalité est de 6,2 pour 100. alors qu'elle se chiffrée 58 pour 100 dans l'hypertrophie paludéenne, à 100 pour 100 dans la leucémie ( ' |.

Après l'une ou l'autre de ces interventions, la toilette du péritoine, à sec, avec les tampons ou les compresses aseptiques, suffit le plus souvent. De l'ail. si l'on opère de lionne heure, à temps, les exsudais péritonitiques que l'on rencontre ne paraissent pas être de nature septique, connue l'ont montré les recherches d'Hartmann et Morax(s). Plus tard, naturellement, si la poche s'est sphacélée, s'est rompue, si l'on trouve une péritonite généralisée à liquide louche et purulent, on devra recourir au grand lavage. La nécessité du drainage scia subordonnée, elle aussi, à l'âge et à la nature des lésions péritonéales ; il faut ajouter, toutefois, que, pour peu que l'on conserve le moindre doute, on fera sagement de drainer.