RUPTURES DE GROSSESSE TUBAIRE

Le ventre est volumineux, sans être tendu : il n'est mat que dans la zone toute déclive, dans les fosses iliaques etàl'hypogastre : à ce niveau, la palpation fait reconnaître, du reste sans grande netteté, une masse qui parait remonter à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse, et qui se prolonge du côté gauche : définir les contours exacts, la consistance, les caractères de surface, de cette masse, est absolument impossible ; on constate simplement qu'elle existe. Au toucher vaginal, le col est mou, entr' ouvert, l'utérus gros, mais l'exploration des culs-de-sac, et spécialement du culde-sac postérieur, reste négative. Pourtant ces quelques indices, l'absence des règles depuis trois mois, ou du moins la substitution d'écoulements très irréguliers aux périodes menstruelles, jusqu'alors normales, enfin l'explosion soudaine des accidents et les signes évidents d'une hémorragie interne grave nous font porter le diagnostic de rupture « cataclysmique » d'une grossesse extra-utérine.

Il n'y avait pas de temps à perdre, et le fait seul de l'hémorragie intraabdominale continue et menaçante commandait l'intervention immédiate.

Je fis la laparotomie médiane, après une anesthésie superficielle à l'éther et pendant que l'on continuait, au bras, l'injection sous-cutanée de sérum. Le péritoine était noirâtre : à peine ouvert, il s'échappa un flot de sang rouge et de caillots, et je me trouvai dans un véritable lac sanguin, qui remplissait tout le ventre.

Très vite, je plongeai la main dans le bassin, derrière l'utérus, et je reconnus, à gauche, une masse épaisse, que je relevai et attirai rapidement au dehors : c'était la trompe gauche, distendue et rompue, et dont la déchirure saignait abondamment. Deux clamps sont appliqués, près de la corne utérine, d'une part, et sur le bord externe du ligament large, de l'autre, et la tumeur annexiellc enlevée en masse. Tout de suite les deux pédicules sont liés à la soie et cautérisés.

Je m'occupai dès lors à « déblayer » la cavité abdominale, j'évacuai à pleines mains les caillots, cl j'épongeai, du mieux possible, le sang liquide avec des compresses aseptiques. Un tamponnement, à la Mickulicz fut laissé dans le cul-de-sac de Douglas, et la paroi réunie. On avait injecté sous la peau 1 200 grammes de sérum pendant l'opération; une heure après, on injecte encore 400 grammes. Le collapsus cessa, le réveil eut lieu sans trop de peine, et le lendemain matin, le pouls, quoique fréquent encore, était redevenu assez fort, et tout danger immédiat semblait écarté.

Je n'ai jamais vu d'hémorragie comparable à celle-là, et devant de pareilles inondations, ce qui étonne, c'est que la malade vive encore. On n'attend pas pour chercher et lier une grosse artère qui saigne au fond d'une plaie : on ne doit pas attendre davantage pour arrêter une hémorragie dans le péritoine libre, dont le danger est tout aussi grand. Les indications ne se discutent pas, et, après avoir été témoin de ces ruptures « cataclysmiques », on n'a plus besoin d'arguments, on ne se préoccupe plus que des moyens

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pratiques de réaliser, séance tenante, l'hémostase. Nous reviendrons dans un instant sur cette question capitale (').

Ailleurs, pour être moins brutale d'emblée, l'hémorragie tubaire n'en crée pas moins, au bout d'un laps de temps souvent très court, par sa continuité, par ses répétitions, la nécessité pressante d'agir. La première crise a été tolérée sans accident irrémédiable, l'hémostase spontanée paraît s'être faite, quand se reproduit brusquement, à quelques jours de là. toute la scène de l'anémie suraiguë. En voici un exemple.

Une femme de ."7 ans commence à souffrir du ventre vers le milieu de décembre 1 S '. > 7 - Le k2N. brusquement, elle est prise d'une douleur aiguë dans la lusse iliaque gauche, accompagnée de pâleur, de refroidissement, et d'une angoisse générale qui lui donne la sensation d'une mort prochaine. L'état syncopal se prolonge plusieurs heures, puis les accidents initiaux paraissent s'amender, en laissant derrière eux une sensibilité diffuse, et très accusée, du ventre, et un affaiblissement, qui oblige la malade à ne pas quitter le lit.

Quelques jours après, elle entre à l'hôpital, où le diagnostic de grossesse tubaire rompue est assez facilement établi : le col est mou: dans le cul-de-sac gauche et en avant, on sent une grosse masse douloureuse, qui parait se prolonger très loin dans la fosse iliaque; le ventre est volumineux, empâté, surtout dans la zone sous-ombilicale, douloureux à la moindre pression, et de palper très difficile.

Deux jouis api'ès son entrée, le matin, peu après la visite, la malade pâlit tout à coup et perd connaissance : elle est froide, le pouls misérable, la pupille dilatée, et c'est à grand peine qu'on parvient à la ranimer. Grâce aux injections de caféine et de sérum artificiel, aux frictions sèches, aux enveloppements chauds, aux inhalations d oxygène, la crise s'atténue peu à peu. le poids devient meilleur, se soutient, la peau redevient chaude: enfin, le danger immédiat semble conjure.

La laparotomie est pratiquée : je tombe sur un épiploon noirâtre, infiltré de sang, tendu eu nappe continue au-devant des viscères abdominaux, et soulevé, surtout à gauche, par le relief d'une collection fluctuante. Pendant ipie je cherche à le relever, la collection est ouverte, et une avalanche de liquide hématique s'échappe, inondant tout le champ opératoire, le chirurgien et son aide : dans le fond du bassin, à gauche, du sang inaijc bouillonne avec force ; j'y plonge la main, et j'extrais rapidement un fœtus de 10 centimètres et une (/rosse masse placentaire : ceci t'ait, j'isole en masse le kvste tubaire et je l'attire au dehors, oi'i il est enlevé, après pincement

du ligament large. Mes lors, l'hémorragie parait arrêtée : avec les compresses aseptiques, je déterge et j'assèche l'énorme cavité, dans laquelle je laisse un tamponnement. La malade guérit sans incident.

1 Voy. Soc. '!<• chir., 1 si»G : Discussion sur la grossesse extra-utérine. — Les rails de Tuffier, Picqué, Uichaux. — Voy. une observation fort intéressante de Demoulin, Congrès di' Chirurgie, 1895, p. ^7*. — ti un magistral exposé de lu question dans 1'- Rapporl de 1'. Second : Traitement des grossi sses extra-utérines, Congres de gynécologie, Marseille, ls'J.s.