LÉSIONS DES NERFS PAR PROJECTILES

Les lésions nerveuses que produisent les projectiles sont très variées. Elles consistent : en commotions, en contusions , en plaies contuses complètes ou incomplètes, en distensions et en arrachements.

En général, la laxité de la trame celluleuse qui entoure les nerfs, leur forme ronde, leur mobilité, leur élasticité, leur permet d’échapper, dans une certaine mesure, à l’action des projectiles. Cette propriété est cependant moins accentuée que pour les vaisseaux.

Les effets de la commotion des nerfs seront décrits ultérieurement. Ils se confondent dans la description de la stupeur locale ou générale.

Contusion des nerfs par projectiles. — La contusion peut être indirecte ou directe, indirecte lorsque le nerf a été attrit à travers une couche plus ou moins épaisse de tissus comme dans le cas do contusion d’un

membre par un gros projectile. Elle est directe lorsque le cordon nerveux a été frappé par une balle, un éclat d’obus, une esquille brusquement détachée et projetée contre lui, ou enfin, lorsqu’il a été meurtri par les fragments d’un foyer de fracture. Certains nerfs qui affectent des rapports

i immédiats avec les os, sont particulièrement prédisposés à cette dernière variété de contusion directe par les esquilles.

Tous les auteurs distinguent deux degrés de contusion des nerfs : 1° une contusion légère, 2° une contusion forte.

Le premier degré correspond anatomiquement à la destruction de quelques tubes nerveux, à l’irrégularité du contour et au rétrécissement des fibres nerveuses. Le nerf qui l’a subi, ne présente que des modifications extérieures peu appréciables de son diamètre. Symptomatologiquement il est caractérisé par une douleur plus ou moins vive, des fourmillements, un engourdissement de la région innervée par le nerf contus.Ces symptômes disparaissent rapidement dans la plupart des cas. Cependant il est bon de savoir que ces cas légers peuvent être exceptionnellement suivis de troubles ultérieurs.

Dans la contusion forte ou dans Y écrasement, les tubes nerveux sont en grande partie ou en totalité détruits. Le nerf a perdu plus ou moins de son calibre. Il est rétréci au niveau des points frappés ; son volume a au contraire augmenté audessus et au-dessous, du fait du refoulement de la myéline. 11 1G‘ ‘ ' présente un aspect fusiforme très caractéristique (voy. la Cdu médian par fig- 78) représentant une contusion du médian par un éclat un éclat do. d’obus). Sa couleur blanc jaunâtre a fait place à une coloration gris rougeâtre que lui ont communiquée des petites suffusions sanguines interstitielles; enfin le névrilemme est décollé au delà des limites de la contusion.

Dans les contusions des nerfs par les projectiles, la douleur éprouvée par le blessé est tantôt fixe, d’autres fois elle se confond avec le choc. Le plus souvent elle est nulle. Par contre, la sensibilité et la motilité ont disparu complètement etd’une façon durable des parties innervées par le nerf contus. Enfin il n’est pas rare de voir survenir, à une époque plus ou moins éloignée du traumatisme, les accidents consécutifs dont nous parlerons ultérieurement.

Plaies contuses des nerfs par projectiles. — Les plaies contuses des nerfs représentent des sections ou plutôt des abrasions complètes ou incomplètes.

Dans les sections incomplètes des nerfs par projectiles, la partie du nerf qui n’a pas subi de solution de continuité est d’ordinaire violemment contusionnée.

Dans les solutions complètes, les désordres sont toujours plus considérables que ne le ferait supposer le calibre du projectile. Le tiraillement, la pression exercée souvent sur le nerf parle corps vulnérant, avant sa rupture, la propulsion violente de la myéline au-dessus des surfaces do section, rendent compte de l’extension des dégâts. Les extrémités des nerfs divisés par les projectiles tantôt présentent une surface assez régulière; d’autres

LESIONS DES NERFS.

1. 54 à 58 kil. pour rompre le sciatique, 20 à 25 kil. pour rompre le médian ou le cubital. Tiixaux. Des affections chirurgicales ries nerfs. Thèse d’agrégation. Paris, 18815.

fois, elles se terminent par une sorte de chevelu fibreux qui fait suite à un renflement fusiforme ressemblant à un névrôme. Nous ne saurions mieux comparer son aspect qu’à un poireau. La figure 79, que nous avons prise sur un blessé dont tous les nerfs du plexus brachial avaient été sectionnés par un éclat d’obus, montre bien cette disposition. A une distance assez considérable de la surface de section, on constate dans ces cas, sur les deux extrémités du nerf divisé, la coloration gris rougeâtre, les suffusions sanguines interstitielles et périphériques dont nous avons déjà parlé à propos des contusions complètes. Le névrilemme est décollé dans une étendue variable et la gaine celluleuse du nerf présente des hémorrhagies en nappe à des distances souvent très éloignées du point de section.

Dans certains cas, ces suffusions sanguines à distance peuvent s’expliquer par le seul ébranlement du nerf frappé ; d’autres fois elles ont été produites par le mécanisme de la distension, de l’ arrachement . Bien que les expériences sur les animaux aient démontré que la force nécessaire pour produire l'arrachement d’un nerf doive être assez considérable ’, la balle est d’ordinaire animée d’une vitesse plus que suffisante pour produire ce résultat.

Les éclats d’obus qui plus encore que les balles agissentàlafaçond’un emportepièce, distendent, arrachent les nerfs en même temps

qu’ils les contusionnent directement ou qu’ils produisent sur eux des plaies contuses.C’estsurtoutdanslesablations parliellesou complètes des membres par les gros projectiles qu’on observe ce mécanisme de la distension et de l’arrachement. L’expérimentation a démontré qu’avant de se rompre, les nerfs se distendaient dans une grande étendue, de la à 20 centimètres, et et que les dégâts les plus accusés étaient situés à des distances plus ou moins considérables du lieu où s’exercait la distension et parfois en des sortes de points d’élection. T.e nerf sciatique, par exemple, se rompt à sa sortie du bassin (Tillaux). Quand la distension est portée à l'extrême, le

Fig. 70.

.Section des nerfs du plexus brachial par un éclat d'obus (Pièce déposée au Musée du Val-de-GrA.ce).

53ü COMPLIC. IMMÉDIATES DES PLAIES DES PARTIES MOLLES.

nerf peut môme être arraché à ses origines médullaires. De semblables désordres sont reproduits par le choc des projectiles et ils peuvent servir à expliquer les troubles de la motilité et de la sensibilité observés souvent très loin du siège de la blessure dans les départements innervés par d’autres troncs nerveux. La violence subie par la moelle rend très bien compte de ces faits qui semblent extraordinaires et inexplicables quand on n’est pas fixé sur leur mécanisme de production. Ces désordres à distance aggravent en tous cas singulièrement le pronostic de la lésion principale.

Ce sont les plaies contuses produites par les projectiles qui donnent lieu aux symptômes primitifs et consécutifs les plus accusés. Elles exposent très souvent aux accidents consécutifs. Certains auteurs, Maurice Raynaud en particulier, leur ont attribué une grande part dans la production de la gangrène traumatique. Nous apprécierons plus loin la valeur de cette théorie.

A propos des accidents consécutifs des plaies des nerfs, nous. parlerons des corps étrangers qui les compliquent.

Symptômes des contusions et des plaies des nerfs par armes à feu. — Parmi les symptômes des blessures des nerfs, les uns sont primitifs , les autres consécutifs. Nous n’avons à étudier ici que les symptômes primitifs.

On peut distinguer ces derniers en symptômes locaux et en symptômes généraux. Les derniers sont décrits sous le nom de choc traumatique ou de délire nerveux.

Les symptômes locaux des blessures des nerfs sont la douleur, la paralysie de la sensibilité , la paralysie de la motilité et les spasmes.

Douleur. — Exceptionnellement vive et cuisante, la sensation qui suit immédiatement la blessure d’un nerf par un projectile est comparée le plus souvent par le blessé au choc produit par un coup de pierre, un coup de bâton. Elle est bientôt suivie d’engourdissements, de fourmillements dans la partie blessée. Limitée d’ordinaire au point du nerf atteint, la douleur est reportée parfois aux dernières ramifications du cordon nerveux. C’est ainsi qu’à la suite d’une blessure du nerf sciatique, elle peut être accusée par le blessé à l’extrémité du pied; dans les blessures du cou, elle estsouvent ressentie dans le moignon de l’épaule. A côté deces irradiations très facilement explicables, il en est d’autres dont on trouverait moins facilement le mécanisme. En pareils cas, la douleur est accusée dans une région qui n’a aucun rapport avec la partie frappée. Weir Mitchell nous a fourni l’histoire d’un soldat qui, frappé par une balle à la cuisse droite, ne ressentait de douleurs après l’accident que dans la cuisse gauche et il continua toujours à souffrir davantage de cette dernière L

Dans quelle proportion le symptôme douleur est-il constaté à la suite des blessures des nerfs ? Weir Mitchell, sur 56 blessés atteints de lésions des gros troncs nerveux du plexus brachial, a constaté que la moitié seulement avait ressenti de la douleur au moment du traumatisme. Un tiers environ avait eu conscience de la blessure, en éprouvant un engourdissement subit ou quelque autre sensation mal définie, mais non véritablement douloureuse. Dans deux cas seulement, les blessés auraient ressenti une dou-

1. Des lésions des nerfs et leurs conséquences , par le Dr Weir Mitchell. Traduction de Dastrk. Paris 1874, p. laü.

LÉSIONS DES N EllFS.

leur très vive. La rapidité avec laquelle le traumatisme est produit par les projectiles, la vive excitation du blessé au moment du choc, expliquent le plus souvent l’absence de toute sensation pénible.

La sensibilité, après les blessures des nerfs mixtes, peut être immédiatement diminuée ou abolie. Cette anesthésie complète ou incomplète peut porter isolément sur différents modes de la sensibilité : sensibilité tactile, sensibilité à la douleur, à la température, sens musculaire, ou sur tous ces modes à la fois.

11 est à remarquer que les troubles sensitifs n’accompagnent pas toujours les désordres du mouvement. Les lésions peu marquées des nerfs mixtes font disparaître la motilité sans intéresser le plus souvent la sensibilité. Dans les blessures des gros troncs nerveux, la sensibilité est toujours moins atteinte que la motilité. La première est rétablie en partie par la sensibilité récurrente.

La paralysie de la motilité est la conséquence ordinaire et immédiate de la lésion des nerfs mixtes. Elle est partielle ou totale. Nous examinerons plus loin les conséquences éloignées qu’elle entraîne.

L’abolition totale du mouvement dans les régions dans lesquelles se répand le nerf lésé survient en général quand la contusion a été portée au plus haut degré ou que le nerf a été complètement sectionné. Exceptionnellement la section du nerf mixte, au lieu de déterminer de la paralysie, amène des contractures . Ce phénomène d’ordre irritatif s’observe surtout dans les sections incomplètes, peut-être de préférence dans les blessures compliquées de corps étrangers. On le constate plus souvent à une époque relativement éloignée de l’accident, mais il peut aussi apparaître de très bonne heure, au moment même du traumatisme.

C’est ainsi que Weir Mitchell rapporte qu’un soldat, dont le plexus brachial avait été atteint par une balle, fut obligé de s’adresser à un camarade pour dégager son fusil, que sa main raidie serrait convulsivement.

Un autre, qui avait eu le bras traversé par une balle, vit, au moment de l’accident, son pouce se Uéchir en dedans avec une force telle que l’ongle pénétra la paume de la main. Ce blessé resla six heures dans cette situation.

Nous avons reçu dernièrement dans notre service un blessé duTonkin qui avait présenté le même phénomène. Une balle qu’il nous fut impossible de retrouver, après avoir traversé la poitrine, s’était dirigée vers la racine du cou en contusionnant les vaisseaux sous-claviers gauche en même temps que les principaux troncs du plexus brachial. Immédiatement après le coup, le blessé serra convulsivement son arme qu’on dut dégager, il éprouvait des douleurs vives dans Lout le membre supérieur et pendant quelques mois il présenta une impotence fonctionnelle des muscles innervés par le radial et le médian. Au moment où nous l’examinâmes, le pouls radial et huméral avaient totalement disparu. La soudaineté de la contracture et les symptômes d’origine nerveuse qui l'accompagnèrent nous ont fait rattacherce spasme plutôt à une lésion nerveuse qu’à l’ischémie du membre consécutive à la contusion de la sous-clavière.

Les spasmes qui agitent le membre blessé prennent parfois le caractère épileptoïde. Weir Mitchell en avait cité un exemple. Notre collègue Poulet en a récemment rapporté un autre à la Société de chirurgie.

Il s’agissait d’un tirailleur blessé à Sonlay par une balle qui avait coupé le médian au pli du coude et qui avait intéressé l’arlère humérale et le nerf cubital. L’homme était tombé sur le coup et, à partir de ce moment, le membre supérieur

paralysé devin l le siège d’un tremblement épileptoïde très prononcé qui ne fit que s’accentuer pendant les mois qui suivirent. L’élongation des trois principaux nerfs du membre dans l’aisselle fit disparaître complètement ces accidents L

Des troubles de la motilité et de la sensibilité à distance. — Dans certains cas, les phénomènes paralytiques se montrent, comme la douleur, en dehors de la région dans laquelle se distribue le tronc nerveux atteint.

Larrey, Lkgouest avaient déjà signalé ces troubles à distance. L’illustre chirurgien de l’Empire disait avoir observé des paralysies complètes du bras à la suite de blessures très légères de l’épaule. « Je n’ai pu voir dans ces blessures, disait-il, que la lésion de quelques rameaux superficiels des paires cervicales qui, à cause de leur communication avec le plexus brachial, devaient déranger le cours du lluide nerveux dans les branches de ce plexus 1 2. » Legouest rapporte un cas de paralysie du bras produite par une lésion d’un des filets du nerf musculo-cutané. C’est Weir Mitchell qui a surtout bien étudié ces paralysies à distance temporaires ou permanentes, auxquelles il a donné le nom de paralysie par irritation phériphérique ou réflexe.

Tantôt cette paralysie sensitive ou motrice affecte une région du corps correspondant à la blessure, tantôt elle intéresse une région du côté opposé au traumatisme 3 4.

Nous croyons devoir résumer quelques-uns des exemples fournis par le chirurgien américain :

Une blessure des parties molles de la cuisse, sans lésion d’un tronc important, fut suivie d’une paralysie des quatre membres.

Un blessé, après la lésion d’une branche du crural, devint paraplégique.

Le soldat J. D... avait été blessé à Fredericksbourg à lajonction du tiers supérieur et du tiers moyen de la cuisse droite par un fragment d’obus de la grosseur d’une balle. Le projectile avait pénétré sur le trajet de l’artère fémorale sans l’atteindre et avait intéressé probablement des branches du crural. Il accusa sur-le-champ une douleur vive dans les deux pieds, dans toute la partie antérieure de la moitié droite de la poitrine, dans le bras droit et dans la cuisse droite au niveau de la blessure. Dans les premiers moments qui suivirent le traumatisme, il était incapable de tout mouvement. Après quelques minutes la motilité revint dans le bras gauche, elle resta anéantie dans 1 ebras droit al dans les deux jambes. La miction était également douloureuse. Ce blessé conserva une paraplégie partielle en ce sens que s’il pouvail remuer les cuisses, il ne pouvait soulever les jambes.

Un autre blessé, qui avait eu uu testicule complètement enlevé par une balle, présentait une paralysie du muscle tibial antérieur droit.

Un autre enfin, chez lequel le nerf crural avait été intéressé, avait une paralysie du bras droit.

Dans l’exemple suivant, la paralysie à distance porta exclusivement sur la sensibilité.

Le lieutenant \\ . Goodwin est blessé à Uhickamanga par une balle qui détermina une blessure grave des parties molles de la cuisse gauche. Il n’éprouva aucune douleur dans le membre blessé, mais il eut la sensation très nette d’avoir été frappé à la cuisse droite L

1. Pooi.et et Bousquet. Traite de pathologie externe, t. I, p. 573.