Bull. Méd. du Nord, 1884, et Archives méd. mil

DES CORPS ETRANGERS

lézard (flg. 88) et de perroquet (üg. 89), de curettes, de crochets pour 1 a-

Fio. 89.

Bec de perroquet.

Fig. 88.

de pinces à bec de

Deux variétés

lézard.

blation des fragments de vêtement (fig. 90, 91), de tarières et de tirefonds pour l’extraction des corps étrangers logés dans les os. La plu-

Fio. 90.

Fig. 91.

Fia. 92.

Kig. 90. Crochet pour tirer les mailles et autres choses étranges qui se pourront accrocher. — Fig. 91. Pince pour l’extraction des fragments do cottes de mailles, de projectiles et des parcelles de vêtements. — Fig. 92. Extracteur h trois branches.

part de ces instruments étaient à tel point massifs que pour rendre leur

introduction possible, il était nécessaire de pratiquer au préalable la dilatation des plaies. C’étaient là les instruments les plus employés. Rangeons à côté d’eux l 'Alphonsin de. Ferri, pince à trois branches réunies par une virole, extracteur lourd, incommode, à peine employé, les pinces à cuillers de Maggi, instruments ingénieux et pratiques (voy. 1, fia-. 93) enfin Yorqanum ramificcitum d’ANDRÉ de la Croix, sorte de trilobé bien conçu (fig. 92).

Jusqu’à la fin du dernier siècle, les pinces de Maggi, rOrganum ramificatum à deux ou trois branches modifié par Scultet, et Garengeot (voy. 2, fig. 93), des pinces plus ou moins analogues aux pinces à pansement, enfin les curettes et les tire-fonds furent les instruments les plus employés. Ravaton leur préféra une longue pince à articulation terminale dont les branches étaient rapprochées par une virole comme les porte-crayons et qui, d'après lui, présentait l'avantage de ne déterminer qu’une dilatation légère du trajet des plaies. Un peu plus tard, Tiiomassin imagina un modèle de pince et modifia la curette au point de la transformer en un instrument nouveau*. Enfin Percy, répondant au désir exprimé par l’Académie, de chirurgie de voir réduire le nombre des instruments extracteurs, proposa, pour les remplacer, un instrument original, le tribulcon. La curette de Thomassin et le tribulcon, qui ont joui d'une certaine vogue, méritent de nous arrêter un instant.

Le premier de ces instruments se composait d’une curette supportée par une longue tige cannelée (voy. 3, fig. 93) dans laquelle glissait une branche à anneau terminée par une pointe. Quand on était parvenu à loger la balle dans la curette, on la fixait avec la pointe de la branche à anneau.

Le tribulcon de Percy réunissait dans le même instrument une pince à cuiller inspirée de la pince de Maggi (voy. 4, fig. 93), une curette et un tire-fond caché dans l’extrémité munie d’un anneau.

Malgré les avantages des instruments de Thomassin et de Percy, la pince à pansement, au dire de Lombard, conserva les préférences des chirurgiens pendant les guerres de la République et de l’Empire.

Les instruments extracteurs utilisés de nos jours sont construits sur le modèle : 1° des pinces, 2° des curettes, 3° du tire-fond. Ceux des deux premières variétés servent pour l’ablation des corps étrangers logés dans les parties molles; ceux de la dernière, pour l’extraction des corps étrangers qui ont pénétré dans les os. Nous ne parlerons pas de ces derniers extracteurs.

Les pinces tire-balles sont construites sur le modèle des pinces à anneaux de nos trousses qui peuvent être d’ailleurs utilisées dans le même but (voy. 5, fig. 93). Elles se composent de deux .tiges à articulation mobile. Cette articulation corresponde l’union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de leur longueur. Leurs mors, oblongs, sont légèrement excavés à l’intérieur et creusés de rainures pour faciliter la préhension des corps étrangers et en particulier des balles; à leur extrémité manuelle, les branches présentent un arrêt. La longueur des branches, la possibilité de les

1. La pince extractive de Thomassin porte à tort aujourd’hui le nom de pince américaine.

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fixer l’une à l’autre après avoir mis en jeu leur élasticité, permettent a cet instrument d’exercer sur la balle une constriction énergique qui lui assure une grande force de préhension. Nombre de fabricants ont modifié ce type d’instrument au point de vue de sa forme, des dispositifs de l’arrêt; on a remplacé les rainures par des mors, des griffes (Hutin) on a complètement

Fio. 93.

1. Pince do Maggi. — 2. Organum ramificatum de Garengeot. — 3. Curette de Thomassin. — 4. Tribulcon de Percy. — 5. Pince tire-balle française. — 6. Pince tire-balle de Gemrig. — 7. Pince tire-balle de S. Gross. — 8. Pince dite américaine de Tibman. — 9. Pinco forceps. — 10. Curette de Tufnkll.

excavé les cuillers (Gross, voy. 7, fig. 93), on a élargi et coudé les cuillers voy. 9, fig. 93), on a déplacé l’articulation qu’on a plus ou moins rapprochée de leur extrémité terminale ou manuelle; on a remplacé une des cuillers par un crochet (Gkmrig, voy. 6, fig. 93) et même les deux cuillers par deux crochets (voy. 8, fig. 93). Ces modifications ne sont pas toutes heureuses et, tout compte fait, la meilleure pince tire-balle est encore la pro-

mière décrite. C’est celle dont est muni l’arsenal chirurgical de notre armée.

Quelques constructeurs ont repris la curette telle que l’avait modifiée Thomassin. L’extracteur do Goxeter qui figure dans l’arsenal chirurgical anglais diffère à peine de celui du chirurgien français. Une modification plus originale a consiste à articuler la cuiller avec la tige conductrice, à la façon des extracteurs des calculs uréthraux (Tufnell)., L’instrument converti en une tige rigide est engagé dans la plaie, et quand la curette a été insinuée derrière le corps étranger, on incline cette dernière à angle droit (voy. 10, fig. 93).

La curette ordinaire et les instruments compliqués qui en dérivent sont aujourd’hui délaissés. Ils ne peuvent en effet ramener la balle qu’après avoir pris point d’appui contre les tissus avec le corps étranger plus ou moins irrégulier qu’ils ont chargé. Ils ne saisissent et n’attirent pas les projectiles aussi sûrement que les pinces; enfin, pendant l’extraction, ils ne protègent pas le canal des plaies, comme le fait la surface extérieure des cuillers des pinces.

De l'extraction des corps étrangers. — Il y a deux manières de retirer d’une plaie une balle ou tout autre corps étranger : dans l’une, on les fait sortir par le chemin qu’ils se sont creusé à travers les tissus ; dans l’autre, on arrive sur eux par une contre-ouverture.

Dans le premier cas, le doigt étant autant que possible engagé dans la plaie agrandie et étant mis au contact du projectile, on glisse sur lui la pince fermée; puis, après avoir progressivement et lentement écarté les branches de l’instrument, on les pousse de manière à leur faire dépasser le niveau du projectile ou à les faire mordre sur sa surface ; la pince est enfin retirée lentement, en lui imprimant de légers mouvements latéraux et en la dirigeant du côté opposé aux organes importants à ménager. Si l’extraction présentait quelque difficulté, il vaudrait mieux par des débridements achever de rendre le projectile mobile plutôt que .de continuer à exercer des tractions qui pourraient amener la déchirure des tissus.

Lorsque le doigt ne peut atteindre le fond du cul-de-sac dans lequel la balle se trouve logée, on commence par faire comprimer par un aide les parties du membre opposées à la plaie. Cette manœuvre suffit parfois pour amener la balle au contact du doigt.

Les anciens conseillaient de saisir les balles sphériques par leur plus grand diamètre. On a proposé ensuite de charger les balles cylindro-coniques par leur plus petit diamètre. Comme l’a fait judicieusement remarquer Legouest, on saisit les projectiles et les autres corps étrangers comme l’on peut; l’important est de les bien saisir, afin qu’ils ne s’échappent pas des mors de la pince pendant l’extraction .

On extrait les corps étrangers par une contre-ouverture quand ils sont plus rapprochés de la surface du membre opposée à l’orifice d’entrée que de cet orifice môme. L’incision qui doit leur donner issue doit être assez étendue, pratiquée avec tous les ménagements que comportent les dispositions anatomiques de la région et les mettre complètement à découvert, car les balles ou les autres corps métalliques sont, le plus souvent, rccou-

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verts de lamelles de tissu cellulaire tassées et très adhérentes à leur surface et à leurs bords.

Pour pratiquer les contre-ouvertures, Baudens avait proposé d’utiliser la sonde à dard, d’autres des trocarts droits ou courbes. 11 est préférable, en règle générale, d’inciser les tissus couche par couche plutôt que de se servir de ces instruments dont la manœuvre est souvent aveugle et incertaine.

S’il est difficile d’ordinaire de reconnaître les parcelles de vêtement qui compliquent les plaies, leur extraction, par contre, est des plus faciles et depuis longtemps les crochets extracteurs recommandés par les anciens pour faciliter leur ablation sont abandonnés. Les pièces de l’habillement et de l’équipement que les projectiles ont chassées devant eux, les coiffent généralement. Quand il y a fracture, ils répondent souvent aux foyers esquilleux. Parfois enfin ils sont fixés aux parois de la plaie ; ils éludent alors les perquisitions les plus exactes1. Imbibés de sang, ils se confondent si bien avec les tissus qu’on ne peut les en distinguer. Ce n’est souvent que l’examen des vêtements qui, en pareil cas, peut renseigner le chirurgien sur la présence de cette variété de corps étranger. La pince lire-balle sert communément à. son extraction.

GANGRÈNES TRAUMATIQUES

Les gangrènes qui compliquent les traumatismes sont liées à la destruction directe des tissus par le corps vulnérant {gangrène par contusion ), à des lésions vasculaires qui compromettent la vitalité des parties ( gangrène par lésions vasculaires), à l'action intense du froid [gangrène par congélation), à une inflammation violente des tissus {gangrène par inflammation), à une compression exagérée exercée sur les membres blessés [gangrène par compression ), enfin elles peuvent être rattachées à une origine septicémique ( gangrène septique ou gangrène gazeuse).

Les gangrènes par contusion, par lésions vasculaires, la gangrène d’origine septique, constituent des complications primitives des blessures par armes de guerre, c’est-à-dire qu’elles apparaissent à une époque très rapprochée du traumatisme, aussi devons-nous ici nous borner à leur étude. Les gangrènes liées à l’action du froid, bien que primitives, prendront place au chapitre des congélations.

La GANGRENE par contüsion, dont nous avons déjà dit quelques mots au chapitre de la contusion, s’observe le plus souvent, en campagne, à la suite du choc des gros projectiles, de leurs éclats, des corps pesants qu’ils détachent et projettent, ou consécutivement à la chute de pièces de gros matériel. On la constate cependant encore plus souvent qu’on ne serait tenté de le penser au premier abord à la suite des coups de feu par balles.